Захворюваність на хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) становить від 1 до 2 на 100 тис. населення на рік, або 15–20% усіх випадків гемобластозу в дорослих. Спостерігається незначне превалювання нозології серед чоловіків порівняно з жінками — співвідношення випадків становить 1,7 до 1,0. Натомість, не визначено істотної етнічної чи географічної схильності до розвитку ХМЛ. Середній вік маніфестації захворювання — 60–65 років, хоча у країнах, в яких популяція молодша, медіана віку менша. Так, середній вік хворих в Україні на момент встановлення діагнозу становить 43 роки.
Лікарі загальної практики — сімейні лікарі та дільничні терапевти відіграють ключову роль в організації раннього виявлення ХМЛ, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів щодо лікування лейкемічного процесу, а також цитогенетичного та молекулярного моніторування рівня відповіді на таргетну терапію інгібіторами тирозинкінази (ІТК), забезпеченні належної симптоматичної терапії та усіх заходів паліативної допомоги. Суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медсестри.
Діагностика
Пацієнти з лейкоцитозом та змінами в лейкоцитарній формулі — збільшенням кількості незрілих гранулоцитів, від метамієлоцитів до мієлобластів, із базофілією та/чи еозинофілією, та/чи тромбоцитозом в загальному аналізі крові, а також спленомегалією мають бути направлені до спеціаліста — гематолога після виключення інфекційного процесу впродовж 7 днів.
Діагноз ХМЛ встановлюють у спеціальних структурних підрозділах на підставі комплексної оцінки гематологічних показників у комбінації з морфологічним дослідженням кісткового мозку та обов’язковим підтвердженням наявності t(9;22) (q34;q11), так званої філадельфійської хромосоми, за допомогою цитогенетичного дослідження та BCR-ABL1 транскрипту, який визначається методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією у зразках периферичної крові або кісткового мозку.
У закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають первинну медичну допомогу, ХМЛ може бути запідозрений на підставі оцінки клініко-гематологічних показників (лейкоцитоз та зміни в лейкоцитарній формулі — збільшення кількості незрілих гранулоцитів, від метамієлоцитів до мієлобластів, із базофілією та/чи еозинофілією, та/чи тромбоцитоз) за результатами загального аналізу крові, проведеного з будь-якого приводу. Крім того, у пацієнта можуть бути наявні симптоми інтоксикації — В-симптоми (нездужання, нічна пітливість, субфебрильна/фебрильна температура тіла і втрата маси тіла), спленомегалія. Однак наведена клінічна картина не є специфічною для ХМЛ, а трапляється при більшості онкогематологічних та онкологічних нозологій.
Крім ХМЛ, при якому можливий лейкоцитоз із ознаками порушення диференціації, його причинами можуть бути інфекційні та імунні захворювання, які потрібно виключити перед направленням пацієнта з підозрою на ХМЛ до гематолога.
Дії лікаря
1. Збір скарг та анамнестичних даних, у тому числі спрямований на виявлення В-симптомів.
Симптоми, з якими необхідно направити пацієнта до гематолога:
- Лейкоцитоз зі змінами в лейкоцитарній формулі — збільшення кількості незрілих гранулоцитів, від метамієлоцитів до мієлобластів, із базофілією та/чи еозинофілією, та/чи тромбоцитоз у загальному аналізі крові.
- Збільшення селезінки (спленомегалія).
Симптоми інтоксикації (В-симптоми):
- Нічне профузне спітніння впродовж 1 міс без ознак інфекції.
- Значна втома.
- Температура тіла >38 °С не менш ніж 2 тиж без ознак інфекції.
- Втрата маси тіла більше ніж 10% маси тіла за останні 6 міс.
2. Фізикальний огляд, спрямований на визначення розмірів печінки та селезінки.
3. Розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням загального гемоглобіну, еритроцитів, рівня лейкоцитів, диференційованим визначенням їх кількості, тромбоцитів та швидкості осідання еритроцитів.
4. Виключити інфекційний характер процесу.
5. Направити пацієнта зі стійкими змінами показників периферичної крові, зі збільшенням селезінки, за умови відсутності позитивної динаміки, впродовж 7 днів до закладу спеціалізованої допомоги за місцем реєстрації або іншого — за бажанням пацієнта.
Лікування
Специфічне протипухлинне лікування пацієнтів із ХМЛ призначають у спеціальних структурних підрозділах.
Доведено, що протипухлинне лікування ІТК сприяє досягненню тривалої ремісії та збільшенню тривалості життя пацієнтів із ХМЛ.
Дії лікаря
1. Не призначати пацієнту фізіотерапевтичних процедур.
2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій гематолога та інших спеціалістів, а також надавати інформацію хворому на основі даних адаптованої клінічної настанови «Діагностика і лікування хронічного мієлоїдного лейкозу у дорослих» та пам’ятки для пацієнта.
Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнти, які отримують специфічну терапію ІТК, інтерфероном (ІНФ)-α чи гідроксисечовиною та/чи після лікування бластної кризи чи проведення алогенної трансплантації стовбурових клітин, перебувають на обліку у лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтами рекомендацій спеціалістів.
Пацієнта під час диспансерного спостереження своєчасно направляють до гематолога для проведення моніторування рівня відповіді на специфічну терапію та її оцінки, йому надається симптоматичне лікування, спрямоване на корекцію патологічних симптомів з боку різних органів та систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, за необхідності пацієнта направляють у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Пацієнту з неконтрольованим прогресуючим захворюванням надають паліативну медичну допомогу та симптоматичне лікування.
Існують докази, що раннє виявлення відсутності відповіді на специфічну терапію, прогресії лейкемічного процесу забезпечує своєчасну корекцію лікування та підвищує виживаність хворих на ХМЛ. Тому під час проведення специфічної терапії ХМЛ, після завершення протоколів лікування бластної кризи та після проведення алогенної трансплантації стовбурових клітин пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта.
Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам із онкогематологічними захворювання, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування ХМЛ.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Забезпечити записи в медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації.
План диспансеризації
- Обстеження, які виконуються до досягнення повної гематологічної відповіді. Проведення розгорнутого загального аналізу крові через кожні 15 днів до досягнення повної гематологічної ремісії, у подальшому кожні 3 міс.
- Обстеження, які виконують до досягнення повної цитогенетичної відповіді. Цитогенетичні дослідження методом диференційного забарвлення хромосом (ДЗХ) метафазних клітин кісткового мозку (з аналізом принаймні 20 клітин) кожні 3 міс є бажаним, обов’язковим є цитогенетичне дослідження методом ДЗХ кожні 6 міс до досягнення повної цитогенетичної відповіді, потім кожні 12 міс. Диференційне забарвлення хромосом може бути замінене на флуоресцентну гібридизацію in situ (Fluorescence in situ hybridization — FISH) клітин крові лише тоді, коли досягнуто повної цитогенетичної відповіді. Якщо може бути забезпечений адекватний молекулярний моніторинг за допомогою кількісної ПЛР у реальному часі, можна обійтися без цитогенетичних тестів (ДЗХ метафазних клітин кісткового мозку та FISH на клітинах крові).
- Обстеження, які виконують до досягнення великої молекулярної відповіді. Кількісна ПЛР в реальному часі для визначення рівня транскриптів BCR-ABL1 за міжнародною шкалою має проводитися кожні 6 міс до досягнення великої молекулярної відповіді, потім кожні 6 міс терапії ІТК. Кількісна ПЛР у реальному часі кожні 3 міс є бажаною, але не обов’язковою, обов’язковим є інтервал моніторування відповіді на терапію ІТК кожні 6 міс.
- Обстеження, які виконують у разі відсутності відповіді. Визначення точкових мутацій кіназного домену BCR-ABL1 у разі відсутності відповіді (застереження, невдачі, прогресії (рецидиву)) на 3-, 6- і 12-му місяці терапії. Визначення точкових мутацій кіназного домену BCR-ABL1 у разі відсутності відповіді на 3-му місяці є бажаним, але не обов’язковим.
- Опитування, в тому числі спрямоване на виявлення В-симптомів, та фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення розмірів печінки, селезінки, збільшених периферичних лімфатичних вузлів, виявлення екстрамедулярних вогнищ ураження лейкемічним процесом.
- Лабораторні дослідження біохімічних показників кожні 3 міс (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, рівень глюкози, лужна фосфатаза, калію, кальцію, натрію).
- Один раз на 6 міс:
– ультразвукове дослідження черевної порожнини та заочеревинного простору, малого таза — за показаннями;
– електрокардіографія/ехокардіографія.
- Один раз на 12 міс рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях.
- При появі ознак прогресії захворювання, появу іншої пухлини (див. розділ «Діагностика»).
2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
3. Вести Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (форма № 30-6/о).
4. Взаємодіяти з обласним гематологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватися медичною інформацією про стан пацієнтів.
5. Надавати інформацію пацієнтам, які отримують або отримували специфічну терапію, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо можливих безпосередніх та віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з потребою в постійному молекулярному та цитогенетичному моніторуванні відповіді на специфічну терапію ІТК та визначення клінічної відповіді на терапію гідроксисечовиною або ІНФ-α, високою небезпекою прогресії захворювання чи виникнення іншої пухлини.
6. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
7. Збір скарг та анамнестичних даних, у тому числі спрямований на виявлення В-симптомів (див. розділ «Діагностика»). Оцінка загального стану пацієнта з ХМЛ. Періодичний фізикальний огляд, спрямований на визначення розмірів печінки та селезінки, лімфатичних вузлів, наявності вогнищ екстрамедулярного ураження лейкемічним процесом.
Бажані
Навчання навичок комунікації з хворими на ХМЛ, особливостей діагностики та сучасної тактики лікування цього захворювання, отриманих під час курсів підвищення кваліфікації на базі гематологічного стаціонару, розроблених на основі рекомендацій психологів.
Первинна профілактика
Відсутні дані щодо специфічної профілактики ХМЛ. Водночас є дані щодо факторів ризику розвитку ХМЛ, які пов’язані із впливом іонізуючої радіації понад природний рівень, роботою з пестицидами, бензином.
Дії лікаря
Усіх осіб, які отримують медичну допомогу в лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта, направляти на профілактичний огляд стосовно онкологічної патології — онкопрофогляд 1 раз на рік.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 02.11.2015 р. № 711 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному мієлоїдному лейкозі».
