За останні роки збільшилася кількість хворих на цукровий діабет (ЦД) та які досягли рекомендованих показників глікованого гемоглобіну в крові, ліпопротеїдів низької щільності в сироватці крові та нормалізували рівень артеріального тиску. Але, наявність ЦД є фінансовим тягарем як для окремих пацієнтів, так і для суспільства в цілому: у 2012–2017 рр. економічні витрати на лікування пацієнтів із ЦД збільшилися на 26%. У січні 2019 р. фахівці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association) на своєму офіційному ресурсі опублікували оновлені рекомендації з діагностики та лікування дорослих і дітей з усіма формами ЦД, де висвітлено рекомендації щодо діагностики предіабету, профілактики ЦД 2-го типу, глікемічного контролю, модифікації способу життя та фармакотерапії у хворих на ЦД.
Класифікація ЦД
1. ЦД 1-го типу розвивається внаслідок аутоімунної деструкції β-клітин, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну.
2. ЦД 2-го типу зумовлений прогресуючим зниженням секреції інсуліну β-клітинами найчастіше на фоні інсулінорезистентності.
3. Гестаційний ЦД — ЦД, діагностований у ІІ або ІІІ триместр вагітності та відсутній чи не проявляв себе до вагітності.
4. Специфічні типи ЦД, які розвинулися внаслідок інших причин, наприклад:
- моногенний тип успадкування: ЦД новонароджених та ЦД зрілого типу в людей молодого віку;
- захворювання, при яких порушується екзокринна функція підшлункової залози: муковісцидоз, панкреатит;
- застосування лікарських засобів або хімічних речовин (застосування глюкокортикостероїдів, терапія хворого на ВІЛ/СНІД, після трансплантації органів).
Критерії проведення діагностичних тестів для визначення ЦД
1. Рекомендовано проводити тести для визначення предіабету та ЦД 2-го типу дорослим без симптомів ЦД, якщо вони мають надмірну масу тіла чи ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м2) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД:
- родич по першій лінії має ЦД;
- пацієнт належить до раси людей з високим ризиком розвитку ЦД (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
- серцево-судинні захворювання в анамнезі;
- має артеріальну гіпертензію (≥140/90 мм рт. ст.) або приймає антигіпертензивні препарати;
- показник ліпопротеїдів високої щільності <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) і/або показник тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л) в сироватці крові;
- у жінки наявний синдром полікістозних яєчників;
- відсутня фізична активність;
- інші клінічні стани, що пов’язані з резистентністю до інсуліну, наприклад тяжкий ступінь ожиріння, чорний акантоз.
2. Пацієнтам із предіабетом (глікований гемоглобін ≥5,7% (39 ммоль/моль) у крові, порушення глікемії натще, порушення толерантності до глюкози) рекомендовано проводити тести для визначення ЦД 1 раз на рік.
3. Жінки, яким було встановлено діагноз «гестаційний ЦД», повинні проходити тестування протягом всього життя, принаймні кожні 3 роки.
4. Усім пацієнтам необхідно з 45 років призначати діагностичні тести для визначення ЦД.
5. Якщо результати попередніх діагностичних тестів у межах норми, то тестування слід повторити не менше ніж через 3 роки.
6. Дітям та підліткам без симптомів ЦД тестування на предіабет і ЦД 2-го типу рекомендовано проводити, якщо вони мають надмірну масу тіла (≥85 процентиля) або ожиріння (≥95 процентиля) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД:
- у матері дитини був діагностований ЦД 1-го чи 2-го типу або гестаційний ЦД;
- родич по першій або другій лінії має/мав ЦД 2-го типу;
- дитина належить до раси людей з високим ризиком розвитку ЦД (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
- має ознаки інсулінорезистентності або інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (чорний акантоз, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, синдром полікістозних яєчників або недостатня маса тіла при народженні).
Діагностичні критерії предіабету та ЦД наведені в табл. 1.
| Показник | Предіабет | Цукровий діабет |
|---|---|---|
| Глікований гемоглобін у крові | 5,7–6,4% | ≥6,5% |
| Рівень глюкози у плазмі крові натще | 100–125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л) | ≥126 мг/дл (7,0 ммоль/л) |
| Пероральний глюкозотолерантний тест | 140–199 мг/дл (7,8–11,0 ммоль/л) | ≥200 мг/дл (11,1 ммоль/л) |
Для однозначного підтвердження гіперглікемії у хворого без симптомів ЦД необхідно отримати два результати, які не відповідають нормі та визначені за допомогою одного тесту, або результати, які не відповідають нормі та визначені за допомогою двох різних тестів.
Встановити діагноз ЦД можна пацієнтам із симптомами гіперглікемії, якщо у них випадково визначили підвищений рівень глюкози у плазмі крові (≥200 мг/дл (11,1 ммоль/л)). Якщо у хворого результати тестів близькі до порогового значення, то необхідно спостерігати цього пацієнта і повторно провести діагностичний тест через 3–6 міс.
Предіабет і профілактика ЦД 2-го типу
Предіабет — термін, який означає, що визначений рівень глікемії не відповідає критеріям ЦД, але занадто високий, щоб вважатися нормальним. Предіабет слід розглядати не як самостійну нозологічну одиницю, а як підвищений ризик розвитку ЦД та серцево-судинних захворювань.
1. В осіб із предіабетом необхідно як мінімум 1 раз на рік проводити діагностичне тестування для визначення ЦД 2-го типу.
Особам із предіабетом слід призначити проходження Програми профілактики діабету (Diabetes Prevention Program), згідно з якою рекомендовано зменшити масу тіла на 7%, збільшити фізичну активність до помірної інтенсивності (наприклад швидка ходьба) щонайменше до 150 хв/тиж.
Результати великих рандомізованих контрольованих досліджень свідчать, що модифікація способу життя в особи із предіабетом знижує частоту виникнення ЦД 2-го типу на 58% через 3 роки, на 34% — через 10 років та на 27% — через 15 років.
2. Рекомендовано харчування згідно із середземноморською дієтою та зі зниженим вмістом жирів. Наукові дані свідчать, що в раціоні харчування акцент слід робити на злаках, бобових, горіхах, фруктах, овочах. Рафіновані та оброблені продукти необхідно вживати в мінімальній кількості. Споживання червоного м’яса та підсолоджених цукром напоїв має зв’язок із підвищеним ризиком розвитку ЦД 2-го типу.
3. Для профілактики ЦД у хворих жоден із препаратів не був схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA). Але, метформін має найсильнішу доказову базу. Цей лікарський засіб продемонстрував безпеку при його застосуванні.
4. Пацієнту із предіабетом для профілактики ЦД 2-го типу рекомендовано призначити метформін, особливо, якщо у хворого ІМТ ≥35 кг/м2, вік <60 років або був діагностований гестаційний ЦД.
5. Пацієнти із предіабетом мають підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань, тому необхідно проводити скринінги для визначення факторів ризику виникнення серцево-судинних захворювань та коригувати їх надалі.
Виявлення супутніх захворювань у хворих на ЦД
1. Хворому після встановлення діагнозу ЦД 1-го типу рекомендовано провести скринінг на виявлення автоімунного захворювання щитоподібної залози та целіакії.
2. Наявність у пацієнта ЦД підвищує ризик виникнення злоякісних новоутворень печінки, підшлункової залози, ендометрія, товстої кишки, молочної залози та сечового міхура. Тому хворим на ЦД рекомендовано проходити обстеження стосовно виявлення онкологічної патології.
3. Інтенсивний контроль рівня глікемії у пацієнтів із деменцією не призводить до усунення когнітивного дефіциту. Лікування цим хворим слід підбирати для уникнення випадків розвитку гіпоглікемії.
4. Останнім часом у пацієнтів із ЦД частіше діагностують неалкогольну жирову хворобу печінки, гепатоцелюлярну карциному, порушення слуху, психосоціальні та емоційні розлади, синдром обструктивного апное уві сні, пародонтоз.
Модифікація способу життя у хворих на ЦД
Модифікація способу життя — фундаментальний аспект у лікуванні пацієнтів із ЦД, що охоплює методи самоконтролю, харчову терапію, фізичну активність, консультації з відмови від куріння, психосоціальну допомогу.
1. Усім хворим на ЦД рекомендовано опанувати навичками самоконтролю. Зазвичай навчання проводиться одразу після встановлення діагнозу ЦД, потім 1 раз на рік, а також при виявленні факторів, що ускладнюють перебіг ЦД та при зміні призначеної терапії.
2. Пацієнтам із ЦД необхідно мати індивідуальний план харчування. Розподіл вуглеводів, білків та жирів у меню пацієнта має ґрунтуватися на метаболічних цілях та особистих уподобаннях (наприклад традиції, культури, релігії).
3. Зі вживанням алкоголю хворими на ЦД пов’язаний підвищений ризик розвитку гіпоглікемії (у тих, хто застосовує інсулін або стимулятори секреції інсуліну), збільшення маси тіла та розвитку гіперглікемії (у тих, хто зловживає алкоголем). Жінкам рекомендовано вживати не більше одного напою в день, чоловікам — не більше двох. Один напій дорівнює 350 мл пиву, 140 мл вина або 45 мл дистильованих алкогольних напоїв.
4. Дітям та підліткам із ЦД/предіабетом рекомендовано займатися аеробними вправами помірної чи високої інтенсивності протягом ≥60 хв на день не менше 3 днів на тиждень. У фізичних вправах необхідно робити акцент на зміцнення м’язів та кісток.
5. Дорослим із ЦД рекомендовано займатися аеробними вправами помірної чи високої інтенсивності протягом не менше ніж 150 хв/тиж. Але фізична активність не повинна бути відсутня >2 днів поспіль. Коротша тривалість фізичних занять (мінімум 75 хв/тиж) високої інтенсивності або з інтервальним тренуванням рекомендована тільки достатньо фізично розвинутим пацієнтам молодого віку.
6. Усім дорослим із ЦД рекомендовано зменшити час, протягом якого вони знаходяться в сидячому положенні. Кожні 30 хв необхідно переривати тривале сидіння для позитивного впливу на рівень глюкози у крові.
7. Людям літнього віку з ЦД рекомендовано 2–3 рази на тиждень відвідувати тренування, спрямовані на розвиток гнучкості та балансу.
8. Хворим із проліферативною формою діабетичної ретинопатії або непроліферативною формою діабетичної ретинопатії у тяжкій стадії не рекомендовані аеробні або силові вправи високої інтенсивності через підвищений ризик виникнення крововиливу у склоподібне тіло або відшарування сітківки.
9. Фізична активність може різко підвищити у хворих на ЦД показник екскреції альбуміну із сечею. Але немає ніяких доказів щодо того, що фізичні вправи з високою інтенсивністю підвищують швидкість прогресування хронічної хвороби нирок, тому немає потреби в обмеженні фізичного навантаження у цих пацієнтів.
10. У хворих із нейропатією зниження больової чутливості та вищий больовий поріг у кінцівках призводять до підвищеного ризику виникнення пошкоджень шкіри, розвитку артропатій та інфекційних уражень. Тому у цих пацієнтів необхідно додатково оцінювати фізичні вправи.
11. Хворим на ЦД рекомендовано брати участь у консультаціях з приводу відмови від куріння.
12. Психосоціальна допомога повинна бути спрямована на створення правильного ставлення до самого захворювання, корекцію очікувань щодо медичної допомоги та розвитку наслідків ЦД, покращення якості життя та психічного стану. Під час консультації рекомендовано оцінити негативні психологічні реакції пацієнта, пов’язані з потребою справлятися із хронічним захворюванням. Хворим на ЦД віком >65 років під час консультації необхідне проведення діагностики когнітивних порушень та депресивних симптомів.
Модифікація способу життя у пацієнтів із ЦД 2-го типу та ожирінням
1. У пацієнтів з ожирінням та ЦД 2-го типу зменшення маси тіла покращує рівень глікемії та знижує потребу в застосуванні лікарських засобів.
2. Пацієнтам із ЦД 2-го типу слід проводити сеанси поведінкової психотерапії, коригувати раціон харчування та фізичну активність для зменшення маси тіла на >5% і досягнення дефіциту енергетичної цінності їжі до 500–750 ккал/добу.
3. Препарати для схуднення рекомендовані для пацієнтів із ЦД 2-го типу, які мають ІМТ ≥27 кг/м2. Потенційні переваги від прийому цих лікарських засобів повинні бути зіставлені з потенційними ризиками. Глікемічний контроль у пацієнтів із ЦД 2-го типу покращують майже всі лікарські засоби для схуднення, що схвалені FDA: фентермін, орлістат, лорказерин.
4. Метаболічна хірургія як варіант лікування рекомендована для пацієнтів із ЦД 2-го типу, в яких ІМТ ≥40 кг/м2, та дорослих осіб з ІМТ 35,0–39,9 кг/м2, які за тривалий період так і не досягли зменшення маси тіла.
Глікемічний контроль
Тест на визначення глікованого гемоглобіну в крові — найбільш ефективний метод контролю глікемії.
1. Пацієнтам, які не потребують корекції лікування (мають стабільний глікемічний контроль), рекомендовано 2 рази на рік проводити тест на визначення глікованого гемоглобіну в крові.
2. Тест на визначення глікованого гемоглобіну в крові необхідно проводити щоквартально у хворих, які потребують корекції терапії або не досягли цільових значень глікемії.
3. Цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові у невагітних дорослих <7% (<53 ммоль/моль).
4. Цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові <6,5% (<48 ммоль/моль) рекомендований для окремих хворих, які можуть досягти цих значень без подальшого розвитку значної гіпоглікемії або не мають побічних ефектів від лікування. До таких пацієнтів відносяться особи, які нетривало хворіють на ЦД, або особи з ЦД 2-го типу, яким був призначений тільки метформін або проведена корекція способу життя, або особи, що не мають серцево-судинних захворювань.
5. Цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові <8% (<64 ммоль/моль) рекомендований для пацієнтів, які мають прогресуючі мікро- або макросудинні ускладнення ЦД, супутні захворювання, з випадком гіпоглікемії 3-го рівня (з порушеннями фізичних та психічних функцій) в анамнезі та для тих, хто давно хворіє на ЦД, при якому важко досягти цільового рівня глікемії, незважаючи на опановування навичками самоконтролю, проведення належного контролю рівня глікемії та застосування кількох гіпоглікемічних засобів, включаючи інсулін.
У табл. 2 наведені рекомендовані цільові показники глікемії для невагітних дорослих із ЦД.
| Метод | Показник |
|---|---|
| Глікований гемоглобін у крові | <7% (53 ммоль/моль) |
| Рівень глюкози в плазмі крові натще | 8–130 мг/дл (4,4–7,2 ммоль/л) |
| Пікове значення глюкози в плазмі капілярної крові після прийому їжі | <180 мг/дл (<10,0 ммоль/л) |
Фармакотерапія ЦД 1-го типу
1. На основі показника маси тіла оцінюється потреба в інсуліні: від 0,4 до 1,0 ОД/кг/добу. Вищих доз лікарського засобу потребують діти в період статевого дозрівання, вагітні та пацієнти із супутніми захворюваннями.
2. Початкова доза інсуліну становить 0,5 ОД/кг/добу для пацієнтів із ЦД 1-го типу. Половина цієї дози вводиться у вигляді прандіального інсуліну, тобто для контролю глікемії після прийому їжі, а інша половина — у вигляді базального інсуліну, який необхідний для контролю глікемії у періоди між прийомами їжі.
3. Оптимальний час введення прандіального інсуліну варіюється залежно від типу інсуліну: звичайний, швидкодіючий, інгаляційний тощо, а також від визначення рівня глікемії, часу прийому їжі та кількості споживаних вуглеводів. Тому дозу прандіального інсуліну для хворого слід підбирати індивідуально.
Фармакологічна терапія ЦД 2-го типу
1. Перша лінія лікування хворих на ЦД 2-го типу включає застосування метформіну та модифікацію способу життя.
2. Застосовувати метформін потрібно доти, поки він добре переноситься та поки хворий не має протипоказань до його прийому.
3. Тривале застосування метформіну може призвести до дефіциту вітаміну B12, тому рекомендовано пацієнтам, які приймають цей препарат, періодично вимірювати рівень вітаміну В12 у сироватці крові, особливо хворим із супутньою анемією чи периферичною нейропатією.
4. Призначати інсулін рекомендовано при постійному зменшенні маси тіла, якщо у хворого наявні симптоми гіперглікемії, або коли рівень глікованого гемоглобіну в крові >10% (86 ммоль/моль) чи показник глюкози в плазмі крові ≥300 мг/дл (≥16,7 ммоль/л).
5. Фактори, які слід враховувати при виборі антидіабетичних препаратів, наведено в табл. 3 та 4.
| Лікарський засіб | Ефективність | Гіпоглікемія | Маса тіла | Ефективність при супутніх серцево-судинних захворюваннях | Спосіб застосування | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Серцево-судинні захворювання внаслідок атеросклерозу | Застійна серцева недостатність | |||||
| Метформін | Висока | Немає | Незначно зменшує | Можливий потенційний ефект | Не впливає | Пероральний |
| Інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу | Помірна | Немає | Зменшують | Ефективні: канагліфлозин та емпагліфлозин | Ефективні: канагліфлозин та емпагліфлозин | Пероральний |
| Агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 | Висока | Немає | Зменшують | Ліксисенатид не впливає | Не впливають | Підшкірний |
| Ефективні: ліраглутид > семаглутид > ексенатид | ||||||
| Інгібітори дипептидилпептидази-4 | Помірна | Немає | Не впливають | Не впливають | Саксагліптин та алогліптин призводять до потенційного ризику розвитку серцевої недостатності | Пероральний |
| Тіазолідиндіони | Висока | Немає | Збільшують | Можливий потенційний ефект піоглітазону | Підвищують ризик розвитку серцевої недостатності | Пероральний |
| Препарати сульфонілсечовини другого покоління | Висока | Є | Збільшують | Не впливають | Не впливають | Пероральний |
| Препарати інсуліну | Найвища | Є | Збільшують | Не впливають | Не впливають | Підшкірний |
| Лікарський засіб | Ефективність при захворюваннях нирок | Додаткові фактори | |
|---|---|---|---|
| Діабетична нефропатія | Дозування та протипоказання | ||
| Метформін | Не впливає | Швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м2 |
|
| Інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу | Ефективні: канагліфлозин та емпагліфлозин | Існує потреба у корекції дозування препаратів (канагліфлозин, дапагліфлозин, емпагліфлозин, ертугліфлозин) |
|
| Агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 | Ефективний ліраглутид | Існує потреба у корекції дозування препаратів (ексенатид, ліксенатид). Підвищення дози препаратів призводить до потенційного ризику розвитку гострої ниркової недостатності |
|
| Інгібітори дипептидилпептидази-4 | Не впливають | Існує потреба в корекції дози препаратів: ситагліптин, саксагліптин, алогліптин. Їх можна застосовувати при нирковій недостатності.
Не потребує корекції дози препарат лінагліптин |
|
| Тіазолідиндіони | Не впливають | Не потребують корекції дози. Не рекомендовано застосовувати препарати при нирковій недостатності у зв’язку з ризиком затримки рідини |
|
| Препарати сульфонілсечовини другого покоління | Не впливають | Застосування глібенкламіду не рекомендується. Гліпізид та глімепірид слід починати застосовувати обережно у зв’язку з ризиком розвитку гіпоглікемії |
|
| Препарати інсуліну | Не впливають | При зниженні швидкості клубочкової фільтрації необхідно знизити дози препаратів. Титрувати препарати інсуліну необхідно на основі клінічної відповіді (реакції) пацієнта |
|
Призначену терапію необхідно регулярно переглядати через певні періоди (кожні 3–6 міс).
Фармакотерапія при недосягненні цільового рівня глікованого гемоглобіну
Якщо не досягнутий цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові після призначення метформіну та зміни способу життя, рекомендовано:
1. Провести діагностику серцево-судинних захворювань та хронічної хвороби нирок.
1.1. Якщо у пацієнта виявлені серцево-судинні захворювання внаслідок атеросклерозу, рекомендовано:
А. Призначити препарати з доведеною ефективністю при супутніх серцево-судинних захворюваннях, а саме агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (ліраглутид > семаглутид > ексенатид) або інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу (емпагліфлозин > канагліфлозин).
Б. Якщо при застосуванні препаратів агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 або інгібіторів натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу не досягнутий цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові, необхідно:
- додати інгібітори дипептидилпептидази-4, якщо хворий не приймає агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1;
- призначити препарати базального інсуліну (інсулін деглюдек, інсулін гларгін U-100);
- призначити тіазолідиндіони;
- призначити препарати сульфонілсечовини.
1.2. Якщо у хворого виявлена серцева недостатність або хронічна хвороба нирок, призначити препарати з доведеною ефективністю:
А. Інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу (емпагліфлозин або канагліфлозин) або
Б. Агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1, якщо інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу протипоказані або не переносяться.
В. Якщо при застосуванні препаратів агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 або інгібіторів натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу не досягнутий цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові, рекомендовано:
- не призначати тіазолідиндіони;
- призначити інгібітори дипептидилпептидази-4 (крім саксагліптину), якщо хворий не приймає агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1;
- призначити препарати базального інсуліну (існулін деглюдек, інсулін гларгін U-100);
- призначити препарати сульфонілсечовини.
2. Якщо не виявлені серцево-судинні захворювання та хронічна хвороба нирок, але існує потреба мінімізувати розвиток гіпоглікемії, рекомендовано:
2.3. Призначити інгібітори дипептидилпептидази-4 або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1. При недосягненні цільового рівня глікованого гемоглобіну в крові призначити інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу або тіазолідиндіони.
2.4. При недосягненні цільового рівня глікованого гемоглобіну в крові розглянути додавання препаратів сульфонілсечовини або базального інсуліну (інсулін деглютек або інсулін гларгін U-300 < інсулін гларгін U-100 або інсулін детемір < нейтральний протамін Хагедорна).
3. Якщо не виявлені серцево-судинні захворювання та хронічна хвороба нирок, але необхідно зменшити масу тіла або мінімізувати збільшення маси тіла, рекомендовано:
3.1. Призначити препарати з доведеною ефективністю щодо зменшення маси тіла, а саме агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (семаглутид > ліраглутид > дулаглютид > ексенатид > ліксисенатид) або інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу.
3.2. Якщо не досягнутий цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові, необхідно призначити препарати сульфонілсечовини, тіазолідиндіони або базальний інсулін.
Ін’єкційна комбінація
Розглянути призначення ін’єкційної комбінації (агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 + базальний інсулін + прандіальний/базальний інсулін), якщо не досягнутий цільовий рівень під час застосування подвійної чи потрійної терапії та рівень глікованого гемоглобіну в крові >10% (>86 ммоль/моль) та/або >2% (>23 ммоль/моль) цільового рівня.
1. Розглянути прийом агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (поступово титруючи дози) до початку призначення інсуліну.
2. Інсулін призначати, якщо:
- рівень глікованого гемоглобіну в крові >11% (>97 ммоль/моль);
- наявні прояви катаболізму (зменшення маси тіла, поліурія, полідипсія);
- можливий ЦД 1-го типу.
3. Якщо цільовий рівень глікемії після призначення агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 не досягнутий, рекомендовано додати базальний інсулін, починаючи з 10 ОД/добу або 0,1–0,2 ОД/кг/добу та надалі титруючи дозу, наприклад підвищуючи дозу на 2 ОД кожні 3 дні для досягнення цільового рівня глюкози в плазмі крові натще без розвитку гіпоглікемії. При розвитку гіпоглікемії необхідно виявити причину та знизити дозу на 10–20%.
4. Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий після застосування агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 з базальним інсуліном і титрування дози препаратів, рекомендовано додати прандіальний інсулін у дозі 4 ОД/добу або 10% дози базального інсуліну. Якщо рівень глікованого гемоглобіну в крові <8% (<64 ммоль/моль), розглянути зниження загальної дози на 4 ОД або на 10% дози базального інсуліну. Титрувати дозу прандіального інсуліну необхідно, підвищуючи на 1–2 ОД або на 10–15% дози базального інсуліну 2 рази на тиждень.
5. Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий після застосування агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 з базальним і прандіальним інсуліном та після титрування їх дози, рекомендовано поступово вводити додатковий прандіальний інсулін кожні 3 міс та, при покращенні стану пацієнта, переводити його на базально-болюсний режим інсулінотерапії.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- American Diabetes Association (2019) Standards of Medical Care in Diabetes-2019 Abridged for Primary Care Providers. Clin. Diabetes, 37(1): 11–34.
Катерина Давіденко
