Організація та надання медичної допомоги при гострих порушеннях мозкового кровообігу на догоспітальному та госпітальному етапах | Український Медичний Часопис

У роботі представлено алгоритм надання медичної допомоги пацієнтам з гострим мозковим інсультом на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах відповідно до уніфікованих національних протоколів, міжнародних рекомендацій, а також локальних протоколів провідних клінік міста Києва.

Актуальність

Судинні захворювання головного мозку — одна з провідних причин смерті та інвалідизації старшої вікової групи населення планети. У світі щорічно виникає ≈17 млн інсультів (до ¹/₃ у осіб віком 20–64 років). Судинно-мозкові захворювання, включаючи інсульт, є третьою причиною смерті у світі (≈6,7 млн, що становить 12% усіх смертей) і другою в Україні (≈90 тис., або 14% смертей).

Якщо ситуація кардинально не зміниться, то до 2030 р. кількість померлих від інсульту на земній кулі досягне 12 млн, а населення з наслідками інсульту — 70 млн. Сьогодні в Україні реєструють 110–120 тис. інсультів і ≈40 тис. смертей від інсульту на рік, 27% інсультів є повторними. Експерти стверджують, що смерть та інвалідність у результаті інсульту загрожує кожному п’ятому жителю України.

В Україні протягом перших 30 днів від початку захворювання помирають 30–40% пацієнтів, а протягом року — до 50%. У країнах Європи ці показники становлять 10–17 і 28–32% відповідно, що свідчить про важливість як якісної допомоги хворим на інсульт у гострий період, так і подальших профілактичних заходах.

Провідні експерти в галузі судинно-мозкових захворювань запропонували перелік необхідних заходів з метою порятунку від інсульту:

швидке розпізнавання ознак інсульту і виклик швидкої допомоги;
професіоналізм і оперативність швидкої допомоги;
госпіталізація у спеціалізований інсультний центр, що має необхідні ресурси;
швидке обстеження, включаючи огляд профільного фахівця, проведення необхідних аналізів і томографії голови;
впровадження локальних протоколів лікування пацієнтів з інсультом, які відповідають національним і міжнародним клінічним настановам;
раннє (одразу після стабілізації стану, на 2-гу–3-тю добу від початку захворювання) відновлення посильної рухової активності;
оцінка необхідності й початок комплексної реабілітації;
призначення всіх лікарських засобів, необхідних для профілактики розвитку повторного інсульту, до виписки з лікарні та продовження їх застосування пожиттєво (Полищук Н.Е. и соавт., 2015).

Оскільки найефективніше лікування при інсульті можливе лише в перші декілька годин (3–4,5 год), критичним є своєчасне розпізнавання перших ознак (симптомів) інсульту:

гострої слабкості обличчя, руки чи ноги на одному боці тіла;
гострої втрати можливості розмовляти і розуміти мову;
гострої втрати рівноваги та координації, можливого запаморочення, двоїння в очах, блювання;
гострої втрати зору;
гострого головного болю.

Для виходу із цього стану велике значення має послідовність у роботі екстреної медичної допомоги, доставка хворого у спеціалізований стаціонар (Зозуля И.С., Зозуля А.И., 2014).

Медична допомога на догоспітальному етапі

При гострому інсульті на перебіг і вихід із хвороби (виживаність, інвалідизація, одужання) впливає багато факторів, ключовими з яких є тяжкість ураження мозку, ефективність надання допомоги на догоспітальному етапі бригадою екстреної (швидкої) медичної допомоги, ресурси лікарні та організація лікувального процесу. До ресурсів лікарні відносять: наявність діагностичної бази для обстеження серця, мозкових судин і внутрішніх органів (комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ), ангіографія, ультразвукова діагностика), повноцінної лабораторії, функціонуючих цілодобово палати інтенсивної терапії, нейросудинного відділення (центру) і лікарів мультидисциплінарної бригади (невролога, кардіолога, реаніматолога, нейрохірурга, реабілітолога). Не викликає сумніву те, що найкращою моделлю допомоги пацієнтам з гострим інсультом є інсультний блок (stroke unit), у якому знаходяться лише особи із судинними захворюваннями головного мозку, що дозволяє сконцентровувати необхідні знання і ресурси.

Відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу, за наказами Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 17.04.2014 р. № 275 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті» та від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті» надання первинної медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення, бригадами екстреної медичної допомоги та лікарями загальної практики — сімейної медицини.

Медична допомога на догоспітальному етапі має бути надана пацієнтам з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) у перші хвилини від початку розвитку клінічних ознак захворювання, їх необхідно терміново госпіталізувати у відповідні заклади охорони здоров’я, які надають вторинну медичну допомогу в період оптимальних терапевтичних можливостей. Усі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги підлягають терміновій госпіталізації у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування — нейросудинні центри, відділення, у яких розроблено локальні протоколи медичної допомоги (регіональний рівень локального протоколу).

Дії диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

Прийом виклику диспетчер здійснює за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за номером 112, направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з підозрою на ГПМК.

Дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Час прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить 10 хв у місті, у населених пунктах поза межами міста — 20 хв з моменту надходження виклику до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Діагностику та клінічне обстеження пацієнта проводять у повному обсязі, фіксують у карті виїзду екстреної (швидкої) медичної допомоги (форма 110/0).

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги:

провести збір анамнезу захворювання з уточненням часу початку захворювання;
зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання (або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів) та швидкість наростання симптомів.

За наявності інсульту в анамнезі необхідно з’ясувати, які резидуальні неврологічні порушення зберігалися, а які з’явилися на момент огляду. Збір анамнезу життя провести ретельно, але швидко. Зібрати загальний алергологічний анамнез і з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів. Встановити, які препарати приймає пацієнт щоденно. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань — артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, порушень ритму серця, а також шкідливих звичок. Ретельно та швидко оцінити загальний стан і життєво важливі функції: свідомість, дихання, кровообіг за алгоритмом АВСДЕ. Відповідно до показань, усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

Оцінити неврологічний статус пацієнта (ретельно, але дуже швидко, терміново): рівень свідомості за шкалою коми Глазго, ознаки інсульту за шкалою «обличчя — рука — мовлення — час» (Face, Arm, Speеch, Time — FAST).

Визначити рівень глюкози в плазмі крові за допомогою портативного глюкометра, а також артеріальний тиск (АТ) на обох руках, виміряти температуру тіла. Провести електрокардіографію (ЕКГ) або передати біометричні ЕКГ-сигнали у консультативний телемедичний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ, провести пульсометрію (визначити сатурацію крові киснем — норма ≥95%).

Керівник бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги має надати правильне положення тілу пацієнта — на спині, з піднятим на 30˚ головним кінцем медичних нош-каталок або за допомогою підручних засобів. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно забезпечити вільне дихання (розстебнути тугий комірець, запобігти закиданню голови назад або надмірному згинанню; повернути голову пацієнта на бік; вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта).

Для профілактики аспірації необхідно здійснити санацію верхніх дихальних шляхів і ротоглотки, а в разі її неефективності пацієнтам зі збереженим самостійним дихання ввести повітровід або ларингеальну маску для запобігання западанню язика та полегшення відсмоктування слини. Якщо дихання залишається неадекватним, необхідно виконати інтубацію трахеї з подальшою санацією дихальних шляхів. У разі значної дихальної недостатності перевести пацієнта в режим штучної вентиляції легень (ШВЛ) (при тяжкості стану хворого за шкалою коми Глазго ≤8 балів провести інтубацію і ШВЛ). Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам, у яких наявні клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/чи насичення крові киснем (сатурація) <95%. При порушенні свідомості інгаляцію кисню проводять обов’язково. ШВЛ потрібно проводити при брадипное (частота дихання (ЧД) <12 за 1 хв), тахіпное (ЧД >35–40 за 1 хв), якщо сатурація периферичної крові <95%, наростає ціаноз шкіри.

Забезпечення венозного доступу проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

Надання екстреної медичної допомоги

Згідно з протоколом проводять контроль і корекцію АТ, визначення та корекцію рівня глюкози у плазмі крові. Встановлено, що різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому у зв’язку зі складністю адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів із ГПМК на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

Некоригований високий або низький рівень глюкози в плазмі крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.

Корекцію АТ не проводять у разі рівня систолічного АТ <220 мм рт. ст. та/чи діастолічного АТ <120 мм рт. ст. Якщо у пацієнта реєструють значне підвищення АТ (систолічного ≥220 мм рт. ст. та/чи діастолічного ≥120 мм рт. ст.) антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ. АТ можна знизити ≤10–15%, показано повільне зниження АТ, яке можна проводити із застосуванням лікарських засобів: блокаторів α-/β-адренорецепторів (лабеталол 5–20 мг внутрішньовенно болюсно, при необхідності — постійна інфузія 2–5 мг/хв), селективних блокаторів α-адренорецепторів (урапідил 12,5–25 мг внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 5–40 мг/год); селективних блокаторів β-адренорецепторів (есмолол 250–500 мг внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 50–100 мкг/кг/хв, метопролол 5–10 мг болюсно); інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприл 0,625–1,25 мг внутрішньовенно впродовж 5 хв). Інфузійну терапію проводять 0,9% розчином натрію хлориду зі швидкістю 100 мл/год.

Для корекції рівня глюкози в плазмі крові при її рівні <3,0 ммоль/л необхідно ввести 40–80 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно болюсно.

У разі судомного синдрому рекомендовано введення діазепаму внутрішньовенно в дозі 10–20 мг (2–4 мл), за необхідності — повторне введення 20 мг внутрішньом’язово чи внутрішньовенно крапельно. 25% розчин магнію сульфату є препаратом вибору при судомному синдромі, вводиться внутрішньовенно повільно впродовж 10–15 хв (перші 3 мл за 3 хв) або крапельно у 100–200 мл розчину натрію хлориду.

Протипоказані та не рекомендовані у пацієнтів з підозрою на ГПМК призначення ацетилсаліцилової кислоти чи іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації. Сублінгвальне чи внутрішньом’язове введення антигіпертензивних лікарських засобів не рекомендоване у зв’язку з непрогнозованим фармакодинамічним ефектом. Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку із чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин, а також фурасеміду для усунення набряку мозку — у зв’язку з можливим різким зниженням АТ та поглибленням гіпоксії мозку; папаверину хлориду. Протипоказано введення розчинів глюкози та інших інфузійних розчинів, які містять глюкозу, кальцію хлориду, етамзилату, менадіону чи аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб). Сьогодні відсутні докази ефективності лікування ГПМК за допомогою нейропротекторних і ноотропних лікарських засобів, а також бурштинової кислоти. Введення цих лікарських засобів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

Госпіталізація в заклади охорони здоров’я

Термінове транспортування пацієнта у визначені заклади охорони здоров’я вторинної медичної допомоги в автомобілі екстреної (швидкої) медичної допомоги відбувається з піднятим на 30˚ головним кінцем медичних нош-каталок в лежачому положенні на спині. Термінову госпіталізацію хворого проводять у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення (центри), лікарню швидкої медичної допомоги або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування. Заклади охорони здоров’я, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі все необхідне для обстеження і лікування.

Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації. Пацієнти з підозрою на ГПМК можуть бути визначені кандидатами для проведення системного тромболітичного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі.

Керівник бригади швидкої медичної допомоги повинен повідомити заклад про пацієнта з ГПМК, який перебуває у межах «вікна терапевтичних можливостей», як про можливого кандидата на проведення системної тромболітичної терапії (СТЛТ) способом, який узгоджений з локальним протоколом медичної допомоги. Кандидатами на проведення СТЛТ можуть бути особи віком 18–75 років, у яких точно визначено час появи перших ознак ГПМК і які перебувають у межах «вікна терапевтичних можливостей».

«Вікном терапевтичних можливостей» для введення болюсно тканинного активатора плазміногену (альтеплазе) при проведенні СТЛТ визнано період, який починається від моменту точно встановленого часу появи перших симптомів ГПМК та закінчується через 4,5 год. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані кандидатами на проведення тромболітичної терапії, повинні бути негайно доставлені в нейросудинний центр (відділення), який виконує процедуру СТЛТ. Хворого госпіталізують у супроводі родичів або представників (за можливістю).

Організація та надання медичної допомоги закладами, що надають вторинну (спеціалізовану) і третинну медичну допомогу

Взаємодія між закладами охорони здоров’я, які надають екстрену, первинну, вторинну і третинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я; координується спільним узгодженим локальним протоколом медичної допомоги (регіональний рівень локального протоколу). У кожному закладі розробляють і впроваджують власний локальний протокол медичної допомоги (маршрут пацієнта), згідно з яким визначається взаємодія структурних підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в цьому закладі (відділенні), необхідні дії для діагностичних заходів та спеціалізованого лікування пацієнта з інсультом.

Відділення щодо надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом і транзиторними ішемічними атаками, які створюються в закладі, мають у своїй структурі:

приймальні відділення (екстреної — невідкладної медичної допомоги);
діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання цієї допомоги;
штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною (невролог, анестезіолог, нейрохірург) та педагогічною (фахівці з фізичної реабілітації, логопеди), а також із середньою медичної освітою.

Учасники міждисциплінарної команди забезпечують міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (у тому числі ускладнень), збираються (не менше одного разу на тиждень) для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи з клінічного стану пацієнта, на подальші етапи лікування та реабілітації.

Надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом проводять із залученням фахівців мультидисциплінарної команди, яка за потреби забезпечує своєчасне надання нейрохірургічної допомоги.

Заклади охорони здоров’я, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі нейровізуалізацію з використанням КТ і МРТ, моніторинг вітальних функцій, лабораторний контроль показників гомеостазу, надання необхідної допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом, консультацію нейрохірурга.

У приймальному відділенні (відділенні медицини невідкладних станів) первинний огляд госпіталізованого пацієнта з підозрою на ГПМК здійснює невролог, за необхідності — спільно з анестезіологом і нейрохірургом. У приймальному відділенні оцінюють загальний та неврологічний стан хворого, проводять диференційну діагностику, визначають подальшу тактику обстеження та лікування. Приймальне відділення повинне мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:

проведення методів нейровізуалізації КТ і МРТ;
проведення лабораторної діагностики; медикаментозне та інструментальне забезпечення для надання невідкладної допомоги в разі наявних у хворого порушень вітальних функцій;
мати технічне забезпечення моніторингу вітальних функцій;
невідкладну консультацію нейрохірурга та інших необхідних спеціалістів.

Нейровізуалізацію головного мозку виконують усім пацієнтам з ГПМК у першочерговому порядку. Пацієнти, які є кандидатами для проведення СТЛТ, проходять нейровізуалізацію позачергово. Лабораторні та інструментальні обстеження проводять для уточнення клінічного стану пацієнта, призначення лікування, а також для призначення диференційної терапії та вторинної профілактики інсульту.

Лікарю, який оглядає пацієнта, необхідно точно визначити час початку захворювання, скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання. Виявити судинні фактори ризику інсульту, такі як підвищений АТ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарда, судомні напади або ГПМК в минулому. Провести збір сімейного, медикаментозного, алергологічного анамнезу, інформації про перенесені травми, хірургічні втручання, шкідливі звички (тютюнопаління, зловживання алкоголем, вживання наркотиків). Провести фізикальне обстеження: вимірювання АТ на обох руках, частоти серцевих скорочень і дихання, температури тіла, маси тіла, зросту, окружності талії. Провести обстеження органів та систем, скрупульозне неврологічне обстеження пацієнта: визначити ступінь порушення свідомості за шкалою коми Глазго, тяжкість інсульту за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), провести тест на виявлення порушення ковтання.

Існують особливості неврологічного обстеження хворих при субарахноїдальному крововиливі внаслідок розриву церебральних аневризм: проводять оцінку стану свідомості за шкалою коми Глазго, стану тяжкості за шкалою Ханта і Хесса, що дає змогу визначити подальшу тактику лікування хворого (І–ІІІ ступеня — хірургічне лікування, IV–V ступеня — інтенсивна терапія з метою стабілізації стану хворого і підготовки до хірургічного лікування).

Діагностика на госпітальному етапі

Важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГПМК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту. Діагностична нейровізуалізація (КТ, спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) або МРТ) — метод, який дозволяє провести диференційну діагностику (особливо ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний). Безконтрастна СКТ є методом вибору для термінової нейровізуалізації. Цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА) залишається золотим стандартом у діагностиці патології судин головного мозку, у разі якщо результати КТ і МРТ, МР-ангіографії непереконливі або негативні, а також за необхідності вибору певного способу нейрохірургічного лікування (мікрохірургічного чи ендоваскулярного).

Лікарю необхідно терміново провести нейровізуалізацію, ЕКГ, пульсоксиметрію (моніторинг), лабораторні аналізи (загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів), визначити рівень глюкози в плазмі крові. При підозрі на ішемічний інсульт — визначити міжнародне нормалізоване відношення (хворим, які приймають варфарин або інші антикоагулянти), активований частковий тромбопластиновий час, електролітний склад плазми крові, провести ниркові проби (визначити рівень креатиніну та сечовини плазми крові), провести загальний аналіз сечі.

Необхідна консультація нейрохірурга при транзиторних ішемічних атаках, малому інсульті за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту зі збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (ультразвукової МР/КТ-ангіографії), стенозі внутрішньої сонної артерії (ВСА) >50%, тромбозі однієї ВСА і стенотичному ураженні ВСА на протилежному боці тіла, ознаках стенотичного ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у вертебробазилярному басейні.

Консультацію кардіолога проводять для виявлення серцево-судинної патології, за необхідності призначають додаткові лабораторні та інструментальні дослідження: транскраніальну допплерографію, рентгенографію легень, ехокардіографію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, люмбальну пункцію при підозрі на САК за відсутності відповідних даних на КТ.

Лікувальна тактика на госпітальному етапі

Дотримання Протоколу надання медичної допомоги у гострий період ішемічного мозкового інсульту на засадах доказової медицини запобігає розвитку ускладнень, знижує інвалідність і смертність. При лікуванні пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту не рекомендують застосовувати лікарські засоби, ефективність та безпека яких не доведена в рандомізованих клінічних випробуваннях, які не входять до міжнародних клінічних настанов та стандартів.

Лікування пацієнтів з ішемічним інсультом у гострий період включає базисну терапію: підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів, підтримку серцево-судинної функції, інфузійну терапію, корекцію рівня глюкози в плазмі крові, корекцію температури тіла і специфічну (диференційовану) медикаментозну терапію. антитромбоцитарну терапію, лікування набряку головного мозку та корекцію внутрішньочерепного тиску (можливе проведення хірургічної декомпресії), хірургічне лікування, лікування, спрямоване на усунення ускладнень (соматичних, неврологічних).

Підтримання функції серцево-судинної системи та корекція АТ

У 75% пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування, оскільки є компенсаторним. У зоні пенумбри, де наявне порушення авторегуляції, об’єм кровотоку залежить від системного АТ. Для нормалізації кровотоку в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, частоти серцевих скорочень, серцевого випаду та об’єму циркулюючої крові (уникати гіповолемії). Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострий період, якщо систолічний АТ становить <220 мм рт. ст., діастолічний АТ <120 мм рт. ст. У багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ упродовж першої доби.

Необхідне обов’язкове проведення моніторингу ЕКГ упродовж перших 24–48 год. У пацієнтів з підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ можна утриматися за відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.

Корекцію АТ проводять, якщо систолічний АТ >220 мм рт. ст., діастолічний — >120 мм рт. ст. Систолічний АТ слід знижувати протягом 2–3 год — на 10–15%, за 24 год — на 15–25%. Зниження АТ має бути повільним і контрольованим із застосуванням: лабеталолу (болюсом 10–20 мг внутрішньовенно, за потреби в подальшому вводити по 10 мг внутрішньовенно через 10–20 хв або інфузійно зі швидкістю 2–8 мг/хв); урапідилу (12,5–25,0 мг внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 5–40 мг/год); есмололу (250–500 мг внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 50–100 мкг/кг/хв); еналаприлу (0,625–1,25 мг внутрішньовенно струменно впродовж 5 хв). У пацієнтів з діастолічним АТ >140 мм рт. ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузійно 20–400 мкг/хв). У пацієнтів з артеріальною гіпертензією в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту приймали антигіпертензивні засоби, необхідно поновити таке лікування після першої доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту. У разі проведення процедури внутрішньовенного тромболізису АТ слід підтримувати на рівні <185/110 мм рт. ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год після неї.

Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів

Пацієнтам з гострим ішемічним інсультом необхідно проводити пульсоксиметричний моніторинг із забезпеченням достатнього рівня оксигенації крові (≥95%). Слід враховувати, що цей показники під час сну може істотно погіршуватися. У разі гіпоксії, коли рівень оксигенації <92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню зі швидкістю 2–6 л/хв. Хворі без ознак гіпоксії (>95%) не потребують додаткової оксигенації. У пацієнтів з порушенням свідомості (сопор, кома та/чи бульбарні порушення) необхідно забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації слід виконати назотрахеальну інтубацію.

Корекція рівня глюкози у плазмі крові

Гіпер- або гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування пацієнта з ішемічним інсультом. Тому при гіпоглікемії (рівень глюкози у плазмі крові <3 ммоль/л) необхідно внутрішньовенно ввести 40–60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну В₁ (алкоголізм, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести внутрішньовенно 100 мг вітаміну В₁. При рівні глюкози у плазмі крові >10 ммоль/л необхідно розпочати моніторинг глікемії кожні 4 год. Рівень глюкози слід знизити повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Крім того, необхідно підтримувати на достатньому рівні об’єм циркулюючої крові шляхом введення 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Рінгера в об’ємі 1–2 л/добу.

Корекція температури тіла

Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підвищення температури тіла до ≥37,5 ˚С слід вжити заходів для її зниження шляхом застосування парацетамолу (3–4 г/добу внутрішньо). У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.

Специфічна (диференційована) терапія

Специфічна (диференційована) терапія включає:

системний тромболізис — лікування, спрямоване на відновлення мозкового кровотоку (реперфузії) в інфарктзалежній артерії шляхом внутрішньовенного введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену;
антитромбоцитарну терапію;
лікування, спрямоване на усунення набряку головного мозку та підвищений внутрішньочерепний тиск;
хірургічну декомпресію — упродовж 48 год від початку симптомів рекомендується у пацієнтів віком до 60 років з ознаками злоякісного інфаркту в басейні ВСА.

Якщо хворий не підлягає проведенню антитромбоцитарної терапії, то пацієнту з ішемічним інсультом не пізніше 48 год від початку захворювання має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160–325 мг (за відсутності дисфагії — внутрішньо, у разі дисфагії — в назогастральний зонд).

Контроль набряку головного мозку і корекція внутрішньочерепного тиску

Набряк головного мозку розвивається найчастіше між другою та п’ятою добою після інсульту. У ¹/₃ пацієнтів він може розвиватися уже в перші 24 год після інсульту. При підозрі на підвищення внутрішньочерепного тиску діагностичні зусилля мають бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня. Найбільш дієвими засобами зниження внутрішньочерепного тиску вважають осмотично активні препарати, зокрема: манітол (0,5–1,0 г/кг на 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно), 10% гіпертонічний розчин натрію хлориду.

Планове профілактичне застосування манітолу за відсутності підвищення внутрішньочерепного тиску зумовлює більше ризику поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційної користі. На сьогодні фуросемід не входить до протоколів корекції внутрішньочерепного тиску і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності.

Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з ішемічним інсультом

У пацієнтів із визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2 тиж після початку захворювання має найвищу ефективність у запобіганні повторного порушення мозкового кровообігу. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок запобігання незворотним стовбуровим порушенням внаслідок дислокаційних явищ.

До екстрених нейрохірургічних втручань у гострий період ішемічного інсульту відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом відносять (МОЗ України, 2008):

ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомія, ангіопластика, стентування), які можна виконувати в період до 6 год з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при тромбоемолії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбур середньої мозкової артерії, сегмент V₄ хребтової артерії (ХА) та її гілки);
прямі операції (декомпресивна трепанація півкульна, задньої черепної ямки), які можна виконувати при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку.

Показанням до прямих хірургічних втручань, які виконують у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах (тромбектомії, тромбендартеректомії, ендартеректомії) є гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегмента ВСА атеросклеротичного генезу зі звуженням просвіту («флотуючий» тромб) у ділянці стенотичного ураження.

Показання до нейрохірургічних втручань, які виконують у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах у гострий період:

артеріальна дисекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і ХА (звуження >70%) у пацієнтів з підвищеним ризиком до прямого хірургічного втручання;
стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, середньої мозкової артерії, сегмент V₄ ХА, основної артерії).

Висновок

Використання наведеного алгоритму надання екстреної (швидкої) медичної допомоги на догоспітальному етапі, своєчасна госпіталізація у спеціалізовані судинні відділення (центри) з цілодобовим забезпеченням діагностичного та лікувального процесу, ранньої реабілітації дасть можливість врятувати сотні тисяч людей від смерті та інвалідності, спричинених судинними захворюваннями головного мозку, запобігти повторним інсультам.

Список використаної літератури

Зозуля И.С., Зозуля А.И. (2014) Мозговой инсульт: настоящее и перспективы. Экстренная медицина, 3–4(12): 8–15.
МОЗ України (2008) Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13.06.2008 р. № 317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080613_317.html).
МОЗ України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120803_602.html).
МОЗ України (2014) Наказ МОЗ України від 17.04.2014 р. № 275 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140417_0275.html).
Полищук Н.Е., Московко С.П., Фломин Ю.В., Гуляев М.В. (2015) Инсульт: проблемы и решения. Судинні захворювання головного мозку, 3–4: 2–9.

Адреса для листування:
Зозуля Іван Савович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра медицини невідкладних станів
E-mail: [email protected]

Одержано 31.07.2016