Дисліпідемія — актуальна проблема для лікарів різних спеціальностей. Провідні світові профільні установи займаються вивченням цієї проблеми та розробляють різні клінічні настанови та рекомендації. Фахівці повинні розуміти як схожість, так і відмінності в гайдлайнах, аби приймати правильні рішення щодо призначення статинів для кожного з пацієнтів. Дослідники відзначають необхідність створення універсальної настанови щодо дисліпідемії, щоб мати керівні принципи, які спрощують процес лікування пацієнта. У січні 2019 р. в журналі «Current Cardiovascular Risk Reports» («Поточні звіти щодо ризиків серцево-судинних захворювань») опублікована стаття, в якій вчені Польщі та Великобританії провели порівняння основних клінічних рекомендацій з менеджменту дисліпідемії.
Рекомендації щодо оцінки кардіоваскулярного ризику
Усі гайдлайни розглядають статини як медикаментозну терапію першої лінії для первинної профілактики серцево-судинних захворювань, проте рекомендуються різні шкали для оцінки кардіоваскулярного ризику.
ACC/AHA використовують метод сумарних групових порівнянь для оцінки ризику (Pooled Cohort Risk Equations) та окремо враховують такі фактори ризику:
- Рівень холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) ≥160 мг/дл, С-реактивного білка ≥2,0 мг/л, аполіпопротеїну В ≥130 мг/дл тощо.
- Кісточково-плечовий індекс <0,9.
- Коморбідні стани: метаболічний синдром; хронічна хвороба нирок (ХХН).
- Хронічні запальні захворювання: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак.
- ВІЛ.
- Передчасна менопауза.
- Сімейний анамнез щодо передчасної атеросклеротичної серцево-судинної події.
- Підвищений ризик атеросклеротичної серцево-судинної події протягом життя.
CCS рекомендує Фремінгемську шкалу 10-річного ризику (Framingham Risk Score — FRS). Щодо прогнозованих результатів FRS — найбільш комплексна шкала, що прогнозує 10-річний ризик розвитку ішемічної хвороби серця, захворювання периферичних артерій, серцевої недостатності або цереброваскулярних подій. Pooled Cohort Risk Equations — обмежена шкала, що дозволяє прогнозувати 10-річний ризик для першої атеросклеротичної серцево-судинної події, яка визначається як смерть внаслідок ішемічної хвороби серця, нефатальний випадок інфаркту міокарда чи інсульту.
У Європі ESC/EAS рекомендують оцінювати кардіоваскулярний ризик пацієнта за шкалою SCORE. Шкала SCORE — найбільш специфічна, що прогнозує 10-річний ризик першої фатальної атеросклеротичної події, включаючи інсульт, інфаркт міокарда, раптову серцеву смерть. PoLA використовує оновлені таблиці оцінки ризиків (створені на основі SCORE), пристосовані до польського населення — Pol-SCORE 2015.
NICE рекомендує використовувати QRISK2 для оцінки ризику у людей віком до 85 років для первинної профілактики та у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу. Вони не рекомендують використовувати QRISK2 для пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу, ХХН, раніше виявленою серцево-судинною хворобою, сімейною гіперхолестеринемією чи іншими порушеннями ліпідного обміну.
Ризик для пацієнта, розрахований за допомогою різних шкал, буде відрізнятись, адже такі показники, як цукровий діабет, етнічна приналежність і антигіпертензивна терапія, не універсальні та не враховуються у всіх рекомендаціях.
Порівняльна характеристика статинів
Спільною рисою всіх рекомендацій є класифікація статинів відповідно до вибору препарату й дози статинів залежно від інтенсивності терапії. Розділяють високо-, помірно- та низькоінтенсивну терапію. Інтенсивність дії препарату визначається у здатності знижувати рівень ХС ЛПНЩ на 30; 30–50 і >50% відповідно. Класифікацію статинів описано в табл. 1.
| Рекомендації | Терапія | ||
|---|---|---|---|
| низькоінтенсивна | помірноінтенсивна | високоінтенсивна | |
| ACC/AHA | Зниження ХС ЛПНЩ менше ніж на 30% | Зниження ХС ЛПНЩ на 30–49% | Зниження ХС ЛПНЩ на ≥50% |
| Флувастатин — 20–40 мг
Ловастатин — 20 мг Правастатин — 10–20 мг Симвастатин — 10 мг Пітавастатин — 1 мг |
Флувастатин — 40—80 мг
Ловастатин — 40 мг Правастатин — 40—80 мг Симвастатин — 20–40 мг Пітавастатин — 2–4 мг Розувастатин — 5–10 мг |
Розувастатин — 20—40 мг
Аторвастатин — 80 мг |
|
| ESC/EAS | Зниження ХС ЛПНЩ на 20—30% | Зниження ХС ЛПНЩ на 31—40% | Зниження ХС ЛПНЩ на ≥40% |
| Флувастатин — 40 мг
Ловастатин — 10—20 мг Правастатин — 20—40 мг Симвастатин — 10 мг |
Флувастатин — 80 мг
Ловастатин — 40—80мг Симвастатин — 20 мг Пітавастатин — 1 мг |
Розувастатин — 40 мг
Аторвастатин — 40 мг Пітавастатин — 2–4 мг |
|
| NICE | Зниження ХС ЛПНЩ на 20—30% | Зниження ХС ЛПНЩ на 31—40% | Зниження ХС ЛПНЩ на ≥40% |
| Аторвастатин — 20 мг
Флувастатин — 20–40 мг Правастатин — 10—40 мг Симвастатин — 10 мг |
Флувастатин — 80 мг
Симвастатин — 20–40 мг Аторвасатин — 10 мг Розувастатин — 5 мг |
Симвастатин — 80 мг
Аторвасатин — 20–80 мг Розувастатин — 10–40 мг |
|
| PoLA | Зниження ХС ЛПНЩ на менше ніж на 50% | Зниження ХС ЛПНЩ на 50% (для групи високого ризику*) | Зниження ХС ЛПНЩ на 50—60% (для групи дуже високого ризику**) |
| Симвастатин — 20—40 мг
Аторвасатин — 10–20 мг Розувастатин — 5–10 мг |
Аторвасатин — 20–40 мг
Розувастатин — 10–20 мг Симвастатин — 20–40 мг + езетиміб — 10 мг Аторвасатин — 10–20 мг + езетиміб — 10 мг Розувастатин — 5–10 мг + езетиміб — 10 мг Аторвастатин — 40 мг + езетиміб — 10 мг Розувастатин — 20 мг + езетиміб — 10 мг |
Аторвасатин — 40—80 мг
Розувастатин — 20–40 мг Симвастатин — 40 мг + езетиміб — 10 мг Аторвасатин — 20 мг + езетиміб — 10 мг Розувастатин — 10 мг+ езетиміб — 10 мг Аторвастатин — 40—80 мг + езетиміб — 10 мг Розувастатин — 20—40 мг + езетиміб — 10 мг |
|
| CCS | Орієнтуються на зниження рівня ХС ЛПНЩ, а не на інтенсивність дії статинів чи дозу препаратів | ||
| Аторвастатин — 10—80 мг, флувастатин — 20—80 мг, ловастатин — 20—80 мг, правастатин — 10—40 мг, розувастатин — 5—40 мг, симвастатин — 10—80 мг | |||
| Китайські рекомендації | Зниження ХС ЛПНЩ на 25—50% | Зниження ХС ЛПНЩ на ≥50% | |
| Аторвастатин — 10—20 мг, флувастатин — 80 мг, ловастатин — 40 мг, правастатин — 40мг, пітавастатин — 2–4 мг, розувстатин — 5–10 мг, симвастатин — 20—40 мг | Розувастатин — 20 мг
Аторвастатин — 40—80 мг |
||
- наявні такі фактори ризику, як сімейна гіперхолестеринемія чи тяжка форма гіпертонічної хвороби;
- цукровий діабет без факторів ризику кардіоваскулярної патології та уражень органів-мішеней;
- ХХН (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) 30–59 мл/хв/1,73 м2);
- 10-річний ризик серцево-судинних подій, розрахований за Pol-SCORE ≥5%, але <10%.
- серцево-судинні захворювання, підтверджені інвазивним або неінвазивним тестуванням;
- цукровий діабет 1-го або 2-го типу зі щонайменше одним фактором ризику кардіоваскулярної патології та/чи ураженнями органів-мішеней (наприклад екскреція альбуміну в сечі в діапазоні 30–300 мг/добу);
- ХХН (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2);
- 10-річний ризик серцево-судинних подій, розрахований за Pol-SCORE ≥10%.
Первинна профілактика
ESC/EAS рекомендує почати терапію статинами, якщо 10-річний ризик пацієнта становить 5–10% з використанням оцінки ризику SCORE і рівень ХС ЛПНЩ — ≥2,5 ммоль/л. Якщо за шкалою FRS оцінка 10-річного ризику ≥20%, то згідно з рекомендаціями CCS необхідно розпочати лікування статинами. Згідно з рекомендаціями ACC/AHA, якщо ризик серцево-судинних катастроф становить 5–7,5% та наявні фактори, що підвищують ризик, необхідно розпочати лікування статинами (клас рекомендацій IIb). Пацієнтам з ризиком від 7,5% та наявністю факторів, що підвищують ризик, має бути призначена статинотерапія (клас рекомендації I). PoLA прийняли поріг <1; 1–5; ≥5–<10 і ≥10% — для низького, середнього, високого і дуже високого ризику відповідно.
Усі асоціації рекомендують почати терапію статинами пацієнтам, у яких рівень ХС ЛПНЩ ≥4,9 ммоль/л. Вчені наголошують: для зниження кардіоваскулярного ризику важливо провести корекцію способу життя. Наприклад, припинити палити, зменшити масу тіла, виконувати фізичні вправи та модифікувати дієту. Більше того, у всіх рекомендаціях чітко зазначено, що статини необхідно розглядати як лікарські засоби першої лінії під час фармакологічної терапії. Рекомендації ACC/AHA свідчать про необхідність застосування помірно- чи високоінтенсивної терапії статинами для пацієнтів з ≥7,5% 10-річним ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних подій. Також відзначають, що всі хворі на цукровий діабет віком 40–75 років з рівнем ХС ЛПНЩ ≥70 мг/дл повинні отримувати статини у помірних дозах, і ці пацієнти не потребують розрахунку 10-річної оцінки ризику. Зауважимо, що, згідно з результатами дослідження HPS2-THRIVE, китайці можуть досягти більшого зниження рівня ХС ЛПНЩ порівняно з європейцями при застосуванні тих же препаратів і режимів дозування. До того ж, вищі дози не впливають на ефективність зниження ХС ЛПНЩ, як показано в дослідженнях CHILLAS і DYSISCHINA.
Вторинна профілактика
При вторинній профілактиці ACC/AHA рекомендують максимально переносиму терапію статинами. Необхідно розглянути додаткове застосування езетимібу, якщо рівень ХС ЛПНЩ не знижується до цільового рівня — 70 мг/дл. Для пацієнтів із тяжкою первинною гіперхолестеринемією, у яких рівень ХС ЛПНЩ >190 мг/дл, не потрібно розраховувати 10-річний ризик — вони потребують максимально переносимої терапії статинами. Якщо рівень ХС ЛПНЩ не знижується щонайменше на 50% і залишається >100 мг/дл, тоді рекомендовано спочатку призначити езетиміб, а потім розглянути інгібітори PCSK9, якщо цільовий рівень ХС ЛПНЩ ще не досягнутий.
Пацієнти віком старше 75 років, які не мають протипоказань, повинні отримувати високоінтенсивну терапію статинами, тоді як інші — терапію помірної інтенсивності. Водночас ESC/EAS і CCS вибирають дозу статину на основі терапевтичних цілей. В усіх рекомендаціях зазначено, що основні побічні ефекти (гепатит, цукровий діабет і міопатія) не часто виникають у пацієнтів, які отримують статини. Результати систематичних оглядів показали, що справжня поширеність побічних ефектів невідома і не може бути точно виміряна. Проте загалом довгостроковий профіль безпеки ліпідознижувальної терапії хороший. Крім того, у всіх рекомендаціях наголошують на необхідності базового та періодичного аналітичного моніторингу для раннього виявлення несприятливих ефектів. З урахуванням низької частоти побічних ефектів рекомендується проведення моніторингу лише пацієнтам із ризиком або з клінічними проявами.
Контроль стану пацієнта
В рекомендаціях ESC/EAS зазначено, що дуже важливим фактором у боротьбі з пошкодженням печінки і м’язів є здатність ідентифікувати людей з високим ризиком. До факторів ризику належать похилий вік, дисфункція печінки та нирок, жіноча стать, мультисистемне захворювання, гіпотиреоз, періопераційний період та зловживання алкоголем. Аналогічні фактори ризику розглядаються в рекомендаціях ACC/AHA, також враховується порушення функції печінки або нирок, геморагічний інсульт, монголоїдна раса, вік старше 75 років, попереднє пошкодження м’язів, непереносимість статинів або одночасне застосування препаратів, що впливають на метаболізм статинів. Усі рекомендації пропонують моніторинг трансаміназ у кожного пацієнта перед початком терапії статинами та контроль креатинфосфокінази під час лікування. Однак ESC/EAS, PoLA і китайські гайдлайни рекомендують моніторинг креатинфосфокінази у всіх пацієнтів, а ACC/AHA — лише у осіб із м’язовими симптомами, а також для тих, хто має ризик міопатії.
Що стосується постійного моніторингу терапії, то згідно з рекомендаціями ACA/AHA, необхідно вимірювати креатинфосфокіназу і трансамінази тільки у разі виникнення симптомів, наприклад жовтяниці (що свідчить про гепатотоксичність), або симптомів, що свідчать про міотоксичність (біль, спазми, скутість, загальна втома чи слабкість). У рекомендаціях ESC/EAS, PoLA та китайських рекомендаціях зазначається, що рівні креатинфосфокінази слід вимірювати лише тоді, коли після початку терапії статинами з’являються м’язові симптоми. У рекомендаціях NICE зазначено, що трансамінази завжди вимірюються на початковому рівні та після 3-го і 12-го місяців терапії статинами. Якщо рівні трансаміназ і креатинфосфокінази підвищилися у 3 і 5 разів відповідно, необхідно припинити терапію статинами.
Моніторинг ліпідного профілю
ESC/EAS, PoLA та китайські гайдлайни рекомендують вимірювати рівень ліпідів у крові, оскільки це може бути корисно для підвищення прихильності пацієнта до лікування та є основною метою терапії. У гайдлайні ACC/AHA 2018 р. рекомендують проводити моніторинг для забезпечення зниження рівня ХС ЛПНЩ і оцінки терапевтичної прихильності лікування. NICE також вважає, що фармакологічна прихильність важлива в управлінні ризиком кардіоваскулярних подій, але не окреслює жодних специфічних і ефективних конкретних стратегій для підвищення прихильності до лікування статинами. Для контролю ліпідного профілю ESC/EAS і PoLA рекомендують досліджувати загальний ХС, тригліцериди, ЛПНЩ, ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ), співвідношення загального ХС до ЛПВЩ та не-ЛПВЩ. ACC/AHA та NICE рекомендують досліджувати загальний ХС, тригліцериди, ЛПНЩ, ЛПВЩ та не-ЛПВЩ. Гайдлайн NICE є унікальним, оскільки в ньому вчені не рекомендують проведення аналізу крові натще. Китайські рекомендації пропонують вимірювання не лише загального ХС, тригліцеридів, ЛПНЩ, ЛПВЩ та не-ЛПВЩ, а також включають інші ліпіди крові, такі як ліпопротеїн (a) і аполіпопротеїн (apo) A1 або B. Усі гайдлайни рекомендують періодичний моніторинг аналітичних профілів після початку терапії статинами, що представлено в табл. 2.
| ACC/AHA | ESC/EAS | NICE |
|---|---|---|
|
|
|
У разі гострих коронарних подій тестування необхідно проводити через 4 тиж після початку ліпідознижувальної терапії. Зазначимо, що в одному з метааналізів учені виявили, що тестування 1 раз на рік — найефективніше.
Особливості терапії пацієнтів із супутньою патологією
Особливі групи пацієнтів включають людей похилого віку (старше 75 років), які внаслідок наявності різних супутніх захворювань і зміненої фармакокінетики препаратів мають високий ризик взаємодії лікарських засобів. Усі гайдлайни, обговорювані в цій статті, висвітлюють невизначеність щодо застосування статинів у осіб похилого віку. Згідно з ACC/AHA похилий вік не є протипоказанням при застосуванні статинів, якщо вони добре переносяться, але водночас не рекомендується призначати їх як первинну профілактику в цій групі. Також припускають, що статинотерапія помірної інтенсивності має використовуватися для вторинної профілактики. Рекомендації ESC/EAS, PoLA та китайські рекомендації пропонують розпочати терапію статинами для первинної профілактики за наявності ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних подій. Усі настанови рекомендують розпочати терапію зі статинів у низькій дозі, а потім ретельно підвищувати дозу до досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ. Крім того, всі гайдлайни підкреслюють важливість запобігання серцево-судинним захворюванням у осіб похилого віку шляхом сприяння здоровому способу життя. Зазначимо, що китайські рекомендації пропонують моніторинг функції нирок і печінки, а також креатинфосфокінази в осіб похилого віку.
Іншою особливою групою є пацієнти із захворюваннями нирок. ACC/AHA не дає конкретних рекомендацій щодо застосування статинів у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок за підтримки гемодіалізом. CCS рекомендують пацієнтам, які перебувають на діалізі, не ініціювати нову терапію статинами, але продовжувати наявну терапію статинами. При цьому, згідно з PoLA, ESC/EAS та китайськими рекомендаціями, рішення повинно залежати від оцінки загального серцево-судинного ризику на основі віку пацієнта і ступеня ниркової недостатності та/чи оціненої ШКФ. Настанова KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) визначає дози статинів для пацієнтів із окремими стадіями хронічної ниркової недостатності, які не залежать від значень ХС ЛПНЩ. Для пацієнтів цієї групи перевагу надають препаратам, що виділяються за допомогою печінкового метаболізму (аторвастатин, флувастатин, пітавастатин, езетиміб). Статини, які метаболізуються через CYP 3A4, можуть призводити до розвитку побічних ефектів внаслідок лікарської взаємодії і тому не рекомендуються.
Іншою особливою групою пацієнтів є люди з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та особи після трансплантації паренхіматозних органів. ESC/EAS і PoLA застерігають про можливу взаємодію препаратів і пропонують розпочати терапію статинами у низьких дозах, а потім поступово підвищувати дозування. Обидві асоціації рекомендують провести клінічну оцінку перед лікуванням статинами у пацієнтів із запальними і ревматологічними захворюваннями. Крім того, вони наводять дослідження, результати яких свідчать, що у паліативних пацієнтів припинення терапії статинами не пов’язано з погіршенням оцінки серцево-судинних показників, включаючи летальність, але значно покращує якість життя цих пацієнтів. Лікарі завжди повинні пам’ятати про індивідуальний підхід до пацієнта.
Особливу увагу слід приділяти взаємодії статинів з інгібіторами протеаз, які метаболізуються через CYP 3A4, у пацієнтів з ВІЛ, що призводить до підвищеного ризику міопатії та рабдоміолізу. Хоча концентрації тригліцеридів та ХС ЛПНЩ часто знижуються в цих групах пацієнтів, лікування може негативно впливати на ліпідний профіль. Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) перш за все через інгібітори протеаз негативно впливає на ліпідний профіль, зокрема на розвиток атерогенної дисліпідемії. Якщо такі ліпідні порушення виявляються, ліпідознижувальний препарат можна розглядати як частину ВААРТ, і правастатин може бути рекомендований для ВІЛ-пацієнтів, оскільки має мінімальний метаболізм через систему ізоферментів цитохрому Р450. Крім правастатину, також можуть бути розглянуті пітавастатин, аторвастатин, флувастатин і розувастатин. Варто також відзначити, що ризик виникнення кардіоваскулярних подій у пацієнтів з ВІЛ вищий, ніж у пацієнтів без ВІЛ, і антиретровірусні препарати, зокрема інгібітори протеази, підвищують цей ризик до двох разів. ESC/EAS не дають жодних рекомендацій для людей із психічними розладами у зв’язку з відсутністю однозначних даних, що підтверджують ефективність терапії статинами в цій популяції.
Головна мета лікування — запобігти кардіоваскулярним подіям
Окрім незначних відмінностей між керівними принципами, визначається багато спільних ознак у різних рекомендаціях. Вони можуть бути реалізовані як відправна точка для створення спільної стратегії. Всі гайдлайни рекомендують статини для первинної та вторинної профілактики. Крім того, всі вони рекомендують спільне прийняття рішень лікаря разом із пацієнтом. Враховуючи всі спільні риси, рекомендовано практичний підхід, який базується на ранньому виявленні людей із підвищеним ризиком кардіоваскулярних подій, посиленні основного значення нефармакологічного лікування для зниження ризику серцево-судинних катастроф.
Однак існують також відмінності між керівними принципами, наприклад у лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями, інтенсивності терапії статинами. Крім того, використання різних шкал оцінки кардіоваскулярного ризику потребує розуміння супутніх захворювань та їх впливу на виникнення атеросклеротичних серцево-судинних подій. Глобалізація, розвиток технологій будуть корисні для отримання якісних доказів, на основі яких можна буде розвивати кращі клінічні настанови. Автори сподіваються, що в найближчій перспективі вдасться розробити міжнародні рекомендації.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Banach M., Jankowski P., Jóźwiak J. et al. (2016) PoLA/CFPiP/PCS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias for Family Physicians 2016. Arch. Med. Sci., 13(1): 1–45.
- Bartlomiejczyk M.A., Penson P., Banach M. (2019) Worldwide Dyslipidemia Guideline. Curr. Cardiovasc. Risk. Rep., 13: 2. DOI: 10.1007/signal-12170-019-0597-x.
- Grundy S.M., Stone N.J., Bailey A.L. et al. (2018) AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation, 10: CIR0000000000000625.
Анастасія Маркович
