Клінічний протокол профілактики серцево-судинних захворювань на первинній ланці

21 липня 2016
12790
Резюме

Для лікарів загальної практики — сімейної медицини, лікарів — терапевтів дільничних.

Профілактика серцево-судинних захворювань (ССЗ) — це скоординовані дії, спрямовані на усунення або зменшення поширеності ССЗ і пов’язаної з ними інвалідності та передчасної смертності. Рекомендовані до застосування у клінічній практиці заходи профілактики ґрунтуються на результатах клініко-епідеміологічних досліджень щодо ССЗ та досліджень щодо впливу заходів профілактики на захворюваність та смертність, проведених на засадах доказової медицини.

У клінічній практиці профілактику поділяють на первинну та вторинну, хоча, зважаючи на те, що виникнення ССЗ пов’язане з безперервним розвитком атеросклеротичного процесу, відмінності між ними умовні — заходи профілактики рекомендується проводити упродовж всього життя, від народження (якщо не раніше) і до старості. Основними заходами профілактики ССЗ, відповідно до положень клінічної настанови (КН), є виявлення факторів ризику (ФР), проведення загальної оцінки ризику розвитку ССЗ та виконання втручань, направлених на зниження загального ризику за допомогою впровадження засад здорового способу життя та корекції ФР — медикаментозної та немедикаментозної.

Загальновизнаними ФР розвитку ССЗ є артеріальна гіпертензія (АГ), порушення обміну ліпідів та глюкози, фактори, які визначаються способом життя, зокрема тютюнокуріння, нездорове харчування, недостатня фізична активність, соціальні фактори, психологічні риси особистості. Провідна роль у виявленні ФР та проведенні профілактики ССЗ належить лікарям закладів первинної медичної допомоги.

У цілому, комплекс медико-організаційних заходів щодо профілактики ССЗ у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають первинну медичну допомогу, включає:

1. Виявлення у пацієнтів ФР, захворювань та станів, що сприяють розвитку ССЗ.

2. Визначення загального або відносного ризику розвитку ССЗ з використанням шкали SCORE.

3. Проведення заходів щодо зниження загального ризику розвитку ССЗ:

  • навчання пацієнтів з питань профілактики ССЗ і здорового способу життя;
  • корекцію ФР — немедикаментозну і медикаментозну;
  • підтримання у пацієнтів мотивації щодо збереження здоров’я і корекції ФР.

4. Моніторинг виявлених ФР та ступеня їх корекції в осіб з високим рівнем ризику та пацієнтів із ССЗ.

5. Періодичну повторну оцінку рівня ризику ССЗ пацієнтів із низьким та помірним рівнем ризику.

Виявлення ФР ССЗ та стратифікація ризику

Усім пацієнтам, незалежно від статі, віку та мети звернення до лікаря, при первинному контакті проводиться оцінка ФР розвитку ССЗ за результатами анамнезу, клінічного огляду та обстеження.

Усім особам чоловічої статі віком від 40 років та жіночої статі віком від 50 років, у яких немає цукрового діабету (ЦД), хронічної хвороби нирок (ХХН) або ССЗ (ішемічна хвороба серця — ІХС, гострий інфаркт міокарда — ГІМ, гостре порушення мозкового кровообігу — ГПМК, облітеруючий атеросклероз артерій кінцівок), проводиться визначення ризику за шкалою SCORE (табл. 1, 2, рис. 1).

Таблиця 1 Стратифікація ризику
Дуже високий

ризик

1. Пацієнти з підтвердженим діагнозом ССЗ: гострий коронарний синдром або ГІМ в анамнезі, симптоми стабільної або нестабільної стенокардії, процедури реваскуляризації — коронарних артерій або інших артерій, ГПМК, транзиторна ішемічна атака, ураження периферичних артерій атеросклеротичного генезу

2. ЦД + ≥1 ФР та/або ураження органів-мішеней без клінічних ознак (виявляється при лабораторному або інструментальному обстеженні)

3. Тяжка ХХН (швидкість клубочкової фільтрації ≤30 мл/м2)

4. Ризик за SCORE ≥10%

Високий ризик 1. Виражені зміни одного показника (ФР) — сімейна гіперхолестеринемія, АГ ІІІ ступеня

2. ЦД без ураження органів-мішеней

3. ХХН (швидкість клубочкової фільтрації 30–59 мл/м2)

4. Ризик за SCORE >5%, але ≤10%

Помірний ризик Ризик за SCORE ≥1%, але < 5%
Низький ризик Ризик за SCORE <1%, відсутність інших ознак високого ризику
Таблиця 2 Градація рівня ризику за шкалою SCORE
Дуже високий SCORE ≥10%
Високий 10%> SCORE ≥5%
Помірний 5%> SCORE ≥1%
Низький SCORE <1%
Рис. 1
Шкала оцінки загального ризику ССЗ SCORE. САТ — систолічний артеріальний тиск; тут і далі: ХС — холестерин
Шкала оцінки загального ризику ССЗ SCORE. САТ — систолічний артеріальний тиск; тут і далі: ХС — холестерин

Пацієнти з ЦД, ХХН або ССЗ (ІХС, облітеруючий атеросклероз артерій кінцівок, ГІМ або ГПМК в анамнезі) належать до категорії високого/дуже високого ризику — шкала SCORE для визначення ризику у них не використовується.

Існуюча доказова база свідчить, що вірогідність розвитку ССЗ пов’язана з наявністю ФР. Використання стандартизованих методик оцінки загального ризику — шкали SCORE — дозволяє провести стратифікацію пацієнтів за рівнем ризику. Доведено, що виявлення та адекватне лікування осіб, які мають високий ризик, сприяють зниженню смертності від ССЗ.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Проведення лікарського огляду з визначенням ФР.

1.1. Збір скарг та анамнезу:

  • обтяжена спадковість щодо ССЗ;
  • наявність ССЗ;
  • наявність ЦД, ХХН;
  • виявлення ФР, пов’язаних зі способом життя — тютюнокуріння, нездорове харчування, низька фізична активність.

2. Клінічний огляд — вимірювання артеріального тиску (АТ), визначення індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії.

3. Реєстрація електрокардіограми (ЕКГ).

4. Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові (ЗАК), загальний аналіз сечі (ЗАС), загальний холестерин (ЗХС), глікемія, креатинін:

  • виявлення порушень обміну ліпідів;
  • виявлення порушень обміну глюкози та/або діагностика ЦД;
  • виявлення порушення функції нирок та/або діагностика ХХН.

5. Визначення рівня ризику (див. табл. 1–3, рис. 1–3).

Низький рівень освіти та/або відповідь «Так» мінімум на одне питання свідчить про те, що рівень ризику у пацієнта перевищує той, який визначено за допомогою шкали SCORE або виділення пріоритетних категорій.

Пацієнтам, які мають хронічні захворювання — ГІМ або ГПМК в анамнезі, ЦД, ХХН — проводять скринінг депресії відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) «Депресія» (наказ МОЗ України від 25.12.2014 р. № 1003).

Запис у медичній картці амбулаторного хворого з переліком наявних ФР розвитку ССЗ та рівня ризику для подальшого моніторингу.

Бажані

1. Проведення оцінки відносного ризику в осіб молодого віку (див. рис. 2).

Рис. 2
Модель оцінки відносного ризику розвитку ССЗ в осіб молодого віку
Модель оцінки відносного ризику розвитку ССЗ в осіб молодого віку
Рис. 3
Алгоритм проведення заходів профілактики ССЗ у ЗОЗ, що надають первинну допомогу. ОАПА — облітеруючий атеросклероз периферичних артерій; ТІА — транзиторна ішемічна атака
Алгоритм проведення заходів профілактики ССЗ у ЗОЗ, що надають первинну допомогу. ОАПА — облітеруючий атеросклероз периферичних артерій; ТІА — транзиторна ішемічна атака

2. Розгляд питання щодо доцільності направлення безсимптомних пацієнтів з помірним рівнем ризику у ЗОЗ вторинної медичної допомоги для проведення додаткових досліджень з використанням методик візуалізації (сканування сонної артерії для визначення товщини комплексу інтима–медіа та/або виявлення атеросклеротичних бляшок) тощо з метою уточнення ризику ССЗ.

3. Проведення верифікації ураження органів-мішеней у пацієнтів із ЦД та АГ.

4. Оцінка психосоціальних ФР з використанням стандартизованого підходу (див. табл. 3).

Таблиця 3 Основні запитання для оцінки психосоціальних ФР в клінічній практиці
Низький соціально-економічний статус Яка у Вас освіта?
Ваша робота пов’язана з фізичною працею?
Стрес на роботі та в сім’ї Чи справляєтеся Ви з Вашими обов’язками на роботі?
Чи задовольняє Вас ваша заробітна плата?
Чи є у вас серйозні проблеми з Вашим чоловіком (дружиною)?
Соціальна ізоляція Ви живете один?
Вам не вистачає близького друга?
Депресія Чи відчуваєте Ви пригнічення, депресію або безнадію?
Чи втратили Ви інтерес та задоволення від життя?
Тривога Чи часто Ви буваєте знервованим, тривожним або роздратованим?
Чи часто Ви не можете позбутися тривожних думок або контролювати їх?
Ворожість Чи часто Ви буваєте сердитим через дрібниці?
Чи часто Вас дратує поведінка інших людей?
Особистість типу D Чи часто Ви відчуваєте занепокоєння, дратівливість або депресію?
Чи уникаєте Ви ділитися своїми думками та почуттями з іншими людьми?

Корекція ФР: немедикаментозна та медикаментозна

Усім пацієнтам, незалежно від статі, віку та рівня ризику ССЗ, надаються рекомендації щодо профілактики ССЗ та дотримання здорового способу життя.

Пацієнтам, які мають ФР розвитку ССЗ, надають інформацію про вплив цих чинників на стан їхнього здоров’я, призначають заходи немедикаментозної корекції. Пацієнтам із високим та дуже високим ризиком ССЗ призначають медикаментозну корекцію ФР, зокрема гіперхолестеринемії. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначають лікування відповідно до чинних медико-­технологічних документів.

Існуюча доказова база свідчить, що дотримання засад здорового способу життя та корекція ФР мають позитивний вплив на запобігання розвитку ССЗ та їх ускладнень у пацієнтів усіх вікових груп, незалежно від рівня серцево-судинного ризику.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Навчання пацієнта (табл. 4, 5).

Таблиця 4 «Десять стратегічних кроків», що сприяють підвищенню
ефективності консультацій зі зміни моделі поведінки
Встановлення довірчих відносин з пацієнтом
Консультування усіх осіб з ССЗ або високим ризиком їх розвитку
Надання пацієнтові інформації щодо причинно-наслідкового зв’язку між способом життя та станом здоров’я
Допомога особам щодо оцінки перешкод при зміні способу життя
Підвищення відповідальності пацієнтів щодо наслідків нездорової моделі поведінки
Залучення пацієнтів до процесу визначення та вибору ФР, які потрібно змінити
Використання комбінації стратегій, у тому числі підтримки індивідуальної здатності до змін
Розробка плану щодо модифікації способу життя
За можливості, залучення інших медичних спеціалістів
Моніторинг позитивних змін при постійному контакті

 

Таблиця 5 Принципи ефективного спілкування для оптимізації зміни способу життя
Приділяйте достатньо часу кожному пацієнту для створення сприятливих взаємин — іноді навіть декілька хвилин можуть змінити ситуацію.
Визнайте, що людина має своє особисте ставлення до своєї хвороби та факторів, що призвели до її виникнення
Заохочуйте пацієнта до висловлення своїх сумнівів та побоювань і самоаналізу рівня мотивації до зміни моделі поведінки з метою підвищення шансів на успіх
Розмовляйте з пацієнтом на зрозумілій йому мові та підтримуйте будь-які позитивні зміни моделі поведінки
Задавайте питання, щоб пересвідчитися, що пацієнт зрозумів рекомендації та має необхідні засоби підтримки для їх дотримання
Визнайте, що повна зміна способу життя може виявитися важким завданням і що поступові зміни моделі поведінки при їх дотриманні пацієнтом часто мають більш постійний характер, ніж швидкі зміни
Прийміть як факт, що пацієнти можуть потребувати підтримки протягом тривалого часу та що більшість людей потребують постійної підтримки щодо зміни способу життя та дотримання змін
Переконайтеся, що весь медичний персонал, що надає консультації щодо зміни моделі поведінки, надає узгоджену інформацію

Профілактичне консультування

Проведення індивідуальних консультацій є важливим засобом підвищення мотивації та прихильності пацієнта до вимог здорового способу життя.

Рекомендується максимально залучати пацієнта та членів його родини (дружину/чоловіка, дітей) до прийняття рішення щодо тактики лікування, що є запорукою їх активної участі у проведенні заходів щодо модифікації способу життя та підвищення прихильності до лікування.

1.1. Надати пацієнту в доступній для нього формі інформацію щодо впливу стилю життя на стан здоров’я.

1.2. Надати рекомендації щодо необхідності дотримання моделі здорової поведінки.

1.3. Роз’яснити пацієнту в доступній для нього формі про виявлені у нього ФР розвитку ССЗ.

2. Надати пацієнту рекомендації щодо заходів корекції виявлених у нього ФР відповідно до чинних медико-технологічних документів та засад доказової медицини.

3. Пацієнтам високого та дуже високого ризику призначити медикаментозну корекцію ФР (див. розділ «Медикаментозна корекція ФР»).

4. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

5. Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; у разі необхідності узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів; впевнитися, що пацієнт зрозумів надані йому рекомендації.

6. Відповісти на запитання пацієнта.

7. Зробити відповідний запис у медичній картці амбулаторного хворого.

Бажані

1. За наявності відповідної матеріально-технічної бази — надати пацієнту роздрукований Інформаційний лист.

2. Залучити пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції ФР: школи здоров’я, програми відмови від тютюнокуріння, лікування ожиріння тощо (за їх наявності).

Заходи немедикаментозної корекції ФР

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Усім пацієнтам, незалежно від ризику розвитку ССЗ, рекомендувати дотримуватися засад здорового способу життя та проводити заходи немедикаментозної корекції ФР.

2. Усім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.

3. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (рис. 4 та Методичні рекомендації з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування, затверджені наказом МОЗ України від 14.01.2013 р. № 16).

Рис. 4
Корисні продукти харчування
Корисні продукти харчування

Проведення консультування щодо здорового харчування

  • Відповідність енергетичної цінності раціону енерговитратам організму, що забезпечує стабільну нормальну масу тіла.
  • Дотримання кількісного та якісного балансу за основними харчовими та біологічно активними речовинами в добовому раціоні.
  • Дотримання режиму харчування.

Рекомендують виконання таких дванадцяти правил:

1. Максимально зменшити споживання технологічно обробленої їжі (від хлібобулочних та кондитерських виробів до напівфабрикатів, м’ясних виробів), особливо такої, що містить значну кількість солі, цукру, жиру, а також будь-яку кількість трансжиру.

2. Споживати натуральні продукти (овочі, фрукти, цільні злаки, бобові, горіхи, яйця, нежирні та несолодкі молочні й кисломолочні продукти, м’ясо та рибу), з яких власноруч готувати страви з мінімальним додаванням солі, цукру і жиру.

3. Обмежити вживання насичених жирів тваринного (м’ясо, сало, жирні молочні продукти) і рослинного походження (пальмова, кокосова олія) — не більше 10% добової калорійності або менше 20 г (для дієти на 2000 ккал, враховуючи, що 1 г жиру = 9 ккал).

4. Повністю виключити промислові трансжири, які містяться у готових продуктах, переважно кондитерських виробах, хлібобулочних виробах і маргарині (трансжири можуть зазначатися у маркуванні продуктів як гідрогенізований рослинний жир, кондитерський жир, кулінарний жир, стверділий рослинний жир, спред тощо).

5. Збільшити споживання ненасичених жирів рослинного походження (оливкова олія, помірна кількість соняшникової і кукурудзяної олій).

6. Споживати жирну морську рибу 2–3 рази на тиждень для оптимального одержання омега-3-поліненасичених жирних кислот.

7. Споживати 300 г овочів і 300 г різноманітних фруктів щоденно, половину усіх злаків у вигляді цільних злаків, прагнути регулярно вживати бобові, горіхи і насіння.

8. Прагнути споживати максимальну кількість рослинних харчових волокон — понад 30 г/добу з різноманітною рослинною їжею.

9. Скоротити споживання солі менше 5 г/добу (1 чайна ложка). Слід звернути увагу на те, що 70–80% солі надходить із технологічно обробленими продуктами (хлібом, м’ясними продуктами, сиром, консервами тощо). Тому слід значно обмежити споживання таких продуктів. Готувати з натуральних продуктів самостійно, додаючи мінімальну кількість солі. Сіль слід заміняти спеціями і зеленню.

10. Суттєво обмежити вживання простих вуглеводів — цукру і фруктози, рекомендовано вживати не більше 10% добової калорійності за рахунок цукрів, тобто менше 40 г (для дієти 2000 ккал, враховуючи, що 1 г сахарози або фруктози = 4 ккал), ще більше обмеження до 5% може дати більшу користь.

11. Споживати напої, що містять мінімальну кількість калорій або не містять їх зовсім. Перевагу у питному раціоні слід віддавати столовій воді, каві, чаю. Фруктові та овочеві соки слід споживати обмежено — одну склянку на добу.

12. Рекомендується утриматися від споживання алкоголю або зменшити його вживання до помірного. Під останнім розуміють вживання не більше 15 порцій для чоловіків і 10 порцій алкоголю на тиждень для жінок, але не більше 5 порцій одночасно (1 порція алкоголю — 12–15 мл етилового спирту або 50 мл міцного алкоголю, 150 мл вина, 330 мл пива).

Також рекомендується застосовувати сучасну модель здорового харчування у вигляді здорової тарілки.

Дії лікаря

Заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та помірного фізичного навантаження не менше 30 хв/добу (до появи легкого відчуття задишки) у будь-якому вигляді (виконання роботи вдома, в саду, активний відпочинок, ходьба, фізичні вправи).

Проведення консультування щодо фізичної активності

Доведено, що регулярна фізична активність та аеробні вправи знижують ризик фатальних і нефатальних коронарних подій у здорових осіб, пацієнтів з ФР розвитку ССЗ та пацієнтів із ССЗ в широкому віковому діапазоні.

Здорові дорослі люди різного віку повин­ні займатися по 2,5–5 год на тиждень фізичною активністю або аеробними тренуваннями помірної інтенсивності, або по 1–2,5 год на тиждень інтенсивними фізичними вправами.

Фізичну активність/аеробні вправи слід виконувати декілька разів тривалістю ≥10 хв та рівномірно розподіляти протягом тижня, тобто 4–5 днів на тиждень.

Прикладами фізичної активності/аеробних вправ є не лише спортивні заходи, такі як біг, катання на ковзанах, велосипедний спорт, веслування, плавання, лижний спорт та заняття аеробікою, а й активний спосіб життя, що включає в себе швидку ходьбу, підйом по сходах, виконання хатньої роботи, садівництво тощо.

Рекомендувати всім пацієнтам конт­ролювати ІМТ, окружність талії, підтримувати ІМТ в межах 18,5–24,9 кг/м2, окружність талії <94 см у чоловіків і <80 см у жінок.

Проведення консультування щодо надлишкової маси тіла та ожиріння

Доведено, що смертність від усіх причин найнижча при ІМТ 20–25 кг/м2. Потенційно несприятливі ефекти збільшення маси тіла на серцево-судинну систему наведені в табл. 6.

Таблиця 6 Потенційно несприятливі ефекти збільшення маси тіла
на серцево-судинну систему
Підвищення резистентності до інсуліну (порушення толерантності до глюкози, ЦД 2-го типу)
Підвищення АТ
Активація системного запалення та тромбоутворення
Альбумінурія
Дисліпідемія: підвищення рівня ЗХС, ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ХС не-ліпопротеїдів високої щільності (не-ЛПВЩ), тригліцеридів, аполіпопротеїну В, ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності, зниження рівня ХС ЛПВЩ, аполіпопротеїну А1
Розвиток кардіоваскулярної та цереброваскулярної патології: дисфункція ендотелію, серцева недостатність, ІХС, фібриляція передсердь, інсульт, порушення геометрії лівого шлуночка, систолічна та діастолічна дисфункція

Основою рекомендацій для людей із надмірною масою тіла або ожирінням є дотримання збалансованої гіпокалорійної дієти і збільшення тривалості та інтенсивності фізичних навантажень. Виконання цих рекомендацій може сприяти втраті близько 10% вихідної маси тіла протягом року.

Застосування лікарських засобів для лікування ожиріння показане при ІМТ >30 кг/м2. Максимальна терапевтична ефективність зумовлює втрату до 15% вихідної маси тіла. Лікарські засоби мають межу ефективності, після її досягнення подальшого зменшення маси не відзначають. Відміна препаратів призводить до нового збільшення маси тіла, якщо не дотримуватись гіпокалорійної дієти і не виконувати регулярно фізичні вправи.

ІМТ >40 кг/м2 (або >35 кг/м2 за наявності супутніх захворювань, у першу чергу ІХС, АГ і ЦД) є показанням до виконання баріатричних оперативних втручань.

Дії лікаря

Пацієнтам, які курять (незалежно від статі, віку та супутньої патології):

  • Рекомендувати повну відмову від тютюнокуріння.
  • Запропонувати консультацію щодо відмови від тютюнокуріння відповідно до Методичних рекомендацій для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну, затверджених наказом МОЗ України від 26.09.2012 р. № 746 (табл. 7).
Таблиця 7 Українська версія стратегії «5 кроків» має назву «ЗОНДО»
(Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку)
З Запитати Запитати кожного пацієнта, чи він курить
О Оцінити Оцінити бажання здійснити спробу відмовитися від куріння та рівень нікотинової залежності
Н Надати пораду Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння
Д Допомогти Допомогти безпосередньо та/або направивши до відповідних служб
О Організувати Організувати спостереження та підтримку для пацієнта, який має намір відмовитися від куріння

Проведення консультування щодо припинення тютюнокуріння

Наказом МОЗ України від 26.09.2012 р. № 746 затверджено Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну.

Відмова від тютюнокуріння — комплекс­ний і важкий процес, тому що ця звичка викликає фармакологічну та психологічну залежність. Найбільш важливим прогностичним фактором успішної відмови від куріння є мотивація, рівень якої може бути підвищений за умови адекватної підтримки з боку лікаря. Порада лікаря — чітка та недвозначна — щодо необхідності повної відмови від куріння є важливим елементом початку процесу припинення куріння та підвищує шанси на успіх. Оцінка готовності до відмови від тютюнокуріння та узгодження плану дій з датами візитів з метою моніторингу та підтримки є наступними кроками.

Дії лікаря

1. Пацієнтам із надлишковою масою тіла або ожирінням (див. табл. 6):

1.1. Рекомендувати обмежити енергетичну цінність харчового раціону.

1.2. Рекомендувати дотримуватися засад здорового харчування та вести щоденник харчування.

1.3. Рекомендувати підвищити рівень фізичної активності.

2. Пацієнтам з ознаками тривоги та депресії:

2.1. Проводити мультимодальні впливи на поведінку: освіта в сфері здоров’я, фізичні вправи та психологічна терапія для впливу на психосоціальні ФР.

7.2. У випадку клінічно значущих симптомів депресії, тривоги та ворожості повин­ні бути розглянуті психотерапія та медикаментозне лікування.

Проведення консультування щодо управління психосоціальними факторами

З’являються все нові й нові докази, що психологічна підтримка допомагає протидіяти стресу, сприяє пропаганді здорового способу життя та профілактиці ССЗ.

Заходи включають індивідуальні або групові консультації з психосоціальних ФР, когнітивно-поведінкову терапію, програми з управління стресом, заняття з медитації, аутогенного тренування, йоги тощо.

У випадку клінічно значущих симптомів депресії, тривоги та ворожості повинні бути розглянуті психотерапія та медикаментозне лікування. В Україні наказом МОЗ від 25.12.2014 р. № 1003 затверджено КН та УКПМД «Депресія», відповідно до них регламентується проведення скринінгу депресії та призначення немедикаментозного і медикаментозного лікування пацієнтам лікарями загальної практики — сімейними лікарями або іншими спеціалістами — не лікарями-психіатрами, що відповідає загальним підходам у світі і дозволяє в цілому підвищити якість медичної допомоги, зокрема в галузі профілактики ССЗ.

Медикаментозна корекція ФР

Дії лікаря

1. Медикаментозне лікування підвищеного АТ призначається відповідно до УКПМД «Артеріальна гіпертензія».

2. Медикаментозне лікування дисліпідемії призначається пацієнтам з високим або дуже високим рівнем ризику ССЗ (табл. 8–13).

Таблиця 8 Заходи немедикаментозної корекції дисліпідемії
Заходи Ступінь впливу Рівень доказовості*
Зниження рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ
Обмеження насичених жирів у раціоні +++ А
Обмеження трансжирів у раціоні +++ А
Збільшення вмісту рослинної клітковини в раціоні ++ А
Зменшення вмісту ХС в раціоні ++ В
Вживання продуктів, збагачених фітостеролами +++ А
Зменшення надмірної маси тіла + В
Вживання протеїнів сої + В
Підвищення рівня фізичної активності + А
Вживання харчових добавок з червоних дріжджів рису + В
Вживання харчових добавок з полікозанолами (цукрова тростина) В
Зниження рівня тригліцеридів
Зменшення надмірної маси тіла +++ А
Зменшення вживання алкоголю +++ А
Зменшення моно- та дисахаридів в раціоні +++ А
Підвищення рівня фізичної активності ++ А
Зменшення загальної кількості вуглеводів у раціоні ++ А
Вживання харчових добавок ω-3-поліненасичених жирів ++ А
Заміна насичених жирів на моно- та поліненасичені жири + В
Підвищення рівня ХС ЛПВЩ
Обмеження трансжирів у раціоні +++ А
Підвищення рівня фізичної активності +++ А
Зменшення надмірної маси тіла ++ А
Зменшення загальної кількості вуглеводів у раціоні, заміна на ненасичені жири ++ А
Вживання помірних доз алкоголю ++ В
Серед вуглеводів надавати перевагу продуктам з низьким глікемічним індексом та високим вмістом клітковини + С
Відмовитися від тютюнокуріння + В
Зменшення моно- та дисахаридів в раціоні + С
А — декілька рандомізованих контрольованих досліджень або метааналіз.
В — 1 рандомізоване контрольоване дослідження або декілька нерандомізованих контрольованих досліджень.
С — висновок експерта, реєстр, ретроспективні дослідження.
Таблиця 9 Стратегія втручань при дисліпідемії залежно від рівня ризику та рівня ХС ЛПНЩ
Рівень ризику Рівень ХС ЛПНЩ (ммоль/л)
<1,8 1,8–<2,5 2,5–<4,0 4,0–<4,9 ≥4,9
SCORE <1% Без втручання Без втручання Зміна способу життя Зміна способу життя Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Клас/рівень I/C I/C I/C I/C IIa/A
1 <SCORE <5 Зміна способу життя Зміна способу життя Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Клас/рівень I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
5 <SCORE <10 або інші ознаки високого ризику Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Клас/рівень IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
SCORE≥ 10 або інші ознаки дуже високого ризику Зміна способу життя

+

розглянути необхідність призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Зміна способу життя

+

призначення препаратів

Клас/рівень IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
Таблиця 10 Орієнтовні дози препаратів, що продемонстрували бажаний ефект у рандомізованому контрольованому дослідженні
Лікування в режимі
високої інтенсивності
Лікування в режимі
помірної інтенсивності
Лікування в режимі
низької інтенсивності
Добова доза, яка знижує ХС ЛПНЩ в середньому на 50% та більше Добова доза, яка знижує ХС ЛПНЩ в середньому на 30–50% Добова доза, яка знижує ХС ЛПНЩ в середньому на 30% та менше
Аторвастатин 40–80 мг Аторвастатин 10–20 мг Симвастатин 10 мг
Розувастатин 20–40 мг Розувастатин 5–10 мг
Симвастатин 20–40 мг
Пітавастатин 2–4 мг
Таблиця 11 Препарати, які можуть підвищувати ризик розвитку міопатії
та рабдоміолізу при застосуванні одночасно зі статинами
Циклоспорин
Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, еритроміцин)
Протигрибкові препарати групи азолів (ітраконазол, кетоконазол, флуконазол)
Блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл)
Інгібітори протеаз ВІЛ (фосампренавір, ритонавір, саквінавір)
Силденафіл
Інші: дигоксин, фібрати
Таблиця 12 Заходи з доведеною ефективністю щодо призначення статинів (2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults)
Призначення терапії статинами в режимі високої інтенсивності особам молодше 75 років із ССЗ за умови відсутності протипоказань ІА
За наявності протипоказань або непереносимості терапії високої інтенсивності альтернативою є призначення терапії помірної інтенсивності ІА
Особам із ССЗ віком старше 75 років за необхідності призначення терапії статинами розглянути аспекти «користь/ризик». Якщо терапія була призначена раніше, рекомендується продовжити її після досягнення 75-річного віку ІІА
Первинна профілактика — особи віком від 21 року, рівень ХС ЛПНЩ ≥4,9 ммоль/л
Оцінити вірогідність вторинної дисліпідемії* в осіб, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, тригліцеридів — 5,6 ммоль/л ІВ
Рекомендується призначати статини особам віком від 21 року, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, без визначення рівня ризику. Перевага надається терапії високої інтенсивності, при непереносимості призначається максимально можлива доза статинів ІВ
В осіб віком від 21 року, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, рекомендується досягати зниження його рівня мінімум на 50% ІІаВ
В осіб віком від 21 року, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л, після призначення терапії статинами у режимі високої інтенсивності рекомендується розглянути доцільність призначення інших ліпідознижувальних препаратів — з урахуванням переносимості, взаємодії препаратів та побажань пацієнта ІІbС
Первинна профілактика в осіб з ЦД, рівень ХС ЛПНЩ — 1,8–4,9 ммоль/л
Особам віком 40–75 років із ЦД рекомендується призначити або продовжити прийом статинів у режимі середньої інтенсивності ІА
Особам віком 40–75 років із ЦД, у яких ризик розвитку тяжких ССЗ у найближчі 10 років за шкалою Pooled Cohort equation становить ≥7,5% (відповідає SCORE ≥10), рекомендується призначити або продовжити прийом статинів у режимі високої інтенсивності за умови відсутності протипоказань ІІаВ
В осіб, чий вік становить <40 або >75 років, питання щодо призначення, продовження прийому або зміни дози статинів вирішується індивідуально (взаємодія лікарських препаратів, очікувана позитивна дія, побажання пацієнта) ІІаС
Первинна профілактика в осіб без ЦД, рівень ХС ЛПНЩ — 1,8–4,9 ммоль/л
Питання призначення статинів за відсутності ССЗ вирішується за результатами визначення рівня ризику розвитку тяжких ССЗ у найближчі 10 років за шкалою Pooled Cohort equation ІВ
Особам віком 40–75 років за відсутності ССЗ без ЦД, чий ризик за шкалою Pooled Cohort equation перевищує 7,5%, статини призначають у режимі помірної інтенсивності/високої інтенсивності ІА
Особам віком 40–75 років за відсутності ССЗ без ЦД, чий ризик становить від 5 до 7,5% за шкалою Pooled Cohort equation, доцільно призначати статини у режимі помірної інтенсивності ІІаВ
Перед призначенням статинів з метою первинної профілактики цій категорії пацієнтів рекомендується обговорити з ними можливе зниження ризику розвитку ССЗ, побічних ефектів, взаємодії препаратів та прийняти рішення щодо призначення статинів з урахуванням побажань пацієнта ІІаС
У пацієнтів, чий рівень ХС ЛПНЩ не перевищує 4,9 ммоль/л, яким за результатами оцінки ризику за допомогою стандартизованих підходів не показана терапія статинами, можна розглянути необхідність визначення додаткових ФР**. У цих осіб терапія статинами для первинної профілактики може розглядатися після оцінки потенціалу зниження ризику розвитку ССЗ, побічних ефектів, взаємодії препаратів з урахуванням побажань пацієнта ІІbС
Серцева недостатність та гемодіаліз
Експертна група не дає жодних рекомендацій щодо призначення або припинення прийому статинів у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю із систолічною дисфункцією II–IV функціонального класу або у хворих, які перебувають на гемодіалізі
*Найбільш поширені причини вторинної дисліпідемії наведено у табл. 13. **Перелік додаткових ФР: ХС ЛПНЩ 160 мг/дл або більше, або інші ознаки сімейної гіперліпідемії, обтяжений сімейний анамнез щодо ССЗ, індекс Агатстона ≥300-го або ≥75-го перцентиля (з урахуванням віку, статі й етнічної приналежності), рівень С-реактивного протеїну >2 мг/л. У майбутньому можуть бути ідентифіковані додаткові фактори, які можуть допомогти провести індивідуальну оцінку ризику.
Таблиця 13 Найбільш поширені причини вторинної дисліпідемії
Підвищення рівня ХС ЛПНЩ Підвищення рівня тригліцеридів
Харчування Високий вміст насичених жирів або трансжирів у раціоні Збільшення маси тіла
Збільшення маси тіла Дуже низький вміст жирів у раціоні
Анорексія Високий вміст простих вуглеводів у раціоні
Надмірне вживання алкоголю
Прийом ліків Діуретики Естрогени
Циклоспорини Глюкокортикоїди
Глюкокортикоїди Секвестранти жовчних кислот
Аміодарон Інгібітори протеаз
Ретиноїди
Анаболічні стероїди
Тамоксифен
Блокатори β-адренорецепторів (окрім карведилолу)
Тіазидні діуретики
Захворювання Обструкція жовчних шляхів Нефротичний синдром
Нефротичний синдром Хронічна ниркова недостатність
Ліподистрофія
Метаболічні порушення Гіпотиреоз ЦД (за умови недостатнього контролю)
Ожиріння Гіпотиреоз
Вагітність Ожиріння

Корекція дисліпідемії

Для корекції дисліпідемії використовують заходи немедикаментозної і медикаментозної корекції з урахуванням положень доказової медицини (див. табл.8, 9).

1. Препаратами вибору, що довели свою ефективність у рандомізованих контрольованих дослідженнях щодо зниження ризику виникнення ССЗ та їх ускладнень, є статини. Рішення щодо застосування гіполіпідемічних препаратів інших груп в окремих пацієнтів приймається індивідуально.

2. Ефективність терапії статинами залежить від рівня початкового ризику: чим вищий ризик, тим вищий позитивний вплив прийому статинів на захворюваність та смертність від ССЗ. Не відзначено відмінностей в ефективності терапії між жінками та чоловіками, різними віковими групами, навіть у віці ≥75 років, хоча позитивний ефект призначення гіполіпідемічної терапії жінкам без ССЗ не доведений. Визначено 4 групи пацієнтів, у яких позитивний ефект застосування статинів доведено переважає ризик розвитку побічних ефектів:

2.1. Пацієнти з клінічними ознаками ССЗ: гострий коронарний синдром або ГІМ в анамнезі, симптоми стабільної або нестабільної стенокардії, процедури реваскуляризації — коронарних артерій або інших артерій, ГПМК, транзиторна ішемічна атака, ураження периферичних артерій атеросклеротичного генезу.

2.2. Пацієнти без ССЗ або ЦД, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л.

2.3. Пацієнти з ЦД віком від 40 до 75 років без ознак ССЗ, у яких рівень ХС ЛПНЩ становить від 1,8 до 4,9 ммоль/л.

2.4. Пацієнти без ознак ССЗ віком від 40 до 75 років, у яких рівень ризику при визначенні за допомогою стандартизованих методик є високим або дуже високим.

3. При призначенні статинів з метою первинної профілактики ССЗ рекомендується оцінити рівень ризику у пацієнта, вірогідність виникнення побічної дії та взаємодії лікарських засобів, при цьому обговорити з пацієнтом доцільність проведення такої терапії.

4. Медикаментозна корекція дисліпідемії призначається пацієнтам дуже високого ризику, високого ризику та пацієнтам помірного ризику, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 2,5 ммоль/л на фоні проведення заходів немедикаментозної корекції. У КН «EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidaemias» (2011) визначено цільовий рівень ХС ЛПНЩ залежно від рівня ризику: для пацієнтів групи дуже високого ризику ССЗ — 1,8 ммоль/л або зниження на 50% та більше від початкового рівня (у тих, у кого не вдається досягти рекомендованого рівня при прийомі препаратів в адекватній дозі), для пацієнтів групи високого ризику — 2,5 ммоль/л, помірного та низького ризику — 3 ммоль/л.

5. Ізольоване збільшення товщини комплексу інтима–медіа не є показанням до призначення гіполіпідемічних препаратів пацієнтам, у яких не виявлено атеросклеротичних бляшок при проведенні методик візуалізації, не підтверджено діагноз ІХС або в яких відсутні інші ФР.

6. Статини призначають з метою досягнення зниження рівня ХС ЛПНЩ на 50% та більше від початкового рівня (лікування високої інтенсивності) або на 30–50% (лікування помірної інтенсивності).

7. При проведенні рандомізованого контрольованого дослідження показано, що зниження рівня ХС ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л сприяє зниженню смертності від ССЗ на 20%, смертності від усіх причин — на 10%, частоти виникнення ГІМ на 23% та ГПМК — на 17%.

8. Підвищення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) в плазмі крові при прийомі статинів виникає досить рідко і має в більшості випадків зворотний характер. Статини не призначають пацієнтам, у яких рівень АлАТ та/або АсАТ втричі перевищує верхню межу норми.

9. У випадку, якщо на фоні прийому статинів зареєстровано підвищення рівня АлАТ/АсАТ більш ніж втричі порівняно з верхньою межею норми при визначенні у двох повторних дослідженнях, препарат відміняють.

10. У 5–10% пацієнтів, які приймають статини, розвивається міопатія, але рабдоміо­ліз виникає лише в поодиноких випадках. При появі у пацієнта болю в м’язах або зміні кольору сечі необхідно відмінити статини та визначити рівень креатинфосфокінази в плазмі крові. Підвищення рівня креатинфосфокінази потребує відміни препарату. У випадку нормального рівня креатинфосфокінази, при помірній або незначній вираженості клінічних симптомів можна продовжувати прийом статинів у тій самій або у нижчій дозі. Ризик міопатії може бути зведений до мінімуму — не рекомендується призначати препарати цієї групи за наявності міопатії будь-якої етіології в анамнезі пацієнта та у комбінації з препаратами, які за механізмом своєї дії підвищують ризик розвитку міопатії та/або рабдоміолізу (див. табл. 11).

11. При призначенні статинів необхідно враховувати дані доказової медицини.

Дії лікаря

Медикаментозне лікування пацієнтів із ЦД, ХХН, ССЗ призначається відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Моніторинг ФР та проведення профілактики ССЗ впродовж життя. Диспансерне спостереження за особами високого та дуже високого ризику

Пацієнтам низького та помірного ризику рекомендується проводити повторну оцінку ризику за шкалою SCORE з інтервалом у 5 років за відсутності розвитку ССЗ.

Пацієнтам високого та дуже високого ризику рекомендується проводити моніторинг ступеня корекції ФР.

Усім пацієнтам рекомендується підтримувати стратегію поведінки, направлену на дотримання здорового способу життя.

Рекомендується залучати медичних сестер до моніторингу ФР та підвищення прихильності пацієнтів до лікування, зокрема з використанням телефонного зв’язку, електронної пошти тощо.

Існуюча доказова база свідчить про те, що проведення заходів профілактики — дотримання засад здорового способу життя та оптимального рівня ФР — має позитивний вплив на захворюваність та смертність від ССЗ незалежно від статі та віку. Ефективність заходів профілактики залежить від вмотивованості пацієнта, що потребує постійної підтримки з боку медичного персоналу.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Пацієнти високого та дуже високого ризику ССЗ перебувають під регулярним наглядом лікаря. Лікар проводить клінічний огляд, реєстрацію ЕКГ та лабораторні обстеження — ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії натще, ЗХС, креатиніну з частотою 1 раз на рік, за наявності показань частота оглядів визначається індивідуально (табл. 14).

Таблиця 14 Орієнтовний план моніторингу пацієнта
у лікаря первинної медичної допомоги
Назва обстеження Кратність
Клінічний огляд* 1 раз на рік та за необхідності
ЗАК 1 раз на рік
ЗАС 1 раз на рік
Глікемія натще 1 раз на рік
ЗХС 1 раз на рік
Креатинін 1 раз на рік
ЕКГ 1 раз на рік та за необхідності
Проведення оцінки ризику за SCORE При первинному зверненні пацієнтам низького та помірного ризику — 1 раз на 5 років
*Клінічний огляд включає:
1. Вимірювання АТ.
2. Визначення ІМТ.
3. Визначення окружності талії.
4. Оцінку статусу тютюнокуріння.
5. Оцінку рівня фізичної активності.
6. Оцінку дотримання засад здорового харчування.
7. Оцінку обтяженого сімейного анамнезу щодо ССЗ та ЦД — при первинному зверненні.
8. Інформацію щодо планової терапії — перелік препаратів, дози, частота прийому та відмітки щодо прийому призначених препаратів пацієнтом.

2. При клінічному огляді лікар проводить оцінку:

  • динаміки клінічних симптомів за період спостереження;
  • ефективності корекції ФР;
  • виконання рекомендацій лікаря щодо лікування та дотримання засад здорового способу життя;
  • ефективності лікування супутньої патології, що впливає на ризик ССЗ.

3. Пацієнтам, яким призначено лікування дисліпідемії статинами, проводиться конт­роль досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ:

  • у пацієнтів високого ризику ССЗ <2,5 ммоль/л або зниження на 50% від початкового рівня;
  • у пацієнтів дуже високого ризику ССЗ <1,8 ммоль/л або ≥50% зниження ХС ЛПНЩ від початкового рівня.

4. Обсяг обстежень та частота проведення диспансерного спостереження за пацієнтами з діагностованими захворюваннями визначаються чинними медико-технологічними документами, наказами МОЗ України та локальними протоколами або відповідними наказами відділу охорони здоров’я. Оцінка ризику ССЗ та ступеня корекції ФР розвитку ССЗ у таких пацієнтів проводиться під час клінічного огляду з метою диспансеризації з приводу захворювання.

5. Пацієнтам низького та помірного ризику за відсутності розвитку ССЗ проводиться повторна оцінка ступеня ризику за шкалою SCORE з інтервалом у 5 років. При розвитку ССЗ обсяг медичної допомоги визначається чинними медико-технологічними документами.

6. Пацієнти помірного ризику можуть бути направлені до ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, з метою проведення додаткових обстежень, результати яких дозволяють уточнити рівень ризику.

7. За наявності у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, програм немедикаментозної корекції ФР, рекомендується скеровувати пацієнтів, які потребують такої корекції, до участі у цих програмах.

8. Рекомендується залучати медичних сестер до моніторингу ступеня корекції основ­них ФР (зокрема рівня АТ) та виконання рекомендацій лікаря щодо режиму прийому медикаментів з використанням телефонного або інших узгоджених з пацієнтом засобів зв’язку (електронної пошти тощо).

Бажані

1. Залучення медичних сестер до проведення роботи щодо підвищення поінформованості пацієнтів щодо ФР розвитку ССЗ та засад здорового способу життя.

2. Створення реєстру пацієнтів високого та дуже високого ризику.

Використана література