Запальні захворювання кишечнику. Спеціалізована допомога

Діагностика

Пацієнт з підозрою на хронічні запальні захворювання кишечнику (ХЗЗК) впродовж 1 тиж скеровується до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану допомогу, за місцем реєстрації або до іншого (за бажанням пацієнта) для:

• проведення клініко-лабораторного та інструментального обстеження;
• встановлення діагнозу ХЗЗК (хвороба Крона — ХК або виразковий коліт — ВК);
• визначення ступеня тяжкості та наявності несприятливих прогностичних факторів;
• проведення скринінгу з метою виявлення туберкульозу.

Діагноз ХК або ВК встановлює лікар-гастроентеролог на основі даних анамнезу, клінічного обстеження та комбінації ендо­скопічних, гістологічних, радіологічних та біохімічних досліджень. Необхідно виключити інфекційні причини захворювання.

Для визначення активності ХК користуються індексом активності хвороби Крона (Crohns disease activity index — CDAI). Для визначення активності ВК вираховують індекс Мейо або застосовують Монреальську класифікацію.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ВК та ХК проводиться у спеціалізованих та ви­сокоспеціалізованих ЗОЗ фаховими лікарями-­гастроентерологами, хірургами- ­проктологами із залученням ендоскопістів, морфологів, радіологів, за потреби — лікарів інших спеціальностей. Диференційна діагностика проводиться комплексно з урахуванням клінічних, лабораторних, ендоскопічних та морфологічних даних.

З метою встановлення достовірного діагнозу ХК необхідно отримати «множинні» біопсії із 5 ділянок вздовж товстої кишки (включаючи пряму) та клубової кишки. Множинні біопсії включають як мінімум два зразки з кожного відділу. При підозрі на малігнізацію необхідно отримати принаймні два зразки із одного місця.

Зразки біопсій мають супроводжуватись клінічною інформацією, що включає вік пацієнта, тривалість захворювання та термін і вид лікування. Оскільки ураження можуть бути слабкими або фокальними, рекомендується вивчати множинні зрізи з кожного зразка.

Повторне проведення біопсії через деякий час може бути корисним при диференційній діагностиці та уточненні остаточного діагнозу, особливо у дорослих пацієнтів.

Повторне ендоскопічне дослідження показане у випадку рецидиву хвороби або при ВК, залежному чи рефрактерному до кортикостероїдів, чи з метою прийняття рішення щодо проведення колектомії (табл. 1–9).

Типові ознаки	ВК	ХК
Клінічні	Часта діарея з невеликими об’ємами випорожнень, імперативні позивиУражає тільки товстий кишечникПереважно кривава діарея	Діарея поєднується з болем в животі та мальнутрицієюУраження шлунково-кишкового тракту може локалізуватися від ротової порожнини до прямої кишкиСтоматитАбдомінальна маса Періанальні ураження
Ендоскопічні та радіологічні	Дифузне поверхневе запалення у товстій кишці, при контакті — кровоточивістьОбов’язкове залучення до процесу прямої кишки, може бути вогнищеве ураженняПоверхневі ерозії та виразкиСпонтанні кровотечі	Переривчасті трансмуральні асиметричні ураженняПереважно залучається клубова кишка та права частина товстої кишкиВигляд «бруківки»Поздовжні виразки Глибокі тріщини
Гістопатологічні	Дифузне запалення слизової та підслизової оболонкиСпотворення архітектури крипт	Гранулематозне запаленняТріщини або афтозні виразки, зазвичай — трансмуральне запалення
Серологічні маркери	Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла	Антитіла до Saccharomyces cerevisiae

Легка форма	Середньотяжка форма	Тяжка форма
Еквівалент СDAI 150–220.Наприклад, амбулаторне захворювання, прийом їжі та пиття, втрата маси <10%. Без ознак обструкції, лихоманки, зневоднення, наявності утворення в черевній порожнині або чутливості. C-реактивний білок (СРБ) зазвичай підвищується вище верхньої границі норми	Еквівалент СDAI 220–450.Наприклад, періодичне блювання або втрата маси >10%. Лікування легкої форми неефективне, або існує чутливе утворення. Очевидна обструкція відсутня. СРБ вище верхньої границі норми	Еквівалент СDAI >450.Наприклад, кахексія (індекс маси тіла <18 кг/м2), або дані про обструкцію чи абсцес. Постійні симптоми незважаючи на інтенсивне лікування. СРБ підвищений

Товста кишка	Характеристики
Архітектура
Нерегулярна архітектура крипт	Фокальна
	Дифузна
Зменшена кількість крипт/атрофія слизової оболонки
Нерегулярна поверхня
Хронічне запалення
Розподілення І	Фокальне підвищення інтенсивності
	Несистематичне підвищення
	Дифузне підвищення
Розподілення ІІ	Поверхневе
	Черезслизове
	Базальні плазматичні клітини
Гранульоми
Муцинові гранульоми
Поліморфне запалення
Власна пластинка слизової оболонки кишечнику
Епітеліальні поліморфи крипт	Фокальні
	Дифузні
Абсцес крипт
Ексудат поліморфний
Зміни епітелію
Ерозія/утворення виразок
Муцин	Зменшення
	Збереження
Клітини Панета, дистальні відносно до печінкової кривизни
Зміни, пов’язані з епітелієм
Збільшена кількість лімфоцитів епітелію >15
Термінальний відділ клубової кишки
Архітектура
Нерегулярність ворсинок
Нерегулярність архітектури крипт
Зміни епітелію
Метаплазія псевдопілоричної залози (пов’язана із виразкою лінія клітин)
Порівняння між різними сегментами
Розподілення запалення вздовж прямої кишки; градієнт від проксимального до дистального
Відношення кількості біопсій з фокальною клітинною інфільтрацією до числа біопсій з інфільтрацією мононуклеарними клітинами

– Захворювання клубової кишки*- У прямій кишці зазвичай не виявляють захворювання- Зливні глибокі лінійні виразки, афтоїдні виразки- Глибокі тріщини – Фістули – Огортання жировою тканиною (сальником)* – Переривчасті ураження (сегментне захворювання) – Вузлуваті ущільнення слизової оболонки – Потовщення кишкової стінки* – Стриктури

– Трансмуральне запалення*- Інтегральні ознаки запалення, трансмуральна лімфоїдна гіперплазія*- Субмукозальне потовщення (розповсюдження фіброзу — фібром’язової облітерації та запалення)- Тріщини – Саркоїдна гранульома (включаючи таку, що міститься у лімфатичних вузлах) – Аномалії нервових волокон у черевній порожнині (субмукозальна гіперплазія нервових волокон та гангліоніт)* – Відносно незмінене збереження епітелію — муцину (келихоподібні клітини часто в нормі)

Індекс Мейо	0	1	2	3
Частота випорожнень	Норма	1–2 рази на добу більше норми	3–4 рази на добу більше норми	5 разів на добу більше норми
Ректальна кровотеча	Відсутня	Із прожилками крові	Очевидна	Інтенсивна
Стан слизової оболонки	Норма	Слабка кровоточивість	Кровоточивість середньої інтенсивності	Спонтанна кровотеча
Загальна оцінка лікаря	Норма	Легкий перебіг	Середньотяжкий перебіг	Тяжкий перебіг

S0		S1		S2	S3
Ремісія		Легкий перебіг	Середньотяжкий перебіг		Тяжкий перебіг
Кількість випорожнень/добу	Без патологічних симптомів	≤4	>4		≥6
Кровотеча		Може бути наявна	Наявна		Наявна
Пульс		Показники в нормі	Мінімальні зміни або відсутність ознак інтоксикації		>90/хв або
Температура тіла					>37,5 °C або
Гемоглобін					<10,5 г/дл або
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)					>30 мм/год

Шкала	Бали
	0	1	2	3
Baron	Норма: слизова оболонка матова на вигляд, розгалужений судинний малюнок чітко визначений, відсутність спонтанної кровотечі, відсутність кровотечі після легкого натиснення	Патологічний стан, але без кровоточивості: вигляд між 0 та 2	Помірно геморагічний стан: кровотеча після легкого натиснення, але під час первинного огляду відсутня спонтанна кровотеча на шляху просування інструмента	Тяжкий геморагічний стан: спонтанна кровотеча під час огляду та кровоточивість при легкому натисненні
Schroeder	Нормальний або неактивний стан	Легкий (еритема, нечіткий судинний малюнок, незначна кровоточивість)	Помірний (виражена еритема, відсутній судинний малюнок, кровоточивість ерозії)	Тяжкий (спонтанна кровотеча, виразки)
Feagan	Слизова оболонка однорідна, із гладенькою глянцевою поверхнею, нормальною на вигляд, видимий судинний малюнок, без кровоточивості	Гранульозна слизова оболонка; судинний малюнок відсутній, кровоточивість відсутня; гіперемія	Як у п.1, кровоточивість слизової оболонки, але без спонтанної кровотечі	Як у п.2, але зі спонтанною кровотечею

Найчастіші патологічні зміни	Градації за шкалою Лайкерта	Визначення
Судинний малюнок	Норма (0)	Судинний малюнок — норма, із чітким деревоподібним розгалуженням капілярів або з нечітко візуалізованими краями капілярів чи втратою чіткості країв у межах певних ділянок
	Несистемне стирання судинного малюнка (1)	Несистемне стирання судинного малюнка
	Стирання судинного малюнка (2)	Повне стирання судинного малюнка
Кровотеча	Відсутня (0)	Відсутність видимої кровотечі
	Слизової оболонки (1)	У полі зору візуалізуються краплі або прожилки коагульованої крові на поверхні слизової оболонки, які легко змиваються
	Слабка, у просвіті кишки (2)	Наявність вільної рідкої крові у просвіті кишки
	Помірна або інтенсивна, у просвіті кишки (3)	Наявність незміненої крові у полі зору ендоскопа або видиме виділення крові зі слизової оболонки після змивання наявної у просвіті крові чи видиме виділення крові з геморагічної слизової оболонки
Наявність ерозій та виразок	Відсутні (0)	Нормальний стан слизової оболонки без видимих ерозій чи виразок
	Ерозії (1)	Малі (≤5 мм) дефекти слизової оболонки білого або жовтого кольору із пласкими краями
	Неглибокі виразки (2)	Дефекти слизової оболонки більшого розміру (>5 мм) у вигляді виразок під тонким шаром фібрину (порівняно з ерозіями), але поверхневої локалізації
	Глибокі виразки (3)	Більш глибокі дефекти слизової оболонки із дещо рельєфними краями

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Особливості збору анамнестичних даних:

• визначення початку виникнення симптомів, їх активності, тяжкості та тривалості;
• випадки ректальної кровотечі або кривавої діареї, імперативні та болісні позиви до дефекації, біль у черевній порожнині, нетримання, діарея у нічний час;
• виявлення можливого контакту з хворими на кишкові інфекції, одержання інформації щодо недавньої закордонної подорожі, непереносимості їжі, медикаментозного лікування (у тому числі антибіотики та нестероїдні протизапальні препарати), тютюнопаління, особливостей сексуальної поведінки, проведення апендиктомії у минулому;
• збір сімейного анамнезу захворювання на ХЗЗК чи інше системне ревматичне захворювання, випадки колоректального раку у родинному анамнезі;
• виявлення ознак позакишкових маніфестацій, включаючи ротові, шкірні, очні або суглобові, епізодів періанального абсцесу або анальної тріщини;
• виявлення наявності таких системних проявів, як погане самопочуття, анорексія, лихоманка, що свідчать про тяжке загострення хвороби.

2. Фізикальний огляд спрямований на виявлення ознак ХЗЗК та можливих ускладнень.

При підозрі на ХК загальне обстеження включає: загальний огляд, визначення частоти пульсу, тиску крові, температури тіла, м’якості або напруженості живота, утворень, що пальпуються, обстеження паху та ротової порожнини, виконання проктологічного дослідження (огляд та пальпація періанальної зони та ануса, пальцеве дослідження прямої кишки, огляд ректальним дзеркалом, ректосигмоскопія або сигмоскопія). Визначення маси та розрахунок індексу маси тіла.

3. Лабораторне дослідження:

• розгорнутий клінічний аналіз крові;
• визначення рівня ШОЕ;
• визначення рівня СРБ (у процесі лікування рівень СРБ та ШОЕ використовують для спостереження за відповіддю на лікування у випадках тяжкого коліту);
• визначення рівня сечовини, креатиніну, електролітів, печінкових ферментів, заліза;
• фекальний кальпротектин для моніторингу ступеня кишкового запалення.

4. Інструментальні дослідження:

• оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (за потреби);
• колоноілеоскопія з біопсією з термінального відділу клубової, а також із кожного сегмента товстої кишки при підозрі на ХК, у тому числі з ділянок прямої кишки при підозрі на ВК;
• трансабдомінальна ультрасонографія органів черевної порожнини;
• рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини, сигмоїдоскопія при підозрі на ВК; з контрастуванням;
• капсульна ендоскопія тонкої кишки для пацієнтів, у яких залишається висока клінічна підозра на ХК, незважаючи на негативні оцінки колоноілеоскопії та радіологічного дослідження.

За необхідності:

• магнітно-резонансна томографія (МРТ) та/або комп’ютерна томографія (КТ);
• рентгенографія органів грудної порожнини.

5. Консультації:

• лікаря хірурга-проктолога;
• лікаря-кардіолога та ревматолога — за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця тощо);
• лікаря-офтальмолога — за наявності уражень очей;
• лікаря-фтизіатра — за наявності ознак латентного туберкульозу.

Бажані

1. Рекомендується мікробіологічне тестування на наявність інфекційної діареї, включаючи токсин Clostridium difficile.

2. Визначення маркерів вірусних гепатитів, ВІЛ (за потреби).

3. Пацієнтам із тяжким або рецидивуючим перебігом ВК рефрактерного характеру рекомендовано проводити мікробіологічні дослідження, у тому числі на C. difficile та цитомегаловірусну інфекцію:

• пацієнтам із ХК та ураженням ілеоцекальної зони необхідно виключити ієрсиніоз;
• пацієнтам, які подорожували за кордоном, можуть знадобитися додаткові обстеження.

Госпіталізація

Госпіталізація пацієнтів із ХЗЗК здійснюється у разі:

• вперше виявленого ВК чи ХК;
• поширеного ВК;
• ВК з середнім та тяжким перебігом;
• ХК середнього та тяжкого ступеня;
• необхідності проведення інтенсивної терапії;
• наявності показань до хірургічного лікування.

Лікування пацієнтів із ХЗЗК в умовах стаціонару проводиться у відділенні відповідно до виду ускладнення — гастроентерологічному, проктологічному, хірургічному, відділенні інтенсивної терапії тощо.

Дії лікаря

1. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками.

2. Отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о).

3. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Лікування

Метою лікування пацієнтів із ХЗЗК є контроль над перебігом хвороби, досягнення та підтримка ремісії, профілактика ускладнень та підвищення якості їхнього життя.

Вибір лікарського засобу має враховувати як очікувану користь від його застосування, так і потенційну побічну дію. Слід брати до уваги попередню відповідь на лікування (особливо якщо розглядається тактика лікування рецидиву, лікування захворювання, залежного від/рефрактерного до кортикостероїдів), наявність позакишкових проявів та ускладнень.

План лікування пацієнта із ХК має враховувати ступінь активності, локалізацію процесу та перебіг захворювання.

При виборі відповідної стратегії лікування ВК з активним перебігом слід зважати на активність перебігу захворювання та його поширеність (проктит, лівобічний чи поширений коліт). Характер перебігу захворювання визначається його динамікою, частотою виникнення рецидивів, ефективністю попереднього лікування, наявністю та особливістю побічних ефектів лікарських засобів та наявністю позакишкових про­явів. Важливими факторами також є вік при дебюті захворювання та тривалість хвороби.

За наявності показань, після обговорення з пацієнтом та отримання його інформованої згоди, рішення щодо початку лікування біологічними препаратами приймається консиліумом у складі: лікуючого лікаря-гастроентеролога, завідувача відділення та консультанта відділення — співробітника вищого медичного навчального закладу чи медичної науково-дослідної установи, за відсутності консультанта — заступника головного лікаря ЗОЗ з медичних питань терапевтичного профілю.

Визначення початку прийому біологічних препаратів та наступна оцінка відповіді на лікування мають проводитися лікарем-гастроентерологом з досвідом застосування цих засобів.

1. Лікування ХК з урахуванням локалізації захворювання

Лікування ХК ілеоцекальної зони з низькою активністю

Будесонід у дозі 9 мг/добу або месалазин 3,0 г/добу (дозу обирають залежно від тяжкості ХК). Антибіотики не призначають, але необхідно деякий час перебувати під спостереженням гастроентеролога. Препарат месалазин призначають з урахуванням pH вивільнення діючої речовини.

Лікування ХК ілеоцекальної зони з помірною активністю

Препаратами вибору є будесонід у дозуванні 9 мг/добу або системні кортикостероїди чи месалазин. Антибіотики призначають у разі можливих септичних ускладнень. Можливе використання імуносупресорів. При неефективності терапії кортикостероїдами слід призначати метотрексат у комбінації з кортикостероїдами. Для пацієнтів з об’єктивними ознаками активної хвороби, у яких сформувалася резистентність, залежність або непереносимість кортикостероїдів, як альтернативу слід розглядати інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП; інфліксимаб у дозі 5 мг/кг маси тіла, наступна інфузія через 4 тиж, або адалімумаб 160 мг — індукційна доза, через 2 тиж — 80 мг, ще через 2 тиж — 40 мг).

Лікування ХК ілеоцекальної зони з високою активністю

Початково слід призначати системні кортикостероїди (40–60 мг/добу преднізолону — рекомендовано половину дози внутрішньовенно (в/в), половину — перорально). Для пацієнтів із рецидивом захворювання, які мають об’єктивні ознаки активної хвороби, показані інгібітори ФНП у комбінації з імуносупресорами або без них. Для пацієнтів з рідкими рецидивами захворювання допустимі повторні курси кортикостероїдної терапії у поєднанні з імуносупресорами. Хірургічне лікування є доречною альтернативою для деяких пацієнтів за наявності показань (див. Хірургічне лікування ХК).

Лікування ХК з локалізацією в товстій кишці

Може бути призначений месалазин або сульфасалазин (лише у разі низької активності месалазину) чи системні кортикостероїди. Для пацієнтів із рецидивом захворювання, які мають об’єктивні ознаки помірної чи високої активності хвороби, показані інгібітори ФНП у комбінації з імуносупресорами або без них. Для деяких пацієнтів з рідкими рецидивами захворювання припустимі повторні курси кортикостероїдної терапії у поєднанні з імуносупресорами. Перед початком терапії імуносупресорами та інгібіторами ФНП слід взяти до уваги і обговорити можливість хірургічного лікування.

Лікування поширеної ХК з локалізацією в тонкому кишечнику

У разі помірної або високої активності призначають системні кортикостероїди або метотрексат. Для пацієнтів із рецидивом захворювання, які мають об’єктивні ознаки помірної чи високої активності хвороби, показані інгібітори ФНП. Одночасно рекомендується відповідне лікувальне харчування, лікувальні суміші. Обговорюються хірургічні методи лікування на ранніх стадіях. Пацієнтам із клінічними ознаками поганого прогнозу захворювання рекомендується раннє призначення метотрексату та/або інгібіторів ФНП.

Лікування ХК з локалізацією у стравоході та гастродуоденальній зоні

Рекомендується призначення інгібіторів протонної помпи, за необхідності у поєднанні з системними кортикостероїдами або метотрексатом. Інгібітори ФНП розглядаються як альтернатива при тяжкій або рефрактерній хворобі. При симптомах непрохідності показані дилатаційні та хірургічні методи лікування.

2. Лікування ХК з урахуванням перебігу захворювання

Лікування рецидиву порівняно зі щойно діагностовано хворобою

Лікування рецидиву найкраще починати з тієї самої схеми, що була ефективною першого разу, беручи до уваги й інші фактори: думку пацієнта (з приводу побічних ефектів, необхідності досягнення швидкого результату, комфортності тощо), час виникнення рецидиву, терапію супроводу (наприклад, чи виник рецидив під час прийому імуномодуляторів), прихильність пацієнта до терапії.

Ранній рецидив

Визначається як такий, що виник в період <3 міс після попередньої атаки. Рекомендується призначати лікування імуномодуляторами для того, щоб знизити ризик подальшого рецидиву. Важливо підтвердити активність захворювання як причину симптомів рецидиву, хоча немає необхідності перевіряти розповсюдження хвороби, якщо це не змінить медичного або хірургічного підходу до лікування. Пацієнтам, у яких рецидив стається при помірній або високій активності хвороби, рекомендуються інгібітори ФНП. Інгібітори ФНП є ефективнішими при призначенні їх на ранніх етапах лікування.

Лікування ХК, що є резистентною до прийому кортикостероїдів

Призначають інгібітори ФНП у поєднанні з метотрексатом або без нього. Беруть до уваги і обговорюють можливість хірургічного лікування на ранніх стадіях.

3. Лікування ВК з урахуванням локалізації та активності захворювання

Проктит

1 г месалазину у супозиторіях на добу при початковому лікуванні проктиту легкої або помірної активності. Замість супозиторіїв можна застосовувати клізми з пінною суспензією месалазину або ректальне введення будесоніду у дозі 9 мг/добу. Комбінація месалазину для місцевого застосування із прийомом його в оральній формі або місцевим застосуванням кортикостероїдних препаратів дає кращий ефект, ніж прийом кожного із зазначених препаратів окремо, і рекомендується для посилення ефективності лікування. Пероральний прийом месалазину у монотерапії є менш ефективним. Рефрактерний проктит може потребувати лікування із застосуванням імуносупресорів та/або біологічних препаратів. Препарат месалазину обирається з урахуванням рН вивільнення діючої речовини.

Лівобічний ВК

При лікуванні активного лівобічного ВК з легким або помірним перебігом призначають клізми із месалазином у дозі 1 г/добу у комбінації з месалазином для перорального прийому 3–4 г/добу. Місцева монотерапія лише кортикостероїдними препаратами або месалазином, так само як і монотерапія із застосуванням месалазину для перорального прийому, є менш ефективною, ніж комбінована терапія препаратами месалазину для перорального прийому та для місцевого застосування. Серед препаратів для місцевого застосування ефективнішим за кортикостероїди є месалазин. Ефективним є як одноразовий прийом месалазину, так і розділена на декілька прийомів загальна добова доза. Якщо при лікуванні месалазином відсутня позитивна динаміка, слід призначити кортико­стероїдні препарати системної дії. Лівобічний коліт з тяжким перебігом зазвичай є показанням до госпіталізації та проведення системної інтенсивної терапії.

Поширений ВК

Для початкової терапії поширеного ВК легкого або помірного ступеня тяжкості рекомендований пероральний прийом месалазину у дозі 4–5 г/добу одночасно з прийомом його у формі для місцевого застосування з метою прискорення настання ремісії за умови нормальної переносимості. Ефективним є як одноразове застосування месалазину з уповільненим вивільненням, так і розділена на декілька прийомів загальна добова доза. Якщо при лікуванні месалазином відсутня позитивна динаміка, слід призначити кортикостероїдні препарати системної дії. Поширений коліт із тяжким перебігом зазвичай є показанням до госпіталізації та проведення інтенсивної терапії.

ВК із тяжким перебігом
будь-якої поширеності

Кривава діарея при частоті випорожнень 6 або більше разів на добу та наявність будь-яких ознак системної інтоксикації (тахікардія >90 уд./хв, температура тіла >37,8 °C, гемоглобін <10,5 г/дл або ШОЕ >30 мм/год) є ознаками коліту із тяжким перебігом. Пацієнтів із подібними симптомами слід госпіталізувати для проведення інтенсивної терапії.

ВК будь-якої поширеності, стійкий до лікування в/в глюкокортикостероїдами (ГКС)

Об’єктивну відповідь на лікування в/в ГКС краще оцінювати на 3-й день лікування. Пацієнтів із гострим ВК із тяжким перебігом за умови відсутності відповіді на лікування в/в ГКС слід проконсультувати з приводу альтернативних методів лікування, в тому числі проведення колектомії. Може застосовуватися медикаментозна терапія другої лінії (циклоспорин) або біологічна терапія (адалімумаб, інфліксимаб). Якщо медикаментозна терапія порятунку не дає результатів упродовж 7–14 днів, рекомендоване обговорення можливості хірургічного лікування. Слід розглядати варіант проведення медикаментозної терапії третьої лінії (імунобіологічні препарати) у спеціалізованому медичному центрі.

4. Лікування ВК з урахуванням перебігу захворювання

Лікування рецидиву ВК порівняно зі щойно діагностованою хворобою

Стартове лікування при рецидиві може бути аналогічним тому, що виявилося ефективним під час попереднього загострення захворювання, втім слід оптимізувати підтримувальне лікування. Потрібно також взяти до уваги такі фактори: думку пацієнта (наявність небажаних ефектів, швидкість відповіді, комфортність тощо), час настання рецидиву, супутню терапію (якщо рецидив стався під час лікування імуномодуляторами) та дотримання пацієнтом схеми підтримувального лікування.

Ранній рецидив (<3 міс)

Рекомендується проводити подальшу терапію з метою індукції ремісії (попередня схема лікування) для зниження ризику виникнення наступного рецидиву. Загалом, не потрібно проводити повторну оцінку локалізації захворювання, окрім випадків, коли від такої переоцінки залежатиме проведення медикаментозної терапії або оперативного втручання. Слід уникати тривалої медикаментозної терапії, за допомогою якої не вдається досягти ремісії без прийому кортикостероїдних препа­ратів.

Активний ВК, що залежить від прийому ГКС

Пацієнти з активним захворюванням, які не відповідають на терапію ГКС, потребують відповідної індукційної терапії, що включає месалазин, інгібітори ФНП (адалімумаб чи інфліксимаб).

ВК, стійкий до лікування пероральними ГКС

Амбулаторним пацієнтам із ВК помірної активності, стійким до лікування пероральними ГКС, слід призначити терапію інгібіторами ФНП. Також слід розглянути можливість оперативного втручання або введення ГКС в/в.

ВК, стійкий до лікування імуномодулюючими препаратами

Рекомендується призначення інгібіторів ФНП; також слід розглянути варіант оперативного втручання (колектомії). Слід уникати тривалої медикаментозної терапії, при застосуванні якої не вдається досягти вираженого клінічного ефекту.

5. Алгоритм хірургічного лікування

Хірургічне лікування розглядається при неефективності медикаментозної терапії та за наявності ускладнень (кишкові стриктури, внутрішні міжкишкові, ентерогінекологічні, зовнішні тонкокишкові, періанальні нориці). Хірургічне лікування та медикаментозна терапія є взаємодоповнювальними методами лікування.

Хірургічне лікування ХК

а) Активну ХК з локалізацією в тонкій кишці з супутнім абдомінальним абсцесом бажано лікувати антибіотиками, а також проводити перкутанний або хірургічний дренаж з наступною відстроченою резекцією, за необхідності. У разі, якщо ХК локалізована в ілеоцекальній зоні та має обструктивні симптоми, але не має істотних ознак активного запалення, пацієнта слід лікувати хірургічним шляхом (геміколектомія).

Стриктуропластика є безпечною альтернативою резекції при єюноілеальній ХК, у тому числі при рецидиві ХК у тонкій та/або товстій кишці, з подібними коротко- та довгостроковими результатами. Використання традиційної стриктуропластики рекомендується, коли довжина стриктури становить <10 см. Однак при поширеній хворобі з довгими стриктурами сегментів кишечнику, де резекція може підвищити ризик виникнення синдрому короткої кишки, можна вдатися до нетрадиційної стриктуропластики або обхідного ентероана­стомозу. Існує доказ того, що найкращим методом накладання анастомозу є «широкий» анастомоз просвіту «бік-у-бік» (на противагу традиційному накладанню анастомозу «кінець-в-кінець»).

б) Лапароскопічний підхід є кращим для резекції тонкої та/або товстої кишки при ХК, якщо є відповідний досвід. У складніших випадках або при рецидивній резекції немає достатніх доказів для рекомендації лапароскопії як методу першого вибору. Термінальний ілеїт при ХК, виявлений при лапаротомії при підозрі на апендицит, не слід піддавати обов’язковій резекції. Ендоскопічна дилатація стенозу при ХК є кращим методом для усунення доступних коротких стриктур. Їі слід виконувати тільки в закладах з хірургічною підтримкою.

в) Якщо при локалізованому ураженні товстої кишки необхідне хірургічне втручання (з ураженням менше однієї третини товстої кишки), то найдоцільнішим є проведення резекції лише ураженої частини. Двосегментарна резекція може розглядатися як варіант хірургічного втручання для пацієнтів зі встановленим показанням до операції, коли макроскопічна хвороба уражує обидва кінці товстої кишки.

г) Стриктуропластика товстої кишки не рекомендується. Усі наявні дані свідчать про те, що у пацієнтів із несподівано діагностованою ХК після проведеного ілео­анального анастомозу високий відсоток ускладнень та несприятливих наслідків. Наразі анастомоз ілеоанального резервуару не рекомендується проводити пацієнтам із колітом при ХК. Застосування пацієнтом преднізолону в дозі 20 мг/добу або його еквіваленту протягом >6 тиж є фактором ризику виникнення хірургічних ускладнень. Кортикостероїди мають бути відмінені, якщо це можливо. При ускладненій ХК хірургічне втручання на ранній стадії є реальною альтернативою медикаментозній терапії.

Хірургічні втручання при періанальній ХК

ХК з утворенням фістул включає наявність фістул у періанальній зоні, фістул, що утворюються між кишковими петлями (ентероентеральні фістули) та з іншими органами — сечовим міхуром, вагіною або черевною стінкою. Найбільше уваги приді­ляється періанальним фістулам, що ускладнюють перебіг ХК. Періанальне ураження може передувати кишковим симптомам або проявлятися одночасно з ними.

а) МРТ органів малого таза є первинною діагностичною процедурою при періанальних фістулах через високу точність та неінвазивність дослідження, хоча воно не є обов’язковим за наявності простих нориць. Ректальне дослідження під знеболенням вважається золотим стандартом обстеження таких пацієнтів. У ході виконання цього дослідження можливим є одночасне проведення операції, після отримання інформованої згоди пацієнта, оскільки не­очікувані знахідки можуть цьому завадити.

б) Хірургічне лікування простих фістул необхідне за наявності складного пері­анального захворювання. Воно передбачає дренування абсцесу та розміщення лігатури відповідно до симптомів, викликаних локалізацією та складністю фістул. Фістул­ектомію та фістулотомію слід проводити дуже вибірково через ризик розвитку кишкового нетримання.

в) У разі тяжких періанальних уражень, стійких до медикаментозного лікування, рекомендовано формування відвідної стоми або виконання проктектомії. Накладання лігатури у поєднанні з проведенням анти-ФНП-терапії є ефективнішим, аніж будь-яка одиночна стратегія. Важливим принципом є те, що недренований абсцес є деструктивним для періанальних структур, у тому числі загроза ураження сфінктерів.

г) Для визначення ефективності лікування необхідною є клінічна оцінка (зменшення кількості гнійних виділень), а також проведення МРТ-дослідження органів малого таза. Після припинення гнійних виділень обов’язкова підтримувальна терапія. Препаратом, якому надають перевагу у лікуванні, принаймні протягом 1 року, є азатіоприн або анти-ФНП-терапія. Залежно від тяжкості захворювання може бути виконана відвідна стома або (як крайній захід) проктектомія.

Хірургічна тактика за наявності зов­нішніх тонкокишкових фістул

Лікування зовнішніх кишкових фістул при ХК є комплексним, тому такі пацієнти направляються до спеціалізованих проктологічних центрів. Слід остерігатися повторних операцій щодо закриття фістульного ходу через реальну загрозу рецидиву або розвитку тяжких ускладнень.

Ентерогінекологічні фістули

Низькі анально-вагінальні фістули можуть не потребувати хірургічного лікування, якщо вони безсимптомні. У разі виникнення симптомів виконується хірургічне втручання з формуванням відвідної стоми. Тонкокишково-вагінальні та сигмоїдгінекологічні фістули зазвичай лікують шляхом резекції ураженого хворобою сегмента кишки. Ректовагінальні фістули, що не відповідають на консервативне лікування, слід оперувати з переміщенням тканин та/або формуванням відвідної стоми.

Хірургічне лікування ВК

Зволікання із проведенням відповідного хірургічного втручання може призводити до розвитку післяопераційних ускладнень.

а) У разі гострого перебігу захворювання за відсутності відповіді на консервативне лікування або у випадку тривалого (понад 6 тиж) прийому преднізолону у дозі 20 мг/добу або вище, розвитку ускладнень захворювання (гостра токсична дилатація товстої кишки, перфорація її стінки, периколярний абсцес, перитоніт та ін.) рекомендовано проведення багатоетапної операції (спочатку — ургентна колектомія, яка є відносно безпечним методом, що застосовується у пацієнтів навіть у критичному стані, та ілеостомія, що дозволяє суттєво покращити загальний стан пацієнта та остаточно верифікувати діагноз, виключивши ХК). А у подальшому — виконання вторинної реконструктивно-відновної операції — формування ілеоректального або ілеоанального анастомозу, пріоритетніше — резервуарного.

За наявності у хірурга досвіду проведення лапароскопічних хірургічних втручань, перевага надається мінімально можливій інвазивній процедурі, що має деякі переваги. За умови термінового проведення колектомії у пацієнтів із ВК слід зберегти пряму кишку та нижню брижову артерію, оскільки у майбутньому це полегшить проведення операцій на резервуарі. Хірург має прийняти рішення щодо необхідності збереження ректосигмоподібного відділу товстої кишки та способу ушивання її кінця.

б) Стандартом планового хірургічного втручання з приводу ВК є реконструктивна проктоколектомія із формуванням резервуарного ілеоанального анастомозу (РІАА), що зберігає цілісність контурів тіла (оскільки відсутня необхідність створення стоми на передній черевній стінці) та природний пасаж кишкового вмісту. Формування резервуарів слід проводити лише у спеціалізованих проктологічних центрах, які мають достатній досвід виконання таких операцій.

в) При формуванні анастомозу під час виконання первинної/вторинної реконструктивно-відновної операції довжина слизової оболонки аноректальної ділянки між зубчастою лінією та анастомозом не має перевищувати 2 см. Під час проведення реконструктивної проктоколектомії з формуванням ілеоанального резервуару хірургічна бригада повинна виконати мукозектомію та у випадку нетримання скоб — ручний анастомоз.

г) При проведенні реконструктивної проктоколектомії з приводу ВК зазвичай рекомендується накладання петльової ілеостоми за Торнболлом, втім, у деяких випадках цього можна уникнути.

Паучит

Операція проктоколектомії з формуванням РІАА є процедурою вибору для більшості пацієнтів із ВК, які потребують колектомії. Одним із найбільш частих ускладнень РIAA у хворих на ВК є паучит — неспецифічне запалення ілеоанального резервуару. Частота його виникнення досягає 50% впродовж 10 років після формування РIAA. Поширений ВК, ретроградний ілеїт, позакишкові прояви (наприклад первинний склерозуючий холангіт), куріння, позитивні результати серологічного аналізу на p-ANCA та застосування нестероїдних протизапальних препаратів є можливими факторами ризику розвитку паучиту.

Клінічна картина паучиту

Симптоми, пов’язані з паучитом, включають підвищену частоту та рідкий стан випорожнень, спазми в животі, невідкладний позив до сечовипускання, тенезми та дискомфорт у ділянці таза. Можуть виникнути: ректальна кровотеча, лихоманка або позакишкові прояви.

Активний паучит може бути класифікований на гострий та хронічний залежно від тривалості симптомів. У 10% пацієнтів розвивається хронічний паучит (тривалість симптомів >4 тиж), що потребує тривалого лікування, а у деяких випадках паучит проявляє рефрактерність до консервативного лікування та рецидивує у більш ніж 50% пацієнтів.

Загалом пацієнтів із рецидивуючим паучитом можна поділити на три категорії: нечасті епізоди (<1 разу на рік), рецидивуючий перебіг (1–3 епізоди на рік) або безперервний перебіг.

Ускладнення паучиту включають абсцеси, фістули, стеноз резервуарно-анального анастомозу та аденокарциному резервуару. Останнє ускладнення є винятковим і трапляється лише за наявності дисплазії або карциноми у мікропрепараті після виконаної колектомії.

Діагностика паучиту

Діагностика паучиту базується на результатах ендоскопічних та гістологічних досліджень (після біопсії слизової оболонки).

Ендоскопічні дані, що можуть вказувати на паучит, включають дифузну еритему (може бути плямистою на відміну від ВК), набряк слизової оболонки, її зернистість, крихкість, спонтанну або контактну кровотечу, втрату судинного малюнка, слизовий ексудат, крововиливи, ерозії та виразки.

Зразки біопсії слід брати зі слизової оболонки резервуару та з привідного сегмента над резервуаром, але не вздовж лінії шва.

Гістологічні дані паучиту також неспецифічні та включають гостре запалення з інфільтрацією поліморфноядерних лейкоцитів, абсцеси крипт та утворення виразок, що асоціюється з хронічним запальним інфільтратом. Морфологічні зміни епітелію, що вистилає ілеальний резервуар, зазвичай виникають упродовж 12–18 міс після закриття ілеостоми у вигляді сплющення та зменшення кількості або повного зникнення ворсинок, призводячи до їх атрофії («метаплазії товстої кишки»). Саме після розвитку в резервуарі метаплазії переважно і виникає паучит.

Лікування паучиту

Основою лікування гострого паучиту є антибіотики (метронідазол та ципро­флоксацин найбільш поширені препарати першого вибору), що викликають швидку відповідь. Клізми з будесонідом, цикло­спорином настільки ж ефективні, як і метронідазол; пероральний азатіоприн ефективний при лікуванні будесонід­залежних пацієнтів.

Пацієнти з хронічним рефрактерним паучитом погано відповідають на традиційну терапію й часто мають тривалі симптоми. Це є частою причиною невдалого функціонування резервуару. У такому випадку можуть бути ефективними комбінована антибіотикотерапія, пероральний будесонід або адалімумаб — для пацієнтів, які попередньо приймали інфліксимаб.

6. Скринінг та спостереження за хворими на ВК

Оскільки диспластичні зміни слизової оболонки товстої кишки асоціюються з підвищеним ризиком розвитку колоректального раку при ВК, розроблено програму спостережної колоноскопії з метою зниження захворюваності та смертності внаслідок колоректального раку та запобігання виконанню непотрібної профілактичної колектомії. З урахуванням того, що ризик розвитку карциноми підвищується з тривалістю та поширеністю ВК, регулярний моніторинг слід розпочинати у разі панколіту раніше, аніж лівобічного чи дистального коліту.

Спостережні колоноскопії проводять пацієнтам із ВК через певні інтервали часу: кожні 1–2 роки — у групі високого ризику або 3–4 роки — у групі низького ризику.

Метою спостережної колоноскопії є виявлення дисплазії, неоплазії з високою чутливістю і специфічністю. За можливості спостережні колоноскопії слід проводити на стадії ремісії, оскільки існує ймовірність помилково визнати дисплазію або залишкову запальну активність інтраепітеліальною неоплазією. Хромоендоскопію з прицільною біопсією (квадрантне взяття 4 біоптатів кожні 10 см), яка є процедурою вибору, та прицільну біопсію будь-якого видимого ураження пріоритетніше виконувати з використанням ендоскопії у білому світлі.

У випадках, коли активність захворювання обмежується прямою кишкою, включення до програми регулярної спостережної колоноскопії не є обов’язковим.

У разі наявності супутнього первинного склерозуючого холангіту спостережні колоноскопії слід проводити щорічно з моменту його діагностування, незалежно від активності та тривалості захворювання.

7. Особливості лікування вагітних із ХЗЗК

Під час вагітності наявна природна імуносупресія, тому перебіг ВК і ХК змінюється. При вагітності не рекомендується призначати лікарські засоби, що мають тератогенну дію (наприклад метотрексат), інші цитостатики і системні ГКС слід застосовувати з обережністю. Перевага надається месалазину та/або ГКС для місцевого застосування. Якщо пацієнтка приймала імунобіологічні препарати до вагітності, вона може продовжувати їх застосування. Найбільш небезпечним для загострення ХЗЗК є період від 3 до 9 міс після пологів. У цей час доцільні планові консультації гастроентеролога.

8. Підтримка ремісії

Підтримувальна терапія при ВК має сприяти тривалій ремісії за клінічними та ендо­скопічними критеріями, без необхідності прийому ГКС. Усім пацієнтам рекомендоване лікування з метою підтримання ремісії. Періодичне лікування дозволене у пацієнтів із обмеженою поширеністю захворювання. Схему для підтримання ремісії у пацієнтів із ВК обирають відповідно до:

• ступеня поширеності захворювання;
• характеристик перебігу захворювання (частота загострень);
• ефективності попередньої підтримувальної терапії;
• тяжкості перебігу захворювання під час останнього загострення;
• схеми терапії для індукції ремісії після останнього загострення захворювання;
• безпеки препаратів для підтримувальної терапії;
• необхідності запобігання розвитку злоякісних новоутворень.

8.1. До підтримувальної терапії першої лінії у пацієнтів із клінічною відповіддю на прийом месалазину або кортикостероїдних препаратів (для перорального чи ректального застосування) належать препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин) для прийому внутрішньо. Препаратом для терапії першої лінії у пацієнтів із проктитом та альтернативним препаратом для лікування лівобічного коліту є месалазин для ректального застосування. Комбінований пероральний прийом месалазину та його місцеве (ректальне) застосування належить до підтримувальної терапії другої лінії.

8.2. Мінімальна ефективна доза препаратів аміносаліцилової кислоти для пер­орального прийому становить 1,2 г/добу. Для підтримання ремісії достатньо 3 г препаратів 5-аміносаліцилової кислоти для ректального застосування на тиждень. Дозування може бути підібране з урахуванням ефективності та особливих потреб пацієнта, а у деяких випадках буде доцільним підвищення дози препаратів аміносаліцилової кислоти системної дії та додаткове призначення їх для місцевого застосування. Доведено, що разовий прийом препаратів аміносаліцилової кислоти має як мінімум аналогічну ефективність порівняно з прийомом препарату 2 або 3 рази на добу та не супроводжується виникненням більшої кількості побічних ефектів.

8.3. За наявності клінічної відповіді на прийом інгібіторів ФНП можна продов­жити терапію ними. Для підтримання ремісії у пацієнтів із ВК з тяжким перебігом, у яких відзначають клінічний ефект від в/в введення ГКС, циклоспорину або інфліксимабу, слід надати перевагу застосуванню адалімумабу. Попередня невдача лікування свідчить про необхідність продов­жувати терапію інгібіторами ФНП.

Дії лікаря

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Препаратами вибору для лікування ХК помірної активності є будесонід, системні кортикостероїди або месалазин у пероральних формах. Препарати призначають залежно від тяжкості хвороби. Антибіотики призначають у разі можливих септичних ускладнень.

4. Препаратом вибору для лікування ВК є месалазин в супозиторіях при початковому лікуванні проктиту легкої або помірної активності. Замість супозиторіїв можна застосовувати клізми з пінною суспензією месалазину або ректальне введення будесоніду. Комбінація препаратів месалазину для місцевого застосування із пероральним прийомом месалазину або місцевим застосуванням кортикостероїдних препаратів дає кращий ефект, ніж прийом кожного із зазначених препаратів окремо, і рекомендується для посилення ефективності лікування.

5. Забезпечити консультацію хірурга-проктолога (за необхідності).

6. Направити на консультацію до хірурга-­проктолога пацієнтів з ускладненою ХК або ВК з частими загостреннями, що погано піддаються лікуванню, або формами хвороби, резистентними до кортикостероїдів. У таких пацієнтів хірургічне втручання на ранній стадії є реальною альтернативою медикаментозній терапії.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливостей перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

• пацієнт із запальним захворюванням кишечнику (ЗЗК), госпіталізований вперше, має бути виписаний зі стаціонару після остаточної верифікації діагнозу та підбору адекватної терапії;
• у разі госпіталізації для проведення лікування з використанням біологічних препаратів пацієнт може бути виписаний зі стаціонару після введення препарату та моніторингу в повному обсязі можливих побічних реакцій (у тому числі інфузійних);
• при госпіталізації з приводу загострення ЗЗК пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки захворювання.

Інші критерії для виписки:

• відсутність потреби в парентеральному введенні лікарських засобів;
• якщо подальше лікування може здійснюватися амбулаторно.

Дії лікаря

1. Оформити Виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Надати пацієнту інформацію щодо можливих віддалених побічних наслідків лікування, необхідності неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

3. Надати рекомендації щодо способу життя та режиму харчування.

Реабілітація

Пацієнти з ХЗЗК повинні бути ознайомлені з доступними заходами та методами реабілітації та періодично проходити огляди спеціалістів, відповідальних за реабілітацію.

Реабілітаційні заходи, що включають дієтотерапію, психологічну допомогу тощо, мають позитивний вплив на перебіг захворювання та психологічний стан пацієнтів із ХЗЗК.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Надавати рекомендації щодо режиму та характеру харчування.

2. За наявності позакишкових уражень — консультації фахівців за профілем.

Бажані

Слід запропонувати пацієнтам із ХЗЗК психологічну допомогу (релаксація, антистресова терапія, когнітивні практики) з метою поліпшення якості життя.

Подальше спостереження включно з диспансеризацією

Пацієнт із ХЗЗК перебуває на диспансерному обліку у лікаря-гастроентеролога впродовж життя.

У хворих на ХЗЗК слід регулярно оцінювати рівень СРБ/ШОЕ, лейкоцитів та ключові елементи активності захворювання, що є необхідною інформацією для прийняття рішення щодо необхідності інтенсифікації лікування для контролю захворювання або можливості обережного зниження його інтенсивності, коли хвороба стає контрольованою.

Доведено, що найбільш ефективним є ведення хворих із залученням сімейного лікаря в рамках мультидисциплінарної групи спеціалістів (гастроентеролог, хірург-проктолог, психолог тощо) при постійному доступі пацієнтів із ХЗЗК до членів мультидисциплінарної команди. Це забезпечує регулярний контроль впливу хвороби на життя пацієнтів та допомагає їм керувати своїм станом.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Направляти пацієнта з ХЗЗК до хірурга-проктолога не рідше одного разу на рік або частіше, за необхідності.

2. Направляти пацієнтів після оперативного втручання не рідше 2 разів на рік на обстеження до лікаря-гастроентеролога.

3. Пацієнтам з активним ХЗЗК планові огляди лікаря-гастроентеролога призначають 1 раз на місяць, доки лікування не призведе до контрольованості хвороби.

4. Пацієнти із задовільно контрольованим ХЗЗК (низька активність або ремісія захворювання) можуть перебувати під спостереженням у лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта. У такому разі планові огляди пацієнтів лікарем-гастроентерологом повинні здійснюватися із узгодженою з ними частотою, але не рідше 1 разу на рік.

5. Упродовж хвороби слід надавати пацієнтам інформацію щодо усіх аспектів її перебігу, необхідних обстежень та лікування, а також поважати рішення, які вони приймають.

6. Надавати рекомендації щодо способу життя та режиму харчування.

Бажані

Пацієнтам із ХЗЗК, які хочуть знати більше про свою хворобу та лікування, необхідно давати можливість брати участь в освітній діяльності, у тому числі у програмах із самоконтролю.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 11.02.2016 р. № 90 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при запальних захворюваннях кишечника» .