Стаціонарна високоспеціалізована допомога при міопії

Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики.

Рефракційна хірургія та ортокератологія

Застосування ортокератології з метою корекції аметропії можливе лише у дітей старшого віку. Дискусійною є методика корекції аномалій рефракції за допомогою жорстких контактних лінз, тому вона не є широко використовуваною.

Питання щодо рефракційної хірургії вирішується у кожному окремому випадку індивідуально з ретельним урахуванням усіх факторів (показань, протипоказань, побічних ефектів лікування)!

Протипоказання до проведення кераторефракційної хірургії:

• нестабільна рефракція;
• деякі аномалії рогівки (наприклад кератоконус або інші ектазії рогівки, стоншення, набряки, інтерстиціальний або нейротрофічний кератит, значна васкуляризація);
• недостатня товщина рогівки для пропонованої глибини абляції;
• значна катаракта;
• неконтрольована глаукома;
• неконтрольовані зовнішні захворювання (наприклад блефарит, синдром сухого ока, атопія/алергія);
• неконтрольовані аутоімунні або інші імунні захворювання;
• нереальні очікування пацієнта.

Відносні протипоказання до проведення кераторефракційної хірургії:

• функціональний монокулярний зір;
• очні захворювання, які обмежують зорові функції;
• надмірно крута або плоска рогівка (наприклад підвищений ризик механічних ускладнень мікрокератом);
• аномальна топографія рогівки;
• значний неправильний астигматизм;
• візуально значна стромальна або ендотеліальна дистрофія рогівки;
• герпесвірусний кератит, кератит, викликаний вірусом вітряної віспи, в анамнезі;
• недостатньо контрольований синдром сухого ока;
• глаукома;
• увеїт в анамнезі;
• цукровий діабет;
• вагітність або лактація;
• аутоімунні або інші імунні захворювання;
• прийом деяких лікарських засобів для системного застосування (наприклад ізотретиноїн, аміодарон, суматриптан, імплантати левоноргестрелу, колхіцин);
• вік до 21 року (завжди необхідно брати до уваги показання, затверджені для кожного лазера).

Інтраокулярна рефракційна хірургія — це планове використання інтраокулярних лінз при факічному стані очей або у випадку планової заміни рефракційних лінз, що дозволяє використовувати артифакічні інтраокулярні лінзи для досягнення конкретного результату рефракції.

Показання до інтраокулярної рефракційної хірургії: бажання пацієнта зменшити залежність від окулярів або контактних лінз.

Протипоказання до інтраокулярної рефракційної хірургії:

• нестабільна рефракція;
• візуально значна катаракта у випадку факічних інтраокулярних лінз;
• ендотеліальне захворювання рогівки, в тому числі дистрофія Фукса;
• неконтрольована глаукома;
• неконтрольовані зовнішні захворювання, активний або недавно активний увеїт чи увеїт, що потребує постійного лікування або за природою рецидивуючий;
• неконтрольовані аутоімунні або інші імунні захворювання;
• нереальні очікування пацієнта.

Використання інтраокулярної рефракційної хірургії для корекції порушень рефракції не може бути доцільним, якщо наявні системні або очні захворювання, які можуть підвищити відносний ризик необхідності проведення внутрішньоочної операції, в тому числі:

• значні захворювання повік, слізної плівки або аномалії очної поверхні, що пов’язані з сухим кератокон’юнктивітом, блефарокон’юнктивітом, рожевими вуграми, рубцюванням кон’юнктиви, експозицією рогівки, нейротрофічним кератитом або іншими аномаліями рогівки;
• запалення переднього сегмента;
• наявність фільтраційної подушки;
• псевдоексфоліації;
• функціональна моноокулярність;
• увеїт в анамнезі;
• аутоімунні або інші імунні захворювання;
• цукровий діабет;
• вагітність або лактація.

Необхідне проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.

Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, тяжких супутніх захворювань, запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Дії лікаря

1. Наявність документа, у якому зазначено перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.

2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією.

Перелік обстежень, які мають бути проведені перед хірургічним втручанням:

• загальний аналіз крові;
• кров на вміст глюкози;
• кров на реакцію Вассермана;
• HBs-антиген;
• загальний аналіз сечі;
• аналіз сечі на вміст глюкози;
• флюорографія (за рік);
• електрокардіограма;
• рівень артеріального тиску.

Консультації спеціалістів:

• терапевта (сімейного лікаря, педіатра);
• стоматолога (проведення санації ротової порожнини);
• оториноларинголога;
• уролога/гінеколога;
• ендокринолога;
• невропатолога;
• хірурга;
• онколога;
• висновки про проведення планового щеплення (для дітей).

Бажано провести електрофізіологічні тести, які можуть бути корисними в оцінці стану сітківки або шляху дисфункції зору.

3. Компенсація хронічних станів (нормалізація артеріального тиску, рівня глюкози в крові тощо).

4. Обговорення з пацієнтом серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.

5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією.

Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.

У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація.

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно знижує ризик інтра- та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Дії лікаря

1. Необхідно обговорити з пацієнтом:

• ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
• переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
• тип анестезії;
• дату операції, якщо пацієнт згодний на неї;
• вибір засобів профілактики інфекції.

2. Отримати інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час перед­операційної оцінки.

Діагностика міопії

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги та передбачають:

• оцінку стану пацієнта і ока, на якому заплановано операцію, разом із зовнішнім оглядом очей;
• визначення змін у загальному стані здоров’я або здоров’ї очей з моменту останньої перевірки і за необхідності — проведення повторного обстеження.

Для зручності пацієнтів час прибуття має, за можливості, бути встановлений заздалегідь, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції для забезпечення адекватної підготовки.

Раннє виявлення та усунення причин, що призвели до виникнення астигматизму, сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).

Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршенню стану хворого через можливу лікарську помилку.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу.

2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів.

3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціонування зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (оптично-когерентна томографія, флуоресцентна ангіографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку та орбіти, викликані зорові потенціали, А- та В-скану­вання та ін.).

Бажані

1. Динамічна рефрактометрія.

2. Динамічна візометрія.

3. Динамічне визначення бінокулярності.

4. Визначення ригідності рогівки (за можливості).

5. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

Лікування міопії

Мета та кінцевий результат лікування:

• усунення причин, що призвели до астигматизму,
• підвищення гостроти зору;
• складання плану подальшого лікування;
• стабілізація зорових функцій;
• збереження якості життя пацієнта.

Усі види оперативних втручань виконують за показаннями, за відсутності протипоказань, на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом.

Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення астигматизму та направлений на усунення цієї причини (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконують за показаннями, з урахуванням об’єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеня декомпенсації внутрішньоочного тиску тощо.

Перед рефракційною хірургією слід оцінювати топографію рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Усі ці умови можуть бути пов’язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконусу й ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.

При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки.

Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії має на меті оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.

Відсутні дані щодо взаємозв’язку між діаметром низькоосвітленої зіниці і симптомами нічного зору після операції.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених завдань: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косо­окості.

2. Післяопераційний догляд та медикаментозну супровідну терапію призначають відповідно до стану хворого.

3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопію рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції та виконувати кожні 2–3 дні після цього, поки не завершиться процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай проходить протягом 5 днів після операції.

Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх застосування можна припинити, як тільки виникає значна ре­епітелізація.

4. Пацієнти повинні бути проінформовані про ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.

5. У разі неможливості надання допомоги на цьому рівні пацієнта направляють на вищий рівень надання медичної допомоги.

Бажані

Хірургічне та консервативне лікування з приводу причин, що можуть призвести до розвитку астигматизму.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписку пацієнта здійснюють після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, за відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.

Усі хворі, які були прооперовані, отримують виписку з медичної карти хворого (форма 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційний період виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов’язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов’язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.

Побічні ефекти і ускладнення після проведення кераторефракційної хірургії

Побічні ефекти і ускладнення після проведення кераторефракційної хірургії можуть включати:

• симптоматичну недостатню або надмірну корекцію;
• часткову регресію ефекту;
• втрату найкраще коригованої гостроти зору;
• аберації зору, в тому числі тимчасові або постійні відблиски чи радіальні відблиски, ефект ореолу, особливо вночі;
• зниження контрастної чутливості;
• індукований правильний або неправильний астигматизм;
• індуковану анізометропію;
• передчасну необхідність корекції для близької відстані (читання);
• помутніння рогівки або рубці (ранній або пізній початок);
• інфільтрати рогівки, виразки, плавлення або перфорацію (стерильна або мікробна);
• ектазію рогівки (прогресивна кривизна рогівки);
• розвиток або збільшення вираженості симптомів сухого ока;
• зниження чутливості рогівки;
• рецидивуючу ерозію рогівки;
• реактивацію кератиту герпетичної етіології;
• ускладнення, індуковані застосуванням кортикостероїдів у післяопераційний період (наприклад очна гіпертензія, глаукома, катаракта);
• несприятливий вплив на очне вирівнювання;
• птоз;
• штучне зниження значення внутрішньоочного тиску (через стоншення рогівки);
• ускладнення, пов’язані з застосуванням мітоміцину (наприклад зменшення кількості ендотеліальних клітин);
• вростання епітелію;
• некроз клаптя;
• ранній або пізній початок дифузного ламелярного кератиту;
• індукований тиском стерильний кератит;
• минущу чутливість до світла, пов’язану з фемтосекундним лазером;
• відблиски, пов’язані з фемтосекундним лазером;
• стійкий набряк клаптя;
• стриї (мікро- та макростриї);
• травматичне зміщення клаптя.

Побічні ефекти і ускладнення після проведення інтраокулярної рефракційної хірургії:

• симптоматична гіпо- або гіперкорекція;
• втрата найкраще коригованої гостроти зору;
• аберації зору, в тому числі тимчасові або постійні відблиски чи радіальні відблиски, ефект ореолу, особливо вночі;
• індукована анізометропія;
• ускладнення, індуковані кортикостероїдами (наприклад очна гіпертензія, глаукома, катаракта);
• несприятлива реакція на вирівнювання ока;
• птоз;
• формування катаракти;
• втрата ендотеліальних клітин;
• декомпенсація рогівки;
• овалізація зіниці;
• пігментні глаукоми;
• гостра закритокутова глаукома;
• злоякісна глаукома;
• дислокація лінзи з подальшою необхідністю її репозиціонування, заміни або видалення.

Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій, наданих йому після операції, та своєчасного інформування офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень.

Обстеження через 3 міс після операції не є обов’язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 міс після операції.

Дії лікаря

1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Призначити план (частоту) післяопераційних оглядів, який передбачає:

• збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
• вимірювання параметрів зорової функції (наприклад гостроти зору, включаючи тест зі стенопічним отвором, і рефракції за можливості);
• вимірювання внутрішньоочного тиску;
• біомікроскопія зі щілинною лампою.

Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6 міс після операції або раніше (за необхідності).

3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування/просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

Реабілітація при міопії

Стабільний зір і рефракція можуть бути досягнуті через багато місяців.

Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад підвищений внутрішньоочний тиск.

Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінного життя.

Післяопераційне ведення є невід’єм­ною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.

Місцеві антибіотики застосовують для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.

Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшується впродовж декількох днів або тижнів, іноді — місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати внутрішньоочний тиск. Незначне підвищення внутрішньоочного тиску, що проходить, може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль внутрішньоочного тиску можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Медикаментозну супровідну терапію призначають відповідно до стану хворого.

2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно з призначеннями/випискою зі стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану.

Бажані

1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначають за відсутності протипоказань.

2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до його стану, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в цей час.

Спостереження після лікування

Пацієнт з міопією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.

Хворий на міопію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінного життя.

Оскільки міопія може прогресувати з часом, необхідно, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і вибору втручання для запобігання подальшій втраті зору.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о).

2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно з призначеннями/випискою зі стаціонару.

3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, вживання стимулювальних напоїв тощо.

4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.

Бажані

1. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/навчання відповідно до його стану, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в цей час.

2. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 08.12.2015 р. № 827 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при порушеннях рефракції та акомодації».