Колоректальний рак (КРР) — збірне поняття для раку ободової та прямої кишки, оскільки ці нозологічні форми спільні за клініко-рентгенологічною семіотикою, але відрізняються за алгоритмом лікувальної тактики та прогнозом.
Діагноз КРР встановлюють переважно в онкологічних та загальнохірургічних закладах на основі гістологічного (цитологічного) висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії/дослідження післяопераційного матеріалу. Перед початком спеціального лікування проводять обстеження з метою визначення ознак злоякісного пухлинного росту, стадії захворювання.
Виділяють локалізований (І–ІІІ стадії) та метастатичний (IV стадія) КРР залежно від ступеня поширеності пухлинного захворювання на момент виявлення, що зумовлено суттєвими особливостями лікувальної тактики та плануванням етапності надання спеціалізованої медичної допомоги.
У випадках прогресування захворювання, коли відсутні показання до продовження спеціального лікування, пацієнти потребують адекватного знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі та інших заходів з паліативної допомоги, а також симптоматичного лікування.
Діагностика колоректального раку
Діагностика КРР полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення. Обов’язковим є визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії.
Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнта з метою оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування.
Морфологічне дослідження та стадіювання є основними заходами в діагностиці КРР, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального лікування.
Біопсія має виконуватися в кабінетах, де є підготовлені кадри та інструментарій для виконання прицільної біопсії, якісного виконання гістологічних препаратів для дослідження.
Дії лікаря
1. Збір анамнезу, включаючи довготривалість захворювання, симптоми захворювання та їх розвиток.
2. Фізикальне обстеження, яке включає вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, температури тіла, частоти дихання, зросту та маси тіла, огляд по органах і системах (приділити особливу увагу огляду шкіри та слизових оболонок (колір), огляду ніг (трофічні виразки, варикозне розширення вен), аускультації серця та легенів, пальпації живота, пальпації периферичних лімфатичних вузлів).
3. Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG (табл. 1).
| Індекс Карновського | Активність, % | Шкала ECOG-ВООЗ | Оцінка |
|---|---|---|---|
| Стан нормальний, скарг немає | 100 | Нормальна активність | 00 |
| Здатен до нормальної діяльності, незначні симптоми або ознаки захворювання | 90 | Є симптоми захворювання, але ближче до нормального стану | 11 |
| Нормальна активність із зусиллям | 80 | ||
| Обслуговує себе самостійно, не здатен до нормальної діяльності або активної роботи | 70 | Більше 50% денного часу проводить не в ліжку, але іноді потребує відпочинку | 22 |
| Часом потребує допомоги, але здатен самостійно задовольняти більшу частину своїх потреб | 60 | ||
| Потребує значної допомоги та медичного обслуговування | 50 | Потребує перебування в ліжку більше 50% денного часу | 33 |
| Інвалід, потребує спеціальної допомоги, у тому числі медичної | 40 | ||
| Тяжка інвалідність, показана госпіталізація, але смерть не передбачається | 30 | Не здатен себе обслуговувати, прикутий до ліжка | 44 |
| Тяжкий пацієнт. Необхідно активне лікування та госпіталізація | 20 | ||
| Смерть | 0 |
4. Верифікація діагнозу. Найважливішою ознакою КРР є наявність пухлинного ураження та гістологічне підтвердження діагнозу. Стадіювання (визначення ступеня розповсюдження пухлинного процесу) здійснюється за допомогою Міжнародної системи TNM та AJCC (American Joint Committee on Cancer)/UICC (Union for International Cancer Control).
Стадіювання та класифікація раку ободової та прямої кишки (коди МКХ-О: C18-C20; табл. 2–7)
| ТХ | Hедостатньо даних для оцінки первинної пухлини |
| Т0 | Первинна пухлина не визначається |
| Tis | Carcinoma in situ: внутрiшньоепiтелiальна пухлина або iнвазiя базальної мембрани* |
| Т1 | Пухлина iнфiльтрує пiдслизовий шар |
| Т2 | Пухлина iнфiльтрує м’язовий шар |
| Т3 | Пухлина проникає через м’язовий шар у субсерозний шар або в тканину неперитонiзованих дiлянок навколо ободової та прямої кишки |
| Т4 | Пухлина безпосередньо поширюється на сусiднi органи або структури** та/або проростає у вiсцеральну очеревину*** |
Регiонарними вузлами для різних сегментів товстої кишки є такi:
| Сегмент | Регiонарнi вузли |
|---|---|
| Слiпа кишка | Периколiчнi, попереду i позаду слiпої кишки, а також розташованi вздовж здухвинно-кишкової, правої ободової артерiй |
| Висхiдна кишка | Периколiчнi, а також розташованi вздовж здухвинно-кишкової, правої i середньої ободової артерiй |
| Печiнковий згин | Периколiчнi, а також розташованi вздовж правої i середньої ободової артерiй |
| Поперечна ободова кишка | Периколiчнi, а також розташованi вздовж середньої ободової артерiї |
| Селезiнковий згин | Периколiчнi, а також розташованi вздовж середньої i лiвої ободової, нижньої брижової артерiй |
| Hизхiдна кишка | Периколiчнi, а також розташованi вздовж лiвої ободової, нижньої брижової i сигмовидної артерiй |
| Сигмовидна кишка | Периколiчнi, а також розташованi вздовж нижньої брижової, сигмовидної i сигмовидної брижової артерiй |
| Ректосигмовидний вiддiл | Периколiчнi i периректальнi, а також розташованi вздовж лiвої ободової, сигмовидної брижової, нижньої брижової, верхньої прямокишкової (гемороїдальної) i середньої прямокишкової (гемороїдальної) артерiй |
| Пряма кишка | Периректальнi, а також розташованi вздовж нижньої брижової, латеральної крижової, внутрiшньоздухвинної, крижового виступу (Ґерота), верхньої прямокишкової (гемороїдальної), середньої прямокишкової (гемороїдальної) i нижньої прямокишкової (гемороїдальної) артерiй |
| NX | Hедостатньо даних для оцiнки стану регiонарних лiмфатичних вузлiв |
| N0 | Hемає ознак ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв |
| N1 | Hаявнi метастази в 1—3 регiонарних лiмфатичних вузлах |
| N2 | Hаявнi метастази в 4 i бiльше регiонарних лiмфатичних вузлах |
| MX | Hедостатньо даних для визначення вiддалених метастазiв |
| M0 | Вiддаленi метастази не визначаються |
| M1 | Hаявнi вiддаленi метастази |
| Дюкс (Dukes’)* | MAC | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Стадiя 0 | Tis | N0 | M0 | − | − |
| Стадiя I | T1 | N0 | M0 | A | A |
| T2 | N0 | M0 | A | B1 | |
| Стадiя IIA | T3 | N0 | M0 | B | B2 |
| Стадiя IIB | T4 | N0 | M0 | B | B3 |
| Стадiя IIIA | T1, T2 | N1 | M0 | C | C1 |
| Стадiя IIIB | T3, T4 | N1 | M0 | C | C2/C3 |
| Стадiя IIIC | Будь-яке T | N2 | M0 | C | C1/C2/C3 |
| Стадiя IV | Будь-яке T | Будь-яке N | M1 | − | D |
| R0 | Повна резекцiя, краї гiстологiчно негативнi, пiсля резекцiї не залишилося пухлини |
| R1 | Hеповна резекцiя, краї гiстологiчно ураженi, пiсля резекцiї залишилися мiкроскопічні ознаки пухлини |
| R2 | Hеповна резекцiя, ураженi краї, або пiсля резекцiї залишилися видимi ознаки пухлини |
TNM — Клiнiчна класифiкацiя
pTNM — патоморфологiчна класифiкацiя.
Категорiї pT, pN та pM вiдповiдають категорiям T, N та M.
pN0 — матерiал для гiстологiчного дослiдження пiсля регiонарної лiмфаденектомiї повинен включати не менше 12 лiмфатичних вузлiв.
G — Гiстопатологiчна градацiя
Стадіювання та класифікація раку анального каналу (коди МКХ-О: C21.1,2; табл. 8–10)
| ТХ | Hедостатньо даних для оцiнки первинної пухлини |
| Т0 | Первинна пухлина не визначається |
| Tis | Carcinoma in situ |
| T1 | Пухлина розміром 2 см або менша в найбiльшому вимiрi |
| Т2 | Пухлина розміром понад 2 см, але до 5 см у найбiльшому вимiрi |
| Т3 | Пухлина понад 5 см у найбiльшому вимiрi |
| Т4 | Пухлина будь-яких розмiрiв, яка проростає в сусідній орган (органи), наприклад піхву, сечовивідний канал, сечовий міхур* |
Регiонарними лімфатичними вузлами є периректальнi, внутрiшні здухвинні і пахвинні лімфатичні вузли
| NX | Hедостатньо даних для оцiнки стану регiонарних лiмфатичних вузлiв |
| N0 | Hемає ознак ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв |
| N1 | Метастази в периректальний вузол (вузли) |
| N2 | Однобічні метастази у внутрішній здухвинний і/або пахвинний ліфматичний вузол (вузли) |
| N3 | Метастази в периректальні та пахвинні та/або двобічні внутрішні здухвинні та/або пахвинні лімфатичні вузли |
| MX | Hедостатньо даних для визначення вiддалених метастазiв |
| M0 | Вiддаленi метастази не визначаються |
| M1 | Hаявнi вiддаленi метастази |
TNM — Клiнiчна класифiкацiя
pTNM — патоморфологiчна класифiкацiя.
Категорiї pT, pN та pM вiдповiдають категорiям T, N та M.
pN0 — матерiал для гiстологiчного дослiдження пiсля регiонарної периректальної лiмфаденектомiї повинен включати не менше 12 лiмфатичних вузлiв. Матерiал для гiстологiчного дослiдження пiсля пахвинної лiмфаденектомiї повинен включати не менше 6 лiмфатичних вузлiв.
G — Гiстопатологiчна градацiя (табл. 11)
| Стадiя 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадiя I | T1 | N0 | M0 |
| Стадiя II | T2, T3 | N0 | M0 |
| Стадiя IIIA | T1, T2, T3 | N1 | M0 |
| Т4 | N0 | M0 | |
| Стадiя IIIB | T4 | N1 | M0 |
| Будь-яке Т | N1, N2 | M0 | |
| Стадiя IV | Будь-яке Т | Будь-яке N | М1 |
Класифікація поліповидного Т1 раку товстої кишки за Haggitt (табл. 12, 13)
| Рівень інвазії | Інвазія частини поліпа |
|---|---|
| 0 | Відсутня інвазивна карцинома |
| 1 | Інвазія в головку поліпа |
| 2 | Інвазія в шийку поліпа |
| 3 | Інвазія в ніжку поліпа |
| 4 | Інвазія в основу поліпа |
| Рівень інвазії | Інвазія в підслизовий шар |
|---|---|
| 1 | Верхня третина |
| 2 | Середня третина |
| 3 | Нижня третина |
Дії лікаря
Диференційну діагностику проводять з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, цитологічного/гістологічного дослідження.
План лікування складається за участю хірурга-онколога, лікаря з променевої терапії, хіміотерапевта. З метою уточнення стадії злоякісного новоутворення та обґрунтування плану лікування пацієнта проводять:
- лабораторні дослідження крові: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, пряма та непряма фракція, загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), амілаза, лужна фосфатаза, лактатдегідрогеназа, гамма-глутамілтранспептидаза, аналіз крові на кислотно-основний стан, електроліти), коагулограма (в тому числі й міжнародне нормалізоване відношення), групи крові, резус-фактор, серодіагностика сифілісу, діагностика носійства вірусного гепатиту В, ВІЛ/СНІД (за попередньою згодою пацієнта);
- інструментальні дослідження: електрокардіограма; ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору; колоноскопія з біопсією пухлини та морфологічним дослідженням матеріалу біопсії; комп’ютерна томографія/магнітно-резонансна томографія (МРТ), спіральна комп’ютерна томографія органів грудної, черевної порожнини та малого таза з внутрішньовенним (в/в) контрастуванням; у всіх випадках місцево-поширеного раку ободової кишки та у всіх випадках раку прямої кишки — МРТ з в/в контрастуванням, при неможливості або наявності протипоказань до виконання МРТ — трансректальне УЗД; езофагогастродуоденоскопія;
- консультації суміжних спеціалістів за наявності показань.
Дії лікаря
1. Ендоскопічне УЗД.
2. МРТ з гепатотропним контрастуванням.
Госпіталізація
На третинну (високоспеціалізовану) допомогу пацієнти з підозрою на КРР скеровуються районним онкологом, лікарем-проктологом.
Пацієнти з діагнозом КРР потребують госпіталізації для проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування за відсутності протипоказань.
Дії лікаря
Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції і знеболення (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладений листок до облікової форми № 003-6/о).
Лікування колоректального раку
Спеціальне лікування КРР проводиться залежно від поширеності пухлинного процесу (стадії), загального стану пацієнта, віку, супутньої патології та включає операцію, хіміо- та променеву терапію.
Спеціальне лікування при неметастатичному та метастатичному КРР має суттєві тактичні відмінності в плануванні алгоритму терапії.
Існують докази, що єдиним способом достовірно покращити віддалені результати лікування КРР є виконання радикального хірургічного втручання, що є основним спеціальним методом терапії при цій нозологічній формі. Лікувально-тактичні відмінності між раком ободової та прямої кишки полягають в необхідності проведення неоад’ювантної терапії.
Доведено, що більше 30% пацієнтів з локалізованим раком ободової кишки та більше 60% з локалізованим раком прямої кишки потребують комбінованого спеціального лікування.
Дії лікаря
Призначити спеціальне лікування та обстеження в процесі лікування залежно від гістологічного варіанта пухлини та поширеності злоякісного процесу (табл. 14–17).
| Стадії захворювання | Обсяг стандартного лікування |
|---|---|
| 0 (ТisN0M0)
І (Т1sm1–2N0М0) |
За наявності матеріально-технічного забезпечення та кадрових ресурсів — ендоскопічна резекція слизової оболонки або ендоскопічна підслизова дисекція |
| 0 (ТisN0M0)
І (Т1–2N0М0) ІІА (Т3N0М0) ІІВ (Т4N0М0*) |
Хірургічне лікування |
| ІІВ (Т4N0М0*)
ІІІА (Т1–2N1М0) ІІІВ(Т3–4Ν1М0) ІІІС (Т1–4N2М0) |
1. Хірургічне лікування
2. Ад’ювантна хіміотерапія — 6 міс |
| Стадії захворювання | Обсяг стандартного лікування |
|---|---|
| 0 (ТisN0M0)
І (Т1sm1–2N0М0) |
Хірургічне лікування (трансанальні оперативні втручання, трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (ТЕМ), ендоскопічна резекція слизової оболонки, ендоскопічна підслизова дисекція) |
| І (Т1–2N0М0)* | Хірургічне лікування |
| ІІА (Т3N0М0)
ІІВ (Т4N0М0**) |
1. Неоад’ювантна променева терапія
2. Хірургічне лікування |
| ІІВ (Т4N0М0***)
ІІІА (Т1–2N1М0) ІІІВ (Т3–4Ν1М0) ІІІС (Т1–4N2М0) |
1. Неоад’ювантна променева терапія (або променева терапія паралельно із хіміотерапією у разі місцево-поширених пухлин)
2. Хірургічне лікування 3. Ад’ювантна хіміотерапія — 6 міс |
| Види операцій | Стадії | Особливості використання | |
|---|---|---|---|
| Основний перелік оперативних втручань | Геміколектомія правобічна | I–IV | |
| Резекція поперечно-ободової кишки | I–IV | ||
| Геміколектомія лівобічна | I–IV | ||
| Резекція сигмоподібної кишки | I–IV | ||
| Передня резекція прямої кишки | I–IV | За наявності пухлини дистального відділу сигмоподібної кишки та ректосигмоїдного відділу | |
| Обструктивна резекція товстої кишки | I–IV | За наявності виражених явищ гострої кишкової непрохідності та/або перитоніту | |
| Колостомія | I–IV | За неможливості виконання радикального або паліативного втручання | |
| Формування обхідного анастомозу | I–IV | За неможливості виконання радикального або паліативного втручання | |
| Додатковий перелік втручань | Ендоскопічне видалення пухлини | In situ — ІА (Sm1–2) | За наявності достатнього матеріально-технічного забезпечення (ендоскопічна резекція слизової оболонки, ендоскопічна підслизова дисекція та ін.) |
| Субтотальна колектомія | I–IV | За наявності мультицентричного ураження | |
| Тотальна колектомія, колопроктектомія | I–IV | За наявності мультицентричного ураження | |
| Види операцій | Стадії | Особливості використання | |
|---|---|---|---|
| Основний перелік оперативних втручань | Трансанальне висічення пухлини (відкритий спосіб, ТЕМ, трансанальна мініінвазивна хірургія) | In situ — ІА (Sm1–2) | За наявності достатнього матеріально-технічного забезпечення перевага надається трансанальним ендоскопічним оперативним втручанням або ТЕМ |
| Передня резекція прямої кишки із тотальною мезоректумектомією | I–IV | У разі локалізації пухлини у верхньоампулярному відділі прямої кишки | |
| Низька передня резекція прямої кишки із тотальною мезоректумектомією | I–IV | У разі локалізації пухлини у середньо- або нижньоампулярному відділі прямої кишки | |
| Операція Гартмана (обструктивна резекція прямої кишки) | ІI–IV | У разі гострої кишкової непрохідності та/або перитоніту за неможливості виконання первинно-відновної операції | |
| Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки | ІІ–ІV | У разі поширення первинної пухлини на зубчасту лінію, анальний канал або за наявності інвазії пухлини у структури діафрагми таза (внутрішній та/або зовнішній анальний сфінктер, леватори) | |
| Накладання колостоми | ІІІ–ІV | За неможливості виконання радикальної або паліативної операції та наявності симптомів кишкової непрохідності
Як перший етап неоад’ювантного лікування для пацієнтів із місцево-поширеними формами раку прямої кишки перед проведенням променевої або хіміопроменевої терапії |
|
| Додатковий перелік втручань | Парціальна мезоректумектомія | I–IV | За наявності достатнього матеріально-технічного забезпечення переважно лапароскопічним доступом |
| Тотальна мезоректумектомія | I–IV | У разі локалізації пухлини у верхньоампулярному відділі прямої кишки та за умови дистального відступу не менше 2 см кишкової стінки та 5 см мезоректальної клітковини | |
| Низька передня резекція прямої кишки | I–IV | Досягається лише при мобілізації прямої кишки до рівня діафрагми малого таза
Якість тотальної мезоректумектомії оцінюється макро- та мікроскопічно |
|
| Низька передня резекція прямої кишки | I–IV | При достатньому матеріально-технічному забезпеченні реконструкція рекомендована шляхом застосування циркулярних зшиваючих апаратів | |
| Інтерсфінктерна резекція прямої кишки | I–IV | Завжди супроводжується формуванням превентивної ілео- або колостоми терміном не менш ніж на 2 міс | |
| Черевно-анальна резекція прямої кишки та її модифікації (наданальна, за Дюамелем, Свенсоном та ін.) | I–IV | Рекомендований обсяг оперативного втручання за наявності первинної пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки без ознак інвазії в діафрагму таза та без поширення на зубчасту лінію та/або анальний канал | |
Хірургічне лікування КРР
Хірургічне лікування раку прямої кишки (>Т1). Хірург, що оперує, повинен виконати ригідну ректороманоскопію перед виконанням оперативного лікування. Після неоад’ювантної променевої терапії у сумарній вогнищевій дозі (СВД) >30 Гр хірургічне лікування можливе не раніше 5 та не пізніше 12 тиж. При виконанні оперативного втручання слід дотримуватися оптимального дистального, проксимального та циркулярного краю резекції. Усі види резекцій та екстирпацій прямої кишки мають супроводжуватися тотальною мезоректумектомією. Виконання парціальної мезоректумектомії можливе при локалізації пухлини у верхньоампулярному відділі прямої кишки із нижнім полюсом вище або на рівні перехідної складки очеревини. Для виконання адекватної тотальної мезоректумектомії необхідною умовою є повна мобілізація прямої кишки до рівня діафрагми малого таза. Оптимальною відстанню дистального краю резекції є 4–5 см від дистального краю пухлини. Якщо нижній полюс пухлини міститься на відстані <5 см від анального краю, оптимальний рівень дистального краю може становити 1–2 см за умови підтвердження чистоти краю на заморожених зрізах.
Лімфаденектомія. Лімфатичні вузли в зоні відходження товстокишкових артерій/впадіння вен (апікальні лімфатичні вузли) мають бути марковані окремо для патогістологічного дослідження. Лімфатичні вузли із макроскопічними ознаками метастатичного ураження поза зоною оперативного втручання повинні бути досліджені шляхом забору біопсії або, по можливості, лімфаденектомії. Мінімум 12 регіонарних лімфатичних вузлів мають бути досліджені для адекватного визначення pN-статусу. За наявності невидалених метастатично уражених лімфатичних вузлів оперативне втручання слід розглядати як R2-резекцію.
Лапароскопічний доступ. Рекомендованими показаннями до виконання лапароскопічних або лапароскопічно асистованих резекцій ободової кишки є відсутність місцевого поширення первинної пухлини та достатній досвід хірурга. Показаннями до застосування лапароскопічного оперативного доступу під час хірургічного лікування раку прямої кишки є такі: достатній досвід виконання лапароскопічної тотальної мезоректумектомії; відсутність місцевого поширення первинної пухлини та/або негативний радіологічний циркулярний край; неускладнений перебіг захворювання (відсутність гострої кишкової непрохідності, перфорації пухлини, гострої кровотечі та ін.).
Ендоскопічне видалення малігнізованих поліпів. Малігнізованим поліпом вважається поліп із вогнищами малігнізації з глибиною інвазії до м’язової пластинки слизової оболонки. Пухлина з інвазією підслизового шару (pT1) вважається інвазивною карциномою та не підлягає ендоскопічному видаленню. При виконанні ендоскопічного видалення малігнізованого поліпа та виявлення при патогістологічному дослідженні інвазивного раку пацієнту показане радикальне оперативне втручання. Сприятливі критерії ендоскопічного видалення поліпа включають ті самі, що і для ТЕМ, а також тип 0–2. Немає достовірних даних з приводу оптимальних характеристик ворсинчастих поліпів, що підлягають ендоскопічному видаленню, однак існують відомості на користь того, що видалені ендоскопічно малігнізовані ворсинчасті поліпи мають достовірно гірший прогноз та вищий рівень локальних рецидивів.
ТЕМ, трансанальні ендоскопічні оперативні втручання. Трансанальне видалення при доброякісних пухлинах можливе при верифікації доброякісного захворювання, локалізації пухлини на рівні не вище 8 см від анального краю, охопленні не більше 30% окружності кишки, <3 см в діаметрі, рухливості пухлин. Необхідною умовою трансанального видалення пухлини є досягнення циркулярного краю резекції не менше 3 мм, відсутність периваскулярної та/або периневральної інвазії та відсутність ураження регіонарних лімфатичних вузлів. За наявності верифікації злоякісної пухлини необхідною умовою для виконання ТЕМ, окрім вищезазначених, є високо- або помірнодиференційований характер аденокарциноми та глибина інвазії не більше T1Sm1–2.
Патоморфологічне дослідження
Результат патоморфологічного дослідження повинен містити такі параметри: ступінь диференціювання первинної пухлини; глибина інвазії — рТ (ацелюлярний муцин після неоад’ювантного лікування не вважається резидуальною пухлиною); кількість досліджених та кількість уражених лімфатичних вузлів (pN); статус дистального, проксимального та циркулярного країв резекції (позитивним циркулярним краєм резекції вважається відстань ≤1 мм); ефект неоад’ювантного лікування, лімфоваскулярна, мікроциркуляторна та периневральна інвазія, наявність екстранодальних пухлинних депозитів.
Циркулярний край резекції визначається як відстань від зовнішнього краю пухлини до краю резекції (при раку прямої кишки — до мезоректальної фасції) в максимальному вимірі. Ця характеристика поширюється як на первинну пухлину, так і на метастатично уражені лімфатичні вузли. Позитивний край резекції у хворих на рак прямої кишки після неоад’ювантного лікування є незалежним індикатором несприятливого прогнозу та підвищення частоти локального рецидивування. Для раку ободової кишки циркулярний край резекції визначається на неперитонізованих ділянках як відстань від місця найглибшої інвазії пухлини до адвентиції стінки кишки та, на відміну від раку прямої кишки, створюється хірургічно. Для інтраперитонеальних сегментів ободової кишки мезентеріальний край — єдине місце для визначення циркулярного краю резекції.
Екстранодальні пухлинні депозити — обмежені скупчення пухлинної тканини в мезоректальній або периколічній клітковині, що не мають стосунку до лімфатичних вузлів, але містяться в зоні регіонарного лімфовідтоку.
Оцінка лімфатичних вузлів. Оптимальною кількістю лімфовузлів, необхідних для дослідження макропрепарату у пацієнта з раком ободової кишки, є не менше 12. Для раку ободової кишки з клініко-радіологічною стадією ІІ за неможливості виділити із макропрепарату 12 лімфатичних вузлів патоморфолог має провести повторне дослідження макропрепарату. За неможливості виділити 12 лімфовузлів з другої спроби патоморфолог має відобразити ці обставини в протоколі патогістологічного дослідження. Існують докази, що лише в 20% випадків у пацієнтів із раком прямої кишки, що отримували неоад’ювантне лікування, вдається виділити 12 лімфатичних вузлів, тому на сьогодні оптимальна кількість лімфовузлів для патоморфологічного дослідження макропрепарату раку прямої кишки є остаточно невизначеною.
Молекулярно-генетичне дослідження. Усім пацієнтам із метастатичним КРР при достатньому матеріально-технічному забезпеченні має проводитися дослідження на мутації генів KRAS, NRAS та BRAF. Пацієнтам із будь-якою мутацією генів сімейства RAS (KRAS, NRAS) протипоказане призначення цетуксимабу. Тестування на мутації зазначених генів може відбуватися лише в ліцензованих лабораторіях, сертифікованих для проведення високоскладних (молекулярно-біологічних) досліджень. Тестування можливо проводити на параформалінових блоках та на матеріалі як первинної пухлини, так і метастазів, оскільки існують докази, що статус генів KRAS та NRAS є однаковим у первинних пухлинах та метастазах.
Тестування на статус мікросателітної нестабільності при достатньому матеріально-технічному забезпеченні має проводитися всім пацієнтам із ІІ стадією КРР, усім пацієнтам із КРР, діагностованим у віці до 70 років (скринінг синдрому Лінча) та усім пацієнтам із метастатичним КРР.
Променева терапія у пацієнтів з раком прямої кишки
Поля опромінення повинні включати первинну пухлину із захопленням краю 2–5 см, пресакральні та внутрішні здухвинні лімфатичні вузли. Зовнішні лімфатичні вузли мають бути включені в поле опромінення лише у разі місцево-поширених первинних пухлин (Т4). Променеву терапію застосовують на не менш ніж 3–4 поля зі вживанням усіх можливих заходів щодо мінімізації опромінення тонкого кишечнику. СВД, що підводиться до тонкого кишечнику, не має перевищувати 45 Гр (табл. 18, 19).
| Вид лікування | Загальна доза, фракціонування та зони опромінення | Особливості використання |
|---|---|---|
| Доопераційна променева терапія (первинно резектабельний рак прямої кишки) | Короткий курс:
СВД — 25 Гр; |
Короткий курс проводиться протягом 1 тиж перед оперативним втручанням, яке здійснюється через 72 год після завершення променевої терапії |
| Доопераційна променева терапія (місцево-поширений рак прямої кишки) | Тривалий курс:
СВД — 45–50,4 Гр; РВД — 1,8–2,0 Гр |
Оперативне втручання проводиться через 6–8 тиж після завершення променевої терапії |
| Самостійна променева терапія | СВД — 60-70 Гр; РВД — 2–2,5 Гр | Проводиться виключно у випадках плоскоклітинного раку анального каналу за відсутності даних щодо місцевого поширення або метастазування первинної пухлини |
| Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування (у випадку місцево-поширеного раку прямої кишки) | Неоад’ювантна хіміопроменева терапія:
СВД — 50,4 Гр; РВД — 1,8 Гр |
Застосовується у разі місцево-поширених та/або нерезектабельних пухлин на фоні поліхіміотерапії або монохіміотерапії пероральними фторпіримідинами |
| Режим хіміотерапії | Дозування | Особливості застосування |
|---|---|---|
| Флуороурацил
Кальцію фолінат |
500 мг/м2 в/в болюсно впродовж 4 днів
20 мг/м2 в/в болюсно впродовж 4 днів |
Цикл лікування — 2 курси, на 1-й та 5-й тижні променевої терапії |
| Капецитабін | 800–1000 мг/м2 добу за 2 прийоми 1–14 дні | Пероральний прийом на фоні проведення курсу променевої терапії. Цикл лікування — 21 день, 2 курси |
| Тегафур | 20–30 мг/кг маси тіла
(1,2–1,6 г) за 2 прийоми |
Пероральний прийом на фоні проведення курсу променевої терапії. Цикл лікування — 28 днів, 2 курси |
Профілактика післяпроменевих ускладнень
Жінки, яким планується проведення неоад’ювантної променевої терапії, повинні бути проінформовані лікарем щодо симптомів вагінального стенозу та про можливість застосування вагінальних дилататорів. Жінки фертильного віку повинні бути проінформовані щодо ризику безпліддя, а також можливості забору та зберігання яйцеклітин або тканини яєчника перед початком лікування. Чоловіки мають бути проінформовані щодо ризику безпліддя та можливості зберігання сперми.
Хіміотерапія КРР
Схеми ад’ювантної хіміотерапії КРР наведено в табл. 20.
| Основний перелік схем медикаментозного лікування | Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів |
Особливості використання |
|---|---|---|
| Схеми ад’ювантної хіміотерапії КРР ІІ стадії у пацієнтів без негативних прогностичних факторів | ||
| Режим Mayo | Кальцію фолінат 20 мг/м2 в/в струминно з 1-го по 5-й день
Флуороурацил 425 мг/м2 в/в болюсно з 1-го по 5-й день |
Інтервал між циклами 4 тиж. Курс лікування — 6 циклів |
| Режим de Gramont | Кальцію фолінат 200 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й і 2-й день
Флуороурацил 400 мг/м2 в/в болюсно в 1-й і 2-й день або флуороурацил 600 мг/м2 в/в 22-годинною інфузією в 1-й і 2-й день |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 6 циклів |
| Модифікована схема de Gramont | Кальцію фолінат 200 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день
Флуороурацил 400 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день Флуороурацил 2000 мг/м2 в/в 46-годинною інфузією |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 6 циклів |
| Капецитабін* | 1250 мг/м2 перорально
Дозу ділять на 2 прийоми в 1–14-й день 21-денного циклу. Наступний курс починають на 22-гу добу |
Інтервал між циклами 3 тиж. Курс лікування — 3 цикли |
| Тегафур* | 20–30 мг/кг маси тіла перорально (1,2–1,6 г) за 2 прийоми | Інтервал між курсами 7 днів. Курс лікування — 28 днів |
| Схеми ад’ювантної хіміотерапії, що застосовуються для пацієнтів із ІІ стадією КРР за наявності факторів несприятливого прогнозу та при ІІІ стадії КРР |
||
| FOLFOX4 | Кальцію фолінат 200 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день
Оксаліплатин 85 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день Флуороурацил 400 мг/м2 в/в струминно в 1-й і 2-й день Флуороурацил 600 мг/м2 в/в 22-годинною інфузією в 1-й і 2-й день |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
| mFOLFOX6 | Кальцію фолінат 400 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією у 1-й день
Оксаліплатин 85 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день Флуороурацил 400 мг/м2 в/в струминно в 1-й день Флуороурацил 2400 мг/м2 46–48-годинною інфузією в 1-й і 2-й день |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
| Капецитабін* | Капецитабін 1250 мг/м2 перорально 2 рази на добу з 1-го по 14-й день 21-денного циклу. Наступний курс починають на 22-гу добу | Інтервал між циклами 3 тиж. Курс лікування — 6 циклів |
| Тегафур* | 20–30 мг/кг маси тіла перорально (1,2–1,6 г) за 2 прийоми | Інтервал між курсами 7 днів. Курс лікування — 28 днів |
| СAPOX/XELOX | Оксаліплатин 130 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день
Капецитабін 1000 мг/м2 перорально 2 рази на добу з 1-го по 14-й день. Наступний курс починають на 22-гу добу |
Інтервал між циклами 3 тиж. Курс лікування — 6 циклів |
| FLOX | Флуороурацил 500 мг/м2 в/в болюсно щотижнево 1–6 тиж
Кальцію фолінат 500 мг/м2 щотижнево 1–6 тиж Оксаліплатин 85 мг/м2 в/в у 1-й, 3-й та 5-й тиждень |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 3 цикли |
Особливості лікування метастатичного колоректального раку
Стратегія лікування метастатичного КРР залежить від клінічної маніфестації захворювання. У пацієнтів із нерезектабельними метастазами вибір початкової тактики хіміотерапії повинен базуватися на очікуваних результатах лікування.
Якщо очікуваним результатом хіміотерапії є конверсія нерезектабельних метастазів у резектабельні, за схему першої лінії хіміотерапії обирається режим на основі оксаліплатину.
Якщо ступінь поширеності метастатичного КРР не дає можливості планувати радикальне оперативне втручання, за схему паліативної хіміотерапії першої лінії можливо обрати один із режимів на основі флуороурацилу або пероральних фторпіримідинів (табл. 21).
| Основний перелік схем медикаментозного лікування | Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів |
Особливості застосування |
|---|---|---|
| FOLFOXIRI | Іринотекан 165 мг/м2 60-хвилинною інфузією в 1-й день
Оксаліплатин 85 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день Кальцію фолінат 200 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день Флуороурацил 1600 мг/м2 у 1-й і 2-й день (усього 3200 мг/м2 за 48 год) |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
| IROX | Оксаліплатин 85 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день
Іринотекан 200 мг/м2 в/в 90-хвилинною інфузією в 1-й день |
Інтервал між циклами 3 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
| FOLFIRI | Іринотекан 180 мг/м2 в/в 30–90-хвилинною інфузією в 1-й день
Кальцію фолінат 400 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день Флуороурацил 400 мг/м2 в/в струминно в 1-й день Флуороурацил 2400 мг/м2 46-годинною інфузією в 1-й і 2-й день |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
| XELIRI | Іринотекан 200 мг/м2 30–90-хвилинною інфузією в 1-й день
Капецитабін 800–1000 мг/м2 перорально 2 рази на добу з 1-го по 14-й день |
Інтервал між циклами 3 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
| FOLFOX6 | Оксаліплатин 100 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день
Кальцію фолінат 400 мг/м2 в/в 2-годинною інфузією в 1-й день Флуороурацил 400 мг/м2 в/в струминно в 1-й день Флуороурацил 2400 мг/м2 46–48-годинною інфузією |
Інтервал між циклами 2 тиж. Курс лікування — 4–6 міс |
У випадках прогресування на фоні проведення хіміотерапії першої лінії конверсія нерезектабельних метастазів у резектабельні після хіміотерапії другої лінії малоімовірна. Але застосування схем хіміотерапії з додаванням таргетних препаратів достовірно збільшує медіану виживаності у пацієнтів з нерезектабельними метастазами (табл. 22).
| Лікарський засіб | Дозування та спосіб введення | Особливості використання |
|---|---|---|
| Основний перелік препаратів таргетної терапії | ||
| Анти-VEGF терапія | ||
| Бевацизумаб | 5 мг/кг чи 10 мг/кг в/в інфузією 1 раз на 2 тиж
або 7,5 мг/кг чи 15 мг/кг в/в інфузією 1 раз на 3 тиж |
Інтервал 2–3 тиж |
| Анти-EGFR терапія | ||
| Цетуксимаб | 400 мг/м2 2-годинною інфузією з наступним щотижневим введеням по 250 мг/м2 | Потребує визначення статусу KRAS та NRAS |
| Додатковий перелік препаратів таргетної терапії | ||
| Анти-VEGF терапія | ||
| Афліберсепт | 4 мг/кг 60-хвилинною в/в інфузією з подальшим застосуванням схеми FOLFIRI | Не застосовується у пацієнтів, які отримували бевацизумаб раніше |
| Мультикіназні інгібітори | ||
| Регорафеніб | 160 мг перорально в 1–21-й день кожні 28 днів | При мутантному типі гена KRAS та NRAS або при прогресуванні на фоні прийому цетуксимабу |
Після прогресування на фоні першої лінії хіміотерапії на основі оксаліплатину оптимальною схемою другої лінії є FOLFIRI або FOLFIRI + цетуксимаб (у пацієнтів із диким типом гена KRAS та/або NRAS), у пацієнтів з мутацією гена KRAS та/або NRAS — бевацизумаб.
У пацієнтів з прогресуванням після першої лінії хіміотерапії оптимальною схемою другої лінії є схема на основі оксаліплатину або іринотекану з/без додавання таргетних препаратів.
У пацієнтів з прогресуванням після триплетної схеми (FOLFOXIRI) оптимальним режимом хіміотерапії другої лінії є схема іринотекан + цетуксимаб/бевацизумаб або монотерапія цетуксимабом/бевацизумабом.
У пацієнтів з прогресуванням після другої лінії паліативної хіміотерапії рекомендовано призначення монотерапії цетуксимабом, бевацизумабом (залежно від статусу гена KRAS/NRAS), афліберсептом, за схемою FOLFIRI або монотерапія іринотеканом + афліберсептом.
У хіміорезистентних пацієнтів із диким типом гена KRAS/NRAS з прогресуванням після другої лінії паліативної хіміотерапії рекомендовано призначення монотерапії цетуксимабом.
Бевацизумаб застосовують в комбінації із цитотоксичними препаратами до прогресування або проявів токсичності.
Афліберсепт застосовують у схемах другої лінії хіміотерапії в комбінації зі схемою FOLFIRI у пацієнтів, які не отримували оксаліплатин, та не застосовують у тих пацієнтів, які проходили лікування бевацизумабом у першій лінії терапії.
Якщо зазначені таргетні препарати призначалися попередньо в складі схеми першої або другої лінії, оптимальною схемою третьої лінії є монотерапія регорафенібом. У разі неможливості проведення або прогресування на фоні регорафенібу рекомендованою опцією є найкраща підтримувальна терапія.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
- стан за шкалою ECOG 4 бали;
- тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок та ін.;
- стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія, тромбоцитопенія;
- інша виражена токсичність ІІІ–IV ступеня.
Відповідь на терапію у пацієнтів з КРР згідно з критеріями RECIST (табл. 23)
| Категорія відповіді на терапію | Критерії RECIST |
|---|---|
| Повна регресія | Повне зникнення усіх ознак та симптомів захворювання |
| Часткова регресія | Зменшення загального розміру пухлини на 30% чи більше, відповідно до найдовшого поперечного діаметра ділянок ураження, який визначали з метою оцінки ефективності терапії |
| Стабілізація | Розмір пухлини без змін або зменшення загального розміру пухлини менше ніж на 20% чи більше ніж на 30%, відповідно до найдовшого поперечного діаметра ділянок ураження, який визначали з метою оцінки ефективності терапії |
| Прогресування | Ураження нових або збільшення більше ніж на 20% старих вогнищ ураження |
Дії лікаря
1. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології та ускладнень згідно з відповідними медико-технологічними документами.
2. Рання реабілітація пацієнтів.
3. Рання третинна профілактика.
Рання третинна профілактика полягає в запобіганні виникненню раннього рецидиву та ускладнень, пов’язаних із лікуванням, зумовлена вибором адекватного плану терапії та якісного виконання кожного етапу.
Протягом перебування у стаціонарі розробляється програма третинної профілактики (довгострокової).
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При вибутті пацієнта зі стаціонару надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про встановлений діагноз, отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
- завершення запланованого обсягу терапії;
- відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі;
- неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.
Дії лікаря
1. Оформити Виписку з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027-1/о).
2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
Диспансерне спостереження
У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнти з КРР підлягають диспансеризації з плановими оглядами в закладі високоспеціалізованої допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.
Пацієнти з КРР підлягають диспансерному спостереженню довічно. Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.
Дії лікаря
1. Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів з диспансеризації.
2. Організувати диспансерне спостереження згідно з планом диспансеризації.
План диспансеризації
1. Протягом 1-го року після закінчення спеціального лікування кожні 3 міс обстеження в закладі, в якому була надана високоспеціалізована медична допомога, або в онкологічному диспансері/центрі за місцем проживання.
2. Протягом 2-го року після закінчення спеціального лікування кожні 6 міс обстеження в обласному онкологічному диспансері
3. Протягом 3–5-го років після закінчення спеціального лікування: 1 раз на 12 міс.
4. Після 5-го року після закінчення спеціального лікування і впродовж наступних років обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального обстеження.
5. Пацієнт перебуває на диспансерному обліку довічно.
Обсяг обстежень під час диспансеризації пацієнтів, які не мають скарг:
- фізикальне обстеження;
- загальний аналіз крові;
- аналіз крові на раково-ембріональний антиген;
- УЗД органів черевної порожнини;
- рентгенографія органів грудної клітки (1 раз на рік);
- колоноскопія;
- іригоскопія;
- комп’ютерна томографія з в/в контрастуванням.
Обсяг обстежень при підозрі на рецидив захворювання, появу іншої пухлини:
- обстеження проводиться у повному обсязі (див. «Діагностика колоректального раку»).
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 12.07.2016 № 703 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при колоректальному раку».
