Вірусний гепатит С у дорослих: спеціалізована та високоспеціалізована допомога (оновлений)

Вірус гепатиту С — однониткова РНК — належить до сімейства Flaviviridae. На сьогодні виділяють 11 генотипів вірусу, більше 100 його субтипів та велику кількість так званих квазівидів. Останні відіграють основ­ну роль у формуванні стійких до лікування штамів вірусу. Генотипи 1а, 1b, 2а, 2b, 2с и 3а становлять понад 90% усіх ізолятів вірусу, отриманих у Північній та Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії, Австралії та Новій Зеландії. Генотипи 4, 5а та 6 відповідно виявляють у Центральній та Південній Африці, Південно-Східній Азії. У нашій державі та інших країнах Союзу незалежних держав відзначають переважання генотипів 1b (близько 70%) та 3a. Генотип не впливає на наслідок хвороби, але дозволяє спрогнозувати ефективність і тривалість лікування. Із 1-м та 4-м генотипом частіше пов’язана низька відповідь на інтерферонотерапію; із 3-м генотипом — стеатоз печінки.

Джерелом інфекції є хворі на гострий чи хронічний вірусний гепатит С (ВГС) та вірусоносії. У крові вірус з’являється через 1–3 тиж після інфікування.

Провідним механізмом передачі ВГС є гемоконтактний, може відбуватися вертикальний механізм передачі. До запровадження тестування крові на наявність вірусу гепатиту С найбільше епідеміологічне значення мало переливання крові та її компонентів. На сьогодні найактуальнішим є інфікування при застосуванні парентеральних наркотичних речовин (у 87,5% споживачів ін’єкційних наркотиків виявляють антитіла проти вірусу гепатиту С, більш поширений генотип 3а), а також через маніпуляції в лікувальних закладах (оперативні втручання, стоматологічні процедури тощо). Передавання збудника при гетеро- і гомосексуальних контактах, від інфікованої матері до новонародженого може мати місце, але реалізується значно рідше, ніж, наприклад, при вірусному гепатиті В (ВГВ). Так, ризик інфікування дитини серопозитивною жінкою в середньому становить 2% та зростає до 7% за наявності в крові вагітної РНК вірусу гепатиту С. Якщо жінка в період вагітності продовжує споживати ін’єкційні наркотичні речовини, ризик інфікування дитини зростає до 10%, при коінфекції з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) — до 20%. Групами ризику також є хворі на гемофілію та особи, які перебувають на гемодіалізі.

Дані щодо стійкості вірусу в навколишньому середовищі обмежені. На відміну від ВГВ, забруднення навколишніх предметів кров’ю не є вагомим фактором ризику передачі інфекції, за винятком відділень гемодіалізу. Середня частка сероконверсії (поява антитіл проти вірусу гепатиту С) після випадкової трансшкірної експозиції від інфікованого джерела становить у середньому 1,8%. До того ж у більшості випадків передавання здійснювалося через ін’єкційні голки. Не документовано випадків передачі через непошкоджені шкіру та слизову оболонку.

Природна сприйнятливість людей до вірусу гепатиту С висока. Антитіла, що виявляють в організмі інфікованої людини, не мають захисних властивостей, а їх наявність не захищає від повторного інфікування вірусом гепатиту С як гомологічного, так і іншого штаму.

Гострий ВГС — чіткий контакт із джерелом інфекції та позитивна РНК вірусу гепатиту С за 6 міс або значне зростання аланінамінотрансферази (АлАТ) у сироватці крові чи сероконверсія, при якій антитіла та/чи РНК вірусу гепатиту С відсутні в першому і наявні у другому зразку.

Хронічний ВГС — безперервне захворювання ВГС поза гострою фазою.

Організація діагностично-лікувального процесу

Доведено, що вдосконалення допомоги пацієнтам з ВГС можливе завдяки мультидисциплінарній інтеграції.

Організація своєчасної діагностики ВГС та адекватного специфічного противірусного лікування є вирішальними факторами одужання та запобігання розвитку ускладнень. Інформування та навчання пацієнтів є одним із засобів припинення подальшого поширення вірусу гепатиту С.

Для немовлят характерні особливості, пов’язані з перинатальним ризиком інфікування від інфікованої матері, особливостями імунної відповіді у дітей раннього віку та грудним вигодовуванням.

Дії лікаря

Співпрацювати з лікарем загальної практики — сімейним лікарем пацієнта.

Призначати обстеження та лікування пацієнта відповідно до вимог цього протоколу.

Консультувати пацієнтів із ВГС, які звертаються за направленнями від лікаря загальної практики — сімейного лікаря чи спеціаліста.

Акушерам-гінекологам дотримуватися ведення вагітності за відповідним протоколом.

Діагностика

Доведено, що своєчасна діагностика хвороби дозволяє розпочати лікування у строки, що максимально сприяють одужанню.

Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості пацієнтів має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін у печінці.

Біохімічні маркери фіброзу та фібро­еластографія можна використовувати як альтернативу біопсії печінки.

Дії лікаря

Обов’язкові

Проведення подальшої діагностики та диференційної діагностики у пацієнтів з позитивними результатами попередньої діагностики.

Оцінюючи тяжкість стану пацієнта, брати за основу оцінку стану печінки та позапечінкові прояви.

Направляти пацієнта на обстеження: АлАТ, α-фетопротеїн, фібротест; за необхідності використовувати додаткові методи обстеження.

Встановити діагноз.

Генотипування вірусу гепатиту С

Генотипування вірусу гепатиту С призначають у тому разі, коли розглядається питання призначення противірусної терапії. При виявленні генотипу 1 (при хронічному ВГС у дорослих) призначають визначення підтипу генотипу 1 (1а чи 1b). Пацієнтів з підтипом 1а генотипу 1 вірусу гепатиту С, для яких розглядають схему лікування із застосуванням симепревіру (СИМ) + пегільований інтерферон (Пег-ІФН) + рибавірин (РБВ), направляють на визначення поліморфізму Q80K.

Оцінка ступенів тяжкості ураження печінки

Основний компонент визначення тяжкості перебігу хронічного ВГС — це гістологічна оцінка, що ґрунтується на ступені вираженості некрозу і запального процесу в печінці. На основі гістологічних досліджень пунктатів печінки можна також оцінити стадії більш значного ураження печінки — фіброзу і цирозу.

Рекомендованою є інтерпретація результатів гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки за шкалою оцінок METAVIR як найбільш інформативної та об’єктивної, що дозволяє окремо враховувати як ступінь запалення, так і ступінь розвитку фіброзу печінки (табл. 1).

Шкала METAVIR побудована на окремій оцінці запально-некротичних (А — активність) та інших змін, що характеризують стадії фіброзу (F). Відповідно до неї результати гістоморфологічного дослідження біоп­татів печінки оцінюються так:

1. Оцінка активності гепатиту:

А0 — відсутня гістологічна активність;

А1 — мінімальна активність;

А2 — помірна активність;

А3 — значна активність.

2. Оцінка стадії фіброзу печінки:

F0 — фіброз відсутній;

F1 — портальний фіброз без септ (мінімальний);

F2 — портальний фіброз із рідкими септами (помірний);

F3 — численні септи без цирозу (знач­ний);

F4 — цироз (із градацією його активності).

Ступені фіброзу печінки

Достатньо простими і водночас досить точними є критерії печінкової недостатності та стадії цирозу печінки, що наведені у класифікації Чайлд-П’ю (Child-Pugh), на основі клінічних ознак та лабораторних показників (табл. 2).

Інтерпретація результатів оцінки: клас А: 5–6 балів (компенсований цироз); клас В: 7–9 балів (субкомпенсований цироз); клас С: 10–15 балів (декомпенсований цироз).

Позапечінкові прояви інфекції вірусу гепатиту С

Перебіг інфекції вірусу гепатиту С клінічно може проявлятися позапечінковими проявами: кріоглобулінемічний васкуліт, гемохроматоз, гломерулонефрит, тиреоїдит і синдром Шегрена, інсулінорезистентність, цукровий діабет 2-го типу, хвороби шкіри (наприклад шкірна порфирія, червоний плоскатий лишай); нефропатія, спричинена ВГС-імунними комплексами; неходжкінська лімфома.

Забезпечити передачу інформації лікарю загальної практики — сімейному лікарю щодо пацієнтів, які консультувалися з приводу ВГС.

Бажані

Направляти пацієнта на проведення фіброеластографії.

Лікування пацієнтів із ВГС

Не доведено ефективності превентивного лікування при ВГС.

Доведено, що після інфікування впродовж 3 міс >30% осіб одужують.

Доведено, що існують модифіковані та немодифіковані фактори, що впливають на перебіг хвороби.

Існують фактори, що впливають на противірусне лікування (табл. 3).

Доведено, що наслідком хронічного ВГС може бути гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) та цироз печінки.

Особам із ВГС рекомендовано щеплення проти ВГА та ВГВ.

Ультразвукове дослідження печінки 1 раз на 6 міс підвищує імовірність своєчасного виявлення ГЦК.

Лікування пацієнтів із цирозом не менш токсичне, ніж пацієнтів без цирозу.

Лікування проводять противірусними препаратами відповідно до генотипу вірусу та супутньої патології у пацієнта.

При гострому ВГС противірусне лікування матиме максимальний ефект, якщо розпочати його з 3-го по 6-й місяць від інфікування.

Активність АлАТ не є показником тяжкості стану при ВГС.

Противірусне лікування протипоказане вагітним.

Противірусне лікування супроводжується побічними реакціями.

Оптимальні строки та схеми лікування пацієнтів залежно від генотипу вірусу.

У лікуванні пацієнтів із ВГС використовують інтерферонові схеми: подвійної терапії (з додаванням РБВ) та потрійної терапії (з додаванням до схем подвійної терапії інгібіторів протеази чи інших препаратів з прямою противірусною активністю). Також використовують безінтерферонові схеми із застосуванням препаратів з прямою противірусною активністю.

Показання до противірусної терапії при ВГС

Пріоритет у лікуванні має визначатися на підставі вираженості фіброзу, ризику прогресування хвороби, наявності позапечінкових проявів ВГС інфекції та ступеня ризику передачі інфекції.

Кандидатами на противірусну терапію мають бути хворі з ознаками активної реплікації вірусу гепатиту С, але перевагу слід надавати таким категоріям:

• виражений фіброз (≥F2 за METAVIR) та наявність некрозозапальних змін у тканині печінки незалежно від активності трансаміназ. У цьому разі призначення лікування є обов’язковим;
• позапечінкові прояви інфекції вірусу гепатиту С;
• активні споживачі ін’єкційних наркотиків;
• жінки, які планують вагітність;
• коінфіковані ВІЛ, ВГВ;
• особи, які мають частий контакт з біологічними рідинами.

Лікування дорослих призначають залежно від генотипу вірусу гепатиту С; ступеня ураження печінки; факторів, що обтяжують перебіг хвороби, та факторів, що впливають на противірусне лікування; відповіді на лікування та побічних реакцій, що можуть виникнути впродовж лікування та з урахуванням строків лікування.

Протипоказання до лікування із застосуванням схем на основі Пег-ІФН + РБВ

Абсолютне протипоказання — вагітність.

Серйозні, але не абсолютні протипоказання: зловживання алкоголем, декомпенсація функції печінки, ішемічна хвороба серця, трансплантація паренхіматозних органів (окрім печінки).

Відносні протипоказання: виражена депресія, виражений психоз, аутоімунна хвороба, споживачі ін’єкційних наркотиків, ниркова недостатність (включаючи діаліз).

Термінологія, використовувана для позначення вірусологічної відповіді при застосуванні подвійної терапії (Пег-ІФН та РБВ)

Велике прогностичне значення в лікуванні ВГС має відповідь організму пацієнта на противірусне лікування. Практичне значення має рівень РНК вірусу гепатиту С у певні строки від початку лікування залежно від генотипу збудника. Для зручності використання цієї інформації лікарі-спеціалісти використовують певну термінологію (табл. 4)

Алгоритми лікування пацієнтів із ВГС генотипу 1 (табл. 5, 6)

1. Пег-ІФН + РБВ впродовж 48 тиж. Незважаючи на появу нових інтерферон-вмісних та безінтерферонових режимів противірусної терапії ця схема може бути рекомендована певним категоріям пацієнтів (відсутність задавнених стадій фіброзу (METAVIR F3–F4), значної інсулінорезистентності, абсолютних протипоказань до призначень Пег-ІФН, високої вірусемії, коінфекції з ВІЛ та ВГВ; наявність сприятливого поліморфізму інтерлейкіну 28В — CC/TT, а також за наявності протипоказань до призначення препаратів прямої противірусної дії).

2. СОФ + Пег-ІФН + РБВ протягом 12 тиж.

3. СОФ + СИМ протягом 12 тиж. Комбінацію СОФ та СИМ не можна застосовувати у пацієнтів, які зазнали невдачі попереднього лікування із застосуванням іншого інгібітора протеази. Для пацієнтів із цирозом печінки до схеми додають РБВ, а в разі непереносимості РБВ або наявності протипоказань до РБВ лікування СОФ + СИМ продовжують до 24 тиж.

4. СИМ + Пег-ІФН+РБВ протягом 12 тиж із подальшим продовженням лікування:

а) пацієнтам, які до того не отримували лікування; особам із попереднім рецидивом, у тому числі пацієнтам із цирозом печінки в подальшому призначають Пег-ІФН + РБВ ще впродовж 12 тиж (усього 24 тиж);

б) пацієнтам з попередньою частковою та нульовою відповіддю, у тому числі з цирозом печінки, у подальшому призначають Пег-ІФН + РБВ ще впродовж 36 тиж (усього — 48 тиж).

Пацієнтам з попередньою частковою та нульовою відповіддю, у тому числі із цирозом печінки можна розглядати іншу схему лікування. Хворим з підтипом 1а генотипу 1 вірусу гепатиту С та поліморфізмом Q80K цю схему не призначають.

Лікування припиняють, якщо РНК ≥25 МО/мл на 4-, 12- чи 24-му тижні.

5. СИМ + Пег-ІФН + РБВ призначають упродовж 24 тиж пацієнтам:

а) з попереднім рецидивом противірусного лікування;

б) із цирозом печінки;

в) з попередньою частковою та нульовою відповіддю.

Пацієнтам із попередньою частковою та нульовою відповіддю, у тому числі із цирозом печінки, можна розглядати інші схеми лікування. Пацієнтам з підтипом 1а ВГС та поліморфізмом Q80K зазначену схему не призначають. При застосуванні цієї схеми рівень РНК вірусу гепатиту С визначають щодо реакції на лікування. Терапію припиняють, якщо РНК ≥25 МО/мл на 4-, 12- чи 24-му тижні.

6. ОМБ/ПТВ/р + ДАС протягом 12 тиж. Для пацієнтів, інфікованих генотипом 1в ВГС, за наявності цирозу печінки до схеми додають РБВ (тривалість лікування становить 12 тиж). Для пацієнтів, інфікованих ВГС генотипу 1а, до схеми завжди додають РБВ (тривалість лікування — 12 тиж), за наявності цирозу печінки схема з РБВ продовжується до 24 тиж.

Алгоритми лікування пацієнтів з ВГС генотипу 2 та 3

1. Див. рисунок.

2. СОФ + Пег-ІФН + РБВ протягом 12 тиж.

Цю схему застосовують для лікування пацієнтів із цирозом печінки та/чи для тих, які раніше отримували лікування.

3. Генотип 2: для тих, хто раніше не отримував лікування Пег-ІФН та РБВ, або для пацієнтів з/без цирозу, які отримували лікування, СОФ + РБВ впродовж 12 тиж. Для пацієнтів, яким не можна призначати Пег-ІФН, з генотипом 2 та цирозом печінки, якщо вони раніше вже отримували противірусну терапію і не досягли СВВ, лікування СОФ + РБВ призначають на 16–20 тиж (табл. 7).

4. Генотип 3: для тих, хто раніше не отримував лікування Пег-ІФН та РБВ, та тих, хто раніше отримував лікування Пег-ІФН та РБВ без досягнення СВВ і не має цирозу печінки, призначають СОФ + РБВ упродовж 24 тиж (табл. 8).

Алгоритми лікування дорослих із ВГС (генотип 4, 5, 6)

Лікування дорослих із ВГС генотипу 4

1. СОФ + Пег-ІФН + РБВ протягом 12 тиж.

2. СИМ + Пег-ІФН + РБВ протягом 24 тиж. Пацієнти з ВГС генотипу 4, які раніше не отримували лікування, і ті, у кого стався рецидив, мають отримати терапію загальною тривалістю 24 тиж (12 тиж застосування схеми СИМ + Пег-ІФН + РБВ з подальшим отриманням Пег-ІФН + РБВ упродовж 12 тиж) за умови досягнення рівня РНК ВГС <25 МО/мл на 4-му тижні та такого рівня РНК ВГС, що не визначається тест-системами, на 12-му тижні. В іншому разі лікування необхідно повністю припинити. Пацієнти з ВГС, які дали часткову або нульову відповідь на попереднє лікування, мають отримувати терапію загальною тривалістю 48 тиж (12 тиж СИМ + Пег-ІФН + РБВ з подальшим отриманням упродовж 36 тиж Пег-ІФН + РБВ) за умови досягнення рівня РНК ВГС <25 МО/мл на 4-му тижні та такого рівня РНК ВГС, що не визначається тест-системами, на 12- та 24-му тижні; в іншому разі лікування необхідно повністю припинити.

3. СОФ + СИМ упродовж 12 тиж. Пацієнтам із цирозом печінки до схеми додають РБВ, а за наявності протипоказань до РБВ або його непереносимості — розглядають можливість продовження лікування (СОФ + СИМ) до 24 тиж.

4. ОМБ/ПТВ/р + РБВ упродовж 12 тижнів для пацієнтів без цирозу печінки або впродовж 24 тиж — за наявності цирозу печінки.

5. Пег-ІФН + РБВ протягом 48 тиж.

6. СОФ/ЛЕД впродовж 12 тиж. Для пацієнтів із цирозом цю схему продовжують до 24 тиж.

7. СОФ/ЛЕД + РБВ протягом 12 тиж для пацієнтів із компенсованим цирозом (Чайлд-П’ю А), включаючи тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування за схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

8. СОФ/ЛЕД + РБВ упродовж 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування — для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд-П’ю А), включаючи тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування за схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

Лікування дорослих із ВГС генотипу 5 чи 6

1. СОФ + Пег-ІФН + РБВ протягом 12 тиж.

2. Пег-ІФН + РБВ протягом 48 тиж.

3. СОФ/ЛЕД протягом 12 тиж — для пацієнтів без цирозу, включаючи тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування за схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

4. СОФ/ЛЕД + РБВ протягом 12 тиж — для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд-П’ю А), включаючи тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування за схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

5. СОФ/ЛЕД + РБВ упродовж 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування — для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд-П’ю А), включаючи тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування за схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

Пег-ІФН — Пег-ІФН-альфа-2a (180 мкг/тиж п/ш) чи Пег-ІФН-альфа-2b (1,5 мкг/кг/тиж); РБВ — дозу розраховують відповідно до маси тіла (1000 мг/добу — при масі тіла <75 кг; 1200 мг/добу — при масі тіла ≥75 кг); СИМ — 150 мг 1 раз на добу; СОФ — 400 мг 1 раз на добу.

Особливості лікування пацієнтів з ВГС лікарськими засобами з прямою противірусною активністю

Лікарські засоби з прямою противірусною активністю (СИМ, СОФ, ОМБ/ПТВ/р та ДАС) не застосовують у монотерапії.

Не застосовують зниження дози цих препаратів з метою корекції побічних реакцій.

З метою зменшення імовірності появи резистентності слід максимізувати прихильність пацієнта до призначеного лікування.

Хворим, які в минулому зазнали невдачі лікування із застосуванням інгібіторів протеази, призначають лікування за схемами, що не містять інгібіторів протеази.

За винятком обстеження на Q80K у пацієнтів, для яких розглядається можливість застосування схеми СИМ + Пег-ІФН + РБВ, немає необхідності у тестуванні базової резистентності при застосуванні сучасних лікарських засобів з прямою противірусною активністю.

Якщо хворий отримував лікування із застосуванням препаратів прямої дії та має рецидив, перед призначенням повторної терапії бажано проводити тестування на визначення можливих мутацій вірусу та визначати тактику подальшого лікування залежно від результатів обстеження.

Перед початком лікування із застосуванням лікарських засобів з прямою противірусною активністю розглядають можливість виникнення взаємодії з рецептурними, безрецептурними лікарськими засобами і препаратами рослинного походження, які отримує пацієнт. Для оцінки можливих взаємодій звертайтеся до інструкцій для медичного застосування відповідних лікарських препаратів або до Державного формуляра лікарських засобів.

Дії лікаря

Володіти інформацією щодо пацієнтів, які проходять обстеження на ВГС.

Проводити клінічний моніторинг пацієнтів з гострим ВГС упродовж 3 міс після встановлення діагнозу.

Призначити обстеження на РНК вірусу гепатиту С на початку 4-го місяця після встановлення діагнозу гострого ВГС.

Пацієнтам, у яких протягом 3 міс від інфікування не відбулося кліренсу вірусу гепатиту С:

1) визначити генотип вірусу;

2) призначати лікування відповідно до вищенаведених схем та алгоритмів;

3) за потреби необхідно розглядати застосування інгібіторів протеази.

Інформувати пацієнтів про залежність перебігу хвороби від модифікованих та немодифікованих факторів.

Пропонувати пацієнтам із ВГС щеплення проти ВГА та ВГВ.

Рекомендувати пацієнтам упродовж противірусного лікування та 6 міс після нього дотримуватися подвійної контрацепції — презервативи та пероральні контрацептиви.

Проводити моніторинг пацієнтів, які отримують противірусне лікування.

Обстежувати всіх пацієнтів щодо депресії перед початком та після лікування.

Роз’яснювати пацієнтам важливість продовження відвідування закладів охорони здоров’я з метою контролю їх стану здоров’я та корекції лікування.

Проводити відбір кандидатів для консервативного та оперативного лікування серед пацієнтів з ВГС, що проявляється цирозом та/чи ГЦК.

При розвитку ГЦК вести пацієнта разом з онкологом.

Кандидатів на трансплантацію печінки направляти на консультацію трансплантолога.

Для лікування пацієнтів з гематологічними змінами (нейтропенія, тромбоцитопенія як наслідок лікування при ВГС), онкогематологічною патологією та аутоімунними хворобами доцільно розглянути використання безінтерферонових схем лікування.

Харчування, підтримувальна терапія та додаткові методи лікування

Одужання пацієнтів багато в чому залежить від того, який спосіб життя вони ведуть. Так, надмірна маса тіла та неповноцінне харчування знижують шанси на одужання. При цьому противірусне лікування знижує стійкість до фізичного навантаження, а застосування деяких додаткових лікарських засобів може призвести до негативних наслідків.

Дії лікаря

Консультувати пацієнтів щодо адекватного харчування; фізичних навантажень та необхідності підтримання нормальної маси тіла; щодо певних загроз, пов’язаних із застосуванням додаткових лікарських засобів).

Пацієнтам із цирозом та/чи ГЦК призначати відповідну нутрітивну підтримку.

Інформувати пацієнтів про певні загрози, пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів.

Профілактика

Застосування бар’єрних контрацептивів, засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички)запобігає інфікуванню ВГС.

Доведено, що знання пацієнтом свого вірусного статусу та відповідні заходи сприяють уповільненню прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.

Існує низький ризик передачі інфекції від інфікованих ВГС до членів їх сімей, близьких або статевих партнерів.

Дії лікаря

Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами; не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин до навколишнього середовища).

Проводити роз’яснювальну роботу щодо вторинної профілактики захворювання на вірусний гепатит; рекомендувати щеплення проти ВГА, ВГВ.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 18.07.2016 р. № 729 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті С».