Більше 360 млн людей в світі (6% усього населення) хронічно інфіковані вірусом гепатиту В (ВГВ). За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусні гепатити в Україні займають домінуюче місце в структурі інфекційної патології разом із грипом та гострими інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Вірусні гепатити у 50–100 разів є більш контагіозними, ніж ВІЛ. У 2013 р. в Україні (система Міністерства охорони здоров’я) зареєстровано 20 346 пацієнтів із хронічним гепатитом B (ХГВ; у тому числі з вперше встановленим в житті діагнозом — 3245), у 2014 р. — 19 459 і 3084 пацієнти відповідно. У 2013 р. виявлено 1701 пацієнта з гострим вірусним гепатитом В, у 2014 р. ця цифра становила 1324 (показники за 2014 р. надані та розраховані на населення без урахування тимчасово окупованих територій АР Крим та м. Севастополя. До даних включені відомості підконтрольних Україні територій Донецької та Луганської областей). Згідно з даними Державного закладу «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України», поширеність ХГВ серед дитячого населення України в 2014–2015 рр. сягала 0,2–0,3 на 1000 дитячого населення віком до 17 років, а захворюваність — 0,83–0,79 на 100 000 дитячого населення; захворюваність на гострий ВГВ становила 1,05–0,75 на 100 000 дитячого населення віком до 17 років.
Захворюваність на ВГВ різко скоротилася в низці країн завдяки впровадженню універсальних програм імунізації, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я в 1991 р., і скринінгу донорів крові, але незважаючи на це, значна кількість дітей, як і раніше, інфікується щороку, що потребує вживання відповідних заходів. Попри досить сприятливий перебіг ХГВ у дитинстві та підлітковому віці, у 3–5 та 0,01–0,03% хронічних носіїв розвивається цироз печінки або гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) відповідно до настання повноліття.
Загальна вакцинація для зменшення інфікування ВГВ та його ускладнень залишається глобальною метою. Лікування дітей з вірусним гепатитом В утруднено постійною затримкою в ліцензуванні нових ліків для застосування у дітей. Безпечні та ефективні противірусні методи терапії доступні для дорослих, але лише деякі з них дозволені для застосування у дітей. Необхідним є обґрунтований та зважений підхід до вибору препарату для лікування та визначення найбільш сприятливого часу початку терапії. Тому розробка уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги пацієнтам дитячого віку з вірусним гепатитом В є актуальним завданням, що проводиться в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та впроваджується в практику на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів надання медичної допомоги.
Діагностика вірусного гепатиту В
Діагноз вірусного гепатиту В розглядається в усіх пацієнтів із гострим або хронічним гепатитом невизначеної етіології, включаючи пацієнтів із гострим тяжким гепатитом, а також пацієнтів групи високого ризику.
Групи ризику інфікування ВГВ
У групу ризику входять особи, які піддаються впливу факторів, що підвищують ризик інфікування ВГВ. Враховуючи це, виділяють такі групи ризику:
- народжені ВГВ-інфікованими матерями;
- реципієнти крові/тканин;
- пацієнти на гемодіалізі;
- діти з гемофілією;
- пацієнти з підвищеним рівнем активності АлАТ нез’ясованої етіології;
- особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики;
- особи, які є ВІЛ-позитивними;
- особи, які проживають у закритих дитячих закладах;
- особи, які перебували в закладах позбавлення волі впродовж останніх 6 міс;
- діти, матері яких інфіковані ВГВ, вірусом гепатиту С, ВІЛ;
- особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де ВГВ є поширеним, а інфекційний контроль низький;
- особи, у яких є татуювання або пірсинг;
- особи, які мали статевого партнера/побутові контакти з особою, інфікованою ВГВ;
- чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками.
Своєчасне встановлення діагнозу та призначення терапії позитивно впливають на перебіг хвороби, дозволяють уникнути ускладнень та зберегти пацієнту повноцінне життя.
Дії лікаря
1. Призначається обстеження всім пацієнтам із підозрою на вірусний гепатит В та підвищеним ризиком інфікування ВГВ.
2. Пацієнт обстежується відповідно до алгоритму первинного обстеження (рисунок).
3. Оцінюються загрозливі симптоми: асцит, підвищена кровоточивість, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка в анамнезі, набряки, що свідчать про розвиток цирозу печінки та печінкової недостатності.
4. Пацієнт з позитивним HBsAg-статусом направляється на консультацію до інфекціоніста дитячого чи гастроентеролога дитячого або на госпіталізацію (за наявності загрозливих симптомів) до закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
5. Для пацієнтів, які направляються на консультацію до дитячого спеціаліста (гастроентеролога, інфекціоніста), заповнюється форма № 027/о і видається пацієнту (батькам, опікунам) на руки.
Лікування вірусного гепатиту В
Метою противірусної терапії при ХГВ є покращення довгострокової виживаності та якості життя, зниження ризику прогресування хвороби печінки до цирозу печінки і ГЦК.
Лікування пацієнтів із вірусним гепатитом В проводиться дитячим спеціалістом (гастроентерологом чи інфекціоністом) у ЗОЗ, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Забезпечення наявності записів в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану ведення пацієнта.
2. Сприяння виконанню пацієнтом усіх рекомендацій спеціаліста (гастроентеролога дитячого, інфекціоніста дитячого).
Бажані
Проведення санітарно-просвітницької роботи серед дітей з вірусним гепатитом В та їх батьків (опікунів) щодо раціонального харчування, відмови від вживання алкоголю та наркотичних речовин і куріння.
Моніторинг
Моніторинг проводять з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, що потребує лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні. Доказова база для визначення оптимальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються дитячим спеціалістом (гастроентерологом, інфекціоністом).
Моніторинг дітей з ВГВ, які отримують противірусне лікування, проводиться дитячим спеціалістом (гастроентерологом, інфекціоністом) у ЗОЗ, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу.
Моніторинг пацієнтів, які не отримують лікування, проводиться лікарями первинної медичної допомоги відповідно до плану, розробленого дитячим спеціалістом (гастроентерологом, інфекціоністом).
Дії лікаря
1. Оцінка поточного стану пацієнта, супутньої патології.
2. Забезпечення записів у Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану ведення пацієнта.
Профілактика
Доведено ефективність профілактичного щеплення дітей раннього віку (починаючи з народження) у зниженні захворюваності та поширеності вірусного гепатиту В у більшості ендемічних регіонів за останні кілька десятиліть.
Ризик хронізації вищий у новонароджених (90%), немовлят і дітей віком до 5 років (25–30%), ніж у підлітків або дорослих (<5%). Вакцинація є найбільш ефективним способом запобігання передачі гепатиту.
Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує загальне щеплення всіх дітей проти ВГВ. Щеплення дітей проти ВГВ впродовж 24 год після народження ефективне на 90–95% у запобіганні інфікуванню ВГВ. Невисокий відсоток вакцинованих дітей (5–10%) мають слабку відповідь на щеплення і залишаються уразливими у дорослому віці до інфікування ВГВ.
Крайня стійкість ВГВ дозволяє йому виживати протягом більше 1 тиж на сухих поверхнях, що є причиною значного ризику горизонтальної внутрішньосімейної передачі. Отже, необхідне консультування носіїв ВГВ і щеплення інфікованих членів сім’ї.
Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а в разі інфікування — на своєчасну діагностику і початок лікування, що є запорукою одужання.
1. Вакцинація є найбільш ефективним способом запобігання передачі ВГВ (здійснюється відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні).
- Поствакцинальне тестування захисної концентрації антитіл до поверхневого антигену ВГB рекомендується тільки у груп високого ризику (дітей ВГВ-позитивних матерів, а також ВІЛ-інфікованих або інших суб’єктів з ослабленим імунітетом) і повинно бути виконано через 1–2 міс після закінчення графіка щеплення.
- Діти з ослабленим імунітетом проходять перевірку 1 раз на рік і ревакцинуються при рівні антитіл <10 МО/мл.
2. За відсутності тріщин або кровотечі сосків у матерів-годувальниць немає ризику передачі ВГВ від інфікованої матері до її новонародженої дитини при грудному вигодовуванні, якщо дитині проводять щеплення проти гепатиту В.
3. Профілактика інфікування ВГВ полягає також в обізнаності населення щодо проблеми ВГВ та дотриманні певної поведінки (утримання від контактів із рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма), користування засобами разового (шприци, голки, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користування стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо).
4. Особи, які мали (або не виключають) контакт із рідинами організму іншої людини, підлягають своєчасній діагностиці хвороби, оскільки чим раніше буде встановлений діагноз, тим швидше можна буде прийняти рішення стосовно лікування.
5. Усі побутові контакти ВГВ-інфікованої дитини підлягають дослідженню на наявність HBsAg, поствакцинальних антитіл та антитіл до HBcAg для того, щоб запропонувати вакцинацію тим, у кого відсутні антитіла до ВГВ, і виявити пацієнтів з ВГВ.
Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню вірусу в навколишнє середовище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Проведення щеплення дітей відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні.
2. Обстеження пацієнтів групи високого ризику (скринінг на HBsAg) 1 раз на рік.
Скринінг на ВГВ
Скринінгу на ВГВ — визначенню HBsAg — підлягають пацієнти групи ризику; донори крові, органів та тканин; вагітні; новонароджені від HBsAg-позитивних матерів; особи, які потребують імуносупресивного лікування; пацієнти зі підвищенням АлАТ та АсАТ невідомої етіології.
У разі виявлення HBsAg всім пацієнтам проводиться комплекс первинної діагностики (див. рисунок).
Ці пацієнти інформуються лікарем про їхню належність до групи високого ризику інфікування ВГВ.
Усі побутові контакти ВГВ-інфікованої дитини підлягають дослідженню на наявність HBsAg, поствакцинальних антитіл і антитіл до HBcAg для того, щоб запропонувати щеплення тим, у кого відсутні антитіла до ВГВ, і виявити пацієнтів з ВГВ.
Бажані
1. Проведення санітарно-просвітницької роботи з громадою щодо ВГВ. Рекомендувати уникати впливу факторів ризику інфікування ВГВ.
2. Надання друкованої інформації для пацієнта щодо ВГВ.
3. Батькам (опікунам) і дитині необхідно надати всю необхідну інформацію щодо суті хвороби дитини (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки для організму), рекомендації щодо безпечної поведінки дитини стосовно інших людей, зауваживши, що саме вона може інфікувати іншу людину.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті В».
