Згідно з даними ВООЗ, Україна належить до країн із середньою поширеністю вірусного гепатиту С (ВГС): інфіковано приблизно 3% громадян, що становить близько 1 170 000 осіб. Однак, за результатами вибіркового моніторингу груп ризику, рівень інфікування вірусом гепатиту С серед деяких з них значно перевищує середньостатистичні показники і сягає 40–60%.
За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусний гепатит в Україні займає домінуюче місце у структурі інфекційної патології разом з грипом та гострими інфекційними хворобами верхніх дихальних шляхів.
За останні роки помітною є тенденція до підвищення захворюваності на ВГС, у тому числі збільшення кількості випадків хронічних форм хвороби. За даними ВООЗ, на хронічний ВГС хворіють близько 150 млн осіб, а 350 тис. щорічно помирають внаслідок ураження печінки ВГС. Захворюваність і летальність внаслідок вірусного гепатиту В (ВГВ) і ВГС прогресивно підвищується на планеті та, за даними експертів, подвоїться до 2020 рр. Уже зараз загальна кількість хворих на гепатити у світі у 14–15 разів перевищує кількість ВІЛ-інфікованих. Вірусний гепатит у 50–100 разів більш контагіозний, ніж ВІЛ.
Лікарям загальної практики — сімейним лікарям належить ключова роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ВГС.
Організація діагностично-лікувального процесу
Доведено, що вдосконалення допомоги пацієнтам із ВГС можливе завдяки мультидисциплінарній інтеграції.
Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості хвороби має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін у печінці. Біохімічні маркери можна використовувати як альтернативу біопсії печінки для діагностування цирозу чи прямого скринінгу ускладнень фіброзу.
Дії лікаря
Пацієнтам, які мають скарги на загальну втомлюваність, зниження працездатності, необхідно проводити анкетування (табл. 1).
| Шановний пацієнте, у зв’язку з тим, що вірусний гепатит С (ВГС) має тяжкі наслідки для здоров’я людини і важко виявляється, МОЗ України вживає заходів для поліпшення виявлення цієї хвороби. Заповнивши цю анкету, Ви допоможете лікарю своєчасно направити Вас чи Вашу дитину на обстеження.
Відповідь «Так» хоча б на одне запитання означатиме, що Вам чи Вашій дитині необхідно пройти обстеження на ВГС. Від своєчасного обстеження залежатиме Ваше чи Вашої дитини здоров’я, а інколи і життя. |
|||
| № запитання | Запитання | Так | Ні |
|---|---|---|---|
| 1 | Ви отримували препарати крові? | ||
| 2 | Вам пересаджували органи чи тканини? | ||
| 3 | Вам проводили гемодіаліз? | ||
| 4 | Ваша робота пов’язана з ризиком контактування з кров’ю іншої особи? | ||
| 5 | У Вас були підвищені показники АлАТ, причину підвищення яких не встановлено? | ||
| 6 | Ви вживали колись ін’єкційні наркотики? | ||
| 7 | Ви ВІЛ-позитивні? | ||
| 8 | Ваша мати хвора на ВГС? | ||
| 9 | Ви отримували стоматологічну допомогу, що супроводжувалася порушенням цілісності слизової оболонки чи пульпи зуба? | ||
| 10 | Ви мали татуювання чи пірсинг? | ||
| 11 | Ви мали статевий контакт із людиною, інфікованою ВГС? | ||
| 12 | Ви користувалися спільними речами (зубними щітками, лезами для гоління, манікюрними інструментами) з людиною, хворою на ВГС? | ||
| Ця анкета не може розглянути всі випадки, які могли би стати причиною інфікування людини.
Ви маєте розуміти, що можете бути інфіковані, якщо хоч якась частина крові чи тканинної рідини від хворої людини потрапить крізь шкіру чи слизову оболонку до Вашого організму. Якщо Вам відомі такі випадки — інформуйте про це Вашого лікаря. Це може врятувати Вам життя. |
|||
У разі позитивного результату анкетування слід направляти на попередню діагностику (рисунок).
Пацієнтів груп ризику 1 раз на рік необхідно направляти на попередню діагностику.
Групи ризику, що підлягають обстеженню на ВГС
1. Реципієнти крові/тканин.
2. Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі.
3. Медичні працівники, діяльність яких передбачає проведення процедур, що становлять ризик інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій у разі поранення гострими інструментами або потрапляння на слизову оболонку крові, інфікованої ВГС.
4. Пацієнти з підвищеною активністю аланінамінотрансферази (АлАТ) нез’ясованої етіології.
5. Особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики.
6. ВІЛ-позитивні чи інфіковані вірусом гепатиту В особи.
7. Особи, які перебували в закладах позбавлення волі.
8. Діти, мати яких інфікована ВГС.
9. Особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де ВГС є поширеним, а інфекційний контроль —низьким.
10. Особи з наявним татуюванням чи пірсингом.
11. Особи, які мали статевого партнера/побутові контакти з людиною, інфікованою ВГС.
Попередня діагностика (імуноферментний аналіз — ІФА) та полімеразна ланцюгова реакція — ПЛР)
Первинна діагностика має на меті встановлення інфікованості пацієнта.
Попередня діагностика має дати відповідь на два запитання:
а) Чи наявні на сьогодні у пацієнта антитіла до ВГС?
Необхідно пам’ятати, що антитіла до вірусу можуть не вироблятися, особливо коли імунітет особи пригнічений.
Особи з позитивним результатом тесту на антитіла до ВГС і повторно негативним рибонуклеїнової кислоти (РНК) ВГС не потребують подальшого активного ведення ВГС.
б) Чи визначається РНК ВГС у крові пацієнта?
Виявлення РНК ВГС проводять кількісним методом (ПЛР у режимі реального часу з нижньою межею чутливості тест-системи не вище 15 МО/мл; результат має бути стандартизований і представлений в МО/мл упродовж 7 діб).
РНК ВГС може бути виявлена вже на 1–2-му тижні після інфікування, у той час як антитіла можуть бути виявлені на 7–8-му тижні після інфікування.
Після гострого перебігу інфекції РНК ВГС може коливатися між позитивними та негативним значеннями впродовж кількох місяців. Результати зразків, відібрані зараз, можуть бути хибними. В особи, позитивної на антитіла до ВГС, але негативної на РНК ВГС, необхідно провести аналіз другого зразка для підтвердження попереднього діагнозу, особливо, коли у більшості випадків дата інфікування невідома.
Особи з позитивним результатом тесту на антитіла до ВГС і повторно негативним РНК ВГС не потребують подальшого активного ведення ВГС.
Медичних працівників, які контактували з кров’ю пацієнта, хворого на ВГС, слід обстежувати на РНК ВГС на 6-, 12- та 24-му тижні з обстеженням на антитіла до ВГС на 12- та 24-му тижні.
Пацієнта з позитивним результатом необхідно направити на консультацію до лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога,) з метою уточнення діагнозу, генотипування вірусу, встановлення ступеня тяжкості хвороби, ступеня ураження печінки, забезпечення додаткових методів обстеження, диференційної діагностики, призначення лікування.
Направляти пацієнтів із позитивним результатом попередньої діагностики впродовж 7 днів до лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).
Направляти пацієнтів до суміжних спеціалістів за наявності у особи з ВГС факторів, що обтяжують перебіг хвороби.
Фактори, що обтяжують перебіг хвороби
Доведено, що такі фактори, як вік, стать, етнічне походження впливають на перебіг хвороби.
Існують фактори, модифікація яких можлива. Прискорювати перебіг ВГС можуть тютюнопаління та вживання алкоголю (навіть помірне), надмірна маса тіла.
Коінфекція з ВІЛ обтяжує перебіг хвороби.
Коінфекція з ВГВ чи вірусним гепатитом А (ВГА) в анамнезі обтяжує перебіг ВГС.
Доведено, що пацієнти з хронічним ВГС можуть мати підвищені показники заліза, але немає єдиної думки з приводу того, чи це впливає на хворобу. Сатурація сироватки крові феритином і трансферином є підвищеною у 20–60% пацієнтів, і корелює з активністю АлАТ. Пацієнти з суттєвими підвищенням показників заліза потребують подальшого обстеження з метою виключення станів, що ведуть до перевантаження залізом.
Оцінюючи тяжкість стану пацієнта, необхідно брати за основу оцінку стану печінки та позапечінкові прояви.
Лікування
Доведено відсутність ефективності превентивного лікування, відкладене лікування ВГС на 3–6-му місяці не знижує відповіді на лікування, а відкладене вже на 1 рік — знижує.
Доведено, що пізня діагностика та, відповідно, пізній початок лікування хронічного ВГС призводять до гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та цирозу. Лікування пацієнтів із цирозом та/чи ГЦК ВГС має свої особливості.
Лікування ВГС у пацієнтів із цирозом печінки та ГЦК
Доведено, що хронічний ВГС може проявлятися ГЦК, цирозом печінки; інколи необхідна трансплантація печінки.
Пацієнти з цирозом печінки, які отримують противірусне лікування, мають значно нижчий ризик захворіти на ГЦК. Лікування із застосуванням пегільованого інтерферону (Пег-ІФН) + рибавірину (РБВ) у пацієнтів із цирозом печінки не більш токсичне, ніж таке у пацієнтів без цирозу, хоча менш ефективне. У цих хворих необхідно надавати перевагу безінтерфероновим схемам лікування.
Пацієнтам із ВГС та одночасною операбельною ГЦК та/чи асоційованою хворобою печінки слід пропонувати трансплантацію печінки. Показники виживаності ВГС-позитивних та ВГС-негативних пацієнтів, які перенесли трансплантацію печінки, еквівалентні. Деякі пацієнти в післятрансплантаційний період (у разі рецидиву) потребують противірусного лікування. Після трансплантації противірусна терапія переноситься погано, але безпечна щодо відторгнення трансплантата. У цих хворих слід надавати перевагу безінтерфероновим схемам лікування.
Рання діагностика ГЦК можлива, якщо проводити ультразвукове дослідження (УЗД) печінки 1 раз на 6 міс.
Лікування призначає лікар-спеціаліст.
Пацієнти з хронічним ВГС підлягають оцінці щодо противірусного та симптоматичного лікування.
Лікування жінкам призначають після виключення вагітності.
Пацієнти впродовж лікування потребують оцінки стану та виявлення побічних реакцій, а також факторів, що впливають на ефективність противірусного лікування (табл. 2).
| Фактор | Вплив |
|---|---|
| Вік >40 років
Чоловіча стать Маса тіла >75 кг Етнічне походження Кількість спожитого алкоголю |
Ефективність лікування обтяжується |
| Ниркова недостатність | Ефективність лікування обтяжується. Призначається лише лікування Пег-ІФН |
| Пацієнти з психічними розладами | У відповідь на лікування можуть мати погіршення психічного стану |
Дії лікаря
Сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).
Сприяти здійсненню лікарем-спеціалістом (інфекціоністом, гастроентерологом) клінічного моніторингу пацієнтів із гострим ВГС упродовж 3 міс після встановлення діагнозу; обстеженню на РНК ВГС після 3 міс від дати встановлення діагнозу гострого ВГС. При виявленому РНК ВГС пацієнта направити до лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).
Інформувати пацієнта, що ефективність лікування залежить від дотримання призначень та факторів, що обтяжують лікування.
Інформувати пацієнта про негативний вплив противірусного лікування на розвиток плода. Рекомендувати впродовж лікування та 6 міс після нього дотримуватися подвійної контрацепції — застосування чоловіками презервативів та пероральних контрацептивів жінками.
Проводити обстеження пацієнта, який проходить противірусне лікування, відстежувати побічні реакції фармакотерапії у встановленому порядку.
Обстеження пацієнтів у процесі лікування
У процесі лікування пацієнтів обстежують на наявність депресії; проводять моніторинг психічного статусу хворого, який до того мав психічні розлади.
Моніторинг стану пацієнтів з нирковою недостатністю під час противірусного лікування.
Пацієнтам з ВГС та цирозом або ГЦК 1 раз на 6 міс проводять УЗД печінки.
Хворим з ВГС, які отримують лікування, проводять моніторинг активності АлАТ кожні 3 міс.
Пацієнтам, у яких виникли побічні реакції впродовж противірусного лікування, надавати рекомендації відповідно до наведеного переліку побічних реакцій (табл. 3).
| Реакція | Рекомендації |
|---|---|
| Грипоподібні реакції | Приймати парацетамол, вживати достатньо рідини, ін’єкції інтерферону робити у вихідні дні |
| Анемія та нейтропенія | Гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор слід розглядати окремо у кожного пацієнта, у якого розвинулася значна нейтропенія під час лікування хронічного ВГС Пег-ІФН + РБВ, щоб запобігти відміні чи зниженню дози Пег-ІФН.
Необхідно розглядати можливість призначення еритропоетину в пацієнтів із хронічним ВГС, які приймають Пег-ІФН + РБВ і в яких розвинулася анемія, щоб запобігти відміні чи зниженню дози РБВ. У пацієнтів, які отримували додаткові лікарські засоби в поєднанні з Пег-ІФН + РБВ, слід розглянути зниження дози РБВ як альтернативи до додавання еритропоетину для контролю анемії |
| Депресія | Перед початком, впродовж та після лікування всіх пацієнтів необхідно обстежувати щодо депресії |
| Дерматит | Усі пацієнти мають бути поінформовані щодо відповідної гігієни шкіри та її зволоження, утримання від перебування на сонці, чергування місць ін’єкцій; за потреби — застосування топічних стероїдів |
| Дисфункція щитоподібної залози | Базовий моніторинг функції (тиреотропний гормон, вільний Т3, вільний Т4) щитовидної залози має проводитися перед початком терапії, на 12-му тижні лікування та у будь-який час, коли виникає підозра щодо дисфункції щитовидної залози |
| Диспное | Пацієнти, які лікуються Пег-ІФН + РБВ і в яких спостерігається диспное, що не пов’язане з анемією, мають негайно пройти медичне обстеження на виявлення патології легень та серця |
| Ретинопатія | Офтальмологом мають бути оглянуті пацієнти з гіпертонією та діабетом (перед початком терапії); будь-який хворий, який скаржиться на порушення зору впродовж лікування Пег-ІФН + РБВ |
| Алопеція | Пацієнтам необхідно повідомити, що після припинення лікування волосся відросте знову |
| Безсоння, втома, зниження концентрації уваги, хвороби ротової порожнини, зміни смаку, нудота, симптоми абстиненції, анальний/ректальний дискомфорт | Поінформувати пацієнта про можливість розвитку в процесі лікування таких побічних ефектів, як безсоння, втома, зниження концентрації уваги, хвороби порожнини рота, зміна смаку, нудота, симптоми абстиненції, анальний/ректальний дискомфорт. Надавати пацієнтам консультації з приводу симптоматичного лікування відповідних станів |
Перед початком та після лікування пацієнтів обстежувати на наявність депресії.
Під час лікування направляти до психіатра пацієнта за наявності у нього психічних розладів.
Роз’яснювати пацієнтам, що важливе продовження відвідування закладів охорони здоров’я з метою контролю їх стану здоров’я та корекції лікування.
Харчування, підтримувальна терапія та додаткові методи лікування
З одного боку, доведено, що одужання пацієнтів залежить від того, який спосіб життя вони ведуть, наприклад надмірна маса тіла та неповноцінне харчування знижують шанси на одужання. З іншого боку, противірусне лікування знижує стійкість до фізичного навантаження, а застосування деяких додаткових лікарських засобів може призвести до негативних наслідків.
Дії лікаря
Консультувати пацієнтів щодо адекватного харчування, фізичного навантаження та необхідності підтримання нормальної маси тіла.
Пацієнтів із цирозом печінки стадій B, С за Чайлд-П’ю (Сhild-Pugh) необхідно направляти на консультацію до дієтолога.
Застерігати пацієнтів про певні загрози, пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів.
Профілактика
Доведено, що знання пацієнтом свого вірусного статусу та відповідні заходи сприяють уповільненню прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.
Застосування бар’єрних контрацептивів, засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) запобігає інфікуванню ВГС.
Існує низький ризик передачі інфекції від інфікованих вірусом гепатиту С до членів їх сімей, близьких або статевих партнерів.
Дії лікаря
Проводити роз’яснювальну роботу щодо профілактики захворювання на вірусний гепатит серед громади; рекомендувати щеплення проти ВГА, ВГВ.
Роз’яснювати пацієнтам суть первинної та вторинної профілактики.
Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а при інфікуванні — на своєчасну діагностику й початок лікування, що є запорукою одужання. Первинна профілактика інфікування полягає в обізнаності населення щодо проблеми ВГС та дотримання певної поведінки. Така поведінка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): необхідно практикувати безпечний секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви — презервативи), користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), користуватися стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами і тканинами організму, не допускати забруднення навколишнього середовища останніми та користуватися засобами індивідуального захисту.
Особам, які мали (або не виключають) контакт з рідинами організму іншої людини, звертатися до лікаря загальної практики — сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики хвороби, оскільки чим раніше буде встановлено діагноз, тим швидше можна буде прийняти рішення стосовно лікування (якщо воно буде потрібне та не буде протипоказань до лікування) і тим вищі шанси одужати.
Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню вірусу в навколишнє середовище інфікованою особою та зменшення вираженості тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя і проведення щеплень проти ВГА та ВГВ.
Суть вторинної профілактики: інфікована особа має усвідомлювати суть своєї хвороби (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і як сумлінний член суспільства — поводити себе безпечно щодо інших людей, пам’ятаючи про те, що саме вона може інфікувати іншого.
Інфіковані особи не повинні брати участі в програмах донорства (крові, органів, сперми тощо). Усі особи, які мають контакт з біологічними рідинами, підлягають обстеженню та щепленню проти ВГВ.
Щеплення дорослих осіб, що належать до груп епідеміологічного та клінічного ризиків, регламентовано календарем профілактичних щеплень в Україні.
Інфіковані ВГС породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем.
Інфікованим особам рекомендовано робити щеплення від ВГА та ВГВ, оскільки коінфекція з ВГА та/чи ВГВ значно обтяжує перебіг хвороби і знижує шанси на одужання.
Щеплення дорослим проводять відповідно до календаря профілактичних щеплень в Україні.
Немає доказів можливості інфікування немовлят (діти віком до 18 міс) через грудне молоко інфікованих жінок, які годують грудьми.
Оцінювати належність кожного пацієнта до групи ризику щодо розвитку ВГС.
Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого вірусом гепатиту С (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами; не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин до навколишнього середовища).
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 18.07.2016 р. № 729 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті С».
