За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусні гепатити в Україні займають домінуюче місце в структурі інфекційної патології разом із грипом та гострими інфекційними хворобами верхніх дихальних шляхів. Захворюваність та летальність внаслідок гепатитів В і С прогресивно підвищуються на планеті та, за даними експертів, зростуть удвічі за період 2015–2020 рр. Уже зараз загальна кількість пацієнтів з гепатитами у світі в 14–15 разів перевищує кількість ВІЛ-інфікованих. Вірусні гепатити у 50–100 разів є більш контагіозними, ніж ВІЛ.
Вірусний гепатит С (ВГС) — хвороба з гемоконтактним механізмом передачі збудника. Останніми роками помітна тенденція до зростання захворюваності на ВГС, у тому числі збільшення випадків хронічних форм хвороби. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), на хронічний гепатит С хворіють близько 150 млн осіб, а 350 тис. щорічно помирають внаслідок ураження печінки вірусом гепатиту С (hepatitis C virus — HCV).
За останніми даними, 0,17% дітей 6–11-річного віку і 0,39% 12–19-річних осіб мають антитіла до HCV. Хронічний ВГС уражає від 0,1 до 2% дітей залежно від популяції населення і факторів ризику у дітей. Таким чином, ВГС є серйозною світовою проблемою.
За даними ВООЗ, Україна належить до країн із середньою поширеністю гепатиту С — інфіковано приблизно 3% громадян, що становить ~1 170 000 осіб. Однак, за результатами вибіркового моніторингу груп ризику, рівень інфікування HCV серед деяких із них значно перевищує середньостатистичні показники і сягає 40–60%. В Україні, за даними офіційної статистики, в 2014–2015 рр. поширеність хронічного ВГС у дітей коливалася між 0,25 до 0,3 на 1000, а захворюваність становила 1,04–0,55 на 100 000 дітей віком до 17 років. Захворюваність на гострий ВГС — 0,17–0,2 на 100 000 дітей віком до 17 років.
Своєчасна діагностика інфікування HCV у дітей ускладнена через переважно мінімальну клінічну симптоматику. Несвоєчасні діагностика і лікування призводять до подальшого поширення ВГС серед населення України та прогресування захворювання печінки в інфікованих.
Існує низка відмінностей інфекції ВГС у дорослих і дітей: найважливішими з них є передача збудника від матері до дитини; вища частота спонтанної регресії хронічного ВГС [ситуація, коли у дитини з хронічним ВГС зникає РНК HCV у сироватці крові без проведення будь-якого лікування (2 негативні тести на РНК HCV за період з інтервалом як мінімум 6 міс)].
Питання перебігу хронічного ВГС у дітей, строки формування цирозу печінки, умови прогресування хвороби і частота розвитку раку печінки ще недостатньо вивчені. Водночас існує думка, що у дітей ВГС характеризуються більш уповільненими темпами прогресування хвороби, ніж у дорослих, і швидке прогресування не є типовим у дитячому віці. Однак ризик прогресування є вищим при інфікуванні у ранньому дитинстві порівняно з дорослим віком. Згідно зі спостереженнями деяких авторів, 85% тих, хто отримав інфікування HCV у дитинстві, стає хронічно інфікованим, у 20–30% відбувається розвиток цирозу печінки через 20 років.
Діагностика
Своєчасне встановлення діагнозу та призначення терапії позитивно впливають на перебіг хвороби, дозволяють уникнути ускладнень та зберегти пацієнту повноцінне життя. Доведено, що у немовлят існують особливості, пов’язані з перинатальним ризиком інфікування від інфікованої матері, особливостями імунної відповіді у дітей раннього віку та грудним вигодовуванням.
Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості хвороби має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін в печінці.
Дії лікаря
Дітям та батькам дітей, які мають скарги на загальну втомлюваність, зниження працездатності, проводити анкетування (таблиця).
Шановний пацієнте! У зв’язку з тим, що ВГС має тяжкі наслідки для здоров’я людини і важко виявляється, МОЗ України вживає заходи для підвищення виявлення цього захворювання. Заповнивши цю анкету, Ви допоможете лікарю своєчасно направити Вас чи Вашу дитину на обстеження.
Відповідь «Так» хоча б на одне запитання означатиме, що Вам чи Вашій дитині необхідно пройти обстеження на ВГС. Від своєчасного обстеження залежатиме Ваше здоров’я чи здоров’я Вашої дитини, а інколи й життя.
| № запитання | Запитання | Так | Ні |
|---|---|---|---|
| 1 | Ви чи Ваша дитина отримували препарати крові? | ||
| 2 | Вам чи Вашій дитині пересаджували органи чи тканини? | ||
| 3 | Вам чи Вашій дитині проводили гемодіаліз? | ||
| 4 | Ваша робота пов’язана з ризиком контактування з кров’ю іншої особи? | ||
| 5 | У Вас чи у Вашої дитини були підвищені показники аланінамінотрансферази, причина підвищення яких не була встановлена? | ||
| 6 | Ви чи Ваша дитина вживали колись ін’єкційні наркотики? | ||
| 7 | Ви чи Ваша дитина ВІЛ-позитивні? | ||
| 8 | Ваша мати хвора на ВГС? | ||
| 9 | Ви отримували стоматологічну допомогу, що супроводжувалася порушенням цілісності слизової оболонки чи пульпи зуба? | ||
| 10 | Ви чи Ваша дитина мали татуювання чи пірсинг? | ||
| 11 | Ви чи Ваша дитина мали статевий контакт з людиною, що інфікована на ВГС? | ||
| 12 | Ви чи Ваша дитина користувалися спільними речами (зубними щітками, лезами для гоління, манікюрними інструментами) з людиною, хворою на ВГС? |
Ця анкета не може розглянути всіх випадків, які могли б стати причиною інфікування людини.
Ви маєте розуміти, що можете бути інфіковані, якщо хоч якась частина крові чи тканинної рідини від хворої людини потрапить крізь шкіру чи слизову оболонку до Вашого організму.
Якщо Вам відомі такі випадки, інформуйте про це Вашого лікаря. Це може врятувати Вам життя.
У разі позитивного результату анкетування направляти на попередню діагностику (рис. 1).
Пацієнтів з груп ризику 1 раз на рік направляти на попередню діагностику (див. рис. 1).
Групи ризику, що підлягають обстеженню на ВГС
Обстеженню на ВГС підлягають:
- діти, народжені ВГС-інфікованими матерями;
- діти, в родинах яких є інфіковані ВГС;
- діти, народжені від матерів з коінфекцією ВІЛ;
- особи, які нещодавно або в минулому вживали ін’єкційні наркотики, включаючи і тих, хто робив це один раз і не вважає себе наркоманом;
- особи, які мають стани, пов’язані з високою поширеністю інфекції ВГС, включаючи: дітей з ВІЛ-інфекцією; дітей із гемофілією, які отримували концентрати фактора згортання системи крові; дітей, які коли-небудь були на гемодіалізі; дітей із нез’ясованими аномальними рівнями амінотрансфераз;
- особи, які були реципієнтами крові чи органів, включаючи: дітей, яким повідомили, що вони отримали кров від донорів, які потім були позитивно тестовані на ВГС; дітей, яким проводилося переливання крові чи препаратів на основі крові; дітей, які перенесли трансплантацію органів та/чи тканин;
- особи, які в цей час є сексуальними партнерами ВГС-інфікованих осіб.
Направляти пацієнтів з позитивним результатом попередньої діагностики до дитячого лікаря-спеціаліста.
Обстежувати немовлят, народжених від ВГС- та/чи ВІЛ-позитивних матерів, відповідно до алгоритму обстеження немовлят (рис. 2).
Сприяти виконанню призначень та рекомендацій дитячого лікаря-спеціаліста для дітей, у яких визначається РНК HCV.
Клінічне ведення дітей, які інфіковані ВГС, здійснює дитячий лікар-спеціаліст.
Лікування
Метою противірусної терапії ВГС є поліпшення довгострокової виживаності та якості життя, зниження ризику прогресування хвороби печінки до цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.
Лікування ВГС проводиться дитячим лікарем-спеціалістом у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Сьогодні не доведено ефективності превентивного лікування; відкладене на 3–6 міс лікування ВГС не знижує відповіді на терапію, а відкладене вже на 1 рік — знижує.
Лікування призначається дитячим лікарем-спеціалістом.
Лікування гострого ВГС
Дії лікаря
Забезпечення наявності записів в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о).
Сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій дитячого лікаря-спеціаліста.
Сприяти здійсненню призначеного дитячим лікарем-спеціалістом клінічного моніторингу пацієнтів із гострим ВГС впродовж 3 міс після встановлення діагнозу; обстеженню на РНК HCV після 3 міс від встановлення діагнозу гострого ВГС. При підтвердженій РНК HCV пацієнт направляється до дитячого лікаря-спеціаліста.
Лікування хронічного ВГС
Дії лікаря
Обов’язкові
Забезпечення наявності записів в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану ведення пацієнта.
Сприяння виконанню пацієнтом усіх рекомендацій дитячого лікаря-спеціаліста.
Бажані
Проведення санітарно-просвітницької роботи серед дітей з ВГС та їх батьків (опікунів) щодо раціонального харчування, відмови від вживання алкоголю, наркотичних речовин та куріння.
Моніторинг
Моніторинг проводиться з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби, що потребує лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні. Строки моніторингу визначаються дитячим лікарем-спеціалістом.
Моніторинг дітей із хронічним ВГС, які отримують противірусне лікування, проводиться дитячим лікарем-спеціалістом у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну медичну допомогу.
Моніторинг пацієнтів, які не отримують лікування, проводиться лікарями в ЗОЗ, які надають первинну медичну допомогу, відповідно до плану, розробленого дитячим лікарем-спеціалістом.
Дії лікаря
Оцінка поточного стану пацієнта, супутньої патології.
Забезпечення записів в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану ведення пацієнта.
Профілактика
Доведено, що застосування засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) та бар’єрних контрацептивів запобігає інфікуванню HCV.
Доведено, що знання пацієнтом свого вірусного статусу та відповідні заходи сприяють уповільненню прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.
Ризик перинатальної передачі ВГС становить від 4–5 до 6% і є в 2–3 рази вищим для матерів із ВІЛ-/ВГС-коінфекцією.
Необхідно проводити ефективне роз’яснення щодо запобігання інфікуванню вірусом дітям, працівникам охорони здоров’я та членам сім’ї, які контактували з пацієнтом. Дітей із ВГС слід заохочувати до ведення звичайного способу життя.
Висока концентрація HCV в материнському організмі (>400 000 МО/мл) сприяє передачі збудника від матері до дитини. Внутрішній моніторинг плода, тривалий розрив оболонок плода і гіпоксія плода під час пологів можуть підвищувати ризик інфікування.
При підтвердженні вертикальної передачі, братів і сестер слід обстежити на предмет вертикальної передачі ВГС.
Дії лікаря
Проводити роз’яснювальну роботу щодо профілактики захворювання на вірусні гепатити серед громади; рекомендувати щеплення проти вірусного гепатиту А, вірусного гепатиту В.
Оцінювати належність кожного пацієнта до груп ризику щодо розвитку ВГС.
Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого HCV (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами, не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин в навколишнє середовище).
Проведення щеплення дітей відповідно до Календаря профілактичних щеплень в Україні.
Проведення санітарно-просвітницької роботи з громадою щодо ВГС. Рекомендувати уникати впливу факторів ризику інфікування HCV.
Надання друкованої інформації для пацієнта щодо ВГС.
Батькам (опікунам) і дитині необхідно надати всю необхідну інформацію щодо суті хвороби дитини (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму), рекомендації щодо безпечної поведінки дитини стосовно інших людей, зауваживши, що саме вона може інфікувати іншого.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 18.07.2016 № 729 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті С».
