Открыла работу конференции Стелла Кушниренко, доцент кафедры нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, представившая доклад, посвященный персонализации ведения пациентов с обменными нефропатиями. Она обратила внимание, что к основным факторам риска их развития относят длительный прием лекарственных препаратов (антигипертензивных, противосудорожных, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, диуретиков, глюкокортикостероидов), генетически детерминированное образование (первичная гипероксалурия, ксантинурия, цистинурия и др.).
Диагностика обменных нефропатий наряду с проведением общепринятых клинико-лабораторных обследований должна включать генетические исследования, а также определение цистатина С и скорости клубочковой фильтрации. В настоящее время в Украине стало возможным (но не всегда доступным) проведение генетических исследований, к примеру частичного анализа гена AGXT, мутация которого отвечает за реализацию первичной гипероксалурии I типа. Важным атрибутом диагностики не только мочекаменной болезни (МКБ), но и обменных нефропатий является определение 24-часовой экскреции мочевой кислоты, оксалатов, фосфора, кальция.
С. Кушниренко акцентировала внимание на том, что различные препараты оказывают разнонаправленное влияние на уровень мочевой кислоты. Так, урикозурическим действием обладают амлодипин, аторвастатин, фенофибрат, лозартан, ирбесартан (за счет уменьшения реабсорбции), гипоурикемическим — севеламер, инозитол, но лечебное действие оказывает только аллопуринол, магний, фебуксостат, пеглотиказа.
При уратной нефропатии рекомендована диета с ограничением белка животного происхождения, шоколада, крепкого чая, кофе, жареных и острых блюд, исключением субпродуктов, бобовых, применением щелочного цитрата, аллопуринола, фебуксостата или магния (у беременных), растительных препаратов.
Сергей Шамраев, старший научный сотрудник отдела эндоурологии и литотрипсии ГУ «Институт урологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», в своем выступлении остановился на современных подходах к медикаментозному лечению хронического простатита (ХП). Он напомнил, что для определения правильной тактики лечения при этом заболевании необходимо применять классификацию Национального института здоровья США (National Institutes of Health — NIH), в соответствии с которой выделяют следующие категории ХП:
- I — острый бактериальный простатит;
- II — хронический бактериальный простатит;
- III — синдром хронической тазовой боли/хронический небактериальный простатит (IIIa/IIIb — воспалительный/ невоспалительный простатит);
- IV — бессимптомный воспалительный простатит (гистологический диагноз).
Клиническая диагностика ХП основывается на наличии у пациента симптомов в течение 3 мес до момента обращения (учащенное мочеиспускание, трудности, боль или повышение интенсивности боли при мочеиспускании).
Говоря об этиологии данного заболевания, С. Шамраев отметил, что возникновение хронического бактериального простатита в 50–80% случаев связано с Escherichia coli, в 10–60% — с другими энтеробактериями (Klebsiella spp., Proteus spp.), в 5–10% — с Enterococcus spp., <5% — с Pseudomonas spp., возможными этиологическими агентами могут также выступать Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis. В то же время причиной синдрома хронической тазовой боли/хронического небактериального простатита в 74% случаев является инфекционный агент: Chlamydia trachomatis (37%), Trichomonas vaginalis (11%), Ureaplasma urealyticum (5%). При углубленной микроскопии биоптата предстательной железы (ПЖ) внутриклеточную инфекцию выявляют в 88% случаев.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU), острый и хронический бактериальный простатит являются показаниями к антибиотикотерапии. Выбор эмпирической антибактериальной терапии проводят с учетом широкого спектра активности в отношении основных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. При назначении антибактериального средства предпочтение отдают препаратам с широким спектром антимикробной активности, способным проникать в ткань и секрет ПЖ, создавая в ней бактерицидную концентрацию, не влияющим на сперматогенез и сперматозоиды, имеющим оптимальное соотношение цена/качество.
Минимальный срок антибактериальной терапии при ХП составляет 2–4 нед; при отсутствии эффекта лечение необходимо пересмотреть, при положительной динамике антибактериальную терапию следует продолжать еще в течение 2–4 нед (суммарно 4–8 нед) до достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора.
В лечении хронического бактериального простатита рекомендованы фторхинолоны, триметоприм, тетрациклины, макролиды. В частности, джозамицин и доксициклин обладают оптимальным профилем эффективности и безопасности, а также широким спектром действия в отношении грамположительных, грамотрицательных и атипичных возбудителей, создают высокие концентрации действующих веществ в тканях и секрете ПЖ.
Игорь Антонян, доцент, заведующий кафедрой общей, детской и онкологической урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, уделил внимание вопросам профилактики инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Он напомнил, что цистит является неосложненной ИМП, вызванной бактериальной флорой, возникает в основном у здоровых женщин без сопутствующих структурных и функциональных нарушений мочевыводящих путей. В настоящее время доказана эффективность скрининга и лечения бактериурии только у беременных и пациентов, подвергающихся определенным урологическим процедурам.
Основные задачи в лечении пациентов с острым циститом — быстрое и эффективное устранение возбудителя, предотвращение рецидива заболевания и развития антибиотикорезистентности микроорганизмов. Субъективное улучшение на фоне лечения антибиотиками отмечают достаточно быстро: у примерно половины женщин уже через 6 ч от начала терапии. В то же время результатами лечения при остром цистите остаются довольны 91%, а при рецидивирующем — <30% больных.
И. Антонян отметил, что применение антибиотиков для профилактики рецидивов ИМП возможно только после рассмотрения мер по изменению образа жизни. Длительная или посткоитальная антибактериальная профилактика рецидивов ИМП может использоваться только в случае безуспешности профилактических мер без применения антибиотиков. Как правило, для профилактики рецидивов хронических инфекций нижних мочевыводящих путей и лечения острых ИМП применяют средства иммуноактивной профилактики, в частности живую ослабленную вакцину.
Дмитрий Щукин, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии Харьковского национального медицинского университета, в свою очередь, отметил, что в лечении острого цистита эффективно применение ряда антибиотиков, в частности триметоприма, фторхинолонов, цефалоспоринов, нитрофуранов, фосфомицина, β-лактамных антибиотиков. Выбор препаратов должен быть индивидуализирован и основан на аллергическом анамнезе, виде возбудителя, превалировании бактериальной резистентности в конкретном регионе, доступности и стоимости препарата, предпочтениях врача и пациента.
Важно определить этиологию возбудителя, чтобы назначить патогенетически обоснованное лечение. Для выявления возбудителя перспективным является применение магнитно-резонансной спектроскопии, полимеразной цепной реакции, микрокалориметрии.
При рецидивирующих ИМП рекомендована длительная антибиотикопрофилактика в течение 6 мес. Как правило, у 50% женщин, прекративших профилактический прием антибиотиков через 3 мес, происходит рецидив ИМП. По мнению докладчика, препаратом выбора в этой ситуации является фосфомицин, обладающий широким спектром антибактериального действия. Препарат подавляет рост большинства уропатогенных бактерий, его эффективные концентрации сохраняются в моче в течение 80 ч после приема однократной дозы.
Большой интерес участников конференции вызвала лекция «Фитотерапия в урологии с точки зрения клинической фармакологии» профессора Игоря Зупанца, заведующего кафедрой клинической фармакологии Национального фармацевтического университета. Он отметил, что при заболеваниях почек и ИМП наряду с антибиотикотерапией и симптоматическим лечением активно применяют фитотерапию. На фармацевтическом рынке представлено много лекарственных фитопрепаратов, диетических добавок, фитосборов, поэтому при выборе лекарственного средства необходимо учитывать некоторые фармацевтические аспекты.
Докладчик подробно остановился на проблемах, связанных с производством фитопрепаратов, касающихся сырья, производства, изучения фармакокинетики, фармакодинамики фитопрепаратов (преклинический этап разработки лекарственных средств), их клинического этапа изучения, недостаточной доказательной базы эффективности. В настоящее время, по мнению И. Зупанца, только фитониринговые лекарственные средства обладают высокой доказательной базой (фитониринг — идеология создания бренда, включающая выращивание, культивацию, производство, аналитику, фармакологию/токсикологию, клинические исследования, свидетельствующие о высокой эффективности, безопасности и качестве растительных препаратов).
Профессор Юрий Гурженко, старший научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», подчеркнул, что при ХП в 41% случаев отмечают нарушение половой функции, приводящее к проблемам с либидо, эрекцией и эякуляцией. Путями влияния на либидо являются нормализация частоты половой жизни, применение стимулирующей или заместительной гормонотерапии; на эякуляцию — нормализация частоты половой жизни, применение препаратов для разового или курсового лечения, патогенетическая терапия. При эректильной дисфункции применяют ингибиторы фосфодиэстеразы-5, гормоны, артерио- и венотонические препараты, стимуляторы центральной нервной системы, метаболиты, ферменты, микроэлементы, фитопрепараты, комбинированную медикаментозную терапию.
Профессор Оксана Ромащенко, главный научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», обратила внимание на важность ранней диагностики и своевременного лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин, которые в 40–50% случаев являются причиной репродуктивных проблем. Группу риска в этом отношении составляют сексуально активные подростки.
Основными задачами терапии при ХВЗОМТ являются эрадикация возбудителя, клиническое выздоровление, предупреждение инфицирования других лиц. Лечение, как правило, эмпирическое, с охватом широкого спектра возбудителей. При легком и среднетяжелом течении амбулаторное лечение также эффективно, как и стационарное.
Принципы этапности лечения заключаются в ранней диагностике заболевания, этиологическом обосновании антибактериальной терапии с учетом патогенетических механизмов развития, индивидуальных характеристик, профилактике рецидивов, обязательном одновременном обследовании полового партнера (партнеров). Наряду с противовоспалительной терапией важно проведение реабилитационных мероприятий, включающих восстановление микробиоценоза слизистой оболочки урогенитального тракта, коррекцию иммунологических показателей, устранение сексуальных дисфункций.
Докладчик отметила, что при ХВЗОМТ высока вероятность наличия микст-инфекций; отсутствие основных возбудителей в цервикальном канале и уретре не исключает восходящее инфицирование.
Неэффективность антибактериальной терапии при ХВЗОМТ, по мнению О. Ромащенко, может быть связана с проведением лечения на поздних этапах заболевания, когда воспалительные изменения достигли апогея, со склеротической деструкцией тканей маточных труб, неадекватной оценкой эффективности проведенного лечения, неучетом этиологических факторов заболевания, всех партнеров и очагов инфицирования.
Вопросам диетотерапии в метафилактике кальций-оксалатного нефролитиаза был посвящен доклад профессора Василия Черненко, заведующего отделом мочекаменной болезни ГУ «Институт урологии НАМН Украины». Он напомнил, что нарушения метаболизма кальция могут приводить к развитию гиперкальциурии (фактор риска МКБ). В зависимости от вида гиперкристаллурии, необходимо рекомендовать больному диетическое лечение: диету с низким содержанием кальция при гиперкальциурии, нормокальциуритическую или с высоким содержанием кальция — при гипероксалурии. Необходимым условием диетотерапии являются минимальное употребление белка животного происхождения, низкосолевая диета, гипергидратация.
Диагностика вида гиперкальциурии включает:
- общий анализ мочи и выявление кристаллов оксалатов, кальция, мочевой кислоты;
- минеральный состав камня — рентген-структурный или спектрографический анализ камня после его удаления;
- изучение транспорта солей в крови и моче и установление уровня мочевой кислоты, кальция, оксалата в суточной моче и крови.
В. Черненко отметил, что стратегия метафилактики кальций-оксалатного нефролитиаза в комплексной противорецидивной терапии включает удаление камней, медикаментозную терапию с обязательной диетотерапией.
Два дня работы конференции были чрезвычайно насыщенными. Во время секционных заседаний, мастер-классов, клинических лекций, симпозиумов ведущие украинские и зарубежные урологи, нефрологи, трансплантологи, онкологи, андрологи, онкохирурги, акушеры-гинекологи, семейные врачи, детские хирурги, детские урологи, сексологи поделились опытом лечения заболеваний, рассказали об уникальных клинических случаях. Участникам мероприятия представилась замечательная возможность узнать о современных методах лечения при МКБ, ИМП, заболеваниях ПЖ, гидроцеле, бесплодии, олигометастатическом раке, венозном тромбоэмболизме, гиперурикемии, CACUT-синдроме, уретеролитиазе, нефротическом синдроме, раке ПЖ, раке почки, эректильной дисфункции и др.
Особый интерес вызвали доклады, посвященные хирургической коррекции пузырно-маточного свища, стриктурной болезни уретры, врожденной вентральной девиации полового члена, проблемным вопросам трансплантации почки. На клинических примерах врачи узнали о преимуществах и недостатках инновационных методов реконструктивной урологии, литотрипсии, эндоскопической хирургии.
Всего во время конференции представлено более 100 докладов в секциях «Актуальные вопросы андрологии», «Онкоурология», «Актуальные проблемы нефрологии, трансплантации и диализа», «Мочекаменная болезнь», «Реконструктивная и инновационная урология».
Конференция вызвала огромный интерес ученых, практикующих врачей, студентов, подтвердив высокую актуальность и востребованность в ежегодном проведении подобных мероприятий.
Марина Колесник,
фото автора
