Деменція: спеціалізована допомога

Деменція є прогресуючим і певною мірою незворотним клінічним синдромом, який характеризується значним ураженням психічних функцій. Хоча багато людей з деменцією зберігають позитивні риси особистості та особистісні якості, але в міру погіршення стану вони можуть відчувати деякі або всі нижчезазначені проблеми: втрату пам’яті, зменшення вираженості швидкісних характеристик та зниження продуктивності мислення, погіршення мови, порушення орієнтації, зміни особистості, труднощі в повсякденній діяльності, нехтування власними потребами, некогнітивні прояви (наприклад апатія, депресія чи психоз) і нехарактерну поведінку (наприклад агресія, порушення сну чи розгальмована статева поведінка, хоча останнє не є типовою рисою деменції).

Діагностика деменції

Діагноз «деменція» встановлюють після ретельного клініко-інструментального та психодіагностичного обстеження.

Патологія характеризується відповідністю анамнестичним і клінічним критеріям з урахуванням віку та строків розвитку симптомів і в окремих випадках потребує виключення судинної, пухлинної, інфекційної патології головного мозку.

Дії лікаря

1. Деменцію можна запідозрити у людей з порушеннями здатності до навчання, в осіб, які перенесли інсульт, і в пацієнтів із неврологічними захворюваннями, наприклад хворобою Паркінсона.

2. Помірні когнітивні порушення (у тому числі без значних та помітних для пацієнта та/чи оточуючих порушень пам’яті, які можуть бути відсутніми на ранніх стадіях деменції неальцгеймерного типу) потребують моніторингу зниження когнітивних функцій та інших ознак можливої деменції з метою планування надання допомоги на ранній стадії.

3. Діагноз «деменція» необхідно встановлювати лише після всебічної оцінки, що включає:

• збір анамнезу;
• оцінку когнітивних функцій і психічного стану (клінічна оцінка та психодіагностичне дослідження);
• фізикальний огляд та інші необхідні дослідження;
• оцінку застосовуваних пацієнтом лікарських засобів з метою виявлення та мінімізації використання препаратів, у тому числі безрецептурних, які можуть негативно вплинути на когнітивні функції.

4. Діагностику підтипу деменції проводять фахівці галузі охорони здоров’я з досвідом диференційної діагностики з використанням міжнародних стандартизованих критеріїв (хвороба Альцгеймера, судинна деменція, деменція з тільцями Леві, лобно-скронева деменція, змішана деменція).

Діагностику підтипів деменції мають проводити відповідні фахівці вторинної/третинної медичної допомоги з досвідом диференційної діагностики з використанням міжнародних стандартизованих критеріїв (таблиця).

Хворобу Альцгеймера діагностують у тому разі, якщо вона відповідає критеріям деменції, а симптоми мають поступовий початок протягом місяців і навіть років, не раптово впродовж годин або днів, і супроводжується погіршенням когнітивних функцій. Крім того, початкові й найбільш очевидні когнітивні порушення зазвичай амнестичні (пов’язані з порушеннями в процесах навчання та згадуванні недавно отриманої інформації) або рідше — неамнестичні (коли дефіцит мови є найбільш помітним, наприклад із труднощами підбираються слова). Дефіцит також виявляється в інших сферах, таких як зорово-просторова орієнтація (впізнавання особи чи об’єкта) і виконавчі функції (мислення, судження, вирішення проблем). Діагноз імовірної хвороби Альц­геймера не слід застосовувати за наявності істотних супутніх захворювань судин головного мозку.

Діагноз можливої хвороби Альцгеймера встановлюють у тому разі, якщо патологія відповідає критеріям хвороби Альцгеймера (щодо природи когнітивних порушень), але перебіг захворювання є атиповим (наприклад існує раптове когнітивне порушення і когнітивне зниження не є поступовим) або якщо хвороба відповідає критеріям хвороби Альцгеймера, але наявні докази змішаних проявів, таких як супутні цереброваскулярні хвороби чи пацієнт має клінічні ознаки деменції з тільцями Леві, інші супутні захворювання чи застосовує ліки, які можуть істотно впливати на когнітивні можливості.

Легке когнітивне порушення діагностують, якщо є побоювання щодо зниження когнітивної функції за повідомленням пацієнта, інформатора чи лікаря та існує об’єктивне свідчення когнітивного дефіциту в ≥1 доменів (зазвичай пам’ять) і найголовніше — зберігається незалежність функціональних здібностей. Диференціація деменції від легкого когнітивного порушення ґрунтується на тому, чи є значний вплив на здатність функціонувати на роботі або у звичайному повсякденному житті. Це є клінічним судженням. При подальшій оцінці розглядають патогенез легкого когнітивного порушення з наголосом на виключення судинних, травматичних і медичних причини та аналіз генетичних факторів хвороби Альцгеймера.

Структурну візуалізацію необхідно застосовувати для оцінки головного мозку в пацієнтів, у яких підозрюють наявність деменції, для виключення інших патологій головного мозку і сприяння діагностиці підтипу деменції. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — кращий метод для ранньої діагностики та виявлення підкіркових судинних змін, хоча можливе використання і комп’ютерної томографії (КТ). Для осіб з помірною і тяжкою формою деменції, яким уже встановлено діагноз, візуалізація не завжди необхідна. Слід звернутися за консультацією фахівця при інтерпретації результатів сканування людей із порушенням здібності до навчання.

Для диференціації між хворобою Альц­геймера, судинною деменцією і лобно-скроневою деменцією (у разі сумнівного діагнозу) слід використовувати однофотонну емісійну комп’ютерну томографію (ОФЕКТ) з гексаметилпропіленаміноксимом (HMPAO). Люди із синдромом Дауна протягом усього життя можуть демонструвати ОФЕКТ-відхилення, подібні до відхилень при хворобі Альцгеймера, тому в цій групі застосування зазначеного тесту є недоцільним.

За відсутності доступу до HMPAO ОФЕКТ слід розглянути можливість застосування ПЕТ із 2-[18F]-фтор-2-деокси-D-глюкозою для диференціації між хворобою Альцгеймера, судинною деменцією і лобно-­скроневою деменцією, якщо діагноз сумнівний.

Dopaminergic iodine-123-radiolabelled 2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl)-N (3-fluoropropyl)nortropane ОФЕКТ слід використовувати для встановлення діагнозу у осіб з прогнозованою деменцією з тільцями Леві, якщо є сумніви.

Аналіз спинномозкової рідини необхідно застосовувати в разі підозри на хворобу Крейтцфельда — Якоба чи на інші форми швидкопрогресуючої деменції.

Немає необхідності використовувати електроенцефалографію (ЕЕГ) як рутинне дослідження у людей з деменцією. Слід розглянути можливість використання ЕЕГ у разі підозри на делірій, лобно-скроневу деменцію чи хворобу Крейтцфельдта — Якоба або під час оцінки наявності епілепсії у осіб з деменцією.

Необхідно розглянути можливість біоп­сії мозку для діагностичних цілей лише у пацієнтів, деменція яких, як передбачається, зумовлена потенційно зворотним станом, який не може бути діагностований іншим способом.

Змішані типи деменції

Багато випадків деменції можуть мати змішану патологію (наприклад хвороба Альцгеймера і судинна деменція чи хвороба Альцгеймера і деменція з тільцями Леві). Якщо інше не зазначено у протоколі, такі випадки слід вести відповідно до захворювання, яке вважається домінуючою причиною виникнення деменції.

5. Клінічна оцінка когнітивних здібностей у пацієнтів з підозрою на деменцію має включати вивчення властивостей уваги, ауто- та аллопсихічної орієнтації, короткочасної і довготривалої пам’яті, мислення, гнозису, праксису, читання, письма, лічильних функцій, мови та виконавчих функцій. У межах цієї оцінки необхідно проводити формалізоване тестування когнітивних функцій з використанням стандартизованих інструментів: Короткої шкали оцінки психічного статусу (MMSE), Тесту когнітивного порушення, що складається із 6 пунктів (6-CIT), Оцінки когнітивних функцій лікарем загальної практики (GPCOG), 7-хвилинного скринінгу тощо. Фахівці, які інтерпретують результати цих випробувань, мають повною мірою враховувати інші фактори, що впливають на виконання тестів, включаючи рівень освіти, кваліфікацію, попередній рівень функціонування і навичок, мову і будь-які сенсорні порушення, психічні захворювання чи фізичні/неврологічні проблеми. Застосування стандартного нейропсихіатричного опитувальника має стати частиною оцінки у разі легкої чи сумнівної деменції.

6. Під час діагностики деменції та на регулярній основі після встановлення діагнозу необхідно проводити оцінку щодо наявності супутніх захворювань і ключових некогнітивних порушень, пов’язаних із деменцією, включаючи депресію і психоз, для забезпечення оптимального ведення поєднаних захворювань.

7. Пацієнтів з підозрою на деменцію немає необхідності рутинно обстежувати на сифіліс та ВІЛ. Проведення таких аналізів слід розглядати лише для осіб, ризик у яких спричинений анамнезом або клінічною картиною.

8. Рентгенографія грудної клітки, електрокардіографія, аналіз спинномозкової рідини та інші обстеження — за клінічними показаннями.

9. У разі припущення щодо можливості розвитку делірію необхідно провести аналіз середньої порції сечі.

10. Структурну візуалізацію слід застосовувати для оцінки осіб, у яких підозрюють наявність зворотної деменції, при ранньому початку деменції для виключення інших варіантів патології головного мозку і сприяння діагностиці підтипу деменції. МРТ є кращим методом для ранньої діагностики та виявлення підкіркових судинних змін, хоча можна використовувати і КТ. Для людей з помірною і тяжкою формою деменції, яким вже встановлено клінічний діагноз, візуалізація не є необхідною. Слід звернутися за консультацією фахівця під час інтерпретації результатів сканування осіб з порушенням здібності до навчання.

11. Аналіз спинномозкової рідини слід застосовувати в разі підозри на хворобу Крейтцфельдта — Якоба чи інші форми швидкопрогресуючої деменції.

Лікування при деменції

Деменція є прогресуючим захворюванням, вторинна (спеціалізована) медична допомога передбачає підтримку соціального функціонування, збереження людської гідності пацієнтів з деменцію та осіб, які за ними доглядають, а також забезпечення максимально можливої якості життя.

На сьогодні не існує методів вилікування деменції, разом з цим напрацьовано значний світовий досвід щодо поліпшення когнітивних, некогнітивних, емоційних та інших специфічних розладів за допомогою немедикаментозних і медикаментозних втручань.

Дії лікаря

1. Розробити індивідуалізований план з надання допомоги, сфокусований на заходах повсякденної діяльності, що максимізують незалежність дій, поліпшують повсякденне функціонування, адаптують і розвивають навички та мінімізують потреби в допомозі, а також сприяти стимулюванню і підтримці незалежності людей з деменцією, включаючи їх пересування, підтримку стосунків у середовищі існування.

2. Застосовувати нефармакологічні методи для поліпшення когнітивних симптомів, збереження функціонування, поліпшення некогнітивних симптомів і проб­лемної поведінки.

3. Застосовувати залежно від підтипу деменції фармакологічні методи для поліпшення чи стабілізації (зменшення негативної динаміки), когнітивних симптомів, збереження функціонування, поліпшення некогнітивних симптомів і проблемної поведінки.

Фармакологічні інтервенції для поліпшення когнітивних симптомів хвороби Альцгеймера

Інгібітори ацетилхолінестерази (АХЕ):

• донепезил, галантамін і ривастигмін рекомендують як варіанти ведення легкої та помірної форми хвороби Альц­геймера. Лікування інгібіторами АХЕ необхідно здійснювати з дотриманням таких умов: лише фахівці галузі надання допомоги пацієнтам з деменцією (тобто лікарі-психіатри, лікарі-неврологи і лікарі-геріатри) мають ініціювати лікування. Щодо вихідного стану пацієнта необхідно враховувати думку осіб, які здійснюють догляд;
• лікування необхідно продовжувати лише тоді, коли воно позитивно впливає на когнітивні, глобальні, функціональні чи поведінкові симптоми;
• пацієнтів, які продовжують лікування, необхідно регулярно оглядати з використанням когнітивної, глобальної, функціональної та поведінкової оцінки. Щодо стану пацієнта в період контрольного спостереження необхідно враховувати думку осіб, які здійснюють догляд;
• при призначенні інгібітора АХЕ (донепезилу, галантаміну або ривастигміну) лікування необхідно почати з препарату з найнижчою вартістю придбання (враховуючи необхідну добову дозу і ціну однієї дози). Однак за необхідності можна призначити альтернативний інгібітор АХЕ, беручи до уваги профіль небажаних явищ, очікування відносно комплаєнтності, супутню патологію, можливість взаємодії препаратів і профіль дозування;
• можливий профіль небажаних явищ включає ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі, особливо у пацієнтів з пептичною виразкою чи в тих, хто приймає протизапальні препарати; брадикардію чи блокаду серця у хворих з/без серцевої недостатності; загострення астми чи інші захворювання легень; обструкцію відтоку сечі; ризик нападу; пролонгацію ефектів сукцинілхоліну (міорелаксанту).

Мемантин рекомендують як варіант ведення пацієнтів із хворобою Альцгеймера у разі помірної форми захворювання, якщо вони не переносять інгібіторів АХЕ або мають протипоказання до їх застосування, або з тяжкою формою хвороби Альцгеймера.

При використанні шкал оцінки для визначення ступеня тяжкості хвороби Альцгеймера фахівці галузі охорони здоров’я мають брати до уваги фізичну недієздатність, сенсорні порушення, порушення здатності до навчання чи проблеми зі спілкуванням (які можуть вплинути на результати тестування) і вносити коригування, які вважатимуть необхідними. Медичні працівники повинні також пам’ятати про необхідність забезпечення рівності доступу до лікування для пацієнтів різних етнічних груп, особливо хворих із різним культурним багажем.

Під час оцінки ступеня тяжкості хвороби Альцгеймера і потреб у лікуванні фахівцям галузі охорони здоров’я не слід покладатися виключно на оцінку когнітивної функції в ситуаціях, у яких це недоречно. Наприклад:

• якщо оцінка когнітивної функції не є або не є сама по собі клінічно доцільним інструментом для оцінки тяжкості деменції конкретного пацієнта через порушення здатності до навчання чи інших порушень (наприклад сенсорних), мовних або інших труднощів у спілкуванні або рівня освіти, або
• якщо застосування інструменту мовою, якою пацієнт володіє досить вільно, для того щоб використовувати його для оцінки тяжкості деменції, не є можливим, або
• якщо існують інші подібні причини того, що використання результату оцінки когнітивної функції чи окремо результату не підходить для оцінки тяжкості деменції.

Фармакологічні інтервенції для поліпшення когнітивних симптомів деменції неальцгеймерного типу і помірного когнітивного порушення

Інгібітори АХЕ і мемантин не слід призначати в рутинній практиці для лікування у разі когнітивного зниження у осіб із судинною деменцією, за винятком використання в рамках клінічних досліджень, організованих належним чином. Інгібітори АХЕ не призначають у рутинній практиці для людей з помірним когнітивним порушенням (ПКП).

Інші препарати для лікування при деменції

Церебролізин можна застосовувати при непереносимості або передбачуваній неефективності терапії у разі легкої та помірно тяжкої деменції після спроб лікування пацієнта інгібіторами АХЕ або в разі помірної тяжкості деменції після лікування мемантином.

Гінкго білоба можна застосовувати при непереносимості або прогнозованій ефективності лікування у разі легкої та помірно тяжкої деменції після спроб лікування пацієнта інгібіторами АХЕ або у пацієнтів з помірною тяжкістю після мемантину.

Лікування, спрямоване на супутні захворювання, та корекцію інших факторів ризику здійснюють згідно з відповідними медико-технологічними документами (МТД).

Фармакологічні інтервенції для поліпшення некогнітивних симптомів і проблемної поведінки

Пацієнтам з деменцією, у яких розвиваються некогнітивні симптоми або проб­лемна поведінка, слід пропонувати фармакологічну інтервенцію лише в разі тяжкого стресу або безпосереднього ризику шкоди для пацієнта чи інших людей. Слід якомога швидше застосувати оцінку і підготувати план з надання допомоги, що включає ведення поведінкової проблеми. У разі, якщо перебіг стресу та/чи збудження відбувається в менш тяжкій формі, слід застосувати інтервенції, описані в рекомендаціях, до розгляду можливості застосування фармакологічної інтервенції.

Пацієнтам із хворобою Альцгеймера, судинною деменцією чи деменцією змішаного типу з легкими і помірними некогнітивними симптомами не слід призначати антипсихотичні препарати у зв’язку з можливим підвищенням ризику розвитку небажаних цереброваскулярних явищ і летального кінця, в окремих тяжких випадках розглянути рисперидон, оланзапін, арипіпразол. За показаннями застосовують антидепресанти (міртазапін, тразодон, венлафаксін та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну).

Пацієнтам з деменцією з тільцями Леві з легкими і помірними некогнітивними симптомами не слід призначати антипсихотичні препарати, оскільки ці хворі знаходяться в групі ризику розвитку тяжких небажаних реакцій.

Пацієнтам із хворобою Альцгеймера, судинною деменцією чи деменцією змішаного типу з тяжкими некогнітивними симптомами (психозом та/чи неспокійною поведінкою, що викликають значний стрес) може бути запропоновано лікування із застосуванням антипсихотичного препарату, але лише після дотримання нижченаведених умов. Необхідно повною мірою обговорити з пацієнтом з деменцією та/чи особами, які здійснюють догляд, можливі переваги і ризики терапії. Особливу увагу слід приділити оцінці цереброваскулярних факторів ризику та обговорити можливе підвищення ризику інсульту/транзиторної ішемічної атаки і можливих небажаних впливів на когнітивну функцію. Необхідно регулярно оцінювати й документувати зміни когнітивної функції. За потреби можна розглянути застосування альтернативного препарату. Слід виявляти, вимірювати і реєструвати некогнітивні симптоми. Необхідно регулярно оцінювати й реєструвати зміни некогнітивних симптомів. Необхідно враховувати вплив супутніх захворювань, таких як депресія. Слід робити вибір антипсихотичного препарату після індивідуального аналізу співвідношення ризик — користь. Спочатку потрібно використовувати низьку дозу з подальшим її підвищенням. Слід обмежувати лікування в часі й регулярно оцінювати його ефект (кожні 3 міс або відповідно до клінічної необхідності).

У пацієнтів з деменцією з тільцями Леві фахівці галузі охорони здоров’я мають уважно стежити за появою тяжких небажаних реакцій, особливо реакцій нейролептичної чутливості (що проявляються у вигляді розвитку або погіршення тяжких екстрапірамідних симптомів після лікування в діапазоні прийнятних доз або погіршення фізичного стану в гострій і тяжкій формі після застосування антипсихотичних препаратів, для появи яких немає ніякої іншої очевидної причини).

Пацієнтам з легкою і помірною формою хвороби Альцгеймера з некогнітивними симптомами та/чи проблемною поведінкою, що спричиняють значний стрес або потенційну шкоду особі, може бути запропоновано застосування інгібітора АХЕ в окремих ситуаціях, а саме: якщо нефармакологічний підхід неприйнятний або неефективний і якщо застосування антипсихотичних препаратів неприйнятне чи неефективне.

Пацієнтам з помірною формою хвороби Альцгеймера з некогнітивними симптомами та/чи проблемною поведінкою, які не переносять інгібіторів АХЕ або мають протипоказання до їх застосування, а також пацієнтам з тяжкою формою хвороби Альцгеймера може бути запропоновано застосування мемантину в окремих ситуаціях, а саме: якщо нефармакологічний підхід неприйнятний або неефективний і якщо застосування антипсихотичних препаратів є неприйнятним або неефективним.

Пацієнтам з деменцією з тільцями Леві з некогнітивними симптомами, що спричиняють значний стрес або викликають проблемну поведінку, може бути запропоновано застосування інгібітора АХЕ.

Мемантин ефективний для лікування пацієнтів з поведінковими порушеннями, зокрема з агресією/ажитацією.

За наявності симптомів тривоги та ажитації слід також розглянути бензодіазепіни (оксазепам), приділяючи увагу побічним ефектам (м’язова слабкість, двоїння в очах, схильність до падінь, сонливість, парадоксальні реакції із затьмаренням свідомості) і враховуючи співвідношення ризик — користь, можливість погіршення пізнавальних здібностей у пацієнтів з деменцією, розгальмування. Бензодіазепіни з високим ризиком накопичення препарату (діазепам і флунітразепам) не слід призначати особам похилого віку з деменцією. Золпідем є ефективним снодійним препаратом, оскільки має короткий період дії.

Протиепілептичні препарати (вальпроєва кислота, карбамазепін, габапентин) також в окремих випадках з великою обережністю можуть бути використані в ажитованих пацієнтів з деменцією, але вони не є препаратами вибору.

Проблемна поведінка, що потребує термінового лікування та управління ризиками

Контроль проблемної поведінки стає пріоритетом, якщо насильство, агресія та надмірне збудження загрожують безпеці пацієнта з деменцією чи іншим людям.

Медичні працівники, які здійснюють догляд за особами з деменцією, мають виявляти, контролювати і впливати на фактори зов­нішнього середовища, фактори фізичного здоров’я і фізіологічні чинники, які можуть підвищити ризик розвитку проблемної поведінки, особливо насильства та агресії, і ризик заподіяння шкоди собі чи іншим. Зазначені фактори включають: перенаселеність; відсутність конфіденційності; недостатню активність; неналежне ставлення персоналу; недостатнє спілкування між людиною з деменцією і персоналом; конфлікти між персоналом і особами, які здійснюють догляд; неадекватне надання медичної допомоги. Медичні працівники мають пройти підготовку, щоб бути готовими до розвитку проблемної поведінки і відповідним чином впливати на прояви насильства, агресії та надмірного збудження, включаючи техніки деескалації, а також методи фізичного обмеження.

Фахівці галузі охорони здоров’я, які застосовують препарати, що впливають на прояви насильства, агресії та надмірного збудження у пацієнтів з деменцією, мають:

• пройти навчання з метою правильного застосування лікарських засобів для контролю поведінки, особливо бензодіазепінів та антипсихотичних препаратів;
• оцінювати ризики, пов’язані з фармакологічним контролем насильства, агресії та надмірного збудження, особ­ливо у пацієнтів зі зневодненням або фізичним захворюванням;
• враховувати кардіореспіраторні ефекти прийому бензодіазепінів і антипсихотичних препаратів у гострих ситуаціях і необхідність титрування дози для досягнення ефекту;
• спостерігати пацієнтів, які отримують зазначені препарати в положенні лежачи, для запобігання аспірації блювотних мас, моніторингу частоти пульсу, артеріального тиску й дихання;
• пройти навчання щодо застосування реанімаційного обладнання, проходити щорічну перепідготовку щодо методів реанімації, підтримувати вільну прохідність дихальних шляхів.

Фармакологічний контроль насильства, агресії та надмірного збудження

Для пацієнтів з деменцією, які знаходяться в групі значного ризику нанесення шкоди собі чи іншим людям шляхом насильства, агресії та надмірного збудження, необхідних заходів слід вживати в безпечному середовищі з низьким рівнем стимуляції, відокремленому від інших споживачів послуг.

Фармакологічне лікування для контро­лю насильства, агресії та надмірного збудження слід використовувати для заспокоєння пацієнта з деменцією і зниження ризику насильства і шкоди, а не для лікування, спрямованого на основне психіатричне захворювання. Фахівці галузі охорони здоров’я мають прагнути до оптимальної реакції, при якій збудження чи агресія знижується без седації. Пацієнтів із насильницькою поведінкою слід вести без призначення високих доз або комбінації препаратів, особливо в разі похилого віку чи ослаб­леного стану. Необхідно застосовувати мінімальну ефективну дозу.

Слід з обережністю застосовувати препарати для контролю поведінки, особливо якщо до пацієнта з деменцією застосовано фізичне обмеження, через такі ризики, як втрата свідомості замість седації; надмірна седація із втратою концентрації уваги; розрив стосунків між людиною з деменцією, особами, які здійснюють за нею догляд, і групою медичної допомоги; питання, пов’язані з віком та фізичним і психічним здоров’ям.

Пацієнтам з деменцією, які отримали ненавмисний седативний ефект, та особам, які здійснюють за ними догляд, необхідно запропонувати можливість обговорювати свої переживання та отримувати чітке обґрунтування щодо рішення використовувати строкову седацію. Це слід внести до офіційних документів.

Спосіб застосування препарату: за необхідності фармакологічного контролю насильства, агресії та надмірного збудження слід віддавати перевагу пероральним препаратам перед парентеральними. За необхідності застосування саме парентерального лікування для контролю насильства, агресії та надмірного збудження необхідно вибирати внутрішньом’язовий шлях введення, оскільки він більш безпечний, ніж внутрішньовенний. Внутрішньовенне введення слід використовувати лише у виняткових випадках. Після парентерального лікування для контролю насильства, агресії та надмірного збудження необхідно стежити за основними показниками життєдіяльності. Якщо пацієнт спить, необхідним є застосування інтенсивнішого моніторингу. Артеріальний тиск, пульс, температуру тіла і частоту дихання необхідно реєструвати відповідно до застережень, наведених в інструкції для медичного застосування препарату.

Внутрішньом’язові засоби для контро­лю поведінки

Якщо для контролю поведінки потрібне застосування внутрішньом’ язово препаратів, слід використовувати галоперидол. За можливості використовують один засіб замість комбінації препаратів. Застосування внутрішньом’язово діазепаму та внутрішньом’ язово хлорпромазину не рекомендується для корекції проблемної поведінки у пацієнтів з деменцією.

При застосуванні галоперидолу внутрішньом’язово (чи будь-якого іншого стандартного антипсихотика внутрішньом’ язово) для контролю поведінки необхідно оцінювати наявність дистонії та інших екстрапірамідних побічних ефектів. Якщо побічні ефекти викликають стресовий стан, особливо в разі гострих дистонічних реакцій, слід розглянути можливість застосування антихолінергічних агентів. При використанні антихолінергічних агентів фахівці галузі охорони здоров’я мають вести контроль щодо погіршення когнітивної функції.

Фармакологічні інтервенції для поліпшення стану пацієнтів з депресією при деменції

Пацієнтам з деменцією, які також мають серйозний депресивний розлад, необхідно запропонувати лікування антидепресантами. Лікування має бути ініційоване співробітниками, які пройшли спеціальну підготовку, які мають дотримуватися відповідних МТД за темою «Депресія» після ретельної оцінки співвідношення ризик — користь. Необхідно уникати застосування антидепресантів з антихолінергічним ефектом, оскільки вони можуть негативно вплинути на когнітивну функцію. На початку лікування слід пояснити необхідність комплаєнтності, зазначити час до початку дії та описати ризик синдрому відміни.

За можливості допомога при деменції має бути надана амбулаторно, проте за певних обставин розглядають можливість психіатричної госпіталізації, у тому числі якщо:

• пацієнт із деменцією демонструє серйозні прояви і потребує переміщення до спеціалізованого медичного закладу заради його власного здоров’я та безпеки та/чи безпеки інших людей (у деяких випадках це може стосуватися осіб, на яких поширюється дія Закону України «Про психіатричну допомогу»).

4. Здійснювати за зверненням оцінку ефективності призначеної терапії, виявлення проблем життєзабезпечення пацієнта з деменцією (тести 1–4), за необхідності — направлення до служби паліативної допомоги та/чи соціального захисту, а також інші дії в інтере­сах пацієнта.

5. За наявності відповідних соматичних та психопатологічних порушень — забезпечити надання екстреної медичної допомоги.

6. У тяжких випадках загрози нанесення пацієнтом шкоди собі чи іншим людям, проблемної поведінки — забезпечити госпіталізацію у спеціалізований стаціонар.

Профілактика деменції

Медична допомога спрямована на виявлення та усунення керованих факторів ризику, профілактику та лікування судинної патології, виявлення сімейної схильності, раннє розпізнавання когнітивних порушень.

Доведено, що для людей середнього та похилого віку факторами ризику деменції є судинна патологія і такі керовані фактори, як тютюнопаління, надмірне споживання алкоголю, ожиріння, гіподинамія, а також цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та гіперхолестеринемія. Для деяких станів доведена генетична причина захворювання (сімейна аутосомно-домінантна хвороба Альцгеймера або лобно-скронева деменція, церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія, хвороба Гентингтона).

Дії лікаря

1. Не слід проводити скринінг усього населення щодо ризику розвитку деменції.

2. Організація генетичного консультування в регіональному медико-генетичному центрі для людей, деменція яких, най­імовірніше, зумовлена генетичною причиною, та їх родичів.

3. У разі відсутності підозри на генетичну причину розвитку деменції, включаючи деменцію з пізнім початком, не слід проводити генотипування за клінічними причинами.

4. Для профілактики деменції не слід призначати як спеціальне лікування статини, замісну гормональну терапію, токоферол, нестероїдні протизапальні препарати.

5. Для вторинної профілактики деменції варто розглянути судинні захворювання, ожиріння, цукровий діабет, гіпертонію і підвищений вміст холестерину, за необхідності застосувати лікування згідно з відповідними МТД.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 19.07.2016 р. № 736 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при деменції».