Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, гострого риносинуситу (ГРС) зокрема, є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками відзначають зростання частоти захворювань носа та приносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі оториноларингологічної патології) показників. В Україні поширеність гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів досягла 489,9 випадку на 10 000 населення, а захворюваність — 5–15 випадків на 1000 населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60–65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів.
Діагностика ГРС
Діагноз ГРС встановлюють на підставі клінічних даних. Висновок лікаря спирається на скарги пацієнта, анамнез, симптоми та ознаки захворювання, дані лікарського огляду та включає суб’єктивну оцінку тяжкості хвороби самим пацієнтом.
У пацієнтів з рецидивуючим ГРС слід брати до уваги анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції (таблиця).
| Термін | Визначення | Симптоми/ ознаки | Тривалість хвороби | |
|---|---|---|---|---|
| ГРС* (у дорослих) | Раптова поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих симптомів | Великі (основні) симптоми | Малі (додаткові) симптоми | До 4 (12) тиж |
| Закладеність/обструкція носа | Біль та/або відчуття тиску в проекції приносових пазух | |||
| Виділення з носа (переднє або заднє затікання) | Зниження або втрата нюху | |||
| ГРС* (у дітей) | Раптова поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих симптомів | Великі (основні) симптоми | Малі (додаткові) симптоми | До 4 (12) тиж |
| Закладеність/обструкція носа | Біль в проекції пазухи, головний біль | |||
| Виділення з носа (переднє або заднє затікання) | Кашель | |||
| Гострий вірусний риносинусит (у дорослих та дітей) | ГРС тривалістю до 10 днів, за умови відсутності збільшення вираженості симптомів після 5-го дня від початку захворювання | Див. ГРС | До 10 днів | |
| Гострий поствірусний риносинусит (у дорослих та дітей) | Збільшення вираженості симптомів після 5-го дня від початку захворювання або стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання | Див. ГРС | Від 5 (10) днів до 12 тиж | |
| Гострий бактеріальний риносинусит | Встановлюють за наявності щонайменше 3 з таких симптомів/ознак | Виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) і одночасна наявність слизових чи гнійних виділень у носовій порожнині (при риноскопії) | До 12 тиж | |
| Значний локальний біль (переважно однобічний) | ||||
| Гарячка (>38 °C) | ||||
| Підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ)/рівня С-реактивного білка** | ||||
| Двофазність захворювання (погіршення після першої, більш легкої фази захворювання) | ||||
| Гострий рецидивуючий риносинусит | Наявність щонайменше 4 задокументованих епізодів ГРС за умови, що кожний з цих епізодів тривав не менше 7 днів | Див. ГРС | До 12 тиж | |
Дії лікаря
Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції оцінюється лікарем на предмет відповідності клінічної картини критеріям ГРС та обстежується відповідно до алгоритму первинного обстеження пацієнта з підозрою на ГРС.
ГРС діагностують на підставі гострої появи типових симптомів, до яких належать закладеність носа, виділення з порожнини носа, біль або тиск у ділянці обличчя, послаблення або втрата нюху.
Оцінка має враховувати загальну клінічну картину.
Скарги
Основними скаргами є: закладеність носа, виділення з порожнини носа чи постназальне затікання; відчуття тиску, переповнення та болю в ділянці проекції пазухи, загальна слабкість, зниження чи втрата нюху, відчуття закладеності у вухах, зубний біль, що віддає у верхню щелепу, біль у горлі.
Збір анамнезу захворювання
В анамнезі захворювання має бути така інформація: чи має місце постійне виділення з носа (чи кашель) і впродовж якого часу; чи відмічався двофазний характер захворювання — початок захворювання з інфекції верхніх дихальних шляхів, потім поліпшення стану з подальшим погіршенням (виділення з порожнини носа, кашель чи гарячка); наявність тяжких симптомів, що включають гарячку ≥38 °С та гнійні виділення з порожнини носа більше ніж 3 дні поспіль; інформацію щодо зазнаних травм, перенесених інфекцій верхніх дихальних шляхів, наявної алергії (алергічний риніт), бронхіальної астми, імунодефіцитів; інформація щодо куріння та пасивного куріння.
Інші ознаки включають гнійні виділення з порожнини носа, наявність гнійного секрету в порожнині носа, слабку відповідь на деконгестанти та антигістамінні препарати, однобічний біль над проекцією пазухи.
На користь бактеріального ГРС можуть свідчити: однобічний біль в ділянці обличчя та зубний біль в проекції верхньої щелепи, поєднання однобічних виділень із порожнини носа з болем (переважно з одного боку).
Лікарський огляд
Обов’язковий огляд включає: обстеження та пальпацію щелепно-лицевої зони, огляд ротоглотки та зубів, за можливості — передня риноскопія.
Підвищена температура тіла не має діагностичного значення, але гарячка >38 °С може вказувати на тяжкість хвороби та необхідність проведення більш активного лікування.
До типових симптомів та ознак ГРС належать: закладеність носа, виділення (гнійні виділення не є ознакою бактеріального ГРС, оскільки трапляються і при вірусному ГРС) з порожнини носа, біль чи тиск в ділянці обличчя, зниження чи втрата нюху. Інші дані можуть включати набряк та гіперемію слизової оболонки порожнини носа чи набряк тканин над залученою пазухою; наявність носового слизу чи гною, що стікає по задній стінці глотки; кашель, гугнявість; підвищена больова чутливість (при пальпації) над проекцією пазух чи підвищена больова чутливість щоки чи верхніх зубів (при перкусії); ознаки залучення підшкірної клітковини в ділянці орбіти, екзофтальм чи порушення окорухових функцій, ригідність потиличних м’язів), поганий запах з рота, гарячка (не є діагностичною ознакою).
На користь ГРС (як у дорослих, так і дітей) можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) риноскопічні (у тому числі ендоскопічні) дані: слизово-гнійні виділення (головним чином із середнього носового ходу) та/або набряк чи обструкція носового ходу слизом (переважно середнього). Окрім того, про цю патологію (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) зміни на комп’ютерній томограмі: зміни слизової оболонки в остіомеатальному комплексі та/або пазухах.
Рецидивуючий ГРС в анамнезі (у дорослих) не є ознакою бактеріальної етіології ГРС.
Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях, зокрема у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, штучну вентиляцію легень, пошкодження імунних механізмів та положення лежачи). До цих методів належать: бактеріологічне дослідження (мазки, змиви, аспірат), радіологічні методи обстеження (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія; за неможливості проведення комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії — рентгенотомографія приносових пазух), С-реактивний білок, ШОЕ, оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; за можливості — проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху. Рівень С-рактивного білка >10 мг/л та ШОЕ >10 мм/год свідчать на користь гострого бактеріального синуситу. Прийняття рішення про початок антибактеріального лікування може базуватися на даних рівня С-реактивного білка та результатах ШОЕ (див. таблицю).
Пацієнти з тривалістю перебігу епізоду ГРС довше ніж 4 тиж направляються на консультацію до оториноларинголога з метою виключення супутньої патології.
Пацієнти з рецидивуючим ГРС направляються на консультацію до оториноларинголога (оториноларинголога дитячого) з метою виключення анатомічних аномалій внутрішньоносових структур (рисунок).
Симптоми ускладнень ГРС
За наявності ознак ускладнень ГРС пацієнта впродовж 3 год направляють/госпіталізують до відділення оториноларингології. До цих симптомів належать: періорбітальний набряк чи гіперемія, екзофтальм, двоїння в очах, офтальмоплегія, зниження гостроти зору, виражений одно- чи двобічний головний біль, набряк м’яких тканин обличчя, менінгеальні ознаки, неврологічна симптоматика, втрата свідомості.
Ступінь тяжкості
Ступінь тяжкості перебігу ГРС визначає лікар відповідно до клінічної картини та результатів обстеження хворого.
Оцінку ступеня тяжкості будь-якого симптому ГРС чи загального стану у дорослого пацієнта в ситуаціях, коли пацієнт не погоджується з оцінкою ступеня тяжкості, визначеною лікарем, проводить сам пацієнт одним із методів: за візуальною аналоговою шкалою (відрізок 10 см) або, власне, визначаючи ступінь як «відсутній», «легкий», «помірний» чи «тяжкий».
Обтяжувальні симптоми у дітей, що свідчать про тяжкість захворювання, включають: респіраторний дистрес-синдром (симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів, утруднене ковтання, вдихання стороннього тіла в анамнезі), психічні розлади (втрата апетиту, зниження рівня свідомості); знижений діурез чи блювання, що призводить до дегідратації; головний біль чи ригідність потиличних м’язів, що може вказувати на менінгіт; висипання; біль в горлі більше ніж 5 днів поспіль; симптоматику коклюшу.
Ця інформація враховується при встановленні діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування.
Диференційний діагноз
Диференційний діагноз проводять з назофарингітом, аденоїдитом, алергічним ринітом, мігренню, наявністю сторонніх тіл в носовій порожнині, патологією зубів. У складних випадках слід проводити диференційну діагностику з рідкісними станами, такими як: ураження центральної нервової системи, патологія кісток черепа, синдром болю в ділянці обличчя, васкуліт, інвазивний грибковий синусит, назальна лікворея.
Деякі симптоми можуть свідчити про неінфекційний риніт. До них належать: свербіж у ділянці ока, носа, рота, піднебіння, вуха; водянисті виділення з порожнини носа, чхання, закладеність носа, постназальне затікання слизу.
Лікування ГРС
ГРС належить до тих хвороб, при яких одужання в більшості випадків відбувається без активної фармакотерапії; деяка частина ГРС потребує патогенетичного та симптоматичного лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами.
Дії лікаря
Пацієнту надається інформація щодо природного перебігу хвороби, імовірних ускладнень та сучасних методів лікування (зазначається інформація щодо того, ефективність яких препаратів доведена, а яких не доведена). Також лікар надає пацієнту інформацію щодо ризиків появи побічних реакцій на лікарські засоби, які лікар планує призначити пацієнту.
З урахуванням вподобань пацієнта лікар приймає зважене рішення та призначає схему лікування.
Патогенетичне та симптоматичне лікування ГРС
Застосовують анальгетики, інтраназальні та пероральні глюкокортикостероїди, сольові розчини для носа (ізотонічні чи гіпертонічні), інші препарати; не вистачає доказовості щодо ефективності деконгестантів, антигістамінних препаратів та муколітиків.
Антибактеріальні лікарські засоби
Антибіотикотерапію призначають емпірично тим пацієнтам, ознаки у яких відповідають критеріям бактеріального ГРС, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби.
Препаратом першої лінії є амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, якщо це не суперечить поточним рекомендаціям регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози — риносинусит, фарингіт, отит тощо) та антибактеріальної чутливості їхніх збудників. Макроліди як препарати першої лінії розглядаються у випадках, коли є підтвердження етіологічної ролі атипової флори у виникненні бактеріального ГРС або є протипоказання до призначення захищених амінопеніцилінів.
Препаратами другої лінії є: цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон), фторхінолони (левофлоксацин).
При амбулаторному лікуванні перевагу слід надавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів.
Пацієнта інформують щодо доцільності зберігання (до завершення курсу лікування) первинної та/або вторинної упаковки лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника препарату.
Пацієнта інформують, що при підозрі на появу побічних реакцій (інформація наводиться в інструкціях до лікарських засобів) він повинен звернутися до лікаря. При підозрі на появу побічних реакцій та/або відсутність ефективності лікарського засобу лікарем заповнюється форма № 137/о.
Пацієнта під час кожного лікарського огляду оцінюють щодо ефективності лікування, наявності побічних реакцій, наявності факторів, що можуть негативно впливати на ефективність лікування.
Профілактика ГРС
Специфічної профілактики більшості гострих респіраторних вірусних інфекцій не існує. Проте на сьогодні в Україні є специфічна профілактика інфекцій (щеплення), викликаних Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenza — одних з основних збудників бактеріального ГРС.
Дії лікаря
Обов’язкові
Пацієнтам, які мають показання до проведення щеплення вакцинами проти Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenza (згідно з Календарем профілактичних щеплень в Україні), рекомендується зробити щеплення.
Проводиться санітарно-просвітницька робота серед пацієнтів щодо проблем, пов’язаних із гострими респіраторними інфекціями загалом і ГРС зокрема.
Бажані
Лікарем проводиться санітарно-просвітницька робота серед громади шляхом висвітлення проблем гострих респіраторних інфекцій в цілому і ГРС зокрема; наголошується на тому, що існує специфічна профілактика бактеріальних інфекцій, викликаних такими збудниками, як Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenza.
Пацієнтам із ГРС на руки видається інформація щодо проблем ГРС.
У приміщенні закладу охорони здоров’я розміщуються плакати, які висвітлюють проблеми гострих респіраторних інфекцій у цілому та ГРС зокрема.
