Частота випадків раку прямої кишки в Європі становить 35 % усіх випадків колоректального раку (КРР), тобто 15–25 хворих на 100 тис. населення на рік. Смертність внаслідок цієї патології становить 4–10 випадків на 100 тис. на рік.
Лікарі загальної практики — сімейні лікарі відіграють важливу роль в організації раннього виявлення безсимптомного раку, заохоченні пацієнтів до участі у скринінгових обстеженнях, сприянні виконанню всіх рекомендацій спеціалістів під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги.
Діагностика колоректального раку
Діагноз КРР встановлюють у закладі спеціалізованої медичної допомоги на підставі гістологічного висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії пухлинного утворення.
Доведено, що нижченаведені ознаки та симптоми можуть свідчити про КРР:
- Стійкі або періодичні ректальні кровотечі.
- Зміни функції кишечнику.
- Втрата маси тіла.
- Залізодефіцитна анемія.
- Загальний або локалізований біль у животі.
Дії лікаря
1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямованих на виявлення патогномонічних симптомів КРР.
В анамнезі необхідно звернути увагу на наявність факторів ризику, захворювання на злоякісні пухлини кровних родичів, тривалість змін у функціонуванні товстої кишки і раніше виконані лікувальні та діагностичні заходи, а також на участь у скринінгу на рак товстої кишки.
2. Проведення фізикального обстеження.
При обстеженні пацієнта слід звернути увагу на наявність пальпованих утворень у черевній порожнині та прямій кишці, а також оцінити стан пахвинних і шийних лімфатичних вузлів та обов’язково провести ректальне та вагінальне обстеження.
3. Пацієнтів із підозрою на КРР впродовж тижня необхідно направити на обстеження до спеціаліста — проктолога, онколога.
3.1. Критерії переведення пацієнта з первинної медичної допомоги на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу: є вірогідність, що пацієнти належать до групи більше ніж помірного ризику.
- Чи наявний у сімейній історії хоча б один із зазначених у наведеній таблиці випадків? Будь-яке позитивне ствердження означає рішення на користь переведення.
- Рак товстої кишки
Один випадок у родичів першого ступеня спорідненості та один випадок у родички другого ступеня родинних зв’язків, діагностовано у віці до 50 років.
Два випадки у родичів першого ступеня спорідненості, діагностовано у віці до 50 років.
- Хронічні захворювання товстої кишки
Неспецифічні запальні захворювання кишечнику (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона).
Один випадок у родича першого ступеня родинних зв’язків, діагностований у будь-якому віці.
- Поліпоз (аденоматоз)
Один випадок у родичів першого ступеня з діагностуванням у віці до 50 років.
- Рак інших локалізацій
Один випадок раку у родичів першого і другого ступеня у будь-якому віці та один випадок раку товстої кишки в першому чи другому ступені спорідненості, в будь-якому віці (один випадок має бути першого ступеня спорідненості).
3.2. Критерії переведення пацієнта з первинної медичної допомоги на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу: існує вірогідність, що пацієнти належать до групи помірного ризику.
- Чи наявний у сімейній історії будь-який із нижчезазначених випадків? Будь-яке позитивне ствердження означає рішення на користь переведення на вторинну ланку.
- КРР
Один випадок у родичів першого ступеня спорідненості діагностовано у віці до 50 років.
Один випадок у родичів другого ступеня — діагностовано протягом життя.
Два випадки у кровних родичів.
3.3. Нетипові випадки раку
- Синхронний рак (рак товстої кишки та інші локалізації)
Про що слід пам’ятати при розгляді історії сім’ї:
Усі родичі мають бути по одній сімейній лінії з пацієнтом, якого консультують, або кровними родичами щодо нього чи між собою.
Родичі першого ступеня спорідненості
Мати, батько, дочка, син, сестра, брат.
Родичі другого ступеня спорідненості
Дід, баба, онуки, тітка, дядько, племінниця і племінник, сестра чи брат — по лінії одного з батьків.
Родичі третього ступеня спорідненості
Прадід, прабаба, правнуки, двоюрідний дід, двоюрідна баба, двоюрідний брат або сестра, внучаті племінники.
Сімейна історія по батькові
Два чи більше родичів по лінії батька з діагностованим раком товстої кишки.
3.4.
Симптоми, з якими необхідно звертатися до лікаря-онколога
Пухлина
- будь-яке пухлинне новоутворення у черевній порожнині та малому тазу;
- абсцес або запалення в черевній порожнині, малому тазу та в параректальному просторі;
- збільшені у розмірі периферичні лімфатичні вузли.
Біль
- біль у черевній порожнині та прямій кишці.
Виділення з прямої кишки
- рідкі випорожнення, слиз, кров.
Схуднення, анемія
Запори, нудота, блювання
Лікування пацієнтів із колоректальним раком
Спеціалізовану допомогу хворим онкологічного профілю здійснюють у спеціалізованому онкологічному закладі, який забезпечений відповідним матеріально-технічним оснащенням та підготовленими фахівцями.
Доведено, що своєчасне лікування передракових станів та своєчасне проведення спеціального протипухлинного лікування сприяє подовженню загальної виживаності пацієнтів та покращенню якості життя.
Дії лікаря
Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтами всіх рекомендацій онкологів та інших спеціалістів, а також надавати інформацію хворому на основі даних адаптованої клінічної настанови «Діагностика та лікування колоректального раку» та пам’ятки для пацієнта.
Симптоми, з якими необхідно починати лікування у лікаря загальної практики — сімейного лікаря
- Хронічні захворювання товстої кишки
- Ожиріння
Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнти після спеціального лікування перебувають на обліку в лікаря загальної практики — сімейного лікаря, лікаря-онколога, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.
Пацієнтам після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надають симптоматичне лікування, спрямоване на корекцію патологічних симптомів із боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, за необхідності пацієнтів направляють на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Пацієнтам із прогресуючим захворюванням після спеціального лікування надають адекватне знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, іншу паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.
Існують докази щодо необхідності різних форм психологічної підтримки пацієнтів, які перенесли оперативне втручання із приводу КРР.
Пацієнти, яким проведене лікування КРР, з появою скарг потребують термінового обстеження для встановлення діагнозу.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.
2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
3. Вести Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (форма № 30-6/о).
4. Взаємодіяти з районним онкологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватися медичною інформацією про стан хворих.
5. Надавати інформацію пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву чи іншої пухлини.
6. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
7. Проводити динамічне спостереження за станом пацієнта на основі даних анамнезу та фізикального обстеження.
Бажані
Отримання навичок комунікації із хворими на рак під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження пацієнтів, розроблених на основі рекомендацій психологів.
Реабілітація
Як фізична, так і психологічна реабілітація необхідна для хворих на КРР, особливо пацієнтам, яким накладено колостому.
Є свідчення, що правильна мотивація, фізична та психологічна реабілітація (особливо після радикальної операції) відіграють важливу роль в успішному лікуванні хворих на рак. Деякі форми психотерапії приносять користь хворим на рак, оскільки позитивно впливають на якість життя та, можливо, на загальне лікування раку.
Медична реабілітація пацієнтів, які перенесли лікування з приводу КРР, спрямована на позбавлення медичних, соціальних, трудових проблем. Ускладнення чи реакції після спеціального лікування (хірургічного, променевого, хіміотерапії) можуть бути у вигляді неутримання кишкового вмісту, зокрема у разі формування тимчасового чи постійного протиприродного ануса. Для їх усунення застосовують спеціальні комплекси лікувальної фізкультури і псевдокомпресію, калоприймачі. Важливою є психосоціальна і трудова реабілітація, яка може бути реалізована як індивідуальна робота із психологом, так і як участь пацієнтів у діяльності пацієнтських організацій, які співпрацюють зі спеціалізованими онкологічними закладами.
Забезпечення пацієнтів технічними засобами реабілітації
Пацієнти мають бути забезпечені технічними засобами реабілітації (калоприймачами) згідно з чинним законодавством.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Фізична реабілітація (особливо хворим з накладеною колостомою).
2. Консультація психолога за потреби.
3. Можлива участь пацієнта у діяльності волонтерської організації, що співпрацює з працівниками кабінету/центру медичного закладу за місцем проживання.
Бажані
Санаторно-курортне лікування у разі стабільного стану після завершення лікування у місцевих санаторіях загального профілю, враховуючи рекомендації щодо харчування, режиму праці, фізичної активності та заборони фізіотерапевтичних процедур.
Первинна профілактика колоректального раку
Первинна профілактика раку включає зменшення негативного впливу зовнішніх та внутрішніх канцерогенних факторів, перехід до збалансованого харчування, здоровий спосіб життя, підвищення стійкості організму до шкідливих факторів.
Вторинна профілактика раку передбачає своєчасне виявлення передпухлинних станів і захворювань, їх лікування та ретельний диспансерний нагляд хворих. Одним із методів вторинної профілактики раку є активний скринінг раку та передракових станів.
Відсутні дані щодо специфічної профілактики КРР.
Визнано нижченаведені фактори ризику розвитку КРР: літній вік, випадки КРР у родині, спадкові стани (сімейний аденоматозний поліпоз, спадковий неполіпозний КРР, неспецифічні запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт), аденоматозні поліпи, особливості харчування, недостатня фізична активність, надмірне споживання алкоголю і тютюнопаління.
Існують докази щодо впливу проведення скринінгу на зниження смертності від КРР. Проведення аналізу калу на приховану кров у безсимптомних хворих віком від 50 до 74 років знижує смертність від КРР на 15–33% у загальній популяції.
Виявлення та лікування аденоматозних поліпів товстої кишки є вторинною профілактикою виникнення КРР.
Дії лікаря
1. Ведення лікарем загальної практики — сімейним лікарем реєстру населення.
2. Інформування пацієнтів щодо впливу факторів ризику розвитку КРР, що пов’язані зі способом життя.
3. Рекомендація всім особам віком від 50 до 74 років проводити щорічний аналіз калу на приховану кров.
4. Рекомендація пацієнтам, які в анамнезі мають аденому товстого кишечнику, КРР, неспецифічні запальні захворювання товстого кишечнику (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт), КРР або аденому в родинному анамнезі, проведення колоноскопії на основі стратифікації ризиків (табл. 1, 2).
із запальним захворюванням кишечнику
| Ризик | Опис | Нагляд |
|---|---|---|
| Низький | Значний коліт без активного ендоскопічного чи гістологічного запалення, чи лівобічний коліт, чи коліт Крона з ураженням <50% товстого кишечнику | Повторіть колоноскопію через 5 років |
| Помірний | Значний коліт із помірним активним запаленням при ендоскопічному чи гістологічному дослідженні або поліпи після запалення чи сімейний анамнез КРР у родича першого ступеня віком <50 років | Повторіть колоноскопію через 3 роки |
| Високий | Значний коліт із помірним/тяжким активним запаленням при ендоскопічному або гістологічному обстеженні чи звуження в попередні 5 років або дисплазія в попередні 5 років, коли операцію було відхилено, або ПСХ/пересадка з приводу ПСХ або сімейний анамнез КРР у родича першого ступеня у віці <50 років | Повторіть колоноскопію через 1 рік |
після видалення аденоматозних поліпів
| Ризик | Опис | Нагляд |
|---|---|---|
| Низький | Одна або дві аденоми <1 см в діаметрі без дисплазії високого ступеня | Повторіть колоноскопію через 5 років |
| Помірний | 3–4 невеликих аденоми (<1 см) або аденоми >1 см у діаметрі | Повторіть колоноскопію через 3 роки |
| Високий | ≥5 невеликих аденом або ≥3 аденоми з принаймні одним поліпом ≥1 см у діаметрі | Повторіть колоноскопію через 1 рік |
Направлення на генетичне консультування осіб, які мають обтяжений сімейний анамнез із метою оцінки ризику розвитку КРР (рисунок).
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 12.07.2016 р. № 703 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при колоректальному раку».
