Вірусні гепатити з гемоконтактним механізмом передачі збудників є важливою проблемою сучасної медичної науки і практичної охорони здоров’я усіх країн світу. Це зумовлено великим поширенням, високим рівнем захворюваності, вираженим поліморфізмом клінічних проявів, численністю шляхів та факторів передачі збудників, а також надзвичайно несприятливими наслідками, до яких можуть призвести гепатити, — формуванням хронічних уражень печінки, зокрема цирозу і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).
Вважається, що в усьому світі 2 млрд людей мають ознаки інфекції вірусного гепатиту В (ВГВ) в минулому або сьогодні та 240 млн є постійним носіями поверхневого антигену (HBsAg) вірусу гепатиту В. Майже половина світового населення живе в районах з високою ендемічністю. Інфекція вірусу гепатиту В може бути як HBeAg-позитивною, так і HBeAg-негативною. Поширеність HBeAg-негативної форми підвищується впродовж останнього десятиліття в результаті старіння населення з інфекцією ВГВ і становить більшість випадків у деяких регіонах, в тому числі в Європі.
За оцінками, у світі близько 650 000 осіб помирають щороку від ускладнень хронічного гепатиту B (ХГВ). У цілому, на ВГВ припадає близько 45% випадків ГЦК і 30% випадків цирозу з набагато більш високою часткою в країнах із низьким або середнім доходом на душу населення. ГЦК — одна з трьох основних причин смерті чоловіків, особливо в Південно-Східній Азії. В Азії і в більшості інших регіонів захворюваність на ГЦК та цироз печінки є низькою у віці до 35–40 років, але потім підвищується. Проте в Африці, сільській місцевості Західної Аляски й Aмазонії захворюваність на ГЦК є також високою в інфікованих дітей та дорослих чоловіків молодого віку. ВГВ також спричиняє значний економічний тягар з погляду втрачених років життя через хворобу печінки в умовах високого рівня доходів, а також у країнах з низьким або середнім доходом на душу населення і становить 5–10% трансплантацій печінки.
За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусні гепатити в Україні займають домінуюче місце в структурі інфекційної патології разом із грипом та гострими інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Вірусні гепатити у 50–100 разів є більш заразними, ніж ВІЛ.
У 2013 р. в Україні Державним закладом «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» (http://medstat.gov.ua/ukr/about.html) зареєстровано 20 346 пацієнтів із ХГВ, у тому числі з вперше встановленим діагнозом 3245, у 2014 р. — 19 459 і 3084 пацієнти відповідно. У 2013 р. виявлено 1701 пацієнта з гострим ВГВ, у 2014 р. ця цифра становила 1324 (показники за 2014 р. надано та розраховано на населення без урахування тимчасово окупованих територій Автономної Республіки Крим та м. Севастополя. До даних включено відомості підконтрольних Україні територій Донецької та Луганської областей).
Лікарі загальної практики — сімейні лікарі відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ВГВ.
Організація діагностично-лікувального процесу
Дії лікаря
Лікарі центрів первинної медико-санітарної допомоги співпрацюють із лікарями-інфекціоністами, лікарями-гастроентерологами в частині наступності діагностично-лікувального процесу.
Перед направленням до лікаря-спеціаліста пацієнта обстежують відповідно до алгоритму первинного обстеження (рисунок), лікар заповнює форму № 027/о і видає пацієнту.
Пацієнти з ВГВ відповідно до клінічної картини і даних анамнезу обстежуються щодо супутньої патології.
Діагностика вірусного гепатиту В
Доведено, що ефективний вплив на ведення пацієнтів і своєчасне прийняття рішення щодо необхідності лікування забезпечуються рутинним обстеженням HBsAg-позитивних пацієнтів. Це дослідження включає серологічні маркери інфекції, вірусологічне навантаження й оцінку стану печінки.
Групи ризику інфікування ВГВ
У групу ризику входять особи, які піддаються впливу факторів, що підвищують ризик інфікування вірусом гепатиту В. З урахуванням цього виділяють такі групи ризику:
- реципієнти крові/тканин;
- пацієнти на гемодіалізі;
- медичні працівники, діяльність яких передбачає проведення процедур, що становлять ризик інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, медсестри маніпуляційних кабінетів та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій в разі поранення гострими інструментами або попадання на слизові оболонки крові, інфікованої ВГВ;
- пацієнти з підвищеним рівнем активності аланінамінотрансферази (АлАТ)нез’ясованої етіології;
- особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики;
- особи, які є ВІЛ-позитивними;
- особи, які перебували в закладах позбавлення волі впродовж останніх 6 міс; в’язні;
- особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де ВГВ є поширеним, а інфекційний контроль є низьким;
- особи, у яких є татуювання або пірсинг;
- особи, які мали статевого партнера/побутові контакти з особою, інфікованою ВГВ;
- чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками;
- працівники комерційного сексу;
- транссексуали.
Ці пацієнти інформуються лікарем про їхню належність до групи високого ризику інфікування вірусом гепатиту В. Їм має бути запропоноване проведення відповідного обстеження і, при необхідності, вакцинація.
Діагностика та визначення стадії ВГВ
Приводом для проведення діагностичного пошуку можуть бути: фактори ризику розвитку ВГВ, клінічна картина, що вписується в клінічну картину ВГВ, позитивний тест на HBsAg. У разі виявлення HBsAg всім пацієнтам проводять комплекс первинної діагностики (див. рисунок).
Метою діагностики є: а) підтвердження факту інфікування вірусом гепатиту В; б) визначення ступеня ураження печінки; в) прийняття зваженого рішення щодо стратегії та тактики ведення пацієнта.
Пацієнт інформується лікарем, який проводить оцінку цих тестів, що діагностичні методи дають хибнопозитивні та хибнонегативні результати. При цьому пацієнту слід роз’яснити, що саме це означає для нього. Супутня патологія чи стани можуть впливати на показники діагностичних тестів: зловживання алкоголем може призводити до підвищення аспартатамінотрансферази (АсАТ); малярія або ВІЛ можуть бути причиною тромбоцитопенії; вживання наркотиків або лікарських фітопрепаратів може бути причиною підвищених значень неінвазивного тесту діагностики стану печінки APRI; гострий гепатит або загострення хронічного, застійна серцева недостатність або недавно спожита їжа та інші чинники можуть стати причиною завищених показників щільності печінки.
Враховуючи низьке прогностичне позитивне значення тесту APRI, як і інших неінвазивних методів діагностики фіброзу/цирозу печінки (наприклад FIB-4, FibroTest, FibroScan), багато випадків цирозу можуть бути пропущені при використанні лише неінвазивних методів діагностики. Тому важливо, щоб неінвазивні методи діагностики використовувалися разом з клінічними критеріями та іншими методами (наприклад визначення АлАТ, рівня вірусного навантаження) для виявлення тих, хто потребує лікування.
Скарги
При гострому гепатиті скарги можуть з’являтися через декілька місяців після інфікування вірусом гепатиту В. Пацієнт може скаржитися на втомленість, головний біль, знижений апетит, нудоту, блювання, абдомінальний біль, біль у правому підребер’ї, субфебрильну температуру, жовтуху, темний колір сечі, випорожнення світлого кольору, артралгію, висипку. В інших пацієнтів симптоми можуть бути відсутніми.
Більшість пацієнтів із ХГВ асимптоматичні. Може відмічатися неспецифічна симптоматика: втомленість, легкий біль у правому підребер’ї. У пацієнтів із тяжким перебігом або у пацієнтів із цирозом можуть виникати жовтуха, зірчасті гемангіоми, долонна еритема, спленомегалія, гінекомастія, печінковий запах з рота. У пацієнтів з цирозом можуть бути асцит, периферичні набряки, енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі. Окрім цього, можуть відзначати позапечінкові прояви: вузликовий періартеріїт, нефропатію (у тому числі мембранозний гломерулонефрит, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, кріоглобулінемію ІІ типу).
Анамнез
При зборі анамнезу з’ясовують, чи належить пацієнт до групи ризику за ВГВ, а також чи має обтяжений сімейний анамнез щодо тяжких уражень печінки різної етіології.
Фізикальне обстеження
При фізикальному обстеженні увага акцентується насамперед на клінічних симптомах цирозу печінки з метою його виключення: іктеричності склер та наявності жовтухи, зірчастих ангіомах, наявності долонної еритеми, гінекомастії, гепатомегалії та спленомегалії, болісності в проекції печінки, асциті, периферичних набряках та ін.
Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика ВГВ починається з визначення HBsAg. Усі пацієнти з позитивним результатом тесту на HBsAg обстежуються на наявність HBeAg, антитіл (IgM, IgG або сумарні: анти-HBs, анти-HBe, анти-HBс); кількісно визначається ДНК вірусу гепатиту В (в МО/л), оцінюється стан печінки. Пацієнти з позитивним HBsAg обстежуються на вірусний гепатит D (анти-ВГD загальні), вірусний гепатит С (анти-ВГС IgG), вірусний гепатит А (анти-ВГА IgG), ВІЛ (анти-ВІЛ загальні).
Скринінг на ВГВ
Скринінгу на ВГВ — визначенню HBsAg — підлягають пацієнти груп ризику; донори крові, органів та тканин; вагітні; особи, які потребують імуносупресивного лікування; пацієнти з підвищеною активністю АлАТ та АсАТ невідомої етіології, а також з ультразвуковими ознаками уражень печінки.
У разі виявлення HBsAg усім пацієнтам проводиться комплекс первинної діагностики (див. рисунок).
Дії лікаря
Пацієнт групи ризику обстежується відповідно до алгоритму первинного обстеження (див. рисунок). Після отримання даних обстеження пацієнта направляють на консультацію до лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.
Лікування вірусного гепатиту В
Лікування з приводу ВГВ призначається лікарем-інфекціоністом або лікарем-гастроентерологом.
Дії лікаря
Лікар співпрацює з фахівцем, що веде пацієнта: інформує щодо поточного стану пацієнта, супутньої патології, наявності/відсутності побічних реакцій на призначене лікування.
Моніторинг
Моніторинг проводиться з метою поточної оцінки стабільності стану пацієнта, відповіді організму на лікування або ідентифікації прогресування хвороби в активну фазу, що вимагає лікування. Відсутність моніторингу може призвести до нерозпізнаного прогресування в термінальну стадію хвороби та пов’язаних з цим ускладнень, яким можливо запобігти при ранньому виявленні прогресуючої хвороби і своєчасному противірусному лікуванні. Доказова база для визначення оптимальних строків моніторингу обмежена. Строки моніторингу визначаються лікарем-інфекціоністом або лікарем-гастроентерологом.
Дії лікаря
Лікар сприяє своєчасному виконанню пацієнтом призначень фахівця, що веде хворого, — лікаря-інфекціоніста або лікаря-гастроентеролога.
Профілактика вірусного гепатиту В
Доведено ефективність профілактичного щеплення дітей раннього віку (починаючи з народження) у зниженні захворюваності та поширеності ВГВ у більшості ендемічних регіонів за останні кілька десятиліть.
Вакцинація дітей і, зокрема, щеплення проти гепатиту В впродовж 24 год після народження ефективне на 90–95% в запобіганні інфікуванню вірусом гепатиту В, а також у зменшенні передачі вірусу гепатиту В, якщо слідують принаймні ще дві дози вакцини. Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує загальне щеплення всіх дітей проти гепатиту В; перша доза повинна бути введена якомога швидше після народження.
Доведено, що спосіб життя (вживання алкоголю, вподобання в харчуванні) впливає на перебіг хвороби і ефективність лікування.
Міжнародні настанови рекомендують, щоб групи високого ризику проходили скринінг на HBsAg.
Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а в разі інфікування — на своєчасну діагностику і початок лікування, що є запорукою одужання. Первинна профілактика інфікування полягає в обізнаності населення щодо проблеми ВГВ та дотримання певної поведінки. Така поведінка передбачає утримання від контактів із рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): необхідно практикувати безпечний (захищений) секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви — презервативи), користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами та тканинами організму іншої людини, не допускати забруднення навколишнього середовища останніми та користуватися засобами індивідуального захисту.
Особам, які мали (або не виключають) контакт з рідинами організму іншої людини, звертатися до сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики хвороби, оскільки чим раніше буде встановлений діагноз, тим скоріше можна буде прийняти рішення стосовно лікування.
Для запобігання передачі ВГВ від матері до дитини найбільш важливою стратегією є надання першої дози вакцини проти гепатиту B якомога швидше після народження, переважно впродовж 24 год з наступними, щонайменше двома своєчасними дозами. НВsAg-позитивним вагітним із вірусним навантаженням 2•105 МО/мл та більше показане призначення тенофовіру дизопроксилу, телбівудину або ламівудину у III триместр вагітності.
Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню вірусу в навколишнє середовище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя.
Вторинна профілактика полягає в забезпеченні того, щоб інфікована особа усвідомлювала суть своєї хвороби (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і як сумлінний член суспільства поводилася безпечно стосовно інших людей, пам’ятаючи про те, що саме вона може інфікувати іншого.
Інфіковані особи не повинні брати участі у програмах донорства (крові, органів, сперми тощо). Усі особи, які мають контакт з біологічними рідинами, повинні бути обстежені та щеплені проти ВГВ.
Щеплення дорослих осіб, що належать до груп епідеміологічного та клінічного ризику, регламентована чинним Календарем профілактичних щеплень в Україні.
Інфіковані вірусом гепатиту В породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем, а також своєчасне щеплення проти ВГВ.
Немає ризику передачі вірусу гепатиту В від інфікованої матері до її новонародженої дитини при грудному вигодовуванні, якщо дитині проводиться щеплення проти ВГВ.
Зміна способу життя (зменшення або відмова від вживання алкоголю, нормалізація маси тіла, відмова від куріння) сприяє покращенню стану здоров’я пацієнта.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Проведення щеплення дітей відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень в Україні. Рекомендація щеплення проти ВГВ групам, яким показані щеплення за станом здоров’я, рекомендовані щеплення та щеплення після алло-/аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.
2. Раз на рік лікар оцінює пацієнта щодо приналежності його до групи ризику.
Бажані
1. Проведення санітарно-просвітницької роботи з громадою щодо ВГВ.
2. Надання друкованої інформації для пацієнта «Вірусний гепатит В».
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті В».
