Вірусний гепатит В у дітей: спеціалізована та високоспеціалізована допомога

Вірус гепатиту В є одним з найменших вірусів, які інфікують людей, і належить до сім’ї гепаднавірусів. Це гепатотропний вірус, і ураження печінки відбувається через імуноопосередковане знищення інфікованих клітин печінки. Вірус гепатиту В є онкогенним вірусом з найбільш високим ризиком розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).

Джерелом інфекції є хворі на гострий чи хронічний вірусний гепатит В (ВГВ) та вірусоносії.

Вірус гепатиту В поширюється черезшкірним або слизовим контактом з інфікованою кров’ю та різними рідинами організму, у тому числі слиною, менструальними, вагінальними виділеннями і спермою, які є засобами передачі людьми. Передача вірусу може також відбуватися в результаті випадкового потрапляння незначної кількості крові або рідини під час медичних, хірургічних та стоматологічних процедур або від бритв осіб, інфікованих через кров; використання нестерильних шприців та голок; споживання ін’єкційних наркотиків; татуювання; пірсингу і голковколювання.

Перинатальне інфікування є основним шляхом передачі вірусу гепатиту В у багатьох частинах світу і важливим чинником у підтримці резервуару інфекції в деяких регіонах. За відсутності профілактики велика кількість матерів з вірусом, особливо HBeAg-серопозитивних, передають інфекцію своїм немовлятам на момент народження або незабаром після нього.

Діагностика вірусного гепатиту В

Діагноз ВГВ розглядають в усіх пацієнтів з гострим або хронічним гепатитом невизначеної етіології, включаючи пацієнтів з гострим тяжким гепатитом, а також пацієнтів групи високого ризику. Своєчасне встановлення діагнозу та призначення терапії позитивно впливають на перебіг хвороби, дозволяють уникнути ускладнень та зберегти пацієнту повноцінне життя.

Діагностичні заходи спрямовані на встановлення та підтвердження діагнозу ВГВ, диференційну діагностику його з іншими хворобами, що характеризуються ураженням печінки, та оцінку ризику тяжких ускладнень.

Дії лікаря

1. При виявленні пацієнта з HBsAg у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають вторинну (спеціалізовану) або третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, хворий проходить огляд відповідно до алгоритму первинного обстеження. Після отримання даних обстеження пацієнт направляється на консультацію до дитячого спеціаліста (гастроентеролога чи інфекціоніста).

2. Пацієнт, направлений на консультацію, обстежується з урахуванням даних, зазначених в формі 027/о. Обстеження та встановлення діагнозу проводяться відповідно до наведених нижче рекомендацій.

Клінічний перебіг ВГВ у дітей, термінологія та діагностичні критерії

Гострий гепатит В — вперше виявлена інфекція вірусу гепатиту В. Діагноз ґрунтується на виявленні антитіл до HBsAg і IgM до НВсAg (анти-НВсAg IgM).

При збереженні HBsAg в крові впродовж більше 6 міс в організмі розвивається патологічний стан, в якому виділяють такі фази: імунотолерантну, імуноактивну, імунного контролю, уникнення імунної відповіді, реактивації (табл. 1).

Фаза	Серологічний статус HBeAg	Характеристика	Показання до лікування
1. Імунотолерантна	HBeAg-позитивний	HBsAg+; HBeAg+; ДНК ВГВ+ (зазвичай >200 000 МО/мл); анти-HBeAg-негативний; нормальний/або мінімально підвищений рівень аланінамінотрансферази (АлАТ), мінімальне запалення печінки, відсутній або повільно прогресуючий фіброз, низька спонтанна втрата HBeAg. Етап, який спостерігається у багатьох HBeAg-позитивних дітей і підлітків, особливо у перинатально інфікованих	Лікування, як правило, не проводиться, але моніторинг потрібен
2. Імуноактивна (HBeAg-позитивний ХГВ)	HBeAg-позитивний; може розвиватися анти-HBeAg	HBsAg+; HBeAg+; ДНК ВГВ+ (зазвичай >2000 МО/мл); анти-HBeAg-негативний; аномальні або періодично аномальні рівні АлАТ; гістологічно визначається некрозапальна активність та прогресуючий фіброз. Ця фаза призводить до сероконверсії анти-HBeAg-антитіл у 60–95% хворих у довгостроковій перспективі з нормалізацією АлАТ, яка переходить до фази «імунного контролю». Рівень АлАТ зростає перед виведенням HBeAg і може залишатися підвищеним (зі стрибками у 20% дітей) протягом 6–12 міс після сероконверсії	Лікування може бути показане; моніторинг
3. Неактивний ХГВ або фаза «імунного контролю» (раніше неактивний носій)	HBeAg-негативний, анти-HBeAg-позитивний	HBsAg+; HBeAg−; анти-HBeAg+; ДНК ВГВ <2000 МО/мл; стійкий нормальний рівень АлАТ; малоактивна гістологія печінки, ризик цирозу і ГЦК знижений. Сероконверсія HBeAg в молодому віці до розвитку цирозу печінки дає хороший прогноз — зниження ризику цирозу і раку печінки. Може розвинутися HBeAg-негативна хвороба, активна вірусна реплікація.	Лікування не показане, але необхідний моніторинг щодо реактивації і ГЦК
4. «Уникнення імунної відповіді» (HBeAg-негативний ХГВ)	HBeAg-негативний з/без анти-HBeAg-позитивності	HBsAg+; HBeAg−; анти-HBeAg−/+; ДНК ВГВ >20 000 МО/мл; аномальний рівень АлАТ (постійно або періодично); високий ризик прогресування та ГЦК. HBeAg-негативний гепатит уражає близько 10% дітей	Лікування може бути показане
5. «Реактивація» або «загострення хронічного гепатиту»	НBeAg-позитивний або негативний	HBsAg+; HBeAg−/+; анти-HBeAg−/+; ДНК ВГВ >20 000 МО/мл; аномальний рівень АлАТ; високий ризик декомпенсації при наявності цирозу печінки. Може виникнути спонтанно або бути наслідком імуносупресії від хіміо- або імуносупресивної терапії, ВІЛ-інфекції або трансплантації, розвитку противірусної резистентності або відміни противірусної терапії	Лікування показане

Діагностичні критерії ВГВ

Метою діагностики є: а) підтвердження факту інфікування вірусом гепатиту В; б) визначення перебігу інфекції ВГВ; в) встановлення ступеня ураження печінки; г) визначення фази ХГВ з метою прийняття зваженого рішення щодо стратегії та тактики ведення пацієнта.

До ЗОЗ, що надають вторинну/третинну медичну допомогу, пацієнти направляються лікарями первинної медичної допомоги з результатами проведеної первинної діагностики. Лікарі-спеціалісти (гастроентерологи дитячі, інфекціоністи дитячі) проводять подальше обстеження пацієнта з урахуванням даних вже проведеного обстеження.

Скарги

Для гострого гепатиту В характерно: втомлюваність, знижений апетит, нудота, блювання, абдомінальний біль, біль в правому підребер’ї, субфебрильна температура тіла, жовтуха, темний колір сечі, випорожнення світлого кольору, артралгія, головний біль.

Для ХГВ характерні: переважно безсимптомний перебіг або втомлюваність, емоційна лабільність, відчуття дискомфорту в правому підребер’ї, носова кровотеча, можливі артралгії. У пацієнтів із тяжким перебігом або у пацієнтів з цирозом печінки можуть відмічати втомлюваність, жовтуху, нудоту, носову кровотечу, телеангіоектазії (зірчасті гемангіоми), набряки, асцит, периферичні набряки, порушення сну, шлунково-кишкову кровотечу.

Позапечінкові прояви ВГВ: вузликовий періартеріїт, нефропатія (мембранозний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит), кріоглобулінемія (тип ІІ).

Анамнез

При зборі анамнезу з’ясовують інформацію щодо: оперативних втручань; гемотрансфузій; сімейних контактів; кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або шлунка в анамнезі; попереднього лікування з приводу ВГВ; хіміотерапевтичного або імуносупресивного лікування; випадків вірусного гепатиту та раку печінки серед родичів.

Фізикальне обстеження

Оцінюють наявність гепато- та спленомегалії, телеангіоектазії, долонної еритеми, істеричності склер та загрозливих симптомів (жовтушність шкіри, асцит, підвищена кровоточивість, набряки, печінковий запах з рота, енцефалопатія, цироз печінки, печінкова недостатність).

Лабораторні методи обстеження

Серед методів лабораторної діагностики, залежно від клінічної ситуації, використовують такі дослідження: загальний аналіз крові; біохімічні показники крові (білірубін АлАТ, аспартатамінотрансфераза — АсАТ, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, загальний білок, альбумін, протромбіновий індекс, міжнародне нормалізоване відношення, протромбіновий час, α-фетопротеїн); маркери ВГВ (HBeAg, антитіла IgM, IgG до HBсAg, антитіла (IgG) до HBsAg, HBeAg, кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л)); маркери вірусних гепатитів А, С, D, ВІЛ (анти-ВГА IgG, ІgМ, анти-ВГС, анти-ВГD, анти-ВІЛ загальні); маркери метаболічних хвороб печінки (за необхідності); визначення титру специфічних аутоімунних антитіл.

Верхньою межею норми (ВМН) для АлАТ слід вважати ВМН тієї лабораторії, в якій проводилося тестування. Як стійкий нормальний (або підвищений) рівень АлАТ розцінюється результат на основі даних трьох визначень рівнів АлАТ нижче/вище ВМН, отриманих у довільні інтервали впродовж 6–12 міс або через попередньо визначені проміжки впродовж 12-місячного періоду.

В осіб з ХГВ позитивний результат HBeAg зазвичай вказує на наявність активної реплікації ВГВ і високої контагіозності.

Інструментальні методи обстеження

Серед інструментальних методів діагностики та моніторингу динаміки перебігу ВГВ у дітей використовують: ультразвукове дослідження (УЗД) печінки та органів черевної порожнини; комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань); езофагогастродуоденоскопію (у хворих із спленомегалією) з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу; біопсію печінки з подальшим морфологічним обстеженням біоптату. Результати обстеження біоптатів печінки можуть відігравати вирішальну роль для прийняття рішення про початок лікування у випадках, коли інші критерії є сумнівними і не дозволяють прийняти такого рішення. Гістологічне обстеження біоптату печінки дозволяє оцінити активність запального процесу та стадію хвороби.

Сьогодні немає достатніх доказових даних щодо використання у дітей з метою діагностики неінвазивних методів — Фіброскан, ФіброТест. Вони не можуть замінити біопсію печінки для вибору тактики лікування дитини чи підлітка з ХГВ.

Показання до проведення біопсії печінки: ДНК ВГВ >2000 МО/мл та AлАT >ВМН за результатами 2 послідовних обстежень, проведених з інтервалом в 3 міс.

З пацієнтом та батьками (опікунами) обговорюються діагностичні можливості біопсії, обмеження і ризики цього методу.

Оцінку результатів гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки проводять за шкалою METAVIR, що дозволяє окремо визначити як ступінь запалення, так і стадію фіброзу печінки (табл. 2).

Показники активності (А)		Лобулярне запалення
		Відсутнє 0	Помірне 1	Тяжке 2
Часточкові сходинкоподібні некрози	Відсутні 0	А 0	А 1	А 2
	Мінімальні 1	А 1	А 1	А 2
	Помірні 2	А 2	А 2	А 3
	Тяжкі 3	А 3	А 3	А 3
Показники фіброзу (F)	Гістоморфологічні зміни
F 0	Відсутність портального фіброзу
F 1	Незначний портальний фіброз без септ (відсутні порушення цитоархітектоніки печінкових часточок)
F 2	Помірний портальний фіброз з окремими септами (поодинокі порушення цитоархітектоніки печінкових часточок)
F 3	Значний портальний фіброз, багато септ, але без ознак цирозу
F 4	Цироз

Відсутність можливості проведення пункційної біопсії печінки не має обмежувати доступ хворих до лікування у разі наявності відповідних показань, не має розглядатися як протипоказання до початку лікування або бути основною причиною для його затримки.

Диференційний діагноз ВГВ

Диференційну діагностику ВГВ проводять з вірусними гепатитами А, С, Е; аутоімунним гепатитом, гемохроматозом, хворобою Вільсона — Коновалова, дефіцитом альфа-1 антитрипсину; медикаментозним гепатитом. Упродовж 18 днів після щеплення проти гепатиту В у крові пацієнта може визначатися HBsAg.

Формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу зазначаються: етіологія, гостра чи хронічна інфекція, фаза ХГВ; вірусне навантаження; активність гепатиту, а саме активний/неактивний (за показниками трансаміназ), ступінь активності ВГВ за результатами гістологічного дослідження; стадія фіброзу (за шкалою METAVIR); ускладнення; наявність позапечінкових проявів ВГВ.

3. Пацієнту, направленому на консультацію, на руки видається форма 028/о.

4. Пацієнт направляється на консультацію: при підозрі на злоякісне новоутворення — до онколога, при встановленні діагнозу цирозу печінки — до хірурга-трансплантолога.

5. Пацієнт направляється на госпіталізацію при діагностуванні гострого ВГВ, для лікування тяжких загострень ХГВ та ускладнень цирозу печінки, проведення пункційної біопсії печінки при прогресуючому перебігу хвороби, та для початку проведення противірусного лікування.

Лікування вірусного гепатиту В

Сучасні стратегії ведення пацієнтів включають моніторингу тих, кому лікування не рекомендоване, і лікування тих, кому воно показане.

Доведено ефективність інтерферону (ІФН)-α, нуклеозидних аналогів (НА) в лікуванні дітей із ХГВ.

Ведення пацієнта з ВГВ здійснює дитячий спеціаліст (гастроентеролог, інфекціоніст).

Метою противірусної терапії ХГВ є покращення довгострокової виживаності та якості життя, зниження ризику прогресування хвороби печінки до цирозу печінки і ГЦК. Оптимальною кінцевою точкою лікування є стійкий кліренс HBsAg, оскільки це зупиняє прогресування хвороби і знижує ризик ГЦК. Якщо серокліренс HBsAg не досягнутий, стійке пригнічення вірусної реплікації за відсутності терапії [відсутні ДНК ВГВ при чутливій полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР) у реальному часі, рекомендована чутливість ПЛР не вище 10–15 МО/мл], пов’язаної зі стійкою анти-HBeAg сероконверсією у початково HBeAg-позитивних пацієнтів, є хорошою кінцевою точкою, пов’язаною з покращенням прогнозу, у тому числі зниженням ризику ГЦК. За відсутності вірусного пригнічення поза терапією, стійка вірусологічна відповідь (відсутні ДНК ВГВ при довгостроковій противірусній терапії) є наступною кращою кінцевою точкою. Зниження рівня віремії призводить до зменшення запалення печінки і подальшої нормалізації рівня АлАТ, зниження ризику прогресування хвороби. Основною метою лікування дітей має бути втрата HBeAg і HBsAg або сероконверсія. Зниження рівня ДНК ВГВ є важливим показником, але це не має досягатися за рахунок підвищеного ризику резистентності до препаратів. Відповідь на лікування може бути оцінена на біохімічному, серологічному, вірусологічному і гістологічному рівнях.

Показання до лікування

Основними критеріями для призначення противірусної терапії є: кількість ДНК ВГВ, рівень АлАТ і гістологічні зміни в печінці (активність та стадія фіброзу). Не потрібно визначати генотип вірусу для початкового лікування у пацієнтів із ХГВ. Діти в імунотолерантній фазі не повинні піддаватися лікуванню, але їх слід контролювати і лікувати, тільки якщо підвищення рівня АлАТ свідчить про імунну активацію.

Лікування рекомендується:

• усім дітям із ХГВ та клінічними проявами прогресуючого фіброзу (≥F 2 за METAVIR)/цирозу печінки незалежно від рівнів АлАТ, наявності/відсутності HBeAg чи рівнів ДНК ВГВ;
• АлАТ >ВМН протягом 6 міс у HBeAg-позитивних пацієнтів та 12 міс у HBeAg-негативних пацієнтів і високими показниками ДНК ВГВ >2000 МО/мл;
• дітям з АлАТ >ВМН з сімейними випадками ГЦК;
• усім дітям із ВГВ, які перенесли трансплантацію печінки;
• реципієнтам трансплантатів від анти-НВсAg-позитивних донорів;
• дітям з ВГВ, які отримуватимуть імуносупресивну або цитотоксичну терапію;
• усім дітям із ВГВ, гломерулонефритом, коінфекцією ВГD, ВГC, ВІЛ, навіть якщо рівні AлАT, ДНК ВГВ і гістологічне дослідження печінки не відповідають критеріям, перерахованим вище.

Лікування не рекомендується для таких груп:

• діти без клінічних ознак цирозу печінки незалежно від статусу HBeAg, для яких виконуються всі з нижченаведених умов: а) стійкі нормальні рівні АлАТ; б) рівень ДНК ВГВ <2000 МО/мл;
• діти в імунотолерантній фазі.

Моніторинг для тих, кому лікування не рекомендоване

Моніторинг проводиться з метою раннього виявлення тих, кому буде показане лікування:

• діти з HBeAg-позитивним ВГВ, які мають нормальний рівень АлАТ без ознак вираженого фіброзу (стадія METAVIR < F2), — моніторинг рівня АлАТ кожні 6 міс;
• HBeAg-позитивні пацієнти з постійно підвищеним рівнем АлАТ проходять обстеження кожні 3 міс протягом не менше 1 року (АлАТ, HBeAg/анти-HBeAg);
• діти з HBeAg-негативним ВГВ, які мають підвищені рівні АЛАТ і рівень ДНК ВГВ >2000 МО/мл, обстежуються кожні 3 міс;
• HBeAg-негативні пацієнти проходять обстеження кожні 4 міс (АлАТ, ДНК ВГВ) протягом 1-го року, щоб виключити HBeAg-негативний гепатит. Після підтвердження статусу неактивного носія (нормальний рівень АлАТ і ДНК ВГВ <2000 МО/мл) пацієнти підлягають моніторингу кожні 6 міс;
• щорічний моніторинг дітей з HBeAg-негативним ВГВ, які мають нормальний рівень АлАТ та не мають ознак вираженого фіброзу (стадія METAVIR <F2) і мають рівень ДНК ВГВ <2000 МО/мл;
• усім дітям із ХГВ УЗД печінки проводять кожні 6 міс при F≥2 балів; при F < 2 балів — кожні 12 міс.

Лікування гострого ВГВ

Показаннями до противірусного лікування НА (ентекавір, тенофовір) є фульмінантний перебіг гострого ВГВ. Тривалість лікування визначається лікарем, що веде пацієнта, залежно від клінічної ситуації, і становить щонайменше 3 міс після досягнення сероконверсії (зникнення HBsAg і поява анти-HBsAg); або щонайменше 12 міс після досягнення сероконверсії (зникнення HBeAg і поява анти-HBeAg) при збереженні HBsAg.

Лікування ХГВ

Наразі в Україні для лікування дітей із ХГВ застосовують ІФН-α, безпека яких у дітей є доведеною. Застосування ламівудину, препарату з низьким бар’єром резистентності, для лікування дітей із ХГВ, не рекомендовано ВООЗ.

Відповідь на лікування може бути оцінена на біохімічному, серологічному, вірусологічному і гістологічному рівнях:

• біохімічна відповідь: нормалізація рівня АлАТ, що відображає зниження індексу гістологічної активності. Однак рівень АлАТ є складним для оцінки параметром, оскільки він може значно коливатися протягом тривалого часу і може залишатися підвищеним до 6–12 міс після сероконверсії. Тому необхідно проводити моніторинг рівнів АлАТ кожні 3 міс впродовж 1-го року після лікування і кожні 6 міс впродовж 2-го року після лікування;
• серологічна відповідь для HBeAg визначається як втрата HBeAg і сероконверсія до анти-HBeAg (тільки у HBeAg-позитивних пацієнтів); серологічна відповідь для HBsAg визначається як втрата HBsAg і поява анти-HBsAg (значуще для всіх хворих на ХГВ);
• вірусологічна відповідь: невиявлювані рівні ДНК ВГВ (визначається чутливою ПЛР) через 3–6 міс лікування пацієнтів НА або ДНК ВГВ <2000 МО/мл через 6 міс та в кінці лікування у пацієнтів на фоні терапії ІФН;
• повна відповідь: вірусологічну відповідь поза терапією пов’язують із втратою HBsAg, стійкою в довгостроковій перспективі;
• стійка вірусологічна відповідь: вірусологічна відповідь, що зберігається принаймні протягом 12 міс після припинення лікування;
• часткова вірусологічна відповідь: зменшення кількості ДНК ВГВ більш ніж на 1 log₁₀ МО/мл, але при збереженні рівня в сироватці крові після щонайменше 6 міс лікування НА;
• первинна відсутність відповіді: зменшення менш ніж на 1 log₁₀ МО/мл кількості ДНК ВГВ від вихідного рівня через 3 міс терапії;
• вірусологічний прорив: підвищення рівня ДНК ВГВ більш ніж на 1 log₁₀ МО/мл під час терапії, як правило, викликано недотриманням лікування або появою стійких до лікарських засобів мутацій ВГВ.

Гістологічна оцінка некрозапальної активності не використовується як критерій оцінки відповіді на лікування.

Терапія першої лінії

ІФН-α застосовують із 12-місячного віку впродовж 24 тиж у дітей із HBeAg-позитивним гепатитом. У хворих із HBeAg-негативним гепатитом більш висока частота рецидивів, тому тривалість терапії продовжується до 48 тиж. У дітей віком до 3 років повинен бути прийнятий до уваги ризик розвитку ІФН-асоційованої нейротоксичності.

Протипоказання до ІФН-α: декомпенсований цироз печінки; цитопенія, ауто­імунні хвороби; серцева або ниркова недостатність; наявність трансплантатів, імуносупресивна терапія супутніх хвороб.

Перед початком лікування ІФН-α пацієнт обстежується: загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (білірубін, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтрансфераза, загальний білок, альбумін, протромбіновий час/міжнародне нормалізоване відношення, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl), сечова кислота, тригліцериди, холестерин; гормони щитоподібної залози (тиреотропний гормон, Т3в, Т4в, антитіла до тиреопероксидази); кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), наявність HBeAg (якщо раніше не проведені або обстеження проведено >1 міс тому).

Моніторинг пацієнтів, які приймають ІФН-α

Моніторинг під час лікування проводиться з метою оцінки ефективності, виявлення потенційних точок призупинення лікування та отримання інформації про побічні реакції препаратів.

Моніторинг пацієнтів, які отримують ІФН-α включає:

• моніторинг техніки ін’єкцій і побічних реакцій щотижня впродовж 1-го місяця лікування ІФН-α ;
• маса тіла, зріст, загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АлАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl), сечова кислота, тиреотропний гормон, Т4 загальний, антитіла до тиреопероксидази (для гормонів щитоподібної залози через 12; 24; 36; 48 тиж від початку противірусного лікування) через 2; 4; 12; 24; 36 і 48 тиж після початку лікування для виявлення побічних ефектів;
• кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), HBeAg, анти-HBeAg (для HBeAg-позитивного гепатиту) через 12; 24 і 48 тиж після початку лікування.

Лікування припиняється у разі розвитку тяжких побічних реакцій.

Терапія другої лінії проводиться НА: інформація наведена в адаптованих клінічних настановах.

Терапія першої лінії НА. Інформація наведена в адаптованих клінічних настановах. Наведена нижче інформація стосується пацієнтів, які в індивідуальному порядку отримують незареєстрований для застосування в Україні препарат.

Показання до лікування: пацієнти з декомпенсованим цирозом печінки; профілактика рецидиву перед початком імуносупресивного лікування пацієнтам, які є HBsAg-позитивними і мають рівень ДНК ВГВ >2000 МО/мл (розпочинається перед початком імуносупресивного лікування і продовжується впродовж як мінімум 6 міс після сероконверсії HBeAg і негативного рівня ДНК ВГВ).

Протипоказання до лікування НА: довготривалий діабет; неконтрольована артеріальна гіпертензія; тяжка форма остеопенії/остеопорозу; прийом нефротоксичних препаратів у зв’язку з підвищенням ризику ниркових побічних реакцій.

Обстеження перед початком лікування ентекавіром: загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (білірубін, альбумін, АлАТ, АсАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl)); коагулограма, білок/креатинін в сечі (у хворих із цирозом печінки); кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg.

Обстеження перед початком лікування тенофовіром: загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (білірубін, альбумін, АлАТ, АсАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl)); рівень фосфатів, білка/креатиніну в сечі; коагулограма (у хворих із цирозом печінки); кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg.

Моніторинг пацієнтів, які приймають НА

Лікування НА, як правило, довгострокове, якщо тільки не виникає сероконверсія або кліренс HBsAg. Тому моніторинг спрямований на виявлення рецидивів, вірусологічних або біохімічних, що може означати, що розвинулася медикаментозна стійкість або немає повної прихильності до лікування. Окрім того, слід здійснювати постійний моніторинг з метою раннього виявлення побічних реакцій.

Моніторинг пацієнтів, які отримують ентекавір, із компенсованою хворобою печінки: загальний аналіз крові; білірубін, альбумін, АлАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl) через 4 тиж після початку лікування і потім кожні 3 міс для виявлення побічних ефектів; кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg через 12; 24 і 48 тиж після початку лікування і потім кожні 6 міс (щоб визначити відповідь та тривалість лікування); кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л) кожні 12 тиж у пацієнтів із HBeAg-негативним гепатитом, які приймали ламівудин впродовж 5 років або довше.

Моніторинг дітей, які отримують ентекавір, з декомпенсованою хворобою печінки: загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АлАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl), білок/креатинін в сечі, коагулограма, рівень ДНК ВГВ (в МО/мл), HBeAg, анти-HBeAg проводиться щотижня після початку терапії до стабілізації стану (компенсований цироз печінки), потім моніторинг загального аналізу крові та біохімічних показників проводиться кожні 3 міс; кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg через 12; 24 і 48 тиж після початку лікування та потім кожні 6 міс; контроль росту.

Моніторинг дітей, які приймають тенофовір, з компенсованою хворобою печінки: загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АлАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl), білок/креатинін в сечі, рівень фосфатів через 4 тиж після початку лікування і потім кожні 3 міс для виявлення побічних реакцій; кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg через 12; 24 і 48 тиж після початку лікування та потім кожні 6 міс, щоб визначити відповідь та тривалість лікування.

Моніторинг дітей, які приймають тенофовір, з декомпенсованою хворобою печінки: загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АлАТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, P, Cl), білок/креатинін в сечі, фосфати, коагулограма, кількісне визначення ДНК ВГВ, HBeAg, анти-HBeAg проводиться щотижня після початку до стабілізації стану (компенсований цироз печінки), потім моніторинг загального аналізу крові та біохімічних показників крові проводиться кожні 3 міс; кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg через 12; 24 і 48 тиж після початку лікування і потім кожні 6 міс; контроль росту.

Припинення лікування

Припинення лікування розглядається, коли тривалість лікування НА становить не менше 12 міс після досягнення HBeAg-сероконверсії і відсутності ДНК ВГВ у сироватці крові.

Усім дітям з цирозом печінки призначають довічне лікування НА. Противірусна терапія не повинна припинятися через ризик реактивації, яка може призвести до серйозних уражень печінки.

Моніторинг після противірусного лікування НА проводиться для пацієнтів з HBeAg-сероконверсією (визначення HBeAg, анти-HBeAg, кількісне визначення ДНК ВГВ і функції печінки проводиться через 4; 12 і 24 тиж після сероконверсії, а потім кожні 6 міс); для пацієнтів із сероконверсією HBsAg (HBsAg і анти-HBsAg щорічно після противірусного лікування, закінчити моніторинг рекомендується після отримання в 2 послідовних тестах анти-HBsAg-позитивного результату).

Повторне лікування

Рецидив може виникнути після завершення лікування НА. Повторне лікування призначається, якщо є послідовні ознаки реактивації (HBsAg або HBeAg стає позитивним, АлАТ підвищується або починає знову визначатися ДНК ВГВ).

Моніторинг гепатоцелюлярної карциноми

УЗД черевної порожнини і визначення α-фетопротеїну у пацієнтів із фіброзом ≥ F2 та пацієнтів із ГЦК в сімейному анамнезі проводяться кожні 6 міс.

Дії лікаря

1. Обговорення з пацієнтом та його батьками (опікунами) інформації щодо стану здоров’я пацієнта, наявності показань до лікування, ризиків лікування та ефективності терапії. Разом з пацієнтом та батьками (опікунами) приймається зважене рішення щодо подальшого ведення: стратегія лікування + моніторинг або стратегія моніторингу.

2. У разі вибору стратегії лікування призначають додаткові обстеження, встановлюють схему лікування, строки і обсяг необхідного моніторингу із внесенням даних у первинну документацію. При необхідності проведення додаткового обстеження в первинній медичній документації зазначається мета обстеження. Проводиться корекція лікування і обговорюється дата наступного візиту до лікаря. При інтерпретації даних обстеження зазначається інформація щодо ефективності чи неефективності лікування.

3. Пацієнт з ускладненнями направляється у відділення (гастроентерологічне, інфекційне) ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу з досвідом лікування хворих на ВГВ. Терапія ускладнень ВГВ проводиться згідно зі встановленим діагнозом.

4. У разі вибору стратегії моніторингу призначають обстеження і визначають строки їх виконання із внесенням даних у первинну документацію.

Трансплантація

Питання з трансплантації печінки розглядається у пацієнтів з: гострою печінковою недостатністю, що розвинулася як ускладнення ВГВ; цирозом печінки (стадія В, С за шкалою Чайлд — П’ю); ГЦК, які відповідають критеріям для трансплантації.

Госпіталізація

Діти з гострим ВГВ, прогресуючим перебігом ХГВ з високою активністю запального процесу в печінці потребують надання високоспеціалізованої медичної допомоги з метою визначення стратегії та тактики подальшого лікування, запобіганню розвитку печінкової недостатності. При вперше встановленому діагнозі ХГВ у дітей необхідна госпіталізація пацієнта у відділення (гастроентерологічне, інфекційне) з метою проведення біопсії печінки та оцінки стадії фіброзу печінки й активності гепатиту, що має важливе значення для визначення тактики лікування. Важливо також виключати інші причини ураження печінки.

Дії лікаря

Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару:

• Інформовану добровільну згоду пацієнта та батьків (опікунів) на проведення діагностичних та лікувальних процедур (форма № 003–6/о).

Тривалість стаціонарного лікування визначається строками проведення необхідних обстежень, досягнення клінічної ефективності терапії.

Показаннями до госпіталізації є:

• гострий ВГВ — госпіталізація в інфекційне відділення ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу;
• пункційна біопсія печінки;
• прогресуючий перебіг ХГВ з високоактивним запальним процесом в печінці, тяжке загострення ХГВ з ознаками печінкової недостатності, ускладнення цирозу печінки — госпіталізація в відділення (гастроентерологічне, інфекційне) ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
• ускладнений супутніми хворобами перебіг ХГВ, серйозні побічні ефекти противірусної терапії — госпіталізація в відділення (гастроентерологічне, інфекційне) ЗОЗ, що надають вторинну, третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу з досвідом лікування хворих на ВГВ.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Дії лікаря

1. Оформлення і надання пацієнту виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Надання пацієнту інформації щодо можливих побічних ефектів лікування, необхідності неухильного дотримання плану подальшого лікування та моніторингу.

3. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

• пацієнт із ВГВ (гострим, хронічним), госпіталізований вперше, має бути виписаний із стаціонару після остаточної верифікації діагнозу, покращення стану та з визначеною тактикою лікування або моніторингу;
• при госпіталізації з приводу ускладненого перебігу ВГВ (гострого, хронічного), побічних явищ противірусного лікування, пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки хвороби;
• якщо подальше лікування може здійснюватися амбулаторно.

Моніторинг

Моніторинг проводиться з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, що потребує лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування хвороби до цирозу печінки та пов’язаних із цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванню. Доказова база для визначення оптимальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються дитячим спеціалістом (гастроентерологом, інфекціоністом) з відповідною кваліфікацією та досвідом в лікуванні хворих на ВГВ.

Дії лікаря

Лікар визначає обсяг і строки моніторингу відповідно до тяжкості хвороби, супутніх захворювань і стратегії ведення пацієнта (див. розділ «Лікування вірусного гепатиту В»).

Профілактика вірусного гепатиту В

Доведено ефективність профілактичного щеплення дітей раннього віку (починаючи з народження) у зниженні захворюваності та поширеності ВГВ у більшості ендемічних регіонів за останні кілька десятиліть.

Ризик хронізації вищий у новонароджених (90%), немовлят і дітей віком до 5 років (25–30%), ніж у підлітків або дорослих (<5%). Вакцинація є найбільш ефективним способом запобігання передачі ВГВ.

ВООЗ рекомендує загальне щеплення усіх дітей проти ВГВ. Вакцинація дітей проти ВГВ впродовж 24 год після народження ефективна на 90–95% у запобіганні інфікуванню ВГВ. Невеликий відсоток щеплених дітей (5–10%) мають слабку відповідь на вакцинацію і залишаються уразливими у дорослому віці до інфекції ВГВ.

Крайня стійкість ВГВ дозволяє вірусу виживати протягом більше 1 тиж на сухих поверхнях, що є причиною значного ризику горизонтальної внутрішньосімейної передачі. Отже, необхідне консультування носіїв ВГВ і щеплення інфікованих членів сім’ї. Спосіб життя (заняття спортом, вподобання в харчуванні, вживання алкоголю) впливає на перебіг хвороби і ефективність лікування.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Дітям проводяться щеплення відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні.

2. Діти групи високого ризику обстежуються 1 раз на рік — скринінг на HBsAg.

3. Усі побутові контакти ВГВ-інфікованої дитини обстежуються на наявність HBsAg, поствакцинальних антитіл і антитіл до HBcAg для того, щоб запропонувати щеплення тим, у кого відсутні антитіла до ВГВ і виявити пацієнтів із ВГВ.

4. Усі діти — кандидати для хіміотерапії або імуносупресивної терапії перевіряються на HBsAg, анти-HBsAg і анти-НВсAg, ДНК ВГВ (в МО/мл), а серонегативним пацієнтам проводиться щеплення.

Бажані

1. Проведення санітарно-просвітницької роботи з громадою щодо ВГВ.

2. Надання інформації для пацієнта в друкованому вигляді щодо вірусного гепатиту В.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті В».