Високоспеціалізована медична допомога при катаракті

Катаракта — це будь-яке помутніння кришталика: чи невелике локальне помутніння, чи дифузна (загальна) втрата прозорості. Щоб бути клінічно значущою, катаракта повин­на викликати значне зниження гостроти зору або впливати на виконання візуальних завдань та візуально керованої діяльності.

Катаракта може розвиватися в результаті старіння або вторинно до спадкових факторів, травм, запалень, метаболічних порушень або порушень живлення та опромінення. Вікова катаракта виникає найчастіше. Є три найбільш поширені типи катаракти: ядерна, кортикальна і задньокапсулярна.

Діагноз катаракти встановлюють на основі комплексної оцінки офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику, таких як вік, стать, спадковість, наявність цукрового діабету, вплив ультрафіолету та радіаційного випромінювання, вживання стероїдів, та інших чинників, що можуть вплинути на план операції або її кінцевий результат (наприклад стани, що пригнічують імунітет, систематичний прийом α₁-анта­гоністів тощо).

Катаракту можна класифікувати візуальним обстеженням та позначенням цифрами для визначення ступеня тяжкості. Альтернативні системи класифікації, до яких схиляються в епідеміологічних дослідженнях катаракти, — це Оксфордська клінічна класифікація катаракти і класи, система Джонса Хопкінса і системи класифікації помутніння кришталика (LOCS, LOCS II та LOCS III). Мікрофотографії зрізів кришталика, зроблені щілинною лампою, використовують як посилання для градації опалесценції ядра і кольору ядра. Мікрофотографії кришталика, одержані методом ретроілюмінації, застосовують як посилання для градації кіркових і задньокапсулярних катаракт. Більшість систем використовують послідовність із чотирьох еталонних фотографій для кожної з характеристик катаракти, які повинні бути оцінені. Недавно введена система LOCS III використовує шість еталонних фотографій для оцінки кольору ядра та опалесценції ядра і серію з п’яти фотографій для оцінки помутніння кори та задньої капсули. У цих системах кожній еталонній фотографії присвоюється клас тяжкості, що позначається цифрами, і для інтерполяції появи катаракти, що з’яв­ляється між еталонними фотографіями, лікарі можуть використовувати десяткові числа для класифікації катаракти на проміжних етапах.

Догоспітальний етап

Зі збільшенням тривалості життя та внаслідок збільшення кількості людей похилого віку випадки катаракти та потреба в операціях будуть продовжувати зростати.

Рішення щодо операції повинно прийматися пацієнтом в обговоренні з офтальмологом. Направлення на операцію з приводу катаракти може бути ініційоване офтальмологом поліклініки.

Мета обстеження перед операцією полягає у:

• підтвердженні діагнозу катаракти та того, що саме катаракта є причиною втрати зору;
• визначенні супутньої патології з боку органа зору та інших систем;
• підтвердженні згоди на операцію та розумінні її ризиків та переваг;
• формулюванні плану хірургічної допомоги, включаючи стратифікацію ризиків;
• виборі типу та потужності інтраокулярної лінзи (ІОЛ) й обговоренні та плануванні будь-яких рефракційних процедур, що можуть бути необхідними.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Зібрати детальний соматичний та офтальмологічний анамнез.

2. Провести повне офтальмологічне обстеження дорослого/дитини (залежно від віку проводити перед операцією під загальною анестезією).

3. Провести необхідні лабораторні обстеження та консультації спеціалістів.

4. Визначити повний перелік препаратів, що приймає пацієнт, які можуть підвищити ризик ускладнень операції.

5. Обговорити з пацієнтом інформацію щодо ризиків та користі операції з видалення катаракти та/або з батьками дитини.

Бажані

За необхідності — додаткові обстеження.

Госпіталізація

Більшості пацієнтів рекомендована операція у денному стаціонарі під місцевою анестезією, що є загальноприйнятою моделлю надання допомоги. Пацієнтам, у яких зряче лише одне око, можливо, буде потрібно переночувати у стаціонарі, якщо місцева анестезія послаблює зір після операції, і вони не мають родича або особи, яка здійснює догляд за ними.

У дітей оперативне лікування проводиться в умовах загального знеболення, що потребує обов’язкової госпіталізації до стаціонару.

Ретельна підготовка пацієнта до госпіталізації значно знижує ризик інтра- та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Наявність у пацієнта необхідної супровідної документації.

2. Наявність підписаної пацієнтом «Поінформованої згоди на медичну допомогу» (винятком можуть бути випадки ургентної госпіталізації).

3. Призначити дату операції.

4. Надати пацієнту та/або батькам дитини повну інформацію щодо ризиків та користі операції з видалення катаракти.

Бажані

За необхідності — врахувати та провести профілактику венозної тромбоемболії.

Діагностика

Обсяг діагностичних заходів та їх проведення мають бути регламентовані затвердженим локальним протоколом медичної допомоги щодо ведення хворих на катаракту.

Для зручності пацієнтів час прибуття має бути встановлений, але пацієнти повин­ні прибути за певний час до операції для забезпечення адекватного розширення зіниці та проведення рутинних досліджень.

Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршенню стану пацієнта внаслідок можливої лікарської помилки.

Адекватне розширення зіниць має важливе значення для операції з видалення катаракти і, як правило, досягається за рахунок мідріатиків короткої дії.

Дії лікаря

1. Зібрати детальний анамнез захворювань очей та соматичний анамнез.

2. Провести необхідне лабораторне обстеження та консультації суміжних спеціалістів.

3. Провести повне офтальмологічне обстеження.

4. У дітей повне офтальмологічне обстеження можливе у разі досягнення дитиною віку, достатнього для співпраці. У інших випадках обстеження проводиться в умовах медикаментозного сну, після госпіталізації дитини до стаціонару.

5. Визначення можливих ризиків.

Показання до хірургічної операції:

• значне послаблення зорових функцій або їх втрата, що впливає на якість та спосіб життя, працездатність;
• клінічно істотна анізометропія за наявності катаракти;
• помутніння кришталика перешкоджає діагностуванню або оптимальній терапії патологічних станів заднього сегмента ока;
• помутніння кришталика викликає підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) та вторинну глаукому;
• помутніння кришталика провокує закритокутову глаукому (факоморфічну).

З метою профілактики глибокої амбліо­пії оперативне лікування катаракти у дітей проводиться одразу після встановлення діагнозу, повного детального обстеження дитини та виключення інших системних захворювань та генетичних синдромів, що могли призвести до виникнення катаракти.

Протипоказання та супутні стани, при яких екстракція катаракти з імплантацією ІОЛ, як правило, протипоказана:

• активна проліферативна діабетична ретинопатія (якщо видалення катаракти не є необхідним для візуалізації сітківки);
• неоваскуляризація райдужки (виражена) та/або неоваскулярна глаукома;
• мікрофтальм;
• буфтальм.

Крім того, різні передопераційні стани можуть впливати на деякі нижченаведені аспекти хірургії катаракти.

Передній увеїт

Часто у пацієнтів з рецидивуючим перед­нім увеїтом розвиватися катаракта через внутрішньоочне запалення та/або терапію стероїдами. Загалом, операція розглядається лише тоді, коли передній увеїт спокійний і стабільний протягом 6 міс. Корисним може бути лікування очей місцевими стероїдами впродовж тижня перед операцією з приводу катаракти та більш агресивна терапія місцевими протизапальними препаратами після операції.

Дистрофія рогівки

Цей стан піддає пацієнта ризику післяопераційного набряку рогівки, ризику, який повинен обговорюватися з пацієнтом до операції. Оцінюється до операції шляхом обчислення кількості ендотеліальних клітин та пахіметрією. Хірург може використовувати в’язкопружні речовини для захисту ендотелію, щоб знизити ризик післяопераційного набряку рогівки. Якщо у пацієнта розвивається хронічний набряк рогівки після екстрак­ції катаракти, може бути необхідною проникаюча кератопластика.

Цукровий діабет

Пацієнти з цукровим діабетом мають більший ризик розвитку кістозного макулярного набряку, тому повинні отримати відповідну консультацію. Коли є докази клінічно значущого макулярного набряку, почервоніння райдужки та/або проліферативна діабетична ретинопатія, ці стани повинні бути розглянуті та стабілізовані до операції з приводу катаракти, якщо це можливо. Коли лазерна коагуляція не виконується до операції з видалення катаракти, пацієнт повинен пройти ретельний огляд сітківки ока в ранній післяопераційний період, оскільки діабетична ретинопатія може прискорити наступну операцію з приводу катаракти.

Глаукома

Пацієнт з глаукомою та катарактою одночасно становить особливу проблему. Необхідно провести ретельну клінічну оцінку, щоб переконатися у стабільності глаукоми перед операцією з приводу катаракти, та визначити, чи саме катаракта призводить до значного зниженню гостроти зору. Коли ІОЛ погано контролюється або є помірні чи сильно виражені зміни зорового нерва і поля зору, може бути виконана комбінована операція — екстракція катаракти та антиглаукоматозна операція.

Відшарування сітківки

Наявність в анамнезі відшарування сітківки в оці з катарактою або в контралатеральному оці чи наявність дегенерації сітківки у декілька разів підвищує ризик появи відшарування у пацієнта. Проте недавні дослідження показали, що показники відшарування сітківки і результати відновлення не впливають на імплантацію ІОЛ, хоча відновлення може проходити важче.

Крім того, на додаток до раніше описаних протипоказань варто зауважити, що операції з приводу катаракти не повинні виконуватися, якщо пацієнту не можна проводити операцію через системні захворювання або супутні медичні умови, коли пацієнт розумово не компетентний дати згоду на операцію або за відсутності опікуна чи іншої відповідальної особи, яка може дати згоду на операцію пацієнта. Більше того, навіть якщо ризики і користь були пояснені пацієнтові з глибокою втратою зору, але він не згоден на операцію, її не виконують. Операція з видалення катаракти протипоказана, якщо вона не поліпшить зорову функцію через наявність супутніх очних хвороб. Проте операція з видалення катаракти може бути необхідною для поліпшення візуалізації зад­нього сегмента з метою лікування супутнього захворювання.

Хірургічна операція з приводу катаракти, що погіршує зір, протипоказана в таких випадках:

• припустима рефракційна корекція не дозволяє забезпечити пацієнта зором, що задовольняє його потреби й бажання;
• передбачається, що операція не забезпечить поліпшення зорової функції, і немає інших показань до видалення кришталика;
• пацієнт не зможе безпечно перенести операцію через супутні захворювання;
• неможливо забезпечити належне післяопераційне спостереження;
• пацієнт або його представник не може надати інформованої згоди на неекстрену операцію.

6. Проведення ретельної передопераційної перевірки.

Передопераційне обстеження

1. Загальні вимоги:

• підтвердження діагнозу катаракти;
• підтвердження, що катаракта є причиною зниження або втрати зору;
• визначення наявності супутніх очних патологій;
• оцінка загального стану здоров’я (артеріальний тиск, електрокардіограма), за необхідності загальні лабораторні обстеження, визначення рівня глюкози в крові;
• врахування поточного прийому ліків, випадки алергії;
• оцінка слуху і розуміння мови спілкування;
• оцінка здатності пацієнта співпрацювати під час процедури і утримувати певну позу під час операції;
• виявлення соціальних проблем;
• чітке роз’яснення ходу процедури та впливу її на пацієнта;
• можливість для пацієнта поставити запитання;
• формулювання плану хірургічної допомоги;
• призначення дати операції.

2. Обговорення ризиків:

• пацієнту повинна бути надана інформація про результати обстеження очей, варіанти хірургічного втручання, а також про будь-які фактори, які можуть негативно позначитися на післяопераційній гостроті зору або здоров’ї очей;
• обговорення потенційної користі та можливих ризиків, ускладнень операції з видалення катаракти, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
• обговорення переважної мети рефракції та необхідного балансу рефракції між двома очима;
• вибір типу анестезії;
• вибір засобів профілактики інфекції (призначення антибіотиків широкого спектра дії в формі очних крапель за 3 доби до операції з метою профілактики післяопераційного запалення та/або призначення нестероїдних протизапальних засобів у формі очних крапель тощо).

3. Обговорення з батьками або близькими родичами дитини:

• підтвердити згоду батьків дитини на проведення операції та усвідомлення ними усіх ризиків;
• підтвердити відсутність системних захворювань, які можуть становити ризик для дитини при проведенні операції під загальним наркозом або які можуть вплинути на її благополуччя без проведення належного лікування;
• за необхідності провести генетичне консультування дитини з метою виключення генетичних синдромів, що супроводжують катаракту;
• обрати тип анестезії;
• сформулювати план хірургічного лікування;
• обрати засоби профілактики інфекції;
• обрати тип і потужність ІОЛ, обговорити та спланувати будь-які рефракційні хірургічні процедури, що можуть бути необхідними;
• призначити дату операції.

4. Операція у пацієнта на єдиному зрячому оці.

Показаннями до операції з видалення катаракти у пацієнтів на єдиному зрячому оці такі самі, як і у пацієнтів з обома зрячими очима, але офтальмолог повинен пояснити можливість повної сліпоти, якщо виникнуть тяжкі ускладнення. Тільки досвідчений хірург (який має вищу кваліфікаційну категорію та достатній практичний досвід хірургічної практики) повинен виконувати операцію з приводу катаракти у пацієнта з одним оком.

5. Операція з приводу катаракти на другому оці.

Хірургічне втручання при катаракті на парному оці, за необхідності, може виконуватися після того, як зір у першому оперованому оці стабілізувався так, що пацієнт може нормально функціонувати протягом післяопераційного періоду другого ока. Процес обстеження та консультації, пов’язаний з хірургією другого ока, повинен бути таким самим, як і для першого ока.

Операція на другому оці дає додаткову користь щодо зорової функції в повсякденній діяльності та якості життя пацієнта, вищу за досягнуту після операції на першому оці. Операція з приводу катаракти на другому оці також дозволяє більшій кількості пацієнтів мати бінокулярний зір, повноцінне життя та соціальну реалізацію.

Питання щодо хірургії катаракти вирішується у кожному окремому випадку індивідуально, з ретельним урахуванням усіх факторів (показань, протипоказань, індивідуальних особливостей пацієнта)!

Лікування

Усі види оперативних втручань щодо видалення катаракти виконуються за показаннями, з урахуванням об’єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеня декомпенсації ВОТ та даних діагностики відповідно до затвердженого локального протоколу медичної допомоги.

Факоемульсифікація визнана найкращим методом видалення катаракти, але проводять і операції екстракапсулярного видалення катаракти.

На відміну від хірургії катаракти у дорослих вибір процедури для дітей має особливості.

Хірург-офтальмолог повинен сформулювати план операції.

День операції

Час операції має бути встановлений, але пацієнт повинен прибути для операції заздалегідь для забезпечення адекватного розширення зіниць та проведення рутинної перевірки.

Передопераційна перевірка має включати:

• визначення загального стану пацієнта;
• зовнішній огляд очей з виключенням ознак інфекції. Клінічні дослідження показали, що рутинне передопераційне застосування антибіотиків було ефективним, але операцію необхідно відкласти, якщо є ознаки інфекційного ураження очей;
• визначення ока для операції.

Адекватне розширення зіниць має важливе значення для операції з видалення катаракти і, як правило, досягається за рахунок мідріатичних та циклоплегічних засобів короткої дії (циклопентолат, тропікамід, феніл­ефрин). У разі виявлення ознак інфекційного ураження очей операцію необхідно відкласти. Якщо у пацієнтів підвищений ризик кістозного набряку макули (наприклад діабет, попередні кістозні набряки макули, поперед­ня оклюзія вен сітківки, епімембрани сітківки і застосування простагландинів), необхідно розглянути можливість застосування місцевих нестероїдних препаратів до та після операції.

План операції

Хірург-офтальмолог повинен сформулювати план операції, включаючи:

• тип анестезії;
• типи ІОЛ і оптичну силу (замовлення спеціальних лінз за необхідності);
• розріз для імплантації та процедури для зменшення астигматизму за необхідності;
• стратифікацію ризиків операції на основі очікуваної складності операції (наприклад невелика зіниця, псевдовідшаровування, попередні операції на очах тощо).

При плануванні хірургії катаракти у дітей необхідно пам’ятати про:

• зміну довжини очної осі з часом;
• зміну кривизни рогівки з часом;
• підвищену реактивність тканин;
• низьку жорсткість (ригідність) склери;
• менший розмір очного яблука (порівняно з очима дорослих);
• можливість розвитку амбліопії;
• тривалий термін життя після видалення катаракти.

Ці факти повинні бути враховані, і хірург-офтальмолог, який проводить операції з видалення катаракти у дітей, повинен розуміти їхній вплив.

Офтальмолог, який буде виконувати операцію з видалення катаракти, несе відповідальність за такими пунктами:

• передопераційне обстеження пацієнта;
• забезпечення того, щоб документи обстеження чітко та точно містили симптоми, висновки й показання до лікування;
• одержання інформованої згоди пацієнта або його представника після обговорення всіх ризиків, користі й очікуваних кінцевих результатів хірургічної операції, включаючи передбачуваний рефракційний результат і аспекти операції;
• перегляд результатів передопераційного обстеження з пацієнтом або його представником;
• розробка плану проведення операції включно з вибором прийнятних ІОЛ;
• розробка процедур післяопераційного догляду та інформування пацієнта або його представника про такі процедури (режим догляду, особи, які будуть забезпечувати догляд);
• відповіді на запитання пацієнта про хірургічну операцію та лікування включно з пов’язаними з цим витратами;
• вибір засобів профілактики інфекції.

Дії лікаря

Забезпечення належної якості виконання хірургічних маніпуляцій та післяопераційного догляду.

Оперативне втручання з приводу катаракти

Факоемульсифікація є найкращим методом операції з приводу катаракти у розвиненому світі, але іноді доводиться проводити операції екстракапсулярної екстракції катаракти або експресії ядра. Екстракапсулярна екстракція катаракти замінила інтракапсулярну як стандарт первинної екстракції катаракти, хоча інтракапсулярну екстракцію катаракти досі використовують за деяких особливих обставин.

Операція з видалення катаракти повинна включати:

• мінімальне травмування тканин ока;
• ретельне видалення всього кришталикового матеріалу;
• відсутність або забезпечення мінімального травмування ендотелію рогівки, райдужки й інших тканин ока;
• фіксація в капсулярному мішку відповідної ІОЛ задньої камери;
• герметичний надріз закриття зі зменшенням астигматизму у разі потреби (повинен включати ненаскрізний надріз лімба зі зменшенням астигматизму (лімбальні розслаблювальні надрізи) у разі потреби);
• герметичне закриття усіх розтинів після закінчення операції;
• профілактику інфекції (профілактичні/попереджувальні заходи: використання очних крапель групи антисептиків та антибіотиків для місцевого застосування, обробка шкіри в періокулярній ділянці, орошування склепіння кон’юнктиваль­ного мішка, обкладання країв повік та вій стерильними серветками, змоченими 0,02% водним розчином хлоргексидину, субкон’ юнктивальні та/або внутрішньокамерні введення антибіотиків та застосування очних крапель з антибіотиками після операції. Обов’язковим є дотримання шляхів, методів та дози введення лікарських засобів відповідно до інструкцій для застосування препаратів. Можливе місцеве застосування повідон-­йоду, антибіотиків фторхінолонового ряду (левофлоксацин, офлоксацин, гати­флоксацин, моксифлоксацин) та внутрішньокамерні ін’єкції цефуроксиму, ванкоміцину, моксифлоксацину. Обов’язковим є дотримання шляхів, методів і дози введення лікарських засобів, регламентованих інструкцією до препарату).

Окрім сукупності навичок, необхідних для виконання кожного етапу операції, хірургія катаракти також вимагає когнітивних навичок, суджень і досвіду, що дозволяють розпізнати та вчасно відреагувати на несподівані події, проблеми й ускладнення, які можуть виникнути під час операції.

Хірургія катаракти у дітей

На відміну від хірургії катаракти у дорослих вибір процедури для дітей включає:

• видалення кришталика;
• екстракцію кришталика із імплантацією ІОЛ;
• екстракцію кришталика із первинною задньою капсулотомією та імплантацією ІОЛ;
• екстракцію кришталика із задньою капсулотомією, передньою вітректомією та імплантацією ІОЛ;
• екстракцію кришталика із задньою капсулотомією, передньою вітректомією, імплантацією ІОЛ і фіксацією зад­ньої капсули.

Існують докази, що залишення інтакт­ною задньої капсули кришталика у дітей віком до 6 років призводить до її помутніння. Шанси помутніння у зоні зорової осі зменшуються, якщо передня вітректомія виконується у тандемі із капсулотомією. Передня вітректомія, як правило, рекомендується у дітей молодшого віку. Для зниження подальшого помутніння зорової осі рекомендується фіксація задньої капсули. Це може бути технічно складно виконати у дуже маленьких дітей.

Важливо наголосити батькам, що первинна імплантація ІОЛ у дітей не захищає від псевдофакічної глаукоми та у дітей віком до 2 років може призвести до подальшого хірургічного втручання з приводу помутніння в зоні зорової осі.

Слід пам’ятати про необхідність проведення лікування з приводу амбліопії протягом 1 тиж з моменту операції у пацієнтів віком до 18 років.

Наразі рішення про видалення кришталика або видалення кришталика із первинною імплантацією ІОЛ у дітей віком до 2 років приймається у кожному окремому випадку індивідуально.

Ускладнення операції

Інтра- або післяопераційні ускладнення зору або ускладнення загального характеру є показаннями до післяопераційної госпіталізації та продовженого спостереження медсестрами або іншим підготовленим персоналом. Показаннями є також проведення операції пацієнту на єдиному зрячому оці чи неможливість пацієнта обслуговувати себе самостійно, або коли йому встановлено діагноз психічного захворювання.

Ендофтальміт

Це рідкісне ускладнення після видалення катаракти виникає приблизно у 0,02–0,50% пацієнтів з катарактою в результаті прямого потрапляння мікробів у передню камеру під час операції.

Фактори ризику розвитку ендофтальміту після оперативного лікування катаракти включають розрив задньої капсули, похилий вік, відносний імунодефіцит, фільтрацію рани в перший післяопераційний день, неправильну локалізацію розрізу, більш тривалу операцію, місцеву анестезію і місцеве застосування лідокаїну та повідон-йоду.

Початок ендофтальміту зазвичай припадає на перший тиждень після операції, але може відбутися і у перший день або через багато місяців після хірургічного втручання.

Якщо є підозра на ендофтальміт, потрібно негайно повідомити хірурга, який проводив операцію. Пацієнт направляється до офтальмолога, що спеціалізується на веденні хворих з внутрішньоочними інфекціями (наприклад, до спеціаліста з віт­реоретинальних проблем), оскільки може знадобитися прокол передньої камери та склоподібного тіла.

Внутрішньоочна інфекція може швидко прогресувати. Ендофтальміт є справжньою надзвичайною ситуацією, що потребує госпіталізації до офтальмологічного стаціонару, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу. У разі підозри на енд­офтальміт необхідно провести пункцію передньої та задньої камер ока для виявлення потенційних збудників, після чого призначити курс інтравітреальних ін’єкцій антибіотика. Обов’язковим є дотримання шляхів, методів і дози введення лікарських засобів, регламентованих інструкцією до препарату.

2. Забезпечення медикаментозної супровідної терапії відповідно до стану пацієнта.

3. Забезпечення профілактики венозної тромбоемболії пацієнтам з хронічними захворюваннями, у яких проводиться видалення катаракти під загальним наркозом.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Усі пацієнти, прооперовані з приводу катаракти, отримують виписку з історії хвороби та рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Офтальмолог, який оперує, відповідає за лікування пацієнта у післяопераційний період — час, протягом якого виникає більшість ускладнень та відбувається стабілізація зорових функцій, а також несе етичні зобов’язання перед пацієнтом упродовж післяопераційного періоду до закінчення курсу відновлення.

Критерії виписки із хірургічного відділення

До типових критеріїв виписки після хірургії катаракти належать:

• стабільні життєві показники;
• відновлена передопераційна свідомість;
• припинення нудоти та блювання;
• відсутні або мінімальні больові відчуття;
• наявний супровід (за необхідності);
• післяопераційне спостереження обговорено з пацієнтом або особою, що супроводжує, та надано письмові інструкції;
• подальший догляд розплановано.

Офтальмолог, що проводив операцію, зобов’язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, способи захисту ока, заходи, медикаменти, обов’язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.

Офтальмолог також повинен повідомити хворого про його відповідальність за дотримання рекомендацій та інструкцій, наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми.

У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у разі виникнення серйозних проблем.

Дії лікаря

1. Надати пацієнту виписку з історії хвороби з детальним описом проведеного втручання та рекомендаціями щодо подальшого обстеження та лікування.

2. Працездатні особи отримують лікарняний лист, що подовжується дільничним лікарем.

3. Призначити план післяопераційних оглядів.

Ведення пацієнта після операції

1. Компоненти будь-якого післяопераційного огляду включають:

• періодичний анамнез, у тому числі післяопераційне застосування медикаментів, нові симптоми й самооцінку зору;
• вимірювання параметрів зорової функції (наприклад гостроти зору, у тому числі тест зі стенопічним отвором, та рефракції, за можливості);
• вимірювання ВОТ;
• біомікроскопія на щілинній лампі;
• консультування/надання інструкцій пацієнтові або його опікуну;
• план лікування (призначається у кожному випадку індивідуально).

2. Післяопераційні візити за відсутності ускладнень.

Післяопераційний огляд у перший день рекомендовано усім пацієнтам, особливо якщо:

• операція пройшла з ускладненнями;
• наявні супутні захворювання очей, наприклад при глаукомі, увеїті;
• відсутнє друге око.

Якщо операція проводиться у дитини, огляд у перший день після хірургічного втручання рекомендується для усіх дітей.

Перший візит (24–36 год після операції):

• визначають гостроту зору пацієнта — як без, так і з корекцією;
• вимірюють ВОТ і обстежують передній сегмент, щоб переконатися у центрації ІОЛ та інтактності структур;
• наступні структури обстежують за допомогою щілинної лампи: кон’юнктиву, рогівку, передню камеру, ІОЛ, капсулу і рану.

За необхідності:

• кератометрія і ретиноскопія;
• обстеження очного дна;
• надання рекомендацій та інструкцій.

Після завершення першого післяопераційного візиту пацієнта інформують з питань подальшої допомоги (наприклад, інструктують щодо застосування крапель (антибіотиків і/або стероїдів), дають рекомендації щодо дозволеного рівня фізичної активності та попереджають про симптоми, які вимагають невідкладної медичної допомоги) і планують другий післяопераційний візит.

Другий візит (7–14 днів після операції):

• перевірка гостроти зору — як без, так і з корекцією;
• проведення тонометрії та обстеження за допомогою щілинної лампи (як на першому візиті).

За необхідності:

• обстеження очного дна;
• надання рекомендацій та інструкцій.

У кінці другого візиту пацієнту необхідно повідомити про його прогрес і рекомендувати продовжити прийом або зменшити застосування антибіотиків і/або стероїдів у формі крапель. Якщо був призначений тільки антибіотик, можна припинити його застосування. У разі прийому тільки стероїдів або комбінації антибіотиків/стероїдів у формі крапель можна почати зменшення застосування, якщо око спокійне. Це, як правило, можливо шляхом зниження частоти щоденної дози на 1 кожного тижня. Пацієнта знову треба проконсультувати щодо рівня фізичної активності і попередити про симптоми, які потребують невідкладної допомоги. Має бути заплановано третій візит.

Третій візит (3–4 тиж після операції).

Обстеження та інструкції для пацієнта такі самі, як під час другого візиту. Можна перевірити рефракцію та призначити окуляри, якщо око спокійне і стабільне. За необхідності призначається четвертий візит.

Четвертий візит (6–8 тиж після операції).

Обстеження та інструкції для пацієнта такі самі, як під час другого візиту. Якщо не проводили раніше, під час заключного післяопераційного візиту рекомендується:

• розширене обстеження очного дна, якщо у пацієнта око спокійне, будь-які ліки для місцевого застосування, які все ще застосовуються, можна відмінити;
• визначення рефракції;
• пацієнт отримує заключне післяопераційне призначення.

Наступні візити для спостереження

Обстеження через 3 міс після операції не є обов’язковим.

Обстеження приблизно через 6 міс після операції:

• корекція окулярів або контактних лінз, як правило, необхідна після операції з видалення катаракти з імплантацією ІОЛ для виправлення будь-яких залишкових рефракційних помилок або артифакічної пресбіопії;
• при незначному поліпшенні зору проводять додаткові діагностичні тести для виявлення причини. Наприклад, якщо є підозра на макулопатію, оптична когерентна томографія та/або флуоресцентна ангіографія дозволять діагностувати кістозний або дифузний макулярний набряк, епіретинальні мембрани або вікову макулярну дегенерацію;
• топографія рогівки може допомогти в діагностиці неправильного рогівкового астигматизму;
• статична автоматична периметрія допоможе діагностувати нейрофтальмічні відхилення.

Останній рефракційний візит:

• рецепт на точні окуляри, які забезпечать оптимальну зорову функцію пацієнта. Час і частота рефракції залежатимуть від потреб пацієнта і стабільності вимірів;
• зняття останніх швів (за наявності таких).

3. Корекція окулярами або контактними лінзами.

Оптичну корекцію зазвичай призначають між 1-м і 4-м тижнем після хірургічної операції з приводу катаракти з малим розрізом та між 6-м і 12-м тижнем після операції з великим розрізом.

Вона, як правило, необхідна після операції з приводу катаракти з імплантацією ІОЛ для виправлення будь-яких залишкових рефракційних помилок або артифакічної пресбіопії. Залишкова рефракційна помилка може бути пов’язана із запланованою або несподіваною гіпо- або гіперкорекцією сили ІОЛ та/або через раніше існуючий астигматизм чи індукований астигматизм, викликаний швами розрізу. Рецепт на окуляри для ближнього бачення також може бути необхідним для компенсації втрати сили фокусування ока через вилучення кришталика. Деякі хірурги-офтальмологи вважають за краще поставити перед собою мету низької міопії (менше 1 діоптрії), а не еметропії для уникнення післяопераційної рефракційної помилки. Це може дозволити пацієнтові виконувати різні завдання без призначення лінз.

Коли післяопераційне поліпшення зору гірше за очікуване, проводять додаткові діагностичні тести для виявлення причини. Наприклад, якщо є підозра на макулопатію, оптична когерентна томографія або флуоресцентна ангіографія дозволять діагностувати кістозний або дифузний макулярний набряк, епіретинальні мембрани або вікову макулярну дегенерацію. Також топографія рогівки може допомогти у діагностиці неправильного рогівкового астигматизму. Автоматизовані зорові поля допоможуть діагностувати нейрофтальмічні відхилення. За необхідності можна провести й інші тести та аналізи.

Критерії кінцевого результату для пацієнта

Критерії кінцевого результату лікування можуть варіювати від пацієнта до пацієнта залежно від його потреб, способу життя та медичного стану. Загалом, критерії кінцевого результату лікування можуть включати:

• зменшення вираженості симптомів погіршення зору;
• поліпшення зорової функції;
• досягнення бажаного рефракційного результату;
• покращення фізичних функцій, душевного здоров’я та якості життя;
• зорову поведінку, у тому числі фіксацію і стабільність очей, відсутність ністагму (у немовлят).

Оцінка результатів хірургії катаракти

Поліпшення функції зору та кінцевий результат лікування є найбільш критичними й істотними для пацієнта. До багатьох компонентів зорової функції належать гострота зору на близьку, середню та далеку відстань, периферичний, бінокулярний та просторовий зір, контрастна чутливість, кольоросприйняття, адаптація та швидкість візуальної обробки. Багато повсякденних видів діяльності вимагають поєднання відразу декількох функцій зору.

Поліпшена зорова функція в результаті хірургії катаракти може характеризуватися такими критеріями:

• покращений оптично коригований зір;
• покращений некоригований зір та зниження залежності від окулярів;
• поліпшена можливість читати або виконувати кропітку роботу;
• зменшення відблисків;
• поліпшення зору у темряві;
• покращене просторове сприйняття та бінокулярний зір за рахунок усунення анізометропії та досягнення достатньої гостроти зору обох очей;
• поліпшене кольоросприйняття.

Поліпшена зорова функція як критичний кінцевий результат хірургії катаракти може характеризуватися нижче переліченими критеріями:

• покращена можливість виконання повсякденної діяльності;
• поліпшені можливості для продовження або поновлення професійної діяльності;
• підвищена мобільність (ходіння, кермування).

Реабілітація

Пацієнт, прооперований з приводу катаракти, має повернутися за короткий час до максимально повноцінного життя.

Більшість пацієнтів непрацездатні протягом 3 тиж після оперативного втручання.

Поліпшення зору та кінцевий результат лікування є найбільш важливими та істотними для пацієнта.

До багатьох компонентів зорової функції належать гострота зору на близьку, середню та далеку відстань, периферичний, бінокулярний, просторовий зір, візуальний пошук, контрастна чутливість, кольоросприйняття, адаптація та швидкість візуальної обробки.

Все частіше інші виміри функцій зору (наприклад відблиски, контрастна чутливість), а також ступінь функціональних обмежень розглядаються разом з гостротою зору при наданні рекомендації щодо операції і для оцінки результатів операції.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Контроль за виконанням рекомендацій відповідно до призначень/виписки зі стаціонару. Контроль ВОТ, гостроти зору, полів зору, стану зорового нерва, показників топографії.

2. Пацієнти після оперативного втручання непрацездатні протягом 3 тиж.

3. Модифікація способу життя: обмеження фізичного навантаження, нервового напруження, роботи у нічний час, інсоляції, опромінення та вживання стимулюючих напоїв.

У дітей:

1. Підбір контактних лінз для дитини після операції з приводу катаракти проводитися лікарем-офтальмологом дитячим.

2. Підбір корекційних окулярів впродовж 2 тиж після операції. При корекції аметропії перевага надається корекції контактними лінзами.

3. Підбір біфокальних окулярів для дітей старшого віку. У разі проблем на одному боці призначають однобічні біфокальні окуляри.

4. Проводити регулярну ортоптичну оцінку для адекватної терапії амбліопії під контролем хірурга-офтальмолога.

Бажані

Надання пацієнту допомоги у виборі іншої професії/навчання (з урахуванням його стану), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує на час огляду.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 28.01.2016 р. № 49 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при катаракті».