Клінічний протокол високспеціалізованої допомоги хворим на деменцію

У більшості розвинених країн пацієнтами з деменцією опікуються не лише медичні працівники, а й соціальні служби. При цьому деменція зумовлює комплекс потреб і (особливо на більш пізніх етапах) високий рівень залежності й захворюваності. Ці потреби пацієнтів у догляді часто кидають виклик навичкам і здібностям осіб, які здійснюють догляд, і співробітників служб соціальної допомоги. У міру погіршення стану люди з деменцією перед особами, які здійснюють догляд, і співробітниками служби соціальної допомоги можуть поставати складні проб­леми, включаючи агресивну поведінку, неспокійний стан і безцільне ходіння, труднощі з прийомом їжі, нетримання, маячні ідеї та галюцинації, а також труднощі з переміщенням, які можуть призвести до падінь і переломів. Вплив деменції на людину зазвичай супроводжується особистими обставинами, такими як зміна фінансового статусу і місця проживання чи втрата близьких людей.

Особливого застереження потребує досягнення відсутності дискримінації таких пацієнтів: людям з деменцією не має бути відмовлено в допомозі та догляді у зв’язку з їх діагнозом, віком (як занадто молодим, так і занадто літнім) або супутніми проблемами щодо здатності до навчання, а також втратою дієздатності.

Діагностика деменції

У разі раннього початку, швидкого прогресування, за потреби диференційної діагностики, ускладнень, коморбідності, низької прихильності до терапії, нестійкої соціальної адаптації з соціально небезпечними діями та інших складних ситуацій можливе направлення пацієнтів у заклад охорони здоров’я, що надає третинну медичну допомогу.

Атиповий перебіг деменції зумовлює потребу в додаткових заходах високоспеціалізованої медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Розглянути можливість використання методів клініко-неврологічного, клініко-психопатологічного дослідження, нейровізуалізації (магнітно-резонансна томографія — MРT, комп’ютерна томографія — КТ), нейрофізіологічного (електроенцефалограма — ЕЕГ, когнітивні викликані потенціали), психодіагностичного методу та методу клінічних рейтингових шкал.

2. Розглянути можливість використання ЕЕГ як допоміжну діагностичну методику у разі підозри на делірій, лобно-скроневу деменцію чи хворобу Крейтцфельдта — Якоба чи для оцінки наявності епілепсії у людей з деменцією.

3. Розглянути можливість біопсії мозку для діагностичних цілей лише в окремих пацієнтів, деменція яких, як передбачається, зумовлена потенційно зворотним станом, який не може бути діагностований іншим способом.

4. Багато випадків деменції можуть мати змішану патологію (наприклад хвороба Альцгеймера і судинна деменція чи хвороба Альцгеймера і деменція з тільцями Леві). Такі випадки слід вести відповідно до захворювання, яке вважається домінуючою причиною виникнення деменції.

Обов’язкові діагностичні обстеження

• Анамнез (суб’єктивний, об’єктивний, сімейний, соціальний).
• Неврологічний статус.
• Психіатричний статус (виявлення психотичних і поведінкових порушень).
• Соматичний статус.
• Психодіагностичні методики: спрямовані на дослідження функцій пам’яті, уваги, мислення, праксису, гнозису, мови, читання, письма, довільної регуляції психічної діяльності тощо; «Запам’ятовування 10 слів», «Таблиці Шульте», методики дослідження мислення; коротка шкала оцінки психічного стану (Mini-Mental State Examination (MMSE)), Монреальська шкала когнітивної оцінки (МоСа).
• Клінічні рейтингові шкали: нейропсихіатричний опитувальник (NPI), поведінковий опитувальник (Behave-AD), шкала оцінки хвороби Альцгеймера — когнітивні та некогнітивні секції (ADAS-Cog, ADAS-Non Cog), шкала оцінки депресії при деменції (Cornell Scale Depression in Dementia), геріатрична шкала депресії (GDS). Застосування комплексу психодіагностичних методик і клінічних шкал у сукупності з клінічними даними дозволить оцінити тяжкість деменції та її клінічний тип.
• Лабораторні обстеження (гемограма, електроліти), параметри функцій нирок, печінки, щитовидної залози, цукор крові, рівень вітаміну B₁₂/фолієвої кислоти);
• КТ, краще МРТ (стан кори мозку, патерни атрофії).

Необов’язкові діагностичні тести

• ЕЕГ, когнітивні викликані потенціали.
• Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) (катаболізм, транспортери дофаміну) — позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) (метаболізм глюкози, амілоїди).
• Транспортери дофаміну (ОФЕКТ або ПЕТ).
• Генетичне обстеження — аполіпопротеїн E, аутосомно-домінантні мутації, CADASIL-синдром (синдром церебральної аутосомно-домінантної артеріопатії з субкортикальними інфарктами і лейкоенцефалопатією), хвороба Гентингтона).
• Аналіз біологічних рідин (τ-протеїн, фосфо- τ -протеїн, пептид амілоїд β-42, 14-3-3 протеїн).
• Серологічні тести (обстеження на сифіліс, ВІЛ), паратгормон, антинейрональні антитіла, тиреоїдні антитіла (антитіла до тиреоглобуліну/мікросомальні тиреоїдні антитіла).

Лікування при деменції

Метою надання високоспеціалізованої допомоги пацієнтам з підозрою на зворотну деменцію є встановлення остаточного діагнозу, пацієнтам з деменцією — редукція чи стабілізація негативної симптоматики та підвищення соціального функціонування та якості життя.

Доведена терапевтична ефективність комплексного впливу з використанням психотерапії, нефармакологічних методів, психоосвітніх засобів і тренінгів психосоціальної реабілітації, фармакотерапії.

Дії лікаря

1. Застосування нефармакологічних методів для поліпшення когнітивних та некогнітивних симптомів, відновлення якості життя (когнітивні тренінги, аромотерапія, музикотерапія, арт-терапія, масаж, фізичні вправи).

2. Комплекс психотерапії включає когнітивно-біхевіоральну, ремінісцентну, міжособистісну та раціональну психотерапію.

3. Психоосвіта базується на взаємодії з пацієнтом та його родиною, спрямовується на напрацювання нових навичок та поведінкових стереотипів, спрямованих як на ресоціалізацію, так і на безпеку пацієнта, а також на необхідність дотримання терапевтичного режиму та орієнтації з метою відновлення соціальних функцій.

4. Фармакотерапію некогнітивних порушень при деменції застосовують відповідно до рекомендацій, наведених у матеріалі «Деменція: спеціалізована допомога».

5. Лікування, спрямоване на супутні захворювання, здійснюють згідно з відповідними медико-­технологічними документами.

Паліативна допомога і питання кінця життя

Допомога у разі деменції має включати паліативну допомогу з моменту встановлення діагнозу до смерті. Вона спрямована на забезпечення належної якості життя людей з деменцією і можливості померти з гідністю в місці за їх вибором, а також на підтримку осіб, які здійснюють догляд, під час їх втрати, які можуть і очікувати смерті, і навіть піти за померлою людиною.

Медичні працівники, які працюють з пацієнтами з деменцією та особами, які здійснюють догляд за ними, мають дотримуватися підходу паліативної допомоги. Вони повинні враховувати фізичні, психологічні, соціальні та духовні потреби, щоб максимально підвищити якість життя пацієнта з деменцією та його сім’ї.

Фахівці в галузі паліативної допомоги, інші співробітники медичної допомоги та уповноважені представники повинні гарантувати, що пацієнти з деменцією, які помирають, мають такий же вільний доступ до паліативної допомоги, як і люди без деменції. Фахівці первинної медичної допомоги повинні гарантувати оцінку потреб пацієнтів з деменцією в термінальній стадії в паліативній допомозі та передачу отриманої інформації в межах групи, а також співробітникам відповідних служб медичної допомоги.

Медичні працівники мають заохочувати пацієнтів з деменцією самостійно їсти й пити так довго, як це можливо. Повинні бути доступні оцінка та консультації фахівця, що стосуються ковтання та годування при деменції. Також можуть бути корисними рекомендації щодо харчування. У разі, якщо дисфагія вважається тимчасовим явищем, слід розглянути можливість нутрітивної підтримки, включаючи штучне (зондове) годування, проте штучне годування не слід застосовувати у пацієнтів із тяжкою формою деменції, у яких дисфагія чи небажання їсти є проявом тяжкості захворювання. Під час прийняття рішення про збереження чи скасування нутрітивної підтримки необхідно керуватися етичними і правовими чинниками.

Якщо пацієнт з тяжкою формою деменції страждає від лихоманки, особливо на термінальних стадіях, слід застосувати клінічну оцінку. Може бути достатнім застосування простих анальгетиків, жаро­знижувальних і механічних засобів охолодження. На термінальних стадіях деменції як паліативні заходи слід розглянути застосування антибіотиків, проте це потребує індивідуальної оцінки.

Встановлений порядок у лікарнях та установах довгострокового перебування, у центрах сестринського догляду або безперервної медичної допомоги має відображати той факт, що серцево-легенева реанімація навряд чи буде успішною у разі зупинки серця у пацієнтів з тяжкою стадією деменції. За відсутності дійсного поперед­нього рішення про відмову від реанімації, рішення про проведення реанімації має враховувати будь-які висловлені побажання чи переконання пацієнта з деменцією, разом із позицією осіб, які здійснюють догляд і членів мультидисциплінарної команди. Таке рішення має бути внесено до історії хвороби і планів з надання допомоги.

Полегшення болю

Якщо пацієнт з деменцією демонструє незрозумілі зміни в поведінці та/чи ознаки стресу, співробітники медичної допомоги мають оцінити вираженість болю, використовуючи за необхідності наглядові інструменти для його оцінки. Однак слід розглянути й інші можливі причини. Усунення болю у пацієнтів з тяжкою формою деменції має включати як фармакологічні, так і нефармакологічні заходи. Нефармакологічне лікування необхідно застосовувати з урахуванням анамнезу і побажань людини. У разі хронічного больового синдрому слід застосовувати уніфікований клінічний протокол медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

Підтримка та втручання для осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами з деменцією

Керівники закладів охорони здоров’я мають враховувати потреби осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами з деменцією.

Фахівці, які проводять оцінку осіб, що здійснюють догляд, мають прагнути до виявлення психологічного стресу і психосоціального впливу на особу, яка здійснює догляд. Це має бути безперервним процесом і включати будь-який період після надходження пацієнта з деменцією до закладу проживання з доглядом.

Плани з надання допомоги особам, які здійснюють догляд за пацієнтами з деменцією, мають включати ряд індивідуально підібраних інтервенцій. Вони можуть складатися з декількох компонентів, включаючи:

• індивідуальне чи групове навчання психологічній самодопомозі;
• групи підтримки, які складаються з осіб, які здійснюють догляд, з урахуванням потреб конкретних людей залежно від стадії деменції людини, про яку піклуються, та інших характеристик;
• підтримку та надання інформації телефоном і через інтернет;
• навчальні курси з питань деменції, догляду та пільг, а також спілкування та вирішення проблем, що стосуються допомоги пацієнтам з деменцією;
• залучення інших членів сім’ї, а також лікуючого лікаря первинної медичної допомоги до участі в сімейних зустрічах.

Слід приділяти увагу залученню пацієнтів з деменцією до навчання психологічній самодопомозі, участі в зустрічах груп підтримки та інших заходах для осіб, які здійснюють догляд. Особам, які здійснюють догляд, медичні працівники повинні забезпечити надання такої підтримки, як транспорт; особам, які здійснюють догляд за людьми з деменцією, що відчувають психологічний стрес і негативний психологічний вплив, необхідно запропонувати психотерапію, включаючи когнітивну поведінкову терапію з досвідченим фахівцем.

Керівники зобов’язані забезпечити особам, які здійснюють догляд за пацієнтами з деменцією, доступ до перепочинку/короткої перерви. Вони мають задовольняти потреби як особи, яка здійснює догляд, так і особи з деменцією, і мають включати, наприклад, денний догляд, цілодобовий догляд, розміщення дорослих і короткострокове та/або нічне переміщення до закладу проживання з доглядом. Послуги перепочинку/короткої перерви будь-якого виду мають характеризуватися змістовною і терапевтичної активністю, підібраною для конкретної людини з деменцією і запропонованої в середовищі, що відповідає потребам пацієнта. За можливості зазначені послуги слід забезпечувати за місцем проживання осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами з деменцією.

Дії лікаря

1. Підтримка максимально можливої якості життя для пацієнтів з деменцією. Заохочувати людей з деменцією самостійно їсти та пити так довго, як це можливо; забезпечити доступність оцінки та консультації фахівця, що стосуються харчування, ковтання та годування при деменції; у разі тимчасової дисфагії розглянути можливість нутрітивної підтримки, включаючи штучне (зондове) годування, проте штучне годування не слід застосовувати у людей з тяжкою формою деменції, у яких дисфагія чи небажання їсти є проявом тяжкості захворювання.

2. При лихоманці, особливо на термінальних стадіях, слід застосувати клінічну оцінку. Може бути достатнім застосування простих анальгетиків, жарознижувальних і механічних засобів охолодження. На термінальних стадіях деменції як паліативні заходи можна розглянути доцільність застосування антибіотиків, проте це потребує індивідуальної оцінки.

3. За наявності незрозумілих змін у поведінці та/чи ознак стресу оцінити вираженість болю, використовуючи за необхідності наглядові інструменти для його оцінки, розглянути й інші можливі причини. Усунення болю у людей з тяжкою формою деменції має включати як фармакологічні, так і нефармакологічні заходи. У разі хронічного больового синдрому — застосовувати уніфікований клінічний протокол медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

4. Рішення стосовно реанімації має враховувати сомато-психічний стан пацієнтів з деменцією, та думку осіб, які здійснюють догляд, і членів мультидисциплінарної команди. Це рішення має бути внесено до медичної картки пацієнта і планів з надання допомоги.

5. Забезпечити підтримку осіб, які здійснюють догляд за людьми з деменцією.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 19.07.2016 р. № 736 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при деменції».