Газова гангрена — різновид ранової інфекції, що належить до найбільш тяжких ускладнень бойової травми (поранень), відморожень, опіків, синдрому стиснення. Газова гангрена може виникати як наслідок травми тканин (асоційована з травмою), а також не бути пов’язаною з травмою (виникати спонтанно) внаслідок розповсюдження мікроорганізмів гематогенним шляхом.
Усі рани, отримані на полі бою, вважають сильно забрудненими бактеріями. Більшість із них стануть інфікованими, якщо негайно не почати відповідне лікування.
Найбільш загрозливий період для розвитку анаеробної інфекції — перші 6 діб після поранення, коли в рані створюються сприятливі умови для розвитку патогенних анаеробів. У класичних випадках інкубаційний період короткий — 24 год. Пізня діагностика, як правило, призводить до летального наслідку. У зв’язку з особливостями перебігу анаеробної інфекції, її клінічні прояви бурхливі із наростаючими темпами, чого не відзначено при інших видах ранової інфекції.
Інколи перебіг анаеробної інфекції має блискавичний характер. Набряк, тканинний некроз розвиваються дуже швидко. Протеоліз м’язів та еритроцитів призводить до утворення в тканинах газу — водню, сірководню, аміаку, вуглекислого газу, у підшкірній клітковині з’являється ексудат геморагічного характеру, гемолітичні плями на шкірі. Швидке розмноження анаеробів у рані, велика кількість бактеріальних токсинів викликають тяжку інтоксикацію організму. ЇЇ основні особливості — рання поява, швидке прогресування і посилення тяжкості стану.
Профілактика газової гангрени
Головну роль у запобіганні розвитку анаеробної інфекції відіграє рання та ретельна первинна хірургічна обробка рани, особливо, якщо відбулося ураження нижніх кінцівок або рани забруднені, а також дотримання вимог асептики, антисептики, профілактики інфекційних ускладнень.
Найбільш загрозливий період для розвитку анаеробної інфекції — перші 6 діб після поранення, коли в рані створюються сприятливі умови для розвитку патогенних анаеробів.
Профілактика складається з комплексу заходів. Розпочинається з простих, але виключно важливих заходів першої медичної допомоги, котрі включають:
- своєчасний огляд;
- накладання на рану асептичної пов’язки;
- швидке та правильне накладання джгута з метою зупинки кровотечі;
- транспортну іммобілізацію кінцівки при переломах;
- введення знеболювального засобу зі шприц-тюбика;
- застосування таблетованих форм антибіотиків та обережне транспортування постраждалого.
На наступних етапах медичної допомоги профілактичні заходи розширяються, доповнюються:
- парентеральне введення антибіотиків;
- правильна, ретельна первинна хірургічна обробка рани, котра є основним засобом профілактики анаеробної інфекції.
Дії лікаря
1. Проведення ретельної первинної хірургічної обробки рани (особливо при ураженні нижніх кінцівок або забрудненні ран).
2. Дотримання медичним персоналом вимог асептики та антисептики при виконанні медичних маніпуляцій та обстеженні пацієнтів та поранених.
Діагностика газової гангрени
Діагностичні заходи спрямовуються на раннє виявлення лікарем загальної практики — сімейним лікарем ознак розвитку анаеробної інфекції та направлення пацієнта до відповідного закладу охорони здоров’я для підтвердження діагнозу і надання спеціалізованої допомоги.
Пізня діагностика анаеробної клостридіальної інфекції може призвести до летального наслідку.
Дії лікаря
1. Збір скарг та анамнезу захворювання.
Анаеробна інфекція характеризується різноманіттям і динамічністю клінічних проявів. При збільшенні вираженості патологічних процесів змінюється і симптоматика анаеробної інфекції. З практичного погляду найбільш важливими є ранні симптоми захворювання.
Гострий, нестерпний біль, який не піддається анальгезії та має певну динаміку. Первинний біль, пов’язаний з пораненням, стихає. Настає період спокою (період інкубації анаеробної флори). Із розвитком анаеробної інфекції біль різко посилюється і швидко набуває нестерпного характеру. Із появою великого масиву некрозу м’яких тканин і посиленням інтоксикації біль знову зменшується або зникає. У стані тяжкої токсикоінфекції поранені взагалі ні на що не скаржаться (пізня стадія!).
Набряк кінцівки швидко прогресує, викликаючи скарги на відчуття повноти або розпирання кінцівки. Для визначення швидкості прогресування набряку накладають лігатуру навколо кінцівки на 8–10 см вище рани («симптом лігатури»). Симптом вважається позитивним, якщо лігатура, щільно накладена вище рани, починає врізатися, якщо лігатура через 2–3 год після накладання врізається на глибину 1–2 мм, то показана ампутація кінцівки.
При виявленні зазначених симптомів слід негайно зняти пов’язку і ретельно обстежити рану та усю поранену кінцівку.
2. Фізикальне обстеження.
Зміни в рані. Сухість, велика кількість виділень у рані кров’янистого характеру («лакова кров»). М’язи набувають сірого забарвлення, нагадують з вигляду варене м’ясо. У результаті набряку, що розвивається, та імпрегнації тканин газом м’язова тканина пролабує з ранового отвору, м’язові волокна не скорочуються і не кровоточать, легко рвуться. При пізній діагностиці анаеробної інфекції мертві м’язи мають темно-сірий колір. Нерідко на шкірі ураженого сегмента утворюються характерні міхури, наповнені кров’янистою, прозорою або мутною рідиною. Шкіра набуває бронзового, шафранного, коричневого або голубого кольору. Це зумовлюється діапедезом еритроцитів, котрі швидко розпадаються під дією ферментів, які виділяють мікроорганізми. Нерідко рани з прогресуючою анаеробною інфекцією виділяють неприємний гнилісний запах, який нагадує запах прілого сіна, кислої капусти.
3. Загальний огляд пацієнта, спрямований на виявлення ознак розвитку анаеробної інфекції:
- язик сухий, обкладений,
- може бути спрага, нудота, блювання;
- вираз обличчя (шкіра бліда, із землистим відтінком, риси загострюються, очі западають).
4. Визначення пульсу та артеріального тиску.
Лікування газової гангрени
Лікування анаеробної клостридіальної інфекції здійснюється у закладах охорони здоров’я, що надають вторинну спеціалізовану медичну допомогу.
Єдиним методом лікування клостридіальної інфекції є радикальне хірургічне втручання, яке повинно бути розпочато якомога раніше в екстреному порядку з одночасним застосуванням максимальних доз декількох антибіотиків, які вводяться внутрішньовенно впродовж 5–7 днів.
Дії лікаря
1. Призначення антибіотиків профілактично, а за необхідності — початкова антибіотикотерапія.
Оскільки виділення та ідентифікація анаеробів, а також визначення їх чутливості до антибіотиків — складні процеси і потребують 2–4 доби, початкове введення антибіотиків має емпіричний характер. Їх треба призначати з урахуванням спектра дії препаратів, а також того, що інфекції частіше бувають полімікробними. Розпочинати антибіотикотерапію слід негайно.
Препарати вводять у максимальних дозах, внутрішньовенно. Найбільш активними стосовно анаеробів антибіотиками широкого спектра дії є:
- лінкозаміди (кліндаміцин, лінкоміцин), доцільно призначати разом із аміноглікозидами (гентаміцин, амікацин);
- карбапенеми: меропенем, іміпенем + циластатин;
- цефалоспорини 3-го покоління: цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим та ін.;
- бета-лактамні антибіотики: амоксицилін + клавуланова кислота;
- протитуберкульозні препарати: рифампіцин;
- протимікробні препарати групи імідазолу: метронідазол.
2. Негайне направлення пацієнта з підозрою на розвиток анаеробної інфекції до закладу охорони здоров’я, що надає спеціалізовану медичну допомогу.
Реабілітація
Реабілітація пацієнтів після хірургічного та відновного лікування проводиться у спеціалізованих центрах пластичної хірургії, опікових та гнійно-септичних центрах.
Реабілітація пацієнтів після хірургічного та відновного лікування є необхідною для відновлення функції кінцівки.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Надання пацієнтам необхідної допомоги для відновлення рухів або поліпшення функції кінцівки.
2. Проведення регулярних занять із лікувальної фізкультури з періодичними контрольними оглядами, частота яких встановлюється лікарем-хірургом.
3. У разі виникнення ускладнень пацієнт направляється на консультацію до хірурга.
Бажані
Направлення на консультацію до психолога (за необхідності).
