Вірус гепатиту С являє собою однониткову РНК та належить до сімейства Flaviviridae. Сьогодні виділяють 11 генотипів вірусу, більше 100 його субтипів та велику кількість так званих квазівидів. Останні відіграють основну роль у формуванні стійких до лікування штамів вірусу. Генотипи 1а, 1b, 2а, 2b, 2с и 3а становлять понад 90% всіх ізолятів вірусу, що отримані у Північній та Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії, Австралії та Новій Зеландії. Генотипи 4, 5а та 6 відповідно виявляють в Центральній та Південній Африці, Південно-Східній Азії. В Україні та інших країнах Співдружності Незалежних Держав відмічається переважання генотипів 1b (близько 70%) та 3a. Генотип не впливає на наслідок хвороби, але дозволяє спрогнозувати ефективність та тривалість лікування. З 1-м та 4-м генотипом частіше пов’язана низька відповідь на інтерферонотерапію; із 3-м генотипом частіше пов’язаний стеатоз печінки.
Джерелом інфекції є хворі на гострий чи хронічний вірусний гепатит С (ВГС) та вірусоносії. У крові вірус з’являється через 1–3 тиж після інфікування.
Передача інфекції відбувається через інфіковану кров та інші біологічні рідини. У дітей можлива передача збудника від матері до дитини (вертикальна передача). Передавання збудника від інфікованої матері до новонародженого реалізується значно рідше, ніж при вірусному гепатиті В (ВГВ). Так, ризик інфікування дитини серопозитивною жінкою в середньому становить 2% та зростає до 7% у разі наявності в крові вагітної РНК ВГС. Якщо жінка в період вагітності продовжує споживати ін’єкційні наркотичні речовини, ризик інфікування дитини зростає до 10%, при коінфекції з ВІЛ — до 20%.
Дані щодо стійкості вірусу у навколишньому середовищі обмежені. На відміну від ВГВ, забруднення навколишніх предметів кров’ю не є вагомим фактором ризику передачі інфекції, крім відділень гемодіалізу. Дані щодо ризику побутової передачі ВГС у сім’ях, де 1 людина інфікована ВГС, неясні. У цілому, ризик невеликий (<2%). Немає даних щодо передачі ВГС серед дітей у дитячих садках. Ризик інфікування ВГС при статевому акті при постійних статевих стосунках незначний, але це не може бути підставою для сексуально активних підлітків ігнорувати правила безпечного сексу.
Природна сприйнятливість людей до ВГС висока. Антитіла, що виявляють в організмі інфікованої людини, не мають захисних властивостей, та їхня наявність не захищає від повторного інфікування ВГС як гомологічного, так і іншого штаму.
Гострий гепатит С — гостра інфекція ВГС у пацієнта, у якого не було виявлено ВГС та ознак гепатиту 6 міс тому.
Перебіг гострого ВГС часто безсимптомний і клінічно не проявляється. Гострий ВГС у новонароджених визначається як виявлювана РНК ВГС в крові новонародженого в перші 1–6 міс життя, зазвичай у контексті передачі ВГС від матері до дитини. Часто у новонароджених відбувається спонтанна регресія ВГС. Неонатальну інфекцію ВГС слід відрізняти від перинатальної перехідної віремії, коли РНК ВГС визначається в периферичній крові в період 0–5 днів після народження; з урахуванням цього виду віремії виявлення РНК ВГВ в крові пуповини не має значення. Гострий ВГС в 20–30% може завершитися одужанням з повною нормалізацією рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) і зникненням РНК ВГС протягом 6–12 міс, але у випадку хронізації гепатиту та прогресування хвороби печінки виникає загроза розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Фульмінантні форми ВГС трапляються дуже рідко. Пацієнти з імуносупресією (ВІЛ-інфекція, онкогематологічна патологія, цукровий діабет та ін.) мають тяжчий перебіг та більш прискорене прогресування хвороби.
Хронічний ВГС — ознаки активної вірусної інфекції з виявлюваною РНК ВГС за період не менше 6 міс з прогресуючим ураженням печінки.
Спонтанна регресія ВГС — зникнення виявлюваної раніше РНК ВГС без проведення будь-якого лікування, що доведено шляхом отримання двох послідовних негативних тестів на наявність РНК ВГС з інтервалом не менше 6 міс. У немовлят, що інфікувалися в результаті вертикальної передачі, існує високий рівень спонтанної регресії хвороби, що наближається до 25–40%. У більшості пацієнтів спонтанна регресія відбувається до 24 міс, але у деяких вона не виникає до 7 років після вертикального інфікування. Приблизно 6–12% дітей старшого віку демонструють спонтанну регресію.
Діагностика
Діагноз ВГС розглядають в усіх пацієнтів з гострим або хронічним гепатитом невизначеної етіології, включаючи хворих з гострим тяжким гепатитом, а також у пацієнтів групи високого ризику. Своєчасне встановлення діагнозу та призначення терапії позитивно впливають на перебіг хвороби, дозволяють уникнути ускладнень та зберегти пацієнту повноцінне життя.
Діагностичні заходи спрямовані на встановлення та підтвердження діагнозу ВГС, диференційну діагностику його з іншими хворобами, що характеризуються ураженням печінки, та оцінку ризику тяжких ускладнень.
Дії лікаря
При виявленні пацієнта з позитивними антитілами до ВГС у медичних закладах вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги його обстежують відповідно до Алгоритму первинної діагностики ВГС. Після отримання результатів обстеження пацієнт направляється на консультацію до дитячого лікаря-спеціаліста.
Пацієнт, направлений на консультацію, обстежується з урахуванням даних, зазначених у формі 027/о.
Метою діагностики є:
- підтвердження факту інфікування ВГС;
- визначення перебігу інфекції ВГС;
- визначення ступеня ураження печінки;
- визначення генотипу ВГС з метою прийняття зваженого рішення щодо стратегії та тактики ведення пацієнта.
На вторинну (спеціалізовану)/третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу пацієнти направляються лікарями первинної медичної допомоги з результатами проведеної первинної діагностики. Дитячі лікарі-спеціалісти проводять подальше обстеження пацієнта з урахуванням даних вже проведеного обстеження та табл. 1.
| Показники | Характеристика |
|---|---|
| Антитіла імуноглобуліну (Ig)G ВГС(+); РНК ВГС(−) | Регресія інфекції ВГС (через 3 міс повторно обстежується на РНК ВГС)
Гострий ВГС в період низької віремії (через 3 міс повторно обстежується на РНК ВГС) |
| Антитіла IgG ВГС(−); РНК ВГС(+) | Рання стадія гострого ВГС
Хронічний ВГС в умовах порушеної імунної реакції Хибнопозитивний тест РНК ВГС |
| Антитіла IgG ВГС(+); РНК ВГС(+) | Гострий ВГС
Хронічний ВГС |
Критерії діагностики гострого ВГС
1. Клінічні ознаки та симптоми відповідають гострому гепатиту С (АлАТ >10 верхньої межі норми, жовтуха) за відсутності в анамнезі хронічних хвороб печінки чи інших причин гострого гепатиту та/чи, якщо останнє імовірне джерело передачі можливо ідентифікувати у пацієнтів з позитивною РНК ВГС.
2. Задокументована сероконверсія (антитіла IgG ВГС(–), антитіла IgG ВГС(+)).
Критерії діагностики хронічного ВГС
Виявлення антитіл IgG ВГС та РНК ВГС за наявності біологічних та гістологічних ознак хронічного гепатиту.
Клінічний перебіг
ВГС у дітей переважно має безсимптомний або малосимптомний перебіг.
Позапечінкові прояви ВГВ: мембранозний гломерулонефрит та ін.
Інфекція ВГС в нервовій системі може бути причиною когнітивних розладів у дітей з хронічним ВГС, погіршення якості життя та навчання; відставання у нервово-психічному розвитку.
Анамнез хвороби
При зборі анамнезу з’ясовується, чи належить пацієнт до групи ризику інфікування ВГС.
Фізикальне обстеження
Оцінюються наявність гепато- та спленомегалії, телеангіектазії, долонної еритеми, іктеричності склер та загрозливих симптомів (жовтушність шкіри, асцит, підвищена кровоточивість, набряки, печінковий запах з рота, енцефалопатія — цироз печінки з/без проявів печінкової недостатності).
Лабораторні методи обстеження
Серед методів лабораторної діагностики, залежно від клінічної ситуації, використовуються такі: загальний аналіз крові; біохімічні показники крові (білірубін, АлАТ, аспартатамінотрансфераза (АсАТ), лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, загальний білок, альбумін, протромбіновий індекс, міжнародне нормалізоване відношення, протромбіновий час); маркери ВГВ: HBeAg, антитіла IgM, IgG до HBсAg, антитіла IgG до HBsAg, HBeAg, визначення ДНК ВГВ (в МО/л)]; маркери вірусного гепатиту А (ВГА), ВІЛ (анти-ВГА IgG, ІgМ, анти-ВІЛ загальні); маркери метаболічних хвороб печінки (за необхідності); визначення титру специфічних аутоімунних антитіл (табл. 2).
на антитіла до ВГС
| Мета обстеження | Обстеження | Коментарі |
|---|---|---|
| Підтвердження та характеристика ВГС | РНК ВГС | Свідчать про наявність та є основою оцінки відповіді на лікування |
| Генотип і підтип ВГС | Вибір тривалості лікування | |
| Оцінка ураження печінки | Загальний аналіз крові | Тромбоцитопенія може вказувати на цироз печінки і портальну гіпертензію |
| АлАТ | Нормальний рівень АлАТ не виключає наявність вираженого фіброзу | |
| АсАТ | ||
| Гамма-глутамілтрансфераза | ||
| Лужна фосфатаза | ||
| Білірубін | Підвищений рівень білірубіну або міжнародного нормалізованого відношення чи гіпоальбумінемія можуть вказувати на серйозне порушення функції печінки | |
| Міжнародне нормалізоване відношення (або протромбіновий час) | ||
| Альбумін | ||
| Креатинін | Ниркова дисфункція збільшує гемолітичну анемію, пов’язану з рибавірином (РБВ) | |
| Ультразвукове обстеження органів черевної порожнини | Може виявити ознаки цирозу печінки | |
| Вірусні коінфекції | Антитіла IgG ВГА | При отриманні негативного результату, рекомендується щеплення проти ВГА |
| HBsAg | Виключення коінфекції ВГВ | |
| Антитіла до HBsAg | При отриманні негативних результатів на HBsAg та анти-HbsAg рекомендується щеплення проти ВГВ | |
| Антитіла до ВІЛ | Виключення коінфекції ВІЛ | |
| Виключення інших причин ураження печінки† | Альфа-1-антитрипсин | Альфа-1-антитрипсинова недостатність |
| Церулоплазмін | Хвороба Вільсона | |
| Феритин, залізо в сироватці, загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові | Надлишок заліза | |
| Антинуклеарні антитіла | Аутоімунний гепатит | |
| Гладком’язові антитіла | ||
| Антимітохондріальні антитіла | Первинний біліарний цироз | |
| IgG | Часто підвищується при аутоімунному гепатиті та цирозі будь-якої етіології | |
| Протипоказання до лікування | Тиреотропний гормон, Т4 загальний | Виключення хвороби щитоподібної залози, які можуть загострюватися під впливом інтерферону (ІФН) |
Верхнею межею норми для АлАТ слід вважати верхню межу норми тієї лабораторії, в якій проводилося тестування.
Генотипування хронічного ВГС
Генотипування хронічного ВГС призначається у випадку, коли розглядається питання призначення противірусної терапії.
Обстеження на поліморфізм гена IL28B розглядається для дітей з генотипом 1 перед початком лікування, оскільки варіанти поліморфізму гена IL28B дозволяють прогнозувати відповідь на пегільований інтерферон (Пег-ІФН)-α і РБВ.
Фактори, що обтяжують перебіг хвороби
До факторів, що обтяжують перебіг хвороби, належать: надмірна маса тіла, коінфекція з ВІЛ, коінфекція з ВГВ чи ВГА в анамнезі.
Інструментальні методи обстеження
Серед інструментальних методів діагностики та моніторингу динаміки перебігу ВГС у дітей використовують: ультразвукове дослідження печінки та органів черевної порожнини; комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань); езофагогастродуоденоскопію (у пацієнтів зі спленомегалією) з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу; біопсію печінки з подальшим морфологічним дослідженням біоптату. Результати аналізу біоптатів печінки дозволяють оцінити активність запального процесу та стадію хвороби і можуть відігравати вирішальну роль для прийняття рішення про початок лікування.
Сьогодні немає достатніх доказових даних щодо використання у дітей з метою діагностики неінвазивних методів (ФіброСкан, ФіброТест). Вони не можуть замінити біопсію печінки для вибору тактики лікування дитини чи підлітка з хронічним ВГС.
Біопсію печінки варто розглядати тільки у випадку, коли результат обстеження може вплинути на прийняття медичних рішень. Показаннями до проведення біопсії печінки є: ознаки клінічної декомпенсації печінки нез’ясованої етіології у раніше стабільних пацієнтів і дітей, яким рекомендовано проведення противірусної терапії, з метою оцінки тяжкості ураження печінки; у дітей з 1-м генотипом вірусу.
Біопсія печінки не показана дітям з 2-м і 3-м генотипами вірусу гепатиту С, які мають високі шанси (>80%) досягти елімінації ВГС при проведенні противірусної терапії.
З пацієнтом та батьками (опікунами) обговорюються діагностичні можливості біопсії, обмеження і ризики цього методу.
Аналіз результатів гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки проводять за шкалою оцінок METAVIR, що дозволяє окремо враховувати як ступінь запалення, так і стадію фіброзу печінки (табл. 3).
| Показники активності (А) | Лобулярне запалення | |||
|---|---|---|---|---|
| Відсутнє 0 | Помірне 1 | Тяжке 2 | ||
| Часточкові сходинкоподібні некрози | Відсутні 0 | А 0 | А 1 | А 2 |
| Мінімальні 1 | А 1 | А 1 | А 2 | |
| Помірні 2 | А 2 | А 2 | А 3 | |
| Тяжкі 3 | А 3 | А 3 | А 3 | |
| Показники фіброзу (F) | Гістоморфологічні зміни | |||
| F 0 | Відсутність портального фіброзу | |||
| F 1 | Незначний портальний фіброз без септ (відсутні порушення цитоархітектоніки печінкових часточок) | |||
| F 2 | Помірний портальний фіброз з окремими септами (поодинокі порушення цитоархітектоніки печінкових часточок) | |||
| F 3 | Значний портальний фіброз, багато септ, але без ознак цирозу | |||
| F 4 | Цироз | |||
Оцінка активності гепатиту:
- А0 — відсутня гістологічна активність;
- А1 — мінімальна активність;
- А2 — помірна активність.
- А3 = значна активність;
Оцінка стадії фіброзу печінки:
- F0 — фіброз відсутній;
- F1 — портальний фіброз без септ (мінімальний);
- F2 — портальний фіброз із поодинокими септами (помірний);
- F3 — численні септи без цирозу (значний).
Відсутність можливості проведення пункційної біопсії печінки не обмежує доступ пацієнтів до лікування у разі наявності відповідних показань; не розглядається як протипоказання до початку лікування або не є основною причиною для його затримки.
Диференційний діагноз ВГС
Диференційну діагностику ВГС проводять з вірусними гепатитами А, В, Е; аутоімунним гепатитом, гемохроматозом, хворобою Вільсона — Коновалова, дефіцитом альфа-1-антитрипсину; медикаментозним гепатитом.
Формулювання діагнозу
При формулюванні діагнозу зазначається: етіологія, гостра чи хронічна інфекція, генотип вірусу (для хронічного ВГС), вірусне навантаження; активність гепатиту, а саме: активний/неактивний (за показниками трансаміназ), ступінь активності ВГС за результатами гістологічного обстеження; стадія фіброзу (за шкалою METAVIR); ускладнення; наявність позапечінкових проявів ВГС (табл. 4).
| Клінічні та біохімічні параметри | Оцінка у балах | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | |
| Білірубін загальний (мкмоль/л) | <34 | 34–51 | >51 |
| Альбумін (г/л) | >35 | 28–35 | <28 |
| Асцит | Відсутній | Помірний | Значний/рефрактерний |
| Енцефалопатія | Відсутня | Помірна
(стадії І–ІІ) |
Тяжка
(стадії ІІІ–ІV) |
| Протромбіновий індекс (%) або | >60 | 40–60 | <40 |
| протромбіновий час (с), або | <4 | 4–6 | >6 |
| міжнародне нормалізоване відношення | <1,70 | 1,71–2,30 | >2,30 |
Інтерпретація результатів оцінки: клас А: 5–6 балів (компенсований цироз); клас В: 7–9 балів (субкомпенсований цироз); клас С: 10–15 балів (декомпенсований цироз).
Пацієнту, направленому на консультацію, на руки видається форма 028/о.
Пацієнт направляється на консультацію: при підозрі на злоякісне новоутворення — до онколога, при встановленні у пацієнта цирозу печінки — до хірурга-трансплантолога.
Направляти пацієнтів до суміжних лікарів-спеціалістів за наявності супутньої патології.
Пацієнт направляється на госпіталізацію в заклад третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги для лікування тяжких загострень хронічного ВГС та ускладнень цирозу печінки, проведення пункційної біопсії печінки при прогресуючому перебігу хвороби та перед початком проведення противірусного лікування.
Лікування
Сучасні стратегії ведення пацієнтів включають моніторинг тих, кому лікування не рекомендоване, і лікування тих, кому воно показане. Доведено, що своєчасна діагностика хвороби дозволяє розпочати лікування в строки, які максимально сприяють одужанню.
Для лікування дітей з хронічним ВГС застосовуються Пег-ІФН-α, РБВ. Терапія противірусними препаратами проводиться відповідно до генотипу вірусу та супутньої патології у пацієнта (рис. 1, 2).
Метою противірусної терапії хронічного ВГС є покращення довгострокової виживаності та якості життя, зниження ризику прогресування хвороби печінки, цирозу печінки і ГЦК. Оптимальною кінцевою точкою лікування є стійка вірусологічна відповідь у пацієнтів після завершення лікування, оскільки це зупиняє прогресування хвороби і знижує ризик ГЦК. Відповідь на лікування може бути оцінена на біохімічних, серологічних, вірусологічних і гістологічних рівнях.
У лікуванні ВГС у дітей застосовують Пег-ІФН-α-2a, Пег-ІФН-α-2b в комбінації з РБВ. Тривалість лікування у дітей становить 48 тиж для генотипів 1 і 4 та 24 тиж — для генотипів 2 і 3.
Показання до противірусної терапії ВГС
Показаннями до противірусного лікування ВГС є:
- наявність РНК ВГС у пацієнтів з 2-м, 3-м генотипом;
- вік ≥3 років для Пег-ІФН-α-2b та ≥5 років для Пег-ІФН-α-2a;
- постійне підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові;
- виражений фіброз (≥F 2 за METAVIR) та наявність некрозапальних змін у тканині печінки незалежно від активності трансаміназ. У таких випадках призначення лікування є обов’язковим;
- при прийнятті рішення про початок лікування у дітей враховуються: вік, тяжкість хвороби, ефективність обраного лікування, побічні дії, згода на лікування і бажання одужати.
Лікування дітей призначають відповідно до ступеня тяжкості хвороби та генотипу ВГС (табл. 5).
| Ступінь тяжкості | Генотип ВГС | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Легкий | Зважити ризики лікування | Лікування | Зважити ризики лікування | |||
| Помірний | Лікування | |||||
| Тяжкий | ||||||
Протипоказання до лікування із застосуванням схем на основі Пег-ІФН + РБВ
Абсолютні протипоказання: вагітність.
Відносні протипоказання: декомпенсований цироз печінки; цитопенія, аутоімунні хвороби; серцева або ниркова недостатність; наявність трансплантатів, імуносупресивна терапія супутніх хвороб, виражена депресія.
Термінологія, що використовується для позначення вірусологічної відповіді
Велике прогностичне значення в лікуванні ВГС має відповідь організму пацієнта на противірусне лікування. Практичне значення має рівень РНК ВГС у певні строки від початку лікування залежно від генотипу збудника. Для зручності використання цієї інформації дитячі лікарі-спеціалісти використовують певну термінологію (табл. 6).
| Термін | Визначення |
|---|---|
| Швидка вірусологічна відповідь | Невиявлювані РНК ВГС у сироватці (<50 МО/мл) після 4 тиж лікування |
| Рання вірусологічна відповідь | Невиявлювані або зниження концентрації РНК ВГС у сироватці як мінімум на 2 log10 з первинного рівня після 12 тиж лікування |
| Відповідь у кінці лікування | Невиявлювані РНК ВГС у сироватці (<50 МО/мл) після завершення лікування |
| Стійка вірусологічна відповідь | Невиявлювані РНК ВГС у сироватці (<50 МО/мл) через 24 тиж після завершення лікування |
| Часткова відповідь | Зниження рівнів РНК ВГС у сироватці, але все ще виявляються РНК ВГС через 24 тиж після початку лікування |
| Відсутність відповіді | Виявлені рівні РНК ВГС на 24-му тижні лікування без істотного зниження рівня РНК ВГС у сироватці крові |
| Рецидив | Визначення РНК ВГС після закінчення лікування та досягнення відповіді в кінці лікування |
Фактори, що впливають на противірусне лікування
На імовірність досягнення стійкої вірусологічної відповіді впливають генотип, вік, вірусне навантаження, стадія фіброзу і дотримання лікування.
Моніторинг для тих, кому лікування не рекомендоване
Моніторинг проводиться з метою раннього виявлення тих, кому буде показане лікування: оцінка клінічного стану та лабораторних показників (загальний аналіз крові, АлАТ, АсАТ, білірубін (загальний, прямий, непрямий), альбуміни, протромбіновий час/міжнародне нормалізоване відношення, РНК ВГС — 1 раз на рік; ультразвукове обстеження печінки та органів черевної порожнини — 1 раз на рік; біопсія печінки при ознаках клінічної декомпенсації чи прогресуванні хвороби печінки).
Моніторинг для тих, кому лікування рекомендоване
Моніторинг під час лікування проводиться з метою оцінки ефективності, виявлення потенційних точок призупинення лікування та отримання інформації про побічні реакції препаратів.
Моніторинг пацієнтів, які отримують ІФН-α, включає: моніторинг техніки ін’єкцій, маси тіла, зросту, психоневрологічних розладів; лабораторні аналізи, що підлягають моніторингу, зазначені в табл. 7.
| Лабораторні аналізи, що підлягають моніторингу | Тижні лікування, на яких слід проводити тести |
|---|---|
| Загальний аналіз крові з формулою, абсолютна кількість нейтрофілів | 0; 1; 2; 4; 8; 12 і кожні 4–8 тиж після цього |
| Печінковий профіль (білірубін, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, загальний білок, альбумін), глюкоза, креатинін, сечовина, сечова кислота, тригліцериди, холестерин | 0; 1; 2; 4; 8; 12 і кожні 4–8 тиж після цього |
| Тиреотропний гормон, Т4 загальний, АТПО | 0; 12; 24; 36; 48 |
| ХГЛ в сечі (для пацієнтів жіночої статі віком 13 років і старших) | 0; 24 |
| Протромбіновий час | 0; повторювати тільки при клінічній необхідності |
| Аналіз сечі | 0; повторювати тільки при клінічній необхідності |
| РНК вірусу гепатиту С | 0; 4; 12; 24; 48; 72 |
Припинення терапії
Рекомендовано припинити лікування за відсутності ранньої вірусологічної відповіді на противірусну терапію.
При розвитку тяжких побічних реакцій на терапію.
Моніторинг побічних явищ
Перед початком лікування пацієнт проходить обстеження: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові (білірубін, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, загальний білок, альбумін, глюкоза, протромбіновий час/міжнародне нормалізоване відношення, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl), сечова кислота, тригліцериди, холестерин); гормони щитоподібної залози (тиреотропний гормон, Т3 вільний, Т4 вільний, антитіла до тиреотропного гормону, антитіла до тиреопероксидази); кількісне визначення РНК ВГС (в МО/л).
Побічні реакції противірусного лікування ВГС та їх корекція
Противірусне лікування ВГС може супроводжуватися побічними реакціями, найбільш частими з яких є: грипоподібний стан, затримка росту та зменшення маси тіла. Лікар, що веде пацієнта, відстежує такі реакції та оцінює можливість подальшого лікування.
Моніторинг лікування та корекція терапії при виникненні побічних реакцій детально наведені в інструкції до препаратів.
Лікування ВГС, що проявляється цирозом
З урахуванням ефективності і переносимості лікування має істотний позитивний ефект у пацієнтів з компенсованим цирозом, тоді як хворим із декомпенсацією необхідно зважити всі ризики і користь такого лікування.
Лікування ВГС у особливих груп дітей
Коінфекція ВІЛ/ВГС. З урахуванням слабшої відповіді на лікування, дітям з коінфекцією ВІЛ/ВГС терапію проводять протягом не менше 48 тиж незалежно від генотипу. Наразі не існує рекомендацій щодо оптимального режиму для дітей з коінфекцією ВІЛ/ВГС.
Коінфекція ВГВ/ВГС. Якщо прийнято рішення про проведення лікування дитині з коінфекцією ВГВ/ВГС, рекомендується проведення повного курсу терапії з використанням комбінації Пег-ІФН-α і РБВ незалежно від генотипу.
Пацієнти з порушеннями системи крові після багаторазового переливання. Ризик гемолізу у зв’язку з РБВ ускладнює проведення комбінованої терапії. Множинні переливання пов’язані з перевантаженням печінки залізом, що ускладнює лікування ВГС і може прискорити розвиток цирозу та підвищити ризик ГЦК. Лікування може бути ефективним, але слід розглянути проблеми гемолізу у зв’язку з РБВ.
Трансплантація (печінки і нирок). Ризик рецидиву ВГС у дітей після ортотопічної пересадки печінки високий і пов’язаний з високою частотою повторної трансплантації. Якщо прийнято рішення проводити лікування дитини з ВГС після пересадки печінки або нирки, необхідний ретельний контроль побічних явищ внаслідок підвищеного ризику відторгнення трансплантата при терапії ІФН.
Хвороби нирок (діаліз). Лікування ВГС-позитивних пацієнтів на гемодіалізі є складним і комплексним. За такими пацієнтами ретельно спостерігають разом з нефрологами дитячими. Пацієнти з ВГС, які перебувають на гемодіалізі, можуть отримувати стандартну або знижену дозу ІФН-α з або без РБВ у низькій дозі. Лікування ВГС ІФН-α малоефективне у пацієнтів з пізніми стадіями хвороби нирок. Терапію рекомендується проводити перед проведенням пересадки нирки.
Особливості харчування під час лікування
Противірусна терапія становить велику загрозу для втрати маси тіла, а тому проводять ретельний моніторинг серед пацієнтів і надають їм нутритивну підтримку (коли це необхідно) протягом лікування.
Пацієнтам зі стабільно високими показниками феритину в сироватці крові рекомендується знизити рівень споживання продуктів, багатих на залізо.
Дії лікаря
Обговорення з пацієнтом та його батьками (опікунами) інформації щодо стану здоров’я пацієнта, наявності показань до лікування, ризиків лікування та ефективності терапії. Разом з пацієнтом та батьками (опікунами) приймається зважене рішення щодо подальшого ведення: стратегія лікування + моніторинг або стратегія моніторингу.
У разі обрання стратегії лікування призначаються додаткові обстеження, схема лікування, строки і обсяг необхідного моніторингу з внесенням даних у первинну документацію. За необхідності проведення додаткового обстеження в первинній медичній документації зазначається мета обстеження. Проводиться корекція лікування і обговорюється дата наступного візиту до лікаря. При інтерпретації даних обстеження зазначається інформація щодо ефективності чи неефективності лікування.
Пацієнт з ускладненнями в результаті лікування направляється до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу. Терапія ускладнень ВГС проводиться згідно з встановленим діагнозом.
У разі вибору стратегії моніторингу лікар призначає обстеження і строки їх виконання із внесенням даних у первинну документацію.
Трансплантація
Доведено, що в тяжких випадках ВГС та розвитку цирозу печінки трансплантація печінки є необхідним лікувальним заходом.
Дії лікаря
Питання трансплантації печінки розглядається у пацієнтів з: гострою печінковою недостатністю, що розвинулася як ускладнення ВГС; цирозом печінки стадії В, С за шкалою Чайлд — П’ю; ГЦК, які відповідають критеріям для трансплантації.
Госпіталізація
Діти з прогресуючим перебігом ВГС з високою активністю запального процесу в печінці потребують надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги з метою визначення стратегії та тактики подальшого лікування, запобігання розвитку печінкової недостатності. При вперше встановленому діагнозі хронічного ВГС у дітей необхідна госпіталізація у спеціалізоване відділення (інфекційне, гастроентерологічне) ЗОЗ, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, з метою проведення біопсії печінки та оцінки стадії фіброзу печінки й активності гепатиту, що має важливе значення для визначення тактики лікування. Важливо також виключити інші причини ураження печінки.
Дії лікаря
Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта та батьків (опікунів) на проведення діагностичних та лікувальних процедур (форма № 003-6/о).
Тривалість стаціонарного лікування визначається строками проведення необхідних обстежень, досягнення клінічної ефективності терапії.
Показаннями до госпіталізації є:
- гострий ВГС (тяжкий перебіг) — госпіталізація в інфекційне відділення ЗОЗ, що надає вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу;
- необхідність проведення пункційної біопсії печінки;
- прогресуючий високоактивний перебіг хронічного ВГС — госпіталізація у відділення (інфекційне/гастроентерологічне) ЗОЗ, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу;
- побічні ефекти противірусної терапії, які можуть потребувати відміни лікування, — госпіталізація в спеціалізоване відділення ЗОЗ, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу;
- ускладнений перебіг хронічного ВГС з ознаками печінкової недостатності, портальної гіпертензії, ускладнення цирозу печінки — госпіталізація в спеціалізоване відділення ЗОЗ, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
Дії лікаря
Оформлення і надання пацієнту виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
Надання пацієнту інформації щодо можливих побічних ефектів лікування, необхідності неухильного дотримання плану подальшого лікування та моніторингу.
Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
- пацієнт з ВГС (гострим, хронічним), госпіталізований вперше, має бути виписаний зі стаціонару після остаточної верифікації діагнозу, покращення стану та з визначеною тактикою лікування або моніторингу;
- при госпіталізації з приводу тяжкого перебігу ВГС (гострого, хронічного), побічних явищ противірусного лікування пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки хвороби;
- якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно.
Моніторинг
Моніторинг проводиться з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, що потребує лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних із цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні.
Строки моніторингу визначаються дитячим лікарем-спеціалістом.
Дії лікаря
Лікар призначає обсяг і строки моніторингу відповідно до тяжкості хвороби, супутніх хвороб і обраної стратегії ведення пацієнта.
Профілактика
Застосування засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) та бар’єрних контрацептивів запобігає інфікуванню ВГС.
Доведено, що знання пацієнтом свого вірусного статусу та вживання відповідних заходів сприяють уповільненню прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.
Ризик перинатальної передачі ВГС становить від 4–5 до 6% і є в 2–3 рази вищим для матерів із ВІЛ/ВГС-коінфекцією.
Необхідно проводити ефективне роз’яснення щодо запобігання інфікуванню вірусом дітям, працівникам охорони здоров’я та членам сім’ї, які контактували з пацієнтом. Дітей з ВГС слід заохочувати до ведення звичайного способу життя.
Висока концентрація ВГС в материнському організмі (>400 000 МО/мл) сприяє передачі збудника від матері до дитини. Внутрішній моніторинг плода, тривалий розрив оболонок плода і гіпоксія плода під час пологів можуть підвищити ризик інфікування.
При підтвердженні вертикальної передачі, братів і сестер пацієнта слід обстежити на предмет вертикальної передачі ВГС.
Інформування та навчання пацієнтів є одним із засобів припинення подальшого поширення ВГС.
Дії лікаря
Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами, не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин у навколишнє середовище).
Проводити роз’яснювальну роботу щодо вторинної профілактики захворювання на вірусні гепатити; рекомендувати щеплення проти ВГА, ВГВ.
Проводиться санітарно-просвітницька робота з громадою щодо ВГС. Рекомендується уникати факторів ризику інфікування ВГС. Надається друкована інформація для пацієнтів «Пам’ятка пацієнта стосовно ВГС».
Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а у разі інфікування — на своєчасну діагностику і початок лікування. Первинна профілактика інфікування полягає в обізнаності населення щодо проблеми ВГС та дотриманні певної поведінки. Така поведінка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): треба практикувати безпечний секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви — презервативи), користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), користуватися стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу та татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами та тканинами організму, не допускати забруднення навколишнього середовища останніми та користуватися засобами індивідуального захисту.
Особам, які мали (або не виключають) контакт з рідинами організму іншої людини, звертатися до лікаря загальної практики — сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики хвороби, оскільки чим раніше буде встановлений діагноз, тим швидше можна буде прийняти рішення стосовно лікування (якщо воно буде потрібне та не буде протипоказань до лікування) і тим вищими будуть шанси одужати.
Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню ВГС в навколишнє середовище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя і проведення щеплень проти ВГА та ВГВ.
Зміст вторинної профілактики: інфікована особа має усвідомлювати суть своєї хвороби (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і як сумлінний член суспільства поводити себе безпечно стосовно інших людей, пам’ятаючи про те, що саме вона може інфікувати іншого.
При пологах через природні родові шляхи з метою зниження ризику передачі ВГС слід уникати значних вагінальних розривів. Немає доказів можливості інфікування немовлят (діти до 18 міс) через грудне молоко інфікованих матерів-годувальниць. Важливо уникати годування грудьми, якщо соски кровоточать, за наявності маститу або якщо у матері після пологів розвинулося загострення гепатиту з жовтухою. Інфіковані ВГС породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем.
Інфікованим особам рекомендовано пройти вакцинацію від ВГА та ВГВ, оскільки коінфекція з ВГА та/чи ВГВ значно обтяжує перебіг хвороби і знижує шанси на одужання.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 18.07.2016 № 729 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті С».
