Первое всеобъемлющее руководство по выявлению, оценке и лечению при повышенном артериальном давлении опубликовано рабочей группой Американской кардиологической коллегии/Американской кардиологической ассоциации (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) в 1977 г. В последующие годы в помощь врачебному сообществу один за другим вышел целый ряд руководств по данной теме. Настоящее руководство содержит ключевые моменты, изложенные в седьмом отчете, подготовленном Объединенным национальным комитетом по профилактике, выявлению, оценке и лечению при высоком кровяном давлении (JNC 7) и опубликованном в 2003 г.
Общий подход, скрининг и последовательность действий
Руководящие принципы 2017 г. учитывают данные недавних исследований артериальной гипертензии во взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, амбулаторных наблюдений, мониторинга на дому, пороговые значения для старта антигипертензивной терапии, цели лечения при артериальной гипертензии, стратегии улучшения лечения и контроля уровня артериального давления.
- Крайне важно, чтобы поставщики медицинских услуг соблюдали стандарты точного измерения артериального давления. Для определения характера профилактики или необходимости лечения уровень артериального давления оценивается как нормальный, повышенный, артериальная гипертензия I, II стадии. Нормальным считается уровень артериального давления <120/<80 мм рт. ст.; повышенным — 120–129/<80 мм рт. ст.; I стадия артериальной гипертензии соответствует 130–139 или 80–89 мм рт. ст., а II — ≥140 или ≥90 мм рт. ст. Для подтверждения диагноза артериальной гипертензии необходимо руководствоваться средним значением ≥2 измерений уровня артериального давления, полученным при ≥2 различных эпизодах измерения. Также для обоснования диагноза и подбора антигипертензивной терапии, кроме клинических вмешательств и телемедицинского консультирования, рекомендуется проводить аудит и самоконтроль уровня артериального давления. При артериальной гипертензии показания измерений в соответствии с местом/методом будут следующими: офис/клиника — 140/90 мм рт. ст.; мониторинг на дому — 135/85 мм рт. ст.; дневной амбулаторный мониторинг — 135/85 мм рт. ст.; ночной амбулаторный мониторинг — 120/70 мм рт. ст. и 24-часовой амбулаторный мониторинг — 130/80 мм рт. ст. Пациентов с уровнем систолического артериального давления при отсутствии лечения >130, но <160 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением >80, но <100 мм рт. ст. целесообразно проверять на наличие синдрома белого халата с использованием либо дневного амбулаторного, либо домашнего мониторинга артериального давления. Пациентов с повышенным уровнем (120–129/<80 мм рт. ст.) артериального давления при измерении в офисе/клинике, но не отвечающих критериям артериальной гипертензии, целесообразно обследовать на наличие скрытой гипертензии методами дневного амбулаторного или домашнего мониторинга артериального давления.
- Для пациентов, ранее не имевших артериальной гипертензии, 40-летний риск ее развития по достижении 45 лет составляет 93% — для африканцев, 92% — для латиноамериканцев, 86% — для европейцев и 84% — для азиатов. Часто упускается из виду, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается прямо пропорционально при уровне систолического артериального давления от <115 до >180 мм рт. ст. и при уровне диастолического артериального давления от <75 до >105 мм рт. ст. Уровень систолического артериального давления, превышающий нормальное значение на 20 мм рт. ст., а диастолического — на 10 мм рт. ст., связан с удвоенным риском смерти от инсульта или сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов в возрасте 30 лет и старше более высокий уровень систолического артериального давления связан с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта, периферических артериальных заболеваний и аневризмы брюшной части аорты. Уровень систолического артериального давления последовательно ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии или в пределах определенных уровней, но в отношении диастолического давления это утверждение не применяется.
- Важно учитывать другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, сахарный диабет, дислипидемия, избыточная масса тела, низкие физические способности, нездоровая диета, психосоциальный стресс, синдром обструктивного апноэ во сне. Базовые тесты при первичной гипертензии включают определение уровня глюкозы в крови натощак, общий анализ крови и мочи, определение уровня липидов в сыворотке крови, анализ основной метаболической панели, определение уровня гормонов щитовидной железы, электрокардиограмму с дополнительной эхокардиограммой, определение уровня мочевой кислоты и соотношения альбумин/креатинин в моче.
- Анализ вторичных причин артериальной гипертензии необходим при:
1) вновь выявленной или неконтролируемой артериальной гипертензии у пациентов, включая лекарственно-устойчивую (более чем к 3 препаратам разных классов) и стремительную форму;
2) возрасте пациента старше 30 лет;
3) чрезмерном поражении органов-мишеней (церебральных сосудистых заболеваниях, ретинопатии, гипертрофии левого желудочка сердца, сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса, ишемической болезнью сердца, хроническим заболеванием почек, заболеванием периферических артерий, альбуминурии);
4) диастолической гипертензии у пациентов пожилого возраста;
5) неспровоцированной или чрезмерной гипокалиемии.
Обследование направлено прежде всего на выявление хронического заболевания почек, реноваскулярного заболевания, первичного альдостеронизма, обструктивного апноэ во сне, лекарственно-индуцированной артериальной гипертензии (нестероидными противовоспалительными средствами, стероидными/тестостероном, антигистаминными средствами, кофеином, ингибиторами моноаминоксидазы) и алкогольной артериальной гипертензии. При наличии специфических клинических симптомов показано обследование на нехарактерные причины артериальной гипертензии (такие как феохромоцитома, синдром Иценко — Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников, гипотиреоз и коарктация аорты). Таких пациентов рекомендуется направлять к специалистам, обладающим соответствующим опытом.
- Нефармакологические вмешательства, направленные на снижение артериального давления, включают:
1) уменьшение массы тела у пациентов с ожирением или избыточной массой тела;
2) ограничение потребления натрия с одновременным увеличением потребления калия с пищей;
3) увеличение физической активности по структурированной программе упражнений;
4) количество половых контактов для мужчин не должно превышать 2 в сутки, а количество алкоголя — не более 1 стандартной единицы.
Ожидаемый результат каждой из методик изменения образа жизни — снижение систолического артериального давления на 4–5 мм рт. ст. и на 2–4 мм рт. ст. — диастолического. Это не касается диеты с пониженным содержанием натрия, насыщенных и общего жиров, но с увеличенным количеством фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, поскольку ее соблюдение способно снизить уровень систолического артериального давления приблизительно на 11 мм рт. ст.
- Преимущества фармакологического антигипертензивного лечения связаны со снижением риска развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии, например у пациентов пожилого возраста, курильщиков, при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, гиперлипидемии и хроническом заболевании почек. Применение антигипертензивных препаратов рекомендовано для вторичной профилактики рекуррентных сердечно-сосудистых событий у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и средним значением систолического артериального давления ≥130 мм рт. ст. или диастолического артериального давления ≥80 мм рт. ст. Или для первичной профилактики у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, но с оцененным 10-летним риском развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии на уровне ≥10% и систолическим артериальным давлением ≥130 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением ≥80 мм рт. ст. Применение антигипертензивных препаратов с целью первичной профилактики также рекомендовано для пациентов без истории сердечно-сосудистых заболеваний с оценкой 10-летнего риска развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии на уровне ≥10% и систолическим артериальным давлением ≥140 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением ≥90 мм рт. ст.
Распространенность артериальной гипертензии среди женщин ниже, чем среди мужчин, приблизительно до 50-летнего возраста, но позже этого рубежа — в целом выше. Рандомизированные контролируемые исследования для женщин не проводились (кроме рекомендаций по антигипертензивной терапии во время беременности), поэтому не существует отдельного, по сравнению с мужчинами, руководства относительно пороговых значений артериального давления, цели лечения и выбора стартовой или комбинированной антигипертензивной терапии. Для пациентов с подтвержденной артериальной гипертензией и выявленным сердечно-сосудистым заболеванием или 10-летним риском развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии на уровне ≥10% и выше рекомендуемый критерий для старта терапии соответствует значению артериального давления <130/80 мм рт. ст. Такой же критерий рекомендован для пациентов с подтвержденной артериальной гипертензией, но без дополнительных маркеров повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний.
- Повторная оценка:
1) для пациентов с низким уровнем риска и повышенным артериальным давлением или I стадией артериальной гипертензии с низким риском развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии повторную оценку артериального давления нужно производить спустя 3–6 мес нефармакологического лечения;
2) для пациентов с I стадией артериальной гипертензии и высоким риском развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии (≥10% 10-летнего риска) при нефармакологическом и фармакологическом типах лечения следует оценивать уровень артериального давления ежемесячно;
3) пациенты с артериальной гипертензией II стадии должны оцениваться поставщиком первичной медико-санитарной помощи в течение 1 мес после первоначальной диагностики и проходить лечение с применением комбинированной нефармакологической и 2 антигипертензивных препаратов разных классов с повторной оценкой уровня артериального давления в течение 1 мес;
4) пациентам с очень высоким артериальным давлением (систолическое ≥160 мм рт. ст. или диастолическое ≥100 мм рт. ст.) рекомендована оперативная оценка с выбором антигипертензивной терапии и последующей тщательной коррекцией дозы препарата.
Принципы фармакотерапии
1. Хлорталидон (12,5–25 мг) является предпочтительным диуретическим средством благодаря длительному периоду полувыведения и доказанному снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и прямые ингибиторы ренина не должны использоваться в комбинации. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина повышают риск гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек при K+-восполняющей или K+-сохраняющей терапии. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина на время беременности должно быть прекращено.
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция вызывают отек. Применение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов связано с брадикардией и блокадой сердца, поэтому следует избегать их назначения для пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. При сердечной недостаточности предпочтительными являются петлевые диуретики, применяемые даже когда скорость клубочковой фильтрации составляет <30 мл/мин. Амилорид и триамтерен могут применяться в сочетании с тиазидами у пациентов с низким уровнем K+ в сыворотке крови, но следует избегать их назначения при снижении скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин.
4. Спиронолактон или эплеренон являются предпочтительными средствами при лечении первичного альдостеронизма и резистентной гипертензии.
5. Блокаторы β-адренергических рецепторов не относятся к терапии первой линии, за исключением пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Следует избегать резкой отмены блокаторов β-адренергических рецепторов. Бисопролол и метопролола сукцинат являются предпочтительными средствами при артериальной гипертензии у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Кроме того, бисопролол необходим при артериальной гипертензии у пациентов с бронхоспастическим синдромом. Блокаторы β-адренергических рецепторов с α-рецепторной активностью, такие как карведилол, являются предпочительными для пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.
6. Применение блокаторов α1-адренергических рецепторов связано с ортостатической гипотензией. Этот класс лекарственных средств может применяться пациентами с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Возможность применения агонистов α1-адренергических рецепторов центрального действия следует зарезервировать в качестве терапии последней линии, учитывая опасность побочных эффектов и связанную с этим необходимость резкой отмены лечения. Вазодилататоры прямого действия связаны с удержанием натрия и воды и поэтому должны применяться вместе с диуретиками и блокаторами β-адренергических рецепторов.
7. Стартовая терапия первой линии при артериальной гипертензии I стадии включает тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина. Для пациентов с артериальной гипертензией II стадии при среднем уровне артериального давления 20/10 мм рт. ст. выше целевого уровня рекомендуется назначать 2 фармацевтических средства первой линии разных классов. Улучшение приверженности лечению может быть достигнуто при дозировке лекарства на 1 прием в течение суток в противоположность дробному применению и предпочтении комбинированной терапии, а не сложнокомпонентной.
Для пациентов с подтвержденной артериальной гипертензией и стабильным сердечно-сосудистым риском или показателем 10-летнего риска развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии на уровне ≥10% рекомендованный целевой уровень артериального давления составляет <130/80 мм рт. ст. Стратегия заключается в том, чтобы вначале следовать стандартным терапевтическим подходам при ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, инфаркте миокарда и стабильной стенокардии, дополняя лечение средствами, необходимыми для дальнейшего контроля артериального давления. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса с признаками объемной перегрузки для контроля артериального давления необходимо вначале использовать диуретики, после чего добавить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина в дозировке, позволяющей достигнуть целевого уровня <130 мм рт. ст. Применение блокаторов рецептора ангиотензина целесообразно для предотвращения фибрилляции предсердий.
8. Для пациентов с хроническим заболеванием почек целевой уровень артериального давления должен быть <130/80 мм рт. ст. При III стадии хронического заболевания почек или I–II стадии с альбуминурией (>300 мг/сут) целесообразно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для замедления прогрессирования заболевания почек. Замещение на блокаторы рецептора ангиотензина оправдано при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Различные группы пациентов
9. Контроль артериального давления у пациентов с инсультом и цереброваскулярным заболеванием требует учесть остроту инсульта, его тип и терапевтические цели — факторы, которые наряду с оптимальным антигипертензивным лечением не были достаточно изучены в ходе клинических испытаний. У пациентов с острым внутричерепным кровоизлиянием и систолическим артериальным давлением >220 мм рт. ст. целесообразно применять непрерывную внутривенную инфузионную антигипертензивную терапию с контролем снижения артериального давления. Непосредственное снижение систолического артериального давления <140 мм рт. ст. с уровня 150–220 мм рт. ст. не только не способствует снижению смертности, но и может нанести вред пациенту.
При остром ишемическом инсульте, прежде чем приступать к тромболитической терапии, необходимо медленно снизить артериальное давление до <185/110 мм рт. ст. и поддерживать его на уровне <180/105 мм рт. ст. по крайней мере в течение первых 24 ч с начала лекарственной терапии. Старт или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации, когда пациенты с ишемическим инсультом находятся в стабильных условиях, целесообразно проводить при уровне артериального давления >140/90 мм рт. ст. В отношении пациентов с артериальным давлением ≥220/120 мм рт. ст., не получавших реперфузионную тромболитическую терапию или эндоваскулярное лечение, потребность снижения артериального давления не определена, но целесообразно рассмотреть вопрос о понижении этого уровня на 15% в течение первых 24 ч после начала инсульта. Однако возобновление лечения при артериальном давлении <220/120 мм рт. ст. на протяжении первых 48–72 ч после острой ишемической атаки неэффективно.
10. Вторичная профилактика после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки должна начинаться с возобновления лечения спустя несколько первых дней после инициального события во избежание его повторения. Для пациентов, ранее не лечившихся по поводу артериальной гипертензии, при артериальном давлении ≥140/90 мм рт. ст. антигипертензивную терапию следует начинать также спустя несколько дней после инициального события. Выбор лекарственных средств осуществляется с учетом коморбидности. Для пациентов с инсультом, транзиторной ишемической атакой и лакунарным инсультом оптимальное целевое значение артериального давления находится на уровне <130/80 мм рт. ст. У пациентов с ишемическим инсультом при артериальном давлении <140/90 мм рт. ст., не получавших ранее лечения по поводу артериальной гипертензии, отсутствуют доказательства эффективности фармакотерапии.
11. Антигипертензивная терапия у пациентов с сахарным диабетом должна начинаться при артериальном давлении ≥130/80 мм рт. ст. с целевым уровнем <130/80 мм рт. ст. С эффективностью могут быть использованы все вышеупомянутые средства терапии артериальной гипертензии первой линии. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина может рассматриваться при наличии альбуминурии.
12. При метаболическом синдроме основой лечения является модификация образа жизни, которая акцентирована на улучшении инсулиночувствительности за счет коррекции диеты, уменьшения массы тела и физических упражнений. Оптимальный набор гипертензивных средств для пациентов с метаболическим синдромом четко не определен. Хлорталидон в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to prevent Heart Attack Trial) признан столь же эффективным для пациентов с метаболическим синдромом, как и другие антигипертензивные средства. При отсутствии ишемической болезни сердца у пациентов с метаболическим синдромом применения традиционных блокаторов β-адренергических рецепторов стоит избегать.
13. При асимптоматическом аортальном стенозе пациентам с артериальной гипертензией показана антигипертензивная терапия, стартующая с низких доз и корректируемая по мере необходимости. При хронической аортальной недостаточности для лечения систолической гипертензии необходимо выбирать препараты, не замедляющие сердечный ритм (например, исключая блокаторы β-адренергических рецепторов). Напротив, при аортальном синдроме применение блокаторов β-адренергических рецепторов рекомендовано в качестве основной антигипертензивной терапии.
14. Пациентам в возрасте ≥65 лет, не нуждающимся в посторонней опеке, при уровне систолического артериального давления ≥130 мм рт. ст. рекомендована антигипертензивная терапия с целевым уровнем <130 мм рт. ст. Для пациентов ≥65 лет с высоким уровнем коморбидности и/или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни клиническая оценка, предпочтения пациента и групповой метод оценки риска/выгоды позволяют оптимизировать уровень снижения артериального давления и выбор антигипертензивных средств. Снижение уровня артериального давления целесообразно для предотвращения когнитивного спада и наступления деменции.
15. Для подготовки к обширному оперативному вмешательству у пациентов с артериальной гипертензией рекомендованы блокаторы β-адренергических рецепторов, которые могут быть применены в комплексе с другими антигипертензивными средствами. Возможность отмены антагонистов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина в предоперационный период следует рассматривать с осторожностью. Для пациентов с запланированным обширным плановым элективным оперативным вмешательством при систолическом артериальном давлении ≥180 мм рт. ст. или диастолическом артериальном давлении ≥110 мм рт. ст. может быть предложена отсрочка в выполнении оперативного вмешательства. Резкая отмена блокаторов β-адренергических рецепторов или блокаторов α-адренергических рецепторов центрального действия в предоперационный период может иметь негативные последствия. При интраоперационной артериальной гипертензии контроль артериального давления осуществляется посредством внутривенного введения до возобновления пероральной терапии.
16. Каждый пациент с артериальной гипертензией должен:
- иметь четкий, подробный, основанный на текущих показателях план лечения, обеспечивающий достижение целей лечения и самоконтроля;
- осуществлять эффективное управление сопутствующими заболеваниями;
- проходить своевременный контроль со стороны команды медиков;
- придерживаться рекомендаций по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний;
Для поощрения модификации образа жизни рекомендуется использовать эффективные поведенческие и мотивационные стратегии. Рекомендуется использовать структурированный командный подход, основанный на модели сотрудничества с врачом, медсестрой и фармацевтом, а также интеграцию мониторинговых средств и телемедицины.
Результат лечения также зависит от стратегий улучшения качества в системе здравоохранения, повышения уровня работы поставщика медицинских услуг и осведомленности самого пациента.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. (2017) ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am. Coll. Cardiol. [Epub. ahead of print].
Александр Гузий
