Прогностичне значення добового моніторингу артеріального тиску в осіб із початковими стадіями цереброваскулярної патології

Вступ

Серцево-судинна патологія, як відомо, є основною причиною смертності населення у всьому світі. Окремим актуальним питанням є цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ), які мають ряд особливостей як за складом факторів ризику, так і за відповіддю на превентивну терапію на етапі первинної та вторинної профілактики. Хоча у світовій літературі ігнорується існування хронічної форми ЦВЗ, клінічні прояви захворювань церебральних судин за межами гострого порушення мозкового кровообігу існують, і вони не обмежуються когнітивними порушеннями (Маколкин В.И. и соавт., 1997). У Міжнародній класифікації захворювань 10-го перегляду виділене більш широке поняття — хронічна ішемія мозку (ХІМ), що означає не лише судинне хронічне ураження головного мозку. Саме вивчення особливостей перебігу хронічних ЦВЗ на ранніх стадіях розвитку процесу ураження церебральних судин може надати інформацію про нові можливості впливу на захворюваність і, тим більше, смертність від ЦВЗ.

Одним із найбільш значущих і модифікованих факторів ризику інсульту є артеріальна гіпертензія (АГ), яка тривалий час може мати безсимптомний перебіг і дебютувати гострим порушенням мозкового кровообігу. Один із основних підходів первинної профілактики церебрального інсульту — немедикаментозна та медикаментозна корекція артеріального тиску (АТ), проте суттєвим моментом є своєчасне виявлення захворювання (поки ураженню судин головного мозку можна запобігти або компенсувати), а також безпосередньо — контроль АТ (Маколкин В.И. и соавт., 1997; Рогоза А.Н. и соавт., 1999).

Сьогодні основним методом діагностики підвищеного АТ і оцінки ефективності лікування залишається дворазове вимірювання АТ протягом доби. Таке вимірювання має орієнтовний характер і не відображає повної картини поведінки АТ протягом доби, особливо в нічний час. Саме з метою отримання більш цілісної інформації про добові характеристики АТ використовують методику добового моніторингу АТ (ДМАТ), яку застосовують для діагностики АГ чи артеріальної гіпотензії, для оцінки ефективності антигіпертинзивного лікування. Крім того, ДМАТ надає важливу інформацію про стан механізмів серцево-судинної регуляції, дозволяє визначити добовий ритм АТ, недостатнє чи надмірне зниження АТ вночі, динаміку АТ у часі та її рівномірність (варіабельність АТ) (International Society for Chronobiology et al., 2013; Mancia G. et al., 2013; O’Brien E. et al., 2013b; Parati G. et al., 2014).

Метод ДМАТ дозволяє розрахувати середньодобові показники АТ і частоту серцевих скорочень (ЧСС), середні значення АТ у денний та нічний періоди, визначити ступінь нічного зниження та ранкового підвищення АТ, реакцію АТ на психо­емоційний стрес і фізичне навантаження, ступінь і тривалість гіпертонічного навантаження на органи-мішені, добову варіабельність АТ і ЧСС, виявляти епізоди гіпотензії (Head G.A. et al., 2010; Ахунова С.Ю. и соавт., 2011; Turner J.R. et al., 2015).

ДМАТ має велике прогностичне значення. Відомо, що ризик розвитку серцево-судинних ускладнень АГ, таких як інсульт та інфаркт міокарда, підвищується при різкому ранковому підвищенні АТ, зниженні добового індексу (ДІ) за відсутності зниження АТ у нічні години, підвищенні ДІ у разі надмірного зниження АТ вночі у хворих із вираженим атеросклерозом, при високому середньому АТ, високому індексі варіабельності АТ (Head G.A. et al., 2010; O’Brien E. et al., 2013b). Варіабельність АТ залежить від ступеня його зниження у нічні години та величини і швидкості ранкового підвищення АТ, які, у свою чергу, асоціюються з ушкодженням органів-мішеней та розвитком серцево-судинних захворювань (White W.B., 1991; O’Brien E. et al., 2013a; b). Вважається, що найбільше значення у прогнозі ураження органів-мішеней має не лише варіабельність АТ, але й ступінь нічного зниження АТ, навантаження тиском, які суттєво різняться у осіб із нормальним АТ і пацієнтів із АГ (White W.B., 1991; Mancia G., 2012; O’Brien E. et al., 2013a).

Існує гіпотеза, що середні значення систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ) більше корелюють зі ступенем ураження органів-мішеней при АГ порівняно зі звичним дворазовим вимірюванням АТ (Kario K. et al., 2003; Mancia G. et al., 2013). У хворих похилого віку важливим фактором ризику визнано пульсовий АТ (ПАТ) (різниця між САТ і ДАТ) >55 мм рт. ст. (Li Y. et al., 2006; Ахунова С.Ю., 2011).

Зазвичай ДМАТ проводять особам зі стійкими клінічними проявами, в тому числі з боку центральної нервової системи, тому характер змін АТ у цих пацієнтів достатньо вивчений. З іншого боку, маловідомим є характер змін АТ в осіб молодого чи середнього віку з початковими симптомами патології (в тому числі з боку центральної нервової системи), в яких тривалість АГ незначна і стійкі зміни у судинах головного мозку не встигли розвинутися.

Мета проведеного дослідження — вивчення добових характеристик АТ (за результатами ДМАТ) та їх прогностичного значення у хворих із початковими проявами ХІМ.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 117 осіб (64 чоловіка) віком 31–65 років (середній вік — 51,3±8,1 року; Me=53,0) із початковими проявами ХІМ. Усім пацієнтам проведено загальноклінічне, клініко-неврологічне, клініко-лабораторне та нейровізуалізаційне обстеження. 56 (47,9%) пацієнтів із судинними факторами ризику за сукупністю скарг, даних анамнезу і результатами загальноклініч­ного, клініко-неврологічного огляду та без ознак ураження головного мозку ймовірно судинного генезу (за результатами методу ней­ровізуалізації) увійшли до 1-ї групи. До групи 2А увійшли 40 (34,2%) пацієнтів із незначними змінами головного мозку ймовірно судинного генезу (поодинокими (<5) дрібними (d<15 мм) вогнищами у білій речовині півкуль, криб­люрами (d<3 мм), локальним лейкоареозом) без ознак церебральної атрофії, у групу 2Б увійшов 21 (17,9%) хворий з ознаками легкої та помірної кіркової та/чи внутрішньої церебральної атрофії (зі зменшенням маси мозку).

У дослідження не включали пацієнтів, які перенесли ішемічний чи геморагічний інсульт, із тяжкою соматичною патологією, психічними захворюваннями, некомпенсованим цукровим діабетом, онкологічною патологією. Критерієм виключення також була АГ 3-го ступеня і/або ІІІ стадії та стенозуючий атеросклероз.

ДМАТ проводили за допомогою пристрою АВРМ-04 («Meditech Ltd.», Угорщина), з осцилометричним методом вимірювання АТ. Апарат відповідає вимогам Британського гіпертонічного товариства (British Hypertensive Society) і Американської асоціації просування медичних інструментів (American Association for the advancement of medical instruments) і може використовуватися для наукових досліджень. Тривалість ДМАТ становила 24–27 год, усім обстеженим пацієнтам рекомендували дотримуватися звичайного режим дня зі звичною фізичною активністю та фіксувати зміни свого самопочуття, психоемоційні навантаження, тривалість нічного сну і час ранкового підйому у щоденнику самоконтролю. Інтервали вимірювання становили 15 хв вдень і 30 хв вночі. Первинну обробку даних проводили за допомогою MediBase 1.42R («Meditech Ltd.», Угорщина). Дані, отримані в ході ДМАТ, оцінювали відповідно до показників норми, наведених у міжнародних рекомендаціях (Parati G. et al., 2014).

При оцінці даних, отриманих в ході ДМАТ, виділяли 4 основні групи показників:

1. Середні величини (середній САТ, середній ДАТ, середній гемодинамічний АТ (ГАТ), середню ЧСС) за весь період вимірювання, протягом активного (день) та пасивного (ніч) періодів.

2. Індекс навантаження тиском (ІНТ) (pressure load index) та індекс площі (Area Under Curve — AUC). ІНТ демонстрував частку часу, протягом якого рівень АТ перевищував критичний (безпечний) за весь період моніторування (в нормі ≤25%), при цьому умовною межею норми для денного часу доби вважали 135/85 мм рт. ст., для нічного — 120/70 мм рт. ст. (International Society for Chronobiology et al., 2013).

3. Характеристики добового ритму:

• ранковий підйом АТ (для САТ критична швидкість становить 15 мм рт. ст./год);
• максимальна величина різниці АТ у ранкові години, тобто приріст АТ порівняно з нічними годинами (в нормі ≤55 мм рт. ст.);
• ДІ, за яким визначали належність пацієнта до категорії dippers, over-dippers та non-dippers та night-peakers (Parati G. et al., 2014).

Варіабельність АТ оцінювали за його стандартним відхиленням (SD) в активний та пасивний періоди. Варіабельність розцінювали як підвищену, якщо стандартне відхилення перевищувало норму хоча б одного із наведених параметрів: >15 мм рт. ст. для САТ і ДАТ у денний час або >14 мм рт. ст. у нічний час — для САТ і >12 мм рт. ст. — для ДАТ.

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми SPSS. Використовували непараметричні методи статистики, оскільки розподіл отриманих даних відрізнявся від норми. Достовірною різницю змін показників вважали при р<0,05 або р<0,017 за порівняння трьох груп.

Результати та їх обговорення

Усіх обстежених пацієнтів розподілили на вікові категорії відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я. У ході статистичного аналізу виявлено статистично значущий зв’язок між збільшенням віку пацієнта та ІНТ ДАТ вдень (Х²₍₂₎=9,7; V Крамера=0,304; p=0,008).

Результати аналізу зв’язків між кількісними характеристиками основних судинних факторів ризику та даними ДМАТ свідчили про помірний прямий кореляційний зв’язок між віком пацієнтів і AUC САТ вночі (r=0,303; p=0,002). Також виявлена кореляція між добовою варіабельністю САТ і товщиною комплексу інтими–медіа (КІМ) у правій (r=0,342; p=0,006) і лівій загальній сонній артерії (ЗСА) (r=0,394; p=0,006). Товщина КІМ у лівій ЗСА корелювала також із добовою варіабельністю САТ (r=0,314; p=0,011), ПАТ (r=0,326; p=0,009) середнім ПАТ (r=0,398; p=0,001) та максимальним ПАТ (r=0,330; p=0,008).

Cередньодобові показники ДМАТ у пацієнтів груп із початковими проявами ХІМ не відрізнялися, за винятком середнього ПАТ (таблиця). У осіб 2-ї групи порівняно із пацієнтами 1-ї групи виявлено статистично значущо вищий рівень середньодобового ПАТ, тобто хворі з початковими проявами ХІМ і структурним ураженням головного мозку мали додатковий судинний фактор ризику — підвищений пульсовий АТ. При порівнянні ДІ САТ і ДАТ у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп відзначено тенденцію до меншого зниження АТ вночі у 2-ї групи (зі структурним ураженням головного мозку при початкових проявах ХІМ).

При порівнянні пацієнтів із різним ступенем ураження головного мозку у разі початкових проявів ХІМ не виявлено різниці показників ДМАТ у денний період. Проте встановлено тенденцію до відмінності денного ІНТ САТ між пацієнтами 1-ї групи (50,0% (46,3–56,0)) та групи 2А (56,5% (49,3–65,0)) і варіабельності ЧСС між хворими 1-ї групи (11,0% (8,0–15,4)) і групи 2Б (9,5% (7,5–11,0)).

При порівнянні даних ДМАТ за нічний період виявлено статистично значиму відмінність (р<0,017) нічного ІНТ САТ пацієнтів із початковими проявами ХІМ 1-ї групи (23,0% (11,0–41,0)) та групи 2А (50,0% (16,0–87,0)), а також групи 2Б (47,4% (31,3–85,0)). Встановлено тенденцію (р<0,05) до відмінності середнього САТ між групами 1 та 2А (118,0% (107,0–125,0) проти 125,0% (111,0–130,5) відповідно), середнього ПАТ (48,0% (44,0–54,0) проти 54,0% (47,0–61,5) відповідно) і варіабельності ЧСС (6,0 (4,0–8,0) проти 4,0 (3,0–7,0) відповідно) в нічний період. Також відзначено тенденцію до відмінності між показниками серед­ньонічного ПАТ (48,0% (44,0–54,0) проти 55,5% (46,8–59,0) відповідно) та AUC САТ (35,0 мм рт. ст. ∙ год/24 год (8,0–165,0) проти 103,0 мм рт. ст. ∙ год/24 год (48,8–272,5) відповідно) при порівнянні даних пацієнтів груп 1 та 2Б (р<0,05).

Слід зазначити, що у 53 (58,9%) із 90 обстежених пацієнтів швидкість наростання САТ була підвищена, а величина ранкового підйому САТ перевищувала 55 мм рт. ст. у 19 (18,1%) зі 105 осіб. Результати аналізу даних, отриманих у дослідженні, показали, що ДІ практично не відрізнявся у пацієнтів обох груп. Хоча достовірною була різниця кількості non-dippers у групах 1 і 2А (3,6 та 17,5% відповідно). У 24 (47,1%) із 51 пацієнта 1-ї групи відзначали відхилення ІНТ САТ у нічний період доби, що було статистично достовірним порівняно як із групою 2А (26 (70,3%) з 37), так і з групою 2Б (14 (87,5%) з 16).

Результати аналізу зв’язків між номінальними показниками свідчать про наявність статистично значущої асоціації між ступенем структурного ураження головного мозку при початкових проявах ХІМ та ІНТ САТ (Х²₍₂₎=10,3; V Крамера=0,314, p=0,006) вночі.

Висновки

1. Встановлено, що у осіб із початковими проявами ХІМ збільшення віку асоціювалося із підвищеним ІНТ ДАТ у денний (активний) період часу.

2. Товщина КІМ у лівій ЗСА як маркер ураження судинної системи під впливом судинних факторів ризику, в тому числі АГ, асоціювалася із варіабельністю САТ та середнім ПАТ, величинами, які можна моніторувати лише за допомогою ДМАТ. У пацієнтів із різним ступенем структурного ураження головного мозку при початкових проявах ХІМ відрізнявся середній ПАТ, що свідчить про значущість цього показника для формування початкових проявів ХІМ.

3. Виявлено, що важливим критерієм формування структурного ураження при початкових проявах ХІМ є ІНТ САТ у нічний період доби, доступний для визначення лише під час ДМАТ.

4. У >50% пацієнтів із початковими проявами ХІМ без структурного ураження головного мозку виявлено підвищення швидкості наростання САТ >55 мм рт. ст. у ранкові години, що свідчить про необхідність контролю цього показника з метою раннього діагностування ХІМ.

5. Встановлено статистично значущо більшу кількість non-dippers серед пацієнтів групи 2А порівняно з такою у 1-й групі. Тому доцільно проводити моніторинг АТ у нічний період доби у пацієнтів із судинними факторами ризику з метою ранньої діагностики АГ і ураження органів-мішеней, а саме головного мозку. Особливу увагу слід приділяти рівню САТ вночі та ДАТ вдень, варіабельності САТ, ПАТ і середньому ПАТ.

Список використаної літератури

• Ахунова С.Ю., Кирилюк И.П., Прокопьева С.Н. (2011) Практические аспекты метода суточного мониторирования артериального давления. Практ. медицина, 4(52): 141–145.
• Маколкин В.И., Подзолков В.И., Гиляров М.Ю. (1997) Возможности суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни. Кардиология, 6: 96–104.
• Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. (1999) Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические вопросы, Москва, 45 c.
• Head G.A., Chatzivlastou K., Lukoshkova E.V. et al. (2010) A novel measure of the power of the morning blood pressure surge from ambulatory blood pressure recordings. Am. J. Hypertens., 23(10): 1074–1081.
• International Society for Chronobiology; American Association of Medical Chronobiology and Chronotherapeutics; Spanish Society of Applied Chronobiology, Chronotherapy, and Vascular Risk; Spanish Society of Atherosclerosis; Romanian Society of Internal Medicine et al. (2013) 2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals. Chronobiol. Int., 30(3): 355–410.
• Kario K., Pickering T.G., Umeda Y. et al. (2003) Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation, 107(10): 1401–1406.
• Li Y., Wang J.G., Dolan E. et al. (2006) Ambulatory arterial stiffness index derived from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension, 47(3): 359–364.
• Mancia G. (2012) Short- and long-term blood pressure variability: present and future. Hypertension, 60(2): 512–517.
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 31(7): 1281–1357.
• O’Brien E., Parati G., Stergiou G. (2013a) Ambulatory blood pressure measurement: what is the international consensus? Hypertension, 62(6): 988–994.
• O’Brien E., Parati G., Stergiou G. et al.; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring (2013b) European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J. Hypertens., 31(9): 1731–1768.
• Parati G., Stergiou G., O’Brien E. et al.; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability (2014) European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J. Hypertens., 32(7): 1359–1366.
• Turner J.R., Viera A.J., Shimbo D. (2015) Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice: a review. Am. J. Med., 128(1): 14–20.
• White W.B. (1991) Blood pressure load and target organ effects in patients with essential hypertension. J. Hypertens. Suppl., 9(8): S39–41.

Адреса для листування:
Тріщинська Марина Анатоліївна
04112, Київ, Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра неврології № 1
E-mail: [email protected]