Міопія: спеціалізована допомога

Діагностика міопії

Діагноз міопії встановлюють на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.

Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Діагностика міопії потребує оцінки статусу рефракції ока, поточного виду корекції зору у пацієнта, симптомів і потреб зору. Діагностику міопії часто проводять у поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.

На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Дії лікаря

1. Збір анамнезу.

2. Фізикальне обстеження.

Особливості комплексного медичного обстеження очей у дорослих

Комплексне медичне обстеження очей включає збір анамнезу, обстеження, діагностику і початок лікування. До складу кожної частини оцінки входять елементи, які є особливо ефективними для виявлення, діагностики та вибору відповідної терапії очних, зорових та системних захворювань. Зазначені дії є основними для оцінки або дослідження, але не слід виключати додаткові елементи при потребі. Наприклад, оскільки збір анамнезу є інтерактивним процесом, додаткові питання і оцінки можуть випливати з відповіді пацієнта.

Анамнез

Загалом, ретельний анамнез може включати нижченаведені елементи, хоча точний обсяг залежить від конкретних завдань і потреб пацієнта:

• демографічні дані (наприклад ім’я, дата народження, стать і за необхідності — етнічна чи расова приналежність);
• ідентичність історії та зв’язку з пацієнтом;
• оцінка відповідності анамнезу захворювання та об’єктивного статусу;
• стан зорових функцій (наприклад самооцінка пацієнтом зорового стану, зорові потреби, будь-які недавні або поточні очні симптоми і використання окулярів або контактних лінз);
• очний анамнез (наприклад попередні захворювання очей, травми, хірургічні втручання, в тому числі рефракційна хірургія або інші методи лікування і препарати);
• системний анамнез (відповідні медичні стани і попередні операції);
• прийом лікарських засобів (офтальмологічні та системні препарати, які наразі застосовуються, у тому числі харчові добавки);
• наявність алергічних або побічних реакцій на ліки;
• сімейний анамнез (наявність відповідних сімейних очних і системних захворювань);
• соціальний анамнез (наприклад професія, тютюнокуріння, вживання алкоголю, сімейні або життєві обставини);
• опитування щодо стану інших органів і систем та направлення за необхідності на консультацію до суміжних спеціалістів.

Обстеження

Комплексне обстеження очей складається з оцінки фізіологічної функції й анатомічного стану ока, зорової системи і пов’язаних із нею структур.

Обов’язкове обстеження включає:

• оцінку відповідних аспектів психічного і фізичного стану пацієнта;
• вимірювання гостроти зору (візометрія) з поточною корекцією (сила корекції записується) на відстані та за необхідності — близько;
• вимірювання найкраще коригованої гостроти зору (із рефракцією) за наявності показань;
• зовнішній огляд (наприклад повік, вій і слізного апарату, орбіти і відповідних рис обличчя);
• оцінку моторики очей;
• оцінку функції зіниці;
• визначення поля зору шляхом конфронтації;
• біомікроскопічне обстеження щілинною лампою країв повік і вій, слізної плівки, кон’юнктиви, склери, рогівки, передньої камери і оцінку периферичної глибини передньої камери, райдужки, кришталика, передньої частини склоподібного тіла;
• вимірювання внутрішньоочного тиску, бажано контактним способом (зазвичай тонометром Гольдмана);
• обстеження очного дна: склоподібного тіла, сітківки (у тому числі заднього полюса і периферії), судин і зорового нерва;
• А- та В-сканування очного яблука.

Обстеження структур переднього сегмента зазвичай передбачає макро- і біомікроскопічну оцінку до і після розширення зіниці. Оцінка структур, розташованих позаду райдужки, потребує розширення зіниці. Оптимальне обстеження периферії сітківки вимагає використання непрямого офтальмоскопа або біомікроскопії очного дна щілинною лампою. Оптимальне обстеження макули і зорового нерва потребує застосування біомікроскопії щілинною лампою і допоміжних діагностичних лінз.

Бажані методи обстеження включають:

• динамічну рефрактометрію;
• динамічну візометрію;
• динамічне визначення бінокулярності;
• визначення ригідності рогівки;
• визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока.

Комплексне обстеження очей слід проводити перед будь-якою процедурою рефракційної хірургії. Визначення гостроти зору і рефракції потребують особливої уваги.

Обстеження напередодні рефракційної хірургії додатково має включати:

• дистанційне визначення гостроти зору з корекцією і без корекції;
• маніфестну і за необхідності циклоплегічну рефракцію;
• комп’ютерну томографію рогівки;
• вимірювання товщини центральної зони рогівки;
• оцінку слізної плівки і поверхні ока;
• оцінку рухливості очей;
• оцінку ригідності рогівки;
• оцінку біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока.

Особливості комплексного медичного обстеження очей у дітей

Анамнез

Ретельний анамнез залежить від конкретних завдань і потреб пацієнта та може включати такі елементи:

• демографічні дані, у тому числі стать, дату народження та встановлення особи батьків;
• ідентичність історії та зв’язку з пацієнтом;
• висновки спеціалістів, які беруть участь у догляді за дитиною;
• основну скаргу і причину обстеження зору;
• поточні проблеми з очима;
• офтальмологічний анамнез, у тому числі попередні проблеми з очима, захворювання, діагнози та лікування;
• соматичний анамнез, масу при народженні, гестаційний вік, пре- та перинатальний анамнез, що може бути доречним (наприклад вживання алкоголю, тютюну чи наркотиків під час вагітності), попередні госпіталізації та операції, загальний стан здоров’я та розвитку. Зокрема, необхідно звернути увагу на затримку розвитку чи ураження центральної нервової системи;
• прийом лікарських засобів на момент огляду та наявність алергії;
• сімейний анамнез офтальмологічних станів та супутніх системних станів;
• перевірку систем органів.

Огляд ока полягає в оцінці фізіологічних функцій та анатомічного стану ока й системи органа зору. Документування рівня співпраці дитини під час огляду може бути корисним при оцінці результатів та порівнянні оглядів протягом тривалого часу.

Обов’язкове обстеження включає:

• дослідження бінокулярного червоного рефлексу (тест Брюкнера);
• визначення бінокулярності та стереогостроти зору;
• поєднання фіксації та гостроти зору;
• визначення координації та обсягу рухів очних яблук;
• обстеження зіниці;
• зовнішній огляд;
• огляд переднього відрізка;
• дослідження рефракції;
• ретиноскопію та рефракцію в умовах циклоплегії із суб’єктивними уточненнями при потребі;
• фундоскопію;
• визначення ригідності рогівки (за можливості);
• визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

Дії лікаря

1. Динамічна рефрактометрія.

2. Динамічна візометрія.

3. Динамічне визначення бінокулярності.

4. Визначення ригідності рогівки (за можливості).

5. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

Лікування міопії

Початкова терапія залежить від причини виникнення міопії. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої(-их) рефрак­ційної(-их) аномалії(-ій).

Методи лікування при міопії:

• оптична корекція зору;
• контактна корекція зору;
• хірургічне втручання для усунення причин виникнення міопії.

Лікування при міопії може підвищити гостроту зору у дітей. Лікування при міопії здійснюється за допомогою коригування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.

Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Терапевтичні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Дії лікаря

За наявності суттєвої(-их) рефракцій­ної(-их) аномалії(-ій) призначають оптичну або контактну корекцію.

Методи корекції порушень рефракції

Основні методи корекції порушень рефракції:

1. Призначення окулярів.

2. Використання контактних лінз.

3. Рефракційна хірургія:

• кераторефракційна хірургія (фоторефракційна кератотомія, LASIK-корекція, LASEK і epi-LASIK, вставка інтрастромальних сегментів кілець рогівки і радикальна кератотомія);
• інтраокулярна рефракційна хірургія (рефракційна заміна кришталика, імплантація факічних внутрішньоочних лінз);

4. Ортокератологія.

Окуляри є найпростішим і найнадійнішим засобом корекції рефракції, тому використання окулярів має бути першим способом корекції, перед призначенням контактних лінз або рефракційної хірургії.

Труднощі та ускладнення при носінні окулярів

Ціла низка факторів, пов’язаних із лінзами та оправами, можуть викликати труднощі в носінні окулярів. До них належать:

• неправильний рецепт;
• базова кривизна і розташування циліндрів на передній або задній поверхні;
• сила біфокальних окулярів і положення сегмента (висота та розмір);
• відтінок;
• анізометропія (якщо високого ступеня);
• призми або ефекти призм;
• біфокальний нахил;
• неправильне відцентрування лінзи відносно зіниці;
• відстань верхівки;
• розмір оправи і некоректне розташування на обличчі;
• контактна чутливість до матеріалу оправи;
• зміна матеріалу лінзи.

Крім того, лінзи в окулярах можуть призводити до сферичних і хроматичних аберацій, а також спотворень зображення, в тому числі збільшення (гіперметропічні лінзи) і зменшення (міопічні лінзи).

Контактні лінзи можуть виправити широкий спектр порушень рефракції, діючи як вихідна поверхня рефракції ока. Найчастіше використовують:

• м’які гідрогелеві контактні лінзи;
• силікон-гідрогелеві контактні лінзи з більшою проникністю кисню;
• жорсткі газопроникні контактні лінзи.

Хоча контактні лінзи приносять велику користь зору, їх використання асоційоване з ризиком деяких ускладнень із боку ока.

Показання до застосування контакт­них лінз:

• небажання користуватися окулярами;
• професійні потреби;
• неможливість досягнути максимальної гостроти зору в окулярах (анізометропія, анізейконія, нерівна поверхня рогівки).

Протипоказання до носіння контакт­них лінз:

• сухий кератокон’юнктивіт;
• блефарокон’юнктивіт;
• рожеві вугрі;
• рубцювання кон’юнктиви;
• вплив на рогівку;
• нейротрофічний кератит;
• інші аномалії рогівки.

Відносні протипоказання до носіння контактних лінз:

• застосування місцевих кортикостероїдів;
• запалення переднього сегмента;
• наявність фільтраційної подушки;
• неналежна гігієна;
• деякі проблеми, які пов’язані з середо­вищем або робочим місцем (наприклад пил, речовини, що випаровуються);
• ускладнення та захворювання рогівки в анамнезі, що пов’язані з контактними лінзами;
• обмежена рухливість;
• нездатність зрозуміти ризики та відповідальність, які пов’язані з використанням контактних лінз.

Ускладнення при використанні контактних лінз:

• мікробний кератит;
• реакції гіперчутливості (гігантський папілярний кон’юнктивіт);
• поверхневий кератит;
• рецидивуючі ерозії;
• вузликова дистрофія рогівки Зальцмана;
• субепітеліальний фіброз;
• субепітеліальне помутніння;
• лімбальний дефіцит стовбурових тканин;
• неоваскуляризація рогівки;
• стерильні інфільтрати;
• викривлення рогівки;
• субклінічний набряк строми;
• потоншення епітелію і строми рогівки;
• ендотеліальні зміни (полімегатизм, плеоморфізм, зниження щільності ендотеліальних клітин).

За необхідності проведення хірургічного усунення причин, що призвели до міопії, та у разі неможливості надання допомоги на цьому рівні пацієнта направляють до закладу охорони здоров’я, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.

Дії лікаря

Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

Реабілітація та диспансерне спостереження

Усі пацієнти, у яких діагностовано міопію, мають перебувати під постійним спостереженням лікаря — дитячого офтальмолога, лікаря-офтальмолога та лікаря загальної практики.

Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування при міопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Подальшу оцінку слід проводити через 2–3 міс після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись залежно від інтенсивності терапії та віку дитини.

2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування режим може потребувати змін, а саме:

• сили оптичної корекції;
• лазерної терапії можливих ускладнень на очному дні.

3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до закладу охорони здоров’я, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.

Бажані

Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань.

Санаторно-курортне лікування дітей з ускладненою нейропрогресуючою і прогресуючою міопією

Показання: міопія середнього і високого ступеня за відсутності гемофтальму і геморагій на сітківці.

Протипоказання: наявність свіжих крововиливів; загальні протипоказання до санаторно-курортного лікування.

Умови проведення санаторно-­курортного лікування: профільний санаторій чи відділення в багатопрофільному санаторії.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: підвищення гостроти зору, зменшення дефектів у полі зору, розширення меж поля зору, зміна офтальмоскопічної картини.

Перед початком лікування необхідно провести дослідження гостроти зору без корекції та з корекцією, визначення поля зору, рефрактометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію (до та після лікування), загальний аналіз крові одноразово, загальний аналіз сечі одноразово, аналіз крові на вміст глюкози одноразово. Додаткові дослідження: тонометрія, електрокардіографія, за необхідності — консультації спеціалістів.

Лікувальні заходи

1. Санаторний режим: II.

2. Дієту призначають залежно від супутньої патології.

3. Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, спеціальні процедури для органа зору, купання, плавання.

4. Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура: система вправ для зовнішніх (прямих, а також прямих і косих) м’язів ока та внутрішнього (циліарного) м’яза органа зору; комплекс тренувальних вправ для акомодаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічно-профілактичної гімнастики для очей; вправи для релаксації очей, пальмінг.

5. Масаж: масаж комірцевої зони; масаж країв повік; точковий масаж.

6. Апаратна фізіотерапія: електрофорез, магнітотерапія або магнітофорез, ендоназальний електрофорез, електростимуляція зорового нерва.

7. Пелоїдо- або теплотерапія: в умовах грязьових курортів — аплікації сульфідної мулової грязі (38–40 °С) на ділянку ока тривалістю 10–12 хв, через день, курс — 10 процедур.

8. Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.

9. Бальнеотерапія: хлоридні натрієві ванни (10–20 г/л, 36–37 °С, 10–15 хв, через день, 10 процедур) або вуглекислі (0,6 г/л з поступовим збільшенням до 1,2 г/л, температура води 36 °С, 5–10 хв, через день, 10 процедур), або кисневі ванни (30–40 мг/л, температура води 35–36 °С, 7–10 хв, через день, 10 процедур), або йодобромні (температура води 36–37 °С, 10–15 хв, через день, 10 процедур).

10. Лікувальні методики (за потреби): тренування резервів абсолютної акомодації; розвиток бінокулярного зору; засвіти на великому безрефлексному офтальмо­скопі; вправи на макулотестері; роз’єднання акомодації з конвергенцією за Конценком; корекція зору.

11. Аромотерапія, інгаляції.

12. Музикотерапія.

13. Рефлексотерапія.

14. Лазеротерапія.

15. Лікарські засоби призначають за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21–24 дні.

Санаторно-курортне лікування після хірургічного лікування ока

Після хірургічного лікування ока можуть бути запальні реакції, різні ускладнення, що супроводжуються зниженням зорових функцій, симптомами післяопераційних та посттравматичних змін ока — післяопераційні та посттравматичні рубці рогівки, лімба, синexiї, частковий гемофтальм, зміни внутрішньоочного тиску.

Показання: післяопераційні, посттравматичні рубці рогівки та склери, затьмарення склоподібного тіла.

Протипоказання: захворювання в гострій стадії; загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.

Умови проведення санаторно-­курортного лікування: профільний санаторій чи відділення в багатопрофільному санаторії.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: зникнення явищ післяопераційного запалення, поновлення реакцій зіниць, нормалізація внутрішньоочного тиску, стабілізація чи покращення зорових функцій (гостроти зору, поля зору).

Перед початком лікування необхідно провести дослідження гостроти зору без корекції та з корекцією, визначення поля зору, рефрактометрію, біомікроскопію, тонометрію, офтальмоскопію (до та після лікування), загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі одноразово, аналіз крові на вміст глюкози одноразово. Додаткові дослідження: електрокардіографія; консультації спеціалістів — за необхідності.

Лікувальна програма

1. Санаторний режим: II.

2. Дієта: залежно від супутньої патології.

3. Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, спеціальні процедури для органа зору, морські купання, плавання.

4. Мінеральні води: вживання внутрішньо низькомінералізованих мінеральних вод, корисних завдяки їх позитивному впливу на загальний обмін речовин організму, сприянню зменшенню проявів ускладнень.

5. Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура: система вправ для зовнішніх (прямих та косих) м’язів ока та внутрішнього (циліарного) м’яза органа зору; комплекс тренувальних вправ для акомодаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічно-профілактичної гімнастики для очей; вправи для релаксації очей, пальмінг.

6. Масаж: масаж комірцевої зони; масаж країв повік; точковий масаж.

7. Апаратна фізіотерапія: електрофорез, світлолікування (Біоптрон), фонофорез, магнітотерапія, лазеротерапія.

8. Пелоїдо- або теплотерапія: в умовах грязьових курортів — аплікації сульфідної мулової грязі (38–40 °С) на ділянку ока тривалістю 10–12 хв, через день, курс — 10 процедур.

9. Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.

10. Бальнеотерапія: кисневі ванни (30–40 мг/л, температура води 35–36 °С, 7–10 хв, через день, 10 процедур) або йодобромні (температура води 36–37 °С, 10–15 хв, через день, 10 процедур), або інші за показаннями (спеціальне лікування).

11. Аромотерапія.

12. Лікарські засоби призначають за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21–24 дні.

Профілактика міопії

Виявлення і корекція факторів ризику у пацієнтів з міопією позитивно впливають на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення міопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції і лікування знижують ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Дії лікаря

1. Виявляти групи спостереження — осіб, які мають ризик розвитку та прогресування міопії.

2. Надавати інформацію щодо міопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку міопії, що пов’язані зі способом життя та навколишнім середовищем, наголошувати на необхідності конт­ролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування міопії.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 08.12.2015 № 827«Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при порушеннях рефракції та акомодації».