Цистит: етіопатогенез, класифікація, клінічна картина, діагностика, лікування

Цистит — запалення слизової оболонки сечового міхура. Розповсюдженість гострого циститу (ГЦ) в Україні становить 314 на 100 тис. населення, хронічного циститу (ХЦ) — 135 на 100 тис. населення. Більшість хворих — жінки молодого віку та жінки у передклімактеричному періоді. У середньому кожен епізод ГЦ у жінок пов’язаний з наявністю симптомів протягом 6,1 доби, обмеженням активності упродовж 2,4 доби, неможливістю відвідувати заняття або роботу протягом 0,4 доби.

Етіопатогенез

Фактором виникнення циститу є наявність патогенних мікроорганізмів та дистрофічних конгестивних процесів у стінці сечового міхура. У більшості випадків цистит викликаний грамнегативними бактеріями, з яких близько 80% становить Escherichia coli. Другий за частотою збудник ГЦ (11%) — Staphylococcus saprophyticus. Причиною решти випадків в основному є Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. В етіології циститу певну роль відіграють урогенітальні інфекції, викликані Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis.

У віковій групі 20–50 років цистит приблизно у 50 разів частіше виникає у жінок. У більш пізньому віці частота циститу зростає як у чоловіків, так і у жінок, причому співвідношення жінки/чоловіки знижується.

Високий рівень захворюваності у жінок значною мірою пов’язаний з порушенням нормального ритму сечовипускання. Особливо небезпечна рефлекторна затримка сечі, що виникає після пологів та операцій на органах черевної порожнини і таза. Навіть однократна катетеризація може призвести до інфікування сечовивідних шляхів.

Цистит супроводжує різноманітні патологічні стани сечовивідних шляхів та статевих органів і може бути першим клінічним проявом аномалій розвитку, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби, онкологічних та запальних уражень цих органів.

Фіксація збудника до слизової оболонки сечового міхура відбувається за наявності порушень уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів і підвищення внутрішньоміхурового тиску, що викликає венозний застій, ішемію, пошкодження стінок та їх дистрофічні зміни. Синдром внутрішньоміхурової гіпертензії виникає як при гіпотонії, так і при гіпертонії детрузора. Також ішемію слизової оболонки сечового міхура спричиняє переохолодження.

Інфекція проникає у сечовий міхур висхідним (по сечівнику), низхідним (з нирок), гематогенним і лімфогенним шляхами.

Умовами виникнення циститу є:

• наявність патогенних мікроорганізмів;
• порушення уродинаміки;
• дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілісності стінок міхура;
• порушення ритму сечовипускання у жінок.

У жінок відзначають високу схильність до рецидивування циститу, що можна пояснити такими факторами, як:

• анатомо-фізіологічні особливості організму жінки (короткий та широкий сечівник, близькість до резервуарів умовно-патогенних мікроорганізмів);
• супутні гінекологічні захворювання із запальним та гормональним компонентами, що порушує дисбіоз піхви;
• частота статевих актів, особливості контрацепції.

Класифікація

1. За патогенетичним принципом:

• первинний;
• вторинний, що виникає як ускладнення раніше існуючих захворювань або аномалій сечового міхура і статевих органів.

2. За етіологією:

• інфекційний (неспецифічний, специфічний);
• хімічний;
• променевий;
• медикаментозний;
• термічний.

3. За перебігом:

• ГЦ;
• ХЦ (латентний, рецидивуючий), який частіше за все є вторинним.

4. Залежно від розповсюдженості запального процесу:

• дифузний (тотальний);
• вогнищевий;
• шийковий (тригоніт) — якщо у процес залучена тільки шийка сечового міхура.

5. Залежно від характеру і глибини патоморфологічних змін:

• катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий, некротичний ГЦ;
• інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий, інтерстиціальний ХЦ.

Клінічна картина

Головні симптоми ГЦ — часте і болісне сечовипускання, нерідко з імперативними позивами та нетриманням сечі, біль у проекції сечового міхура (лобкова ділянка, промежина) та сечівника. Майже у 40% жінок із ГЦ виявляють макрогематурію, але цей симптом не є показником ускладненої інфекції. Інтенсивність болю не завжди відповідає вираженості морфологічних змін слизового шару сечового міхура і залежить від типу вищої нервової діяльності та ступеня підвищення тонусу детрузора (аж до тенезмів).

ХЦ є ускладненням гострого або іншого захворювання сечового міхура, сечівника, нирок та статевих органів (дивертикул, пухлина, конкремент, сторонні тіла, нервово- м’язова дисфункція сечового міхура, стриктура сечівника, рак або доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, уретрит, хронічний пієлонефрит, туберкульоз), цукрового діабету, опущення піхви, хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів.

Клінічні симптоми ХЦ такі ж самі, як і при ГЦ, але менш виражені. Під час рецидивів реєструють класичну клінічну картину ГЦ.

Для геморагічного циститу характерна наявність у сечі домішків крові (можуть бути згустки), некротичного — некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура. Ятрогенне походження хімічного і термічного циститу пов’язане із введенням хімічно агресивної рідини, частіше — спиртового розчину йоду, або надмірно підігрітої рідини. Променевий цистит виникає внаслідок променевої терапії ділянки таза.

У чоловіків цистит є переважно вторинним, у складі симптомокомплексу гострого простатиту.

Для ГЦ у жінок характерна тенденція до рецидивування та можливість ускладнення (висхідний пієлонефрит). Підвищення температури тіла та інтоксикації свідчать про ускладнення гострим висхідним пієлонефритом або про порушення цілісності слизового та м’язового шарів сечового міхура (виразковий та некротичний цистит).

Некротичний цистит — найбільш тяжку форму ГЦ — діагностують відносно рідко. Він пов’язаний зі стисненням задньої стінки сечового міхура і судин у поєднанні з інфекцією, введенням в сечовий міхур концентрованих розчинів хімічних речовин. Характерні висока температура тіла, виражена інтоксикація аж до бактеріотоксичного шоку, олігурія, анурія. Сеча мутна, із неприємним запахом, домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару. При перфорації сечового міхура розвиваються явища сечового перитоніту або тазової сечової флегмони.

Діагностика

При фізикальному огляді виявляють болісність при пальпації над лоном, у жінок пальпація сечівника через піхву болісна, інколи гіперемований зовнішній отвір сечівника.

Лабораторне дослідження включає:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі (лейкоцитурія, бактеріурія, еритроцитурія). Лейкоцитурію виявляють у всіх порціях сечі. Відсутність лейкоцитурії протирічить діагнозу ГЦ і ставить його під сумнів, але при шийковому циститі лейкоцитурія може бути відсутня;
• бактеріологічне дослідження при ГЦ, коли збудники та профілі їх антимікробної чутливості передбачувані, не є обов’яз­ковим, при ХЦ — обов’язкове. Традиційний стандарт для діагностично значущої бактеріурії — ≥10⁵ КУО/мл — встановлений понад 40 років тому. Результати більш пізніх досліджень показали, що цей стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувати у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже ⅓–½ випадків ГЦ демонструють бактеріурію <10⁵ КУО/мл. На практиці для діагностики ГЦ необхідно використовувати кількість колоній ≥10³ КУО/мл.

Для діагностики циститу також застосовують:

• ультразвукове дослідження нирок, сечоводів, сечового міхура, передміхурової залози;
• екскреторну урографію (тільки при ХЦ та атиповому перебігу ГЦ);
• цистоскопію (тільки при ХЦ). Інструментальні дослідження при ГЦ взагалі протипоказані і виконуються тільки при затяжному перебігу запального процесу (понад 2–3 тиж). Цистоскопія також показана після регресу симптомів гострого геморагічного циститу.

Для жінок із ХЦ обов’язкова консультація гінеколога та обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом.

При ГЦ у жінок обов’язкові огляд зовнішнього отвору сечівника та вагінальне дослідження. За наявності вагінальних та уретральних виділень, герпетичних ерозій, неприємного запаху, гіперемії пацієнтки підлягають обстеженню у гінеколога на наявність захворювань, що передаються статевим шляхом.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику при ГЦ проводять з туберкульозом, особливо при асептичній піурії, раком сечового міхура, доброякісною гіперплазією і раком передміхурової залози, каменем інтрамурального відділу сечовода, захворюваннями сечівника, міхурово-сечівникового сегмента, дивертикулом сечового міхура, нейрогенною дисфункцією сечового міхура, захворюваннями органів таза.

Перебіг гострого апендициту може супроводжуватися елементами симптомокомплексу ГЦ при тазовому розташуванні червоподібного відростка. Відзначають дизурію, мікрогематурію, незначну лейкоцитурію (5–10 лейкоцитів у полі зору). Але ГЦ не характеризується змінами в формулі крові, лейкоцитозом.

Лікування

Терапія при ГЦ може бути як амбулаторною, так і в умовах стаціонару (при тяжкому або затяжному перебігу), лікування спрямоване на ліквідацію низки етіопатогенетичних факторів.

Хворим призначають спокій, молочно-рослинну дієту з виключенням гострих приправ, консервованих продуктів, м’ясних бульйонів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, киселі). Показані (крім випадків геморагічного циститу) теплові процедури: сидячі ванни, сухе тепло, мікроклізми, зрошення піхви відварами трав.

Медикаментозна терапія

У більшості випадків застосовують анальгезивні та спазмолітичні засоби. З анальгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів та спазмолітиків призначають: кеторолак, кетопрофен, диклофенак, декскетопрофен, дротаверин, ректальні супозиторії з екстрактом красавки.

З урахуванням етіологічної структури збудників ГЦ проводять пероральну антибактеріальну монотерапію. Застосування у жінок антимікробних препаратів короткими курсами є високоефективним і бажаним завдяки покращеній схемі, низькій вартості та меншій кількості побічних реакцій. Але необхідно враховувати потенційні додаткові витрати, пов’язані з невдалим лікуванням або рецидивами, що виникають при короткостроковій терапії. Необхідно також оцінити потенційні психологічні аспекти лікування разовою дозою у тому розумінні, що симптоми можуть не регресувати за 2–3 доби і у хворої може виникнути помилкове враження про «недостатнє» лікування.

Американська та Європейська Асоціації урологів розробили рекомендації, що базуються на доказах. У висновках наголошується, що хворі реагують на терапію одноразовою дозою менш ефективно, ніж на той самий антибіотик, який приймають протягом певного часу. Водночас антибіотики, застосовані протягом 3 діб, мають такий самий ефект, як і препарати, тривалість прийому яких більша.

Існує положення, що антибіотик є першочерговим для емпіричної терапії тільки тоді, коли частка резистентності уропатогенів до нього нижча за 10–20%. На жаль, згідно з результатами вивчення цього питання, у нашому регіоні резистентність патогенної урофлори до сульфаметоксазолу/триметоприму (найбільш вивчений у країнах Європи препарат — 30 рандомізованих контрольованих досліджень) значно перевищує 20%, тому його застосування є недоцільним.

Доведено, що фторхінолони еквівалентні сульфаметоксазолу/триметоприму, якщо їх приймати у 3-денному режимі. Доказів ефективності довшого терміну застосування цієї групи препаратів не існує, але в клінічній практиці частіше за все для всіх груп антибіотиків застосовують 5–14-денну схему.

Із фторхінолонів призначають:

• норфлоксацин, пефлоксацин — 0,4 г 2 рази на добу;
• офлоксацин 0,2–0,4 г 2 рази на добу;
• ципрофлоксацин 0,25–0,5 г 2 рази на добу;
• левофлоксацин 0,25–0,5 г 1 раз на добу.

Також ефективні амоксицилін 0,5 г 3 рази на добу, амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу. Інші β-лактамні антибіотики демонструють нижчу ефективність (відповідних рандомізованих досліджень не проведено).

Нітрофурани потребують проведення подальших досліджень і наразі не можуть розглядатися як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендований як мінімум 7-денний курс (фуразидин 0,05 г 3 рази на добу).

Альтернативним антибіотиком є фосфоміцин, застосування якого протягом 1–2 діб дозволяє ліквідувати симптоми захворювання у більшості пацієнтів. Добову дозу 3,0 г приймають увечері перед сном.

За відсутності регресу явищ ГЦ протягом 3–8 діб проводять заміну антибіотика або призначають комбіновану антибактеріальну терапію.

При гострому геморагічному циститі застосовують гемостатики:

• етамзилат натрію 12,5% 2,0 мл внутрішньом’язово 2–3 рази на добу;
• амінокапронову кислоту 0,5 г 3 рази на добу внутрішньо або 5% розчин по 30 мл 3–4 рази на добу внутрішньо.

Призначають також ендоскопічну діатермокоагуляцію або інстиляції 1% розчину формаліну по 120–150 мл (у виняткових випадках).

Лікування гострого променевого, термічного та хімічного циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5–1,0 г 4 рази на добу внутрішньо протягом 2–3 тиж), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій використовують суміш, до складу якої входять 0,9% розчин метилурацилу, 0,5% прокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В₁₂.

Інстиляції сечового міхура показані тільки при затяжному циститі, ліквідації залишкових явищ ГЦ, при ХЦ, для регенерації слизової оболонки сечового міхура при хімічному, термічному та променевому циститі. Для інстиляцій застосовують 2% розчин колоїдного срібла (для анальгезивного ефекту — у суміші з 0,5–1% прокаїном), лікувальні олії з шипшини, обліпихи, суміш риб’ячого жиру/натрію хлориду з гідрокортизоном, суміш гідрокортизону 2 мл з 10–20% диметилсульфоксидом 10 мл та 0,5–1% прокаїн 10–20 мл.

При некротичному циститі показане раннє оперативне втручання — цистостомія, видалення некротичних тканин, дренування паравезикального простору. У післяопераційний період проводять постійне зрошення порожнини сечового міхура розчинами антисептиків.

У середньому при раціональній і своєчасно розпочатій терапії явища гострого катарального циститу регресують протягом 2–3 діб, більш тяжкі форми — до 2 тиж. Триваліший перебіг захворювання треба розцінювати як затяжний, і проводити ретельне рентгенологічне, інструментальне обстеження, гінекологічний огляд, дослідження передміхурової залози.

Для профілактики можливого рецидивування рекомендовано виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, і запальних хвороб жіночих статевих органів, нирок та сечовивідних шляхів. Показані профілактика стандартизованими фітопрепаратами, що мають доказову базу, та санаторно-курортне лікування.

Окрім того, пацієнткам із часто рецидивуючим циститом (>2 загострень протягом 6 міс і >3 загострень впродовж 1 року) призначають профілактичне лікування. Існує декілька підходів до такої терапії:

• тривалий профілактичний прийом одного з фторхінолонів у низьких дозах кожні 10 днів впродовж 3 міс;
• пацієнткам, в яких загострення пов’язані зі статевим актом, рекомендований прийом антибіотика після коїтусу з поступовим зниженням дози препарату;
• жінкам в післяменопаузальний період за відсутності протипоказань (наявність гормонозалежних пухлин) рекомендовано періуретральне або інтравагінальне застосування гормональних кремів або супозиторіїв із вмістом естрогенів.

Медикаментозна терапія при загостренні ХЦ не відрізняється від такої при ГЦ, але триває більшим курсом. Застосовують анальгетики, спазмолітики, антибактеріальні препарати. З урахуванням етіологічної структури збудників ХЦ проводять пероральну антибактеріальну монотерапію, яка може починатися емпірично після культурального дослідження сечі. У клінічній практиці частіше за все застосовують 5–14-денну схему для всіх груп антибіотиків.

Фізіотерапія

Фізіотерапевтичне лікування пацієнтів із ХЦ після регресу симптомів складається з таких процедур:

• ультрависокочастотна терапія на ділянку проекції сечового міхура № 6–8 щоденно;
• діадинамічна терапія за черевно-крижовою методикою (при вираженій цисталгії) № 8 щоденно;
• ректальна ультратонтерапія № 6–10 щоденно;
• парафіно-озокеритові аплікації на проекцію сечового міхура № 8–10 щоденно;
• ультразвукова терапія на ділянку проекції шийки сечового міхура № 8–10 щоденно;
• індуктотермія ділянки сечового міхура № 6–8 щоденно.

Фітотерапія

Фітотерапія відіграє важливу роль у лікуванні циститу, оскільки має багатогранний вплив на сечові шляхи: сприяє зменшенню адгезії бактерій до слизової оболонки (сечогінна дія), зменшує запалення, печію та біль при сечовипусканні (протизапальна дія), усуває спазм сечового міхура (спазмолітична дія). З огляду на прогресуючу проблему антибіотикорезистентності велике значення має пошук альтернативних методів лікування при інфекціях сечовивідних шляхів. До обнадійливих методів останнім часом відносять вакцинопрофілактику та сучасну доказову фітотерапію. Остання відіграє важливу роль у лікуванні хворих на цистит. З цією метою призначають рослинні препарати, які мають стандартизований за вмістом активних речовин склад та доказову базу стосовно ефективності.

Так, на сьогодні існує великий позитивний досвід застосування комбінованого фітопрепарату Канефрон^® Н в лікуванні гострих (як складова комплексної терапії) і для профілактики загострень хронічних інфекцій сечових шляхів. А у нещодавно опублікованому GCP-дослідженні монотерапія препаратом Канефрон^® Н продемонструвала можливість ефективного лікування неускладненого циститу у жінок без антибіотиків у 97,6% випадків без розвитку рецидивів протягом 1 міс.

Пройти тест