Профілактика серцево-судинних захворювань: спеціалізована та високоспеціалізована допомога

22 липня 2016
3480
Резюме

Клінічний протокол для лікарів-кардіологів.

У країнах Європи серцево-судинні захворювання (ССЗ) є однією з основних причин передчасної смерті і втрати скоригованих на інвалідність років життя: у жінок віком до 75 років вони становлять 42% всіх випадків смерті, у чоловіків — 38%. Згідно з інформацією, наведеною у рапорті Все­світньої організації охорони здоров’я 2014 р., станом на 2012 р. кількість випадків смерті від ССЗ у світі досягла 17,5 млн.

У багатьох європейських країнах в період з 1970 до 1990 р. відзначали зниження стандартизованого за віком показника смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) і ССЗ, що свідчить про можливість профілактики передчасної смертності та збільшення тривалості життя. Понад 50% зареєстрованого зниження смертності від ССЗ пов’язано з модифікацією факторів ризику (ФР), 40% — із впровадженням нових технологій лікування. Однак у ряді країн Східної Європи смертність від ССЗ та ІХС залишається високою.

В Україні смертність від ССЗ станом на 2013 р. становила 957,3 на 100 тис. населення, що дещо менше, ніж у 2009 р. — 1002 на 100 тис. населення.

Зниження смертності, ймовірно, пов’я­зане зі зменшенням поширення тютюнокуріння внаслідок прийняття сучасного законодавства, спрямованого на заборону реклами, паління у громадських місцях і значне зростання вартості тютюнових виробів.

При наданні вторинної медичної допомоги велику роль у профілактиці ССЗ відіграють лікарі-кардіологи. Це стосується, в першу чергу, консультативної допомоги лікарям первинної допомоги щодо уточнення вірогідного діагнозу ССЗ у пацієнтів високого ризику та визначення рівня ризику в пацієнтів низького та помірного ризику з використанням інструментальних методик, які не можуть бути застосовані у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають первинну медичну допомогу.

Клінічні настанови регламентують проведення додаткових інструментальних обстежень в осіб без ССЗ, чий рівень ризику є помірним (при визначенні за шкалою SCORE), з метою уточнення рівня ризику. До переліку рекомендованих для визначення показників належать:

  • товщина комплексу інтима–медіа (КІМ) сонної артерії та виявлення атеросклеротичного ураження сонної артерії при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД);
  • визначення індексу «гомілка–плече»;
  • визначення вмісту коронарного кальцію;
  • оцінка результатів проби з дозованим фізичним навантаженням.

Обсяг обстежень, які можуть бути проведені у ЗОЗ, що надають вторинну допомогу, з метою оцінки ризику, визначається матеріально-технічною базою закладу.

Комплекс заходів щодо профілактики ССЗ є універсальним для ЗОЗ всіх видів надання медичної допомоги. Роль лікаря ЗОЗ, що надають вторинну та третинну медичну допомогу, полягає в оцінці ефективності заходів корекції ФР, призначених у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, та підсилення мотивації пацієнта до виконання вимог здорового способу життя, корекції ФР та прихильності до медикаментозного лікування. У разі необхідності проводиться корекція рекомендацій, наданих у ЗОЗ, що забезпечують первинну медичну допомогу.

Важливим аспектом профілактики ССЗ є адекватне лікування хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), цукровий діабет (ЦД), пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН), яке проводиться відповідно до чинних уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги (УКПМД). Залучення лікарів-спеціалістів з метою корекції супутніх захворювань та станів, а також — для немедикаментозної корекції ФР (лікаря-психолога — програма відмови від тютюнокуріння, лікаря з лікувальної фізкультури — оптимізація режиму фізичної активності тощо) також може проводитися у ЗОЗ, що надають вторинну та третинну медичну допомогу.

Підвищення ефективності заходів профілактики ССЗ потребує системного підходу, наступності та участі всіх працівників ЗОЗ. Заходом із доведеною ефективністю є залучення медичних сестер до проведення заходів щодо підвищення поінформованості пацієнтів та моніторингу корекції ФР. Цей аспект проблеми потребує уваги та впровадження в Україні.

Виявлення ФР ССЗ та стратифікація ризику

Усім пацієнтам, які звертаються до лікаря-­кардіолога з метою встановлення діагнозу ССЗ, при первинному контакті проводиться оцінка ризику розвитку ССЗ та ступеня корекції наявних ФР.

Оцінка ризику у пацієнтів, у яких не виявлено ознак ССЗ, проводиться за шкалою SCORE. Особам, які не мають ССЗ, у яких ризик при визначенні за шкалою SCORE становить від 1 до 4%, рекомендується проводити УЗД сонних артерій з метою виявлення атеросклеротичних бляшок та з визначенням товщини КІМ.

Існуюча доказова база свідчить про те, що розвиток ССЗ залежить від рівня ризику.

Використання стандартизованих методик оцінки загального ризику дозволяє провести стратифікацію пацієнтів за рівнем ризику.

Дії лікаря

1. Проведення лікарського огляду пацієнтів.

2. Оцінка динаміки рівня ФР внаслідок виконання заходів корекції, призначених у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

3. Пацієнтам з помірним рівнем ризику за шкалою SCORE, які не мають ССЗ, — проведення УЗД сонної артерії з визначенням КІМ (таблиця).

Таблиця Визначення ризику з використанням інструментальних методик
Методика Діагностична цінність Значення Вартість Доступність Рекомендації щодо використання для скринінгу
Спіральна комп’ютерна томографія Ступінь атеросклеротичного ураження коронарної артерії — за вмістом кальцію в коронарній артерії (індекс Агатстона) Висока Низька Рекомендовано
УЗД сонної артерії Візуалізація склер бляшок, визначення КІМ КІМ ≥0,9 мм Низька Висока Рекомендовано
Індекс
«гомілка–плече»
Співвідношення артеріального тиску на нижніх та верхніх кінцівках <0,90 Низька Висока Рекомендовано
Дозоване фізичне навантаження Діагностика безсимптомної ішемії міокарда

Визначення порогового рівня фізичного навантаження осіб, які ведуть малорухомий спосіб життя

Низька Висока Рекомендовано

4. Пацієнтам з АГ — визначення ступеня ураження органів-мішеней.

Оцінка ступеня ураження органів-мішеней у пацієнтів з АГ:

  • пульсовий тиск перевищує 60 мм рт. ст. (старший вік);
  • гіпертрофія лівого шлуночка на електрокардіограмі: індекс Соколова — Лайона >35 мм;
  • гіпертрофія лівого шлуночка на ехокардіограмі: індекс маси лівого шлуночка >115 г/м2 (чоловіки), >95 г/м2 (жінки);
  • КІМ >0,9 мм або бляшки;
  • швидкість пульсової хвилі каротидно-феморальна >10 мм/с;
  • індекс «гомілка–плече» <0,9;
  • ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації 30–60 мл/хв/1,73 м2;
  • мікроальбумінурія 30–300 мг/24 год або співвідношення альбумін/креатинін 3,4–34 мг/ммоль.

Фактори, що впливають на прогноз при АГ:

  • вік пацієнта — жінки старше 65 років/чоловіки старше 55 років;
  • тютюнокуріння;
  • дисліпідемія:

– загальний холестерин >5 ммоль/л; або

– холестерин ліпопротеїдів низької щільності >3,0 ммоль/л; або

– холестерин ліпопротеїдів високої щільності <1,0 ммоль/л (чоловіки), 1,2 ммоль/л (жінки); або

– тригліцериди >1,7 ммоль/л;

  • порушення обміну глюкози:

– гіперглікемія натще — 5,6–6,9 ммоль/л;

– порушення тесту толерантності до глюкози — >11,0 ммоль/л через 2 год;

  • ожиріння — індекс маси тіла ≥30;
  • абдомінальне ожиріння: окружність талії у чоловіків >102 см, у жінок >88 см;
  • обтяжений сімейний анамнез — ССЗ у чоловіків — до 65 років, жінок — до 55 років;
  • ЦД: гіперглікемія натще ≥7,0 ммоль/л при 2 вимірюваннях або глікозильований гемоглобін (HbA1c) >7,0%, або гіперглікемія при рівні тиреотропного гормону >11,0 ммоль/л;
  • цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт або геморагічний інсульт, або транзиторна ішемічна атака;
  • хвороба серця: стенокардія або гострий інфаркт міокарда, або операція реваскуляризації (аортокоронарне шунтування, стентування);
  • серцева недостатність, у тому числі зі збереженою фракцією викиду;
  • оклюзивні ураження периферичних артерій;
  • ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м2 або протеїнурія >300 мг/24 год;
  • очне дно: наявність вираженої ретинопатії (геморагії, ексудати, набряк диска зорового нерва).

4.1. Гіпертрофія лівого шлуночка — ехокардіографія.

4.2. Атеросклероз сонної артерії — УЗД сонної артерії.

4.3. Ураження нирок — визначення швидкості клубочкової фільтрації.

4.4. Офтальмоскопія очного дна.

5. Пацієнтам з клінічними ознаками ССЗ — призначення комплексу обстежень відповідно до чинних медико-технологічних документів.

6. Пацієнтам із ЦД 2-го типу з метою визначення безсимптомної ішемії міокарда — розглянути доцільність проведення проби з дозованим фізичним навантаженням або методик візуалізації міокарда.

7. Пацієнтам із ЦД 2-го типу — визначення екскреції альбуміну з сечею, у тому числі мікроальбумінурії.

8. Визначення рівня ризику. Ступінь ризику у пацієнтів із ЦД залежить від наявності ураження органів-мішеней і визначається як «високий» (немає ураження) або «дуже високий» (є ураження).

9. Пацієнтам, які мають хронічні захворювання (гострий інфаркт міокарда або гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі, ЦД, ХХН), — проведення скринінгу депресії відповідно до УКПМД «Депресія» (наказ МОЗ України від 25.12.2014 р. № 1003).

10. Запис у медичній картці амбулаторного хворого з переліком наявних ФР розвитку ССЗ та рівня ризику для подальшого моніторингу.

Дії лікаря

1. Проведення оцінки відносного ризику в осіб молодого віку.

2. Розгляд питання щодо доцільності проведення додаткових досліджень — проби з дозованим фізичним навантаженням та визначення вмісту кальцію в коронарних судинах — для оцінки ризику ССЗ в осіб без симптомів із помірним рівнем ризику.

3. Оцінка психосоціальних ФР з використанням стандартизованого підходу.

Корекція ФР: немедикаментозна та медикаментозна

Усім пацієнтам, які звернулися до ЗОЗ, що надають вторинну та третинну медичну допомогу, з метою отримання консультації щодо ССЗ, незалежно від наявності або відсутності ССЗ та ступеня серцево-судинного ризику, надаються рекомендації щодо дотримання здорового способу життя та інформація щодо основних його компонентів.

Пацієнтам, яким встановлено діагноз ССЗ, надається інформація про важливість дотримання засад здорового способу життя та корекції ФР для покращання прогнозу захворювання, профілактики виникнення ускладнень та передчасної смерті.

Пацієнтам, в яких не виявлено ССЗ, надається інформація про важливість дотримання засад здорового способу життя та корекції ФР для профілактики розвитку ССЗ.

Пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція ФР або надаються рекомендації щодо виконання заходів корекції, призначених у ЗОЗ, що забезпечують первинну медичну допомогу. За необхідності проводиться корекція призначеного лікування. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначається лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Існуюча доказова база свідчить про те, що дотримання засад здорового способу життя та корекція ФР мають позитивний вплив на запобігання розвитку ССЗ та їх ускладнень у пацієнтів усіх вікових груп незалежно від рівня серцево-судинного ризику.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Навчання пацієнта.

2. Надати пацієнту рекомендації щодо заходів корекції виявлених у нього ФР відповідно до чинних медико-технологічних документів та засад доказової медицини.

3. Пацієнтам високого та дуже високого ризику призначити медикаментозне лікування ФР відповідно до чинних медико-технологічних документів.

4. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

5. Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; у разі необхідності узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів. Впевнитися, що пацієнт зрозумів надані йому рекомендації.

6. Відповісти на запитання пацієнта.

7. Зробити відповідний запис у медичній картці амбулаторного хворого.

Бажані

1. За наявності відповідної матеріально-технічної бази надати пацієнту інформацію щодо заходів профілактики у друкованому вигляді.

2. Забезпечити участь пацієнта в програмах немедикаментозної корекції ФР: школи здоров’я, програми відмови від тютюнокуріння, лікування ожиріння тощо (за їх наявності).

Заходи немедикаментозної корекції ФР

Дії лікаря

Обов’язкові

Перелік заходів наведено у Клінічному протоколі профілактики ССЗ на первинній ланці.

Бажані

1. Направити пацієнтів, які потребують підвищення рівня фізичної активності, до лікаря з лікувальної фізкультури.

2. Направити пацієнтів із ССЗ, які ведуть малорухомий спосіб життя та потребують підвищення рівня фізичної активності, для проведення проби з дозованим фізичним навантаженням з метою визначення допустимого рівня фізичних навантажень.

3. Консультація пацієнтів із ЦД у лікаря-ендокринолога (відповідно до УКПМД «Цукровий діабет 2-го типу»).

Медикаментозна корекція ФР

Дії лікаря

1. Медикаментозне лікування підвищеного артеріального тиску призначається відповідно до УКПМД «Артеріальна гіпертензія».

2. Медикаментозне лікування дисліпідемії призначається пацієнтам з високим або дуже високим рівнем ризику ССЗ.

3. Медикаментозне лікування та консультація пацієнтів із ЦД у лікаря-ендокринолога призначаються відповідно до УКПМД «Цукровий діабет 2-го типу».

4. Медикаментозне лікування ССЗ призначається відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Моніторинг ФР та проведення профілактики ССЗ впродовж життя. Диспансерне спостереження за особами високого та дуже високого ризику

Усім пацієнтам при повторному зверненні до лікаря-кардіолога проводиться оцінка ступеня корекції ФР.

Усім пацієнтам рекомендується підтримувати стратегію поведінки, направлену на дотримання здорового способу життя.

Усім пацієнтам проводяться заходи з підсилення мотивації щодо дотримання засад здорового способу життя та виконання рекомендацій щодо корекції ФР.

За необхідності, проводиться корекція призначеного медикаментозного лікування для досягнення цільового рівня показників.

Диспансерне спостереження за пацієнтами високого ризику та повторна оцінка рівня ризику у пацієнтів низького ризику проводяться лікарями ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

Використана література