Запальні захворювання кишечнику (ЗЗК) — це група хронічних захворювань, що спричиняють запалення шлунково-кишкового тракту. За даними European Crohn’s Colitis Organisation (ЕССО), близько 2,2 млн людей у Європі (5 млн в усьому світі) мають цю групу захворювань. Хвороба Крона та виразковий коліт (ВК) — це дві найбільш поширені форми ЗЗК.
Кількість пацієнтів із хворобою Крона в Україні достеменно невідома, оскільки не створено реєстру. На думку експертів, орієнтовна кількість пацієнтів із хворобою Крона в Україні становить 13 800 (30,33 на 100 тис. населення), із них осіб із середнім та тяжким ступенем активності — 6,6 тис. (48%).
У 2013 р. в Україні зареєстровано 9421 хворого на ВК (20,8 на 100 тис. населення). Відмічається тенденція до збільшення кількості тяжких, резистентних до лікування форм хронічних запальних захворювань кишечнику (ХЗЗК), ускладнень та оперативних втручань, що призводять до інвалідизації працездатних пацієнтів молодого віку. Усе це, в свою чергу, зумовлює значні економічні витрати, пов’язані з доглядом, лікуванням та реабілітацією пацієнтів.
Діагностика ЗЗК
Діагностичні заходи спрямовуються на раннє виявлення лікарем загальної практики — сімейним лікарем/дільничним терапевтом ознак ХЗЗК та направлення пацієнта до лікаря-гастроентеролога з метою встановлення діагнозу і призначення терапії.
Симптоми ВК залежать від поширеності та тяжкості захворювання. Серед симптомів зазвичай відмічають криваву діарею, ректальну кровотечу та/або імперативні позиви до дефекації. Також можливі позиви до дефекації у нічний час. Наявність таких системних проявів, як погане самопочуття, анорексія, лихоманка, свідчать про загострення хвороби.
Початок ВК, як правило, поступовий і візиту до лікаря можуть передувати симптоми тривалістю декілька тижнів або навіть місяців. Перші прояви хвороби можуть мати вигляд періодичних симптомів або тяжкого нападу (приблизно у 15% пацієнтів) із такими системними симптомами, як втрата маси тіла, лихоманка та тахікардія або навіть нудота та блювання. Приблизно у 10% випадків початок захворювання може супроводжуватися такими позакишковими проявами, як аксіальна або периферична артропатія, епісклерит та вузлова еритема, які у поодиноких випадках (≤10%) можуть передувати кишковим симптомам.
Симптоми хвороби Крона гетерогенні, однак у більшості випадків включають діарею протягом >6 тиж, біль в животі та/або втрату маси тіла. Ці симптоми можуть викликати підозру на хворобу Крона, особливо у пацієнтів молодшого віку. Часто відзначають загальні симптоми нездужання, анорексію та лихоманку.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Збір анамнестичних даних, спрямований на:
- визначення наявності та тривалості симптомів;
- виявлення епізодів ректальної кровотечі або кривавої діареї, імперативних та болісних позивів до дефекації, болю у черевній порожнині, нетримання, діареї у нічний час;
- виявлення можливого контакту з хворими на кишкові інфекції, одержання інформації про недавню закордонну подорож, непереносимість їжі, медикаментозне лікування (включаючи антибіотики та нестероїдні протизапальні препарати), тютюнопаління, особливості сексуальної поведінки, проведення апендиктомії у минулому;
- виявлення сімейного анамнезу захворювання на ЗЗК чи інше системне ревматичне захворювання, випадків колоректального раку у родинному анамнезі;
- виявлення ознак позакишкових маніфестацій, включаючи ротові, шкірні, очні або суглобові, епізодів періанального абсцесу або анальної тріщини;
- виявлення наявності таких системних проявів, як погане самопочуття, анорексія, лихоманка, що свідчить про тяжке загострення хвороби.
2. Фізикальне обстеження.
Загальний огляд пацієнта включає: огляд шкірних покривів (стан та колір), огляд язика, слизової оболонки ротової порожнини, огляд та пальпацію передньої черевної стінки (виявлення ділянок болісності).
3. Лабораторне обстеження:
- розгорнутий клінічний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- визначення швидкості осідання еритроцитів;
- визначення рівня C-реактивного білка (відображає ступінь активності запального процесу, ефективність проведеної терапії).
4. Інструментальні методи обстеження.
Пацієнт направляється для виконання ректосигмоскопії або сигмоскопії.
5. Направлення пацієнта на консультацію до гастроентеролога, за необхідності — до лікаря хірурга-проктолога (впродовж 1 тиж — при підозрі на ХЗЗК).
Бажані
1. Направити на аналіз калу на патогенну флору.
2. Направити на аналіз калу на найпростіші (амеби).
3. Копрологічне дослідження.
4. Аналіз калу на приховану кров.
Лікування ЗЗК
Лікування пацієнтам із ХЗЗК призначає лікар-гастроентеролог у закладі охорони здоров’я, що надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
Завдання лікаря загальної практики — сімейної медицини — запідозрити ХЗЗК та направити пацієнта до лікаря-гастроентеролога. Диференційна діагностика, призначення відповідних обстежень, підтвердження остаточного діагнозу та призначення лікування цих захворювань проводяться лікарем-гастроентерологом.
Дії лікаря
1. Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій гастроентеролога та інших спеціалістів, у тому числі щодо моніторингу побічних дій глюкокортикостероїдів та імуносупресантів.
2. Надавати інформацію щодо методів лікування ХЗЗК на основі даних адаптованих клінічних настанов «Хвороба Крона» та «Виразковий коліт» та пам’ятки для пацієнта з ХЗЗК.
Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнт після досягнення ремісії або мінімальної активності захворювання перебуває на обліку у лікаря загальної практики, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів, а також не рідше одного разу на рік консультується лікарем-гастроентерологом або частіше, за необхідності.
Існують докази, що регулярна оцінка активності захворювання дозволяє своєчасно коригувати схему лікування та ефективно контролювати хворобу, через що пацієнт потребує постійного спостереження лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання Плану обстежень, що виконуються під час лікування пацієнтів із ХЗЗК.
2. Надавати рекомендації щодо способу життя та режиму харчування.
3. У разі підвищення активності захворювання (за клінічними чи лабораторними показниками) або виникнення серйозних побічних ефектів терапії негайно направляти пацієнта до лікаря-гастроентеролога.
4. Пацієнтів із задовільно контрольованим ХЗЗК не рідше одного разу на рік направляти на консультацію до лікаря-гастроентеролога для контролю перебігу хвороби, ефективності та безпеки лікування.
Бажані
Проводити контроль за диспансерним спостереженням у лікаря-гастроентеролога.
Профілактика ЗЗК
Відсутні докази щодо специфічної профілактики ХЗЗК, але своєчасне виявлення та лікування ЗЗК позитивно впливає на перебіг захворювання.
ХЗЗК — це хронічні хвороби, що супроводжуються періодичними загостреннями та періодами ремісії. Існує низка факторів, що можуть призводити до виникнення загострень.
Дії лікаря
1. Визначати групи спостереження — осіб, які мають загрозу розвитку ХЗЗК, на підставі вивчення сімейного анамнезу з метою своєчасного виявлення та лікування ХЗЗК.
2. Проводити з пацієнтами роз’яснювальну роботу та активне виявлення тих чинників, що впливають на виникнення загострень ХЗЗК, та, за можливості, здійснювати їх корекцію:
- особлива увага має бути приділена добре доведеним факторам ризику розвитку хвороби Крона, включаючи тютюнопаління, сімейний анамнез та нещодавно перенесений інфекційний гастроентерит;
- прийом неселективних нестероїдних протизапальних препаратів пов’язаний з підвищеним ризиком загострення ВК. Ймовірно, безпечним є нетривалий прийом інгібіторів циклооксигенази-2. Наявність хвороби Крона або ВК у родинному анамнезі підвищує ризик виникнення ВК і в інших членів родини;
- активне тютюнопаління має захисний вплив на розвиток та ступінь тяжкості ВК, натомість у колишніх курців вірогідність розвитку ВК значно збільшується.
3. Направити пацієнта, за необхідності, до суміжних спеціалістів (гастроентеролог, хірург-проктолог, дієтолог, медичний психолог тощо).
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 11.02.2016 р. № 90 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при запальних захворюваннях кишечника».
