Високоспеціалізована медична допомога при раку легені

Уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Рак легені», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги хворим на рак легені.

Діагноз «рак легені» встановлюють на основі цитологічного чи гістологічного висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів, пухлинного утворення у закладах спеціалізованої допомоги або підрозділах закладів охорони здоров’я, в яких здійснюють спеціальне протипухлинне лікування (далі — заклади спеціалізованої допомоги). У разі прогресування захворювання, коли відсутні показання для продовження спеціального лікування, пацієнти потребують адекватного знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги, а також симптоматичного лікування.

Діагностика

Діагностика раку легені полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення, визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії.

Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнта щодо оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування.

Основними заходами у встановленні діагнозу «рак легені» є морфологічне дослідження та стадіювання, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального лікування.

Біопсію необхідно виконувати в найбільш клінічно значущому місці.

Комп’ютерна томографія (КТ) — обо­в’язковий метод для визначення стадії захворювання. Усім пацієнтам необхідно пройти КТ грудної клітки.

Класифікації та стадіювання раку легені наведено в табл. 1–5.

Картування регіонарних легеневих лімфатичних вузлів

Надключичні вузли

1. Нижні шийні, надключичні та вузли груднинної вирізки 1R, 1L.

Верхні медіастинальні вузли (2–4)

2R. Верхні паратрахеальні праві.

2L. Верхні паратрахеальні ліві.

3A. Преваскулярні.

3P. Превертебральні.

4R. Нижні паратрахеальні праві.

4L. Нижні паратрахеальні ліві.

Аортальні вузли (5–6)

5. Субаортальні.

6. Парааортальні.

Нижні медіастинальні вузли (7–9)

7. Субкаринальні (біфуркаційні).

8. Параезофагеальні.

9. Легеневої зв’язки.

Вузли воріт легень, сегментарні та субсегментарні (10–14)

10. Вузли воріт легень.

11. Міжчасткові.

12. Часткові.

13. Сегментарні.

14. Субсегментарні.

Клініко-анатомічна класифікація раку легені

І. Центральний рак (ендобронхіальний, перибронхіальний, розгалужений). Пухлина локалізується в головному, частковому або сегментарному (субсегментарному) бронхах.

ІІ. Периферичний рак розвивається із дрібних бронхів, бронхіол (кулеподібний, пневмонієподібний, рак Пенкоста — верхівки легені або рак верхньої борозни).

ІІІ. Атипові форми (медіастинальний рак, міліарний карциноматоз, мозкова, кісткова, печінкова форми), зумовлені особ­ливостями росту та метастазування.

Класифікація дрібноклітинного раку легені (ДКРЛ) з позицій променевої терапії

Критерій цього поділу — технічні можливості включення патологічного процесу в ділянку опромінення.

Локалізований процес обмежений гемотораксом із можливим ураженням однобічних надключичних та протилежних лімфатичних вузлів кореня легені та середо­стіння.

Розповсюджений процес виходить за ці межі та включає також метастази в легені з боку ураження та злоякісний випіт.

Гістологічна класифікація раку легені ВООЗ

1. Плоскоклітинна карцинома:

• Папілярна.
• Світлоклітинна.
• Дрібноклітинна.
• Базаліоїдна.

2. Дрібноклітинна карцинома:

• Комбінована.

3. Аденокарцинома:

• Ацинарна.
• Папілярна.
• Бронхіолоальвеолярна:

– немуцинозна;

– муцинозна;

– змішана немуцинозна та муцинозна або з проміжним типом клітин.

• Солідна зі слизопродукуванням.
• Аденокарцинома з різними типами клітин змішана.
• Інші варіанти аденокарциноми:

– диференційована фетальна аденокарцинома;

– муцинозна (колоїдна) аденокарцинома;

– муцинозна цистоаденокарцинома;

– перснеподібно-клітинна аденокарцинома;

– світлоклітинна аденокарцинома.

4. Крупноклітинна карцинома.

• Крупноклітинна нейроендокринна карцинома:

– комбінована крупноклітинна нейроендокринна карцинома.

• Базаліоїдна.
• Лімфоепітеліомоподібна.
• Світлоклітинна.
• Крупноклітинна карцинома з рабдоїдним фенотипом.

5. Аденосквамозна карцинома (залозисто-плоскоклітинна).

6. Карциноми з плеоморфними, саркомоподібними або саркоматозними елементами:

• Карциноми з веретеноподібними і/або гігантськими клітинами:

– плеоморфна;

– веретеноклітинна;

– гігантоклітинна.

• Карциносаркома.
• Бластома легені.
• Інші.

7. Карциноїдні пухлини:

• Типовий карциноїд.
• Атиповий карциноїд.

8. Карцинома бронхіальних залоз:

• Мукоепідермоїдна карцинома.
• Аденокістозна карцинома.
• Інші.

9. Некласифіковані карциноми.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнестичних даних.

2. Фізикальне обстеження.

3. Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG.

4. Верифікація діагнозу:

4.1. Інвазивні методи діагностики (трансбронхіальна пункційна біопсія з ендобронхіальним ультразвуковим дослідженням, тонкоголчата пункційна біопсія, ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, торако­скопія, парастернальна медіастинотомія, діагностична торакотомія — за показаннями).

4.2. Імуногістохімічне дослідження матеріалу біопсії.

5. Ультразвукове дослідження шиї ± біопсія.

6. Електрокардіограма/ехокардіограма (ЕКГ/ехоКГ).

7. Проведення функціональних дихальних тестів.

8. КТ/магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку призначають при симптомах ураження центральної нервової система (ЦНС).

9. Остеосцинтиграфія — при симптомах ураження кісток.

10. Інші дослідження — за показаннями.

Бажані

1. Стернальна пункція/трепанобіопсія кісткового мозку (при виявленні в периферичній крові ядерних еритроцитів, нейтропенії, тромбоцитопенії).

2. Молекулярно-генетичні маркери для визначення генних мутацій (EGFR-мутації).

3. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)-КТ.

Госпіталізація

До закладів спеціалізованої допомоги пацієнта з підозрою на рак легені направляє лікар загальної практики — сімейний лікар, районний онколог, інші спеціалісти.

Пацієнти з раком легені потребують госпіталізації для проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування за відсутності протипоказань.

Обов’язкові

Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (Форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Лікування

Спеціальне лікування при раку легені полягає у застосуванні хірургічних методів лікування, хіміотерапії (ХТ) та променевої терапії в різних комбінаціях залежно від стану пацієнта, морфології та стадії пухлини (рис. 1).

Рис. 1

Клінічний маршрут визначення оптимального спеціального лікування пацієнта

Вибір лікування при раку легені визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком та загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують певні властивості пухлини і організму пацієнта.

Протипухлинна медикаментозна та променева терапія спрямовані на біохімічні процеси у клітинах злоякісного новоутворення. Спільною властивістю цих процесів є певний часовий порядок. Саме тому застосування лікувальних втручань упорядковане у вигляді схем із точним визначенням дози і часу прийому кожного лікарського засобу, дози і часу опромінення.

Алгоритм лікування

Вибір методу лікування при раку легені визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлини, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини та організму хворого. Планування лікування відбувається за участю хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів, рентгенологів та патологів.

Перед призначенням лікування обо­в’язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання (рис. 2). Лікування пацієнтів із раком легені здійснюється у спеціалізованих онкологічних закладах. Тактика і стратегія лікування визначається після комісійного огляду спеціалістів МДК — хірурга-­онколога (торакального), променевого терапевта, хіміотерапевта в онкологічному закладі. У лікуванні при раку легені залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнта застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системну ХТ та їх різні комбінації в поєднанні з іншими лікувальними засобами.

Рис. 2

Алгоритм стадіювання НДКРЛ на основі даних КТ. ЕБУЗД — ендобронхіальне ультразвукове дослідження; ЕУЗД — ендоскопічне ультразвукове дослідження

1. Лікування пацієнтів із недрібноклітинним раком легені (НДКРЛ)

Обов’язкові методи лікування при НДКРЛ:

• Хірургічне лікування.
• ХТ.
• Променева терапія.
• Комбіноване лікування.

1.1. Хірургічне лікування

Хірургічне лікування (табл. 6) є методом вибору лікування локалізованих форм (ЛФ) раку легені та має виконуватися кваліфікованими торакальними хірургами із досвідом в онкології. Обов’язкова оцінка ризиків виникнення післяопераційних ускладнень, оцінка серцево-судинної діяльності та функції зовнішнього дихання.

Пацієнтам із НДКРЛ, які медично придатні для радикальної терапії, пропонується лобектомія (відкрита чи торакоскопічна) як лікування першого вибору. Для пацієнтів із граничною придатністю і меншими пухлинами (Т1а–б, N0, M0), необхідно розглянути можливість паренхіматозних органозберігаючих операцій на легенях (сегментектомію чи клиновидну резекцію) за вірогідності досягти повної резекції злоякісної пухлини.

Більш обширне хірургічне втручання (бронхоангіопластичні операції, білобектомія, пневмонектомія) проводять лише в разі необхідності отримати чіткі краї при задовільному стані пацієнта (за шкалою ECOG 0, 1).

Для пацієнтів із T3 НДКРЛ з ураженням грудної стінки, яким виконують операцію, метою є повна резекція пухлини чи екстраплевральна, чи резекція грудної стінки єдиним блоком.

Обов’язковим є відбір зразків лімфатичних вузлів середостіння чи резекція для всіх пацієнтів, які перенесли радикальне оперативне втручання.

Протипоказання до оперативного втручання

Протипоказаннями для проведення радикального оперативного втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.

1.2. Променева терапія

Радикальна променева терапія показана пацієнтам з НДКРЛ I, II або III стадії із задовільним загальним станом (за шкалою ECOG 0, 1). Як правило, це дистанційна променева терапія, яку зазвичай застосовують по 1 фракції на добу (1,8–2 Гр на фракцію) 5 днів на тиждень протягом 5–7 тиж. Усі пацієнти перед проведенням радикальної променевої терапії мають пройти функціональні легеневі тести.

Пацієнтам з НДКРЛ І або II стадії, які з медичної точки зору неоперабельні, але підходять для радикальної променевої терапії, пропонують режим CHART.

Пацієнтам зі НДКРЛ IIIA або IIIB стадії, які можуть отримувати променеву терапію і тим, хто не може перенести або не бажає проводити ХТ, слід запропонувати схему CHART.

Якщо CHART неможливо виконати, необхідно запропонувати фракціоновану променеву терапію в дозі 64–66 Гр за 32–33 фракції 6½ тиж, або 55 Гр за 20 фракцій протягом 4 тиж.

Протипоказання до променевого лікування

• Тяжкі інфекційні ускладнення (емпієма плеври, абсцедування в ателектазі тощо).
• Активна форма туберкульозу.
• Супутні захворювання у стадії декомпенсації.
• Анемія (гемоглобін <100 г/л), лей­копенія (<3,0•10⁹/л), тромбоцитопенія (<145•10⁹/л).
• Стан хворого за шкалою Карновського ≤40%.
• Психічні розлади за наявності психомоторного збудження, яке проявляється руховою активністю.

1.3.ХТ

ХТ проводять пацієнтам із НДКРЛ III чи IV стадії та задовільним загальним станом здоров’я (за шкалою ECOG 0, 1 або за Карновським 80–100 балів).

ХТ у разі задавненого НДКРЛ (табл. 7) включає комбінацію доцетакселу, гемцитабіну, паклітакселу або вінорельбіну та препарату платини (карбоплатин або цис­платин застосовують з урахуванням їх токсичності, ефективності та зручності). Пацієнтам, які не можуть витримати комбінації з платиною, можна запропонувати ХТ з одним препаратом третьої лінії.

Монотерапію з доцетакселом слід розглядати, якщо лікування із застосуванням препаратів другої лінії підходить для пацієнтів із місцево-поширеним або метастатичним НДКРЛ, у яких розвився рецидив після попередньої ХТ.

Ерлотиніб або гефітиніб застосовують у терапії першої лінії у пацієнтів з активуючими мутаціями гена рецепторів епідермального фактора росту (РЕФР).

1.4. Комбінована терапія

Пацієнти, потенційно придатні для комплексного лікування (хірургія, променева терапія та ХТ у будь-якому поєднанні (табл. 8, рис. 3), потребують обстеження онкологом-хірургом (торакальним), хіміотерапевтом і променевим терапевтом.

Рис. 3

Алгоритм лікування при НДКРЛ, що базується на результатах КТ

Хіміопроменеву терапію застосовують для пацієнтів зі НДКРЛ І, II або III стадії, непридатних для оперативного втручання. Паралельна хіміопроменева терапія має перевагу над послідовним застосуванням цих методів. Перед променевою терапією проводять один або два цикли ХТ.

Післяопераційну (ад’ювантну) ХТ на основі цисплатину можна проводити пацієнтам із задовільним статусом (за шкалою ECOG 0 або 1) і T2–3 N0 M0 НДКРЛ.

2. Лікування пацієнтів із пухлиною Пенкоста

Лікування пухлини Пенкоста залежить від стадії та загального стану, як при НДКРЛ.

3. Лікування пацієнтів із ДКРЛ

Обов’язкові методи лікування при ДКРЛ:

• Хіміопроменева терапія.
• ХТ.
• Хірургічне лікування (за можливості).

У кожну зі схем лікування включають профілактичне опромінення головного мозку при задовільному стані здоров’я (за шкалою ECOG ≤2) в сумарній дозі 25 Гр за 10 фракцій.

3.1. ЛФ ДКРЛ

ДКРЛ зазвичай чутливий до ХТ і променевої терапії. Поєднання ХТ та променевої терапії грудної клітки зараз є стандартним видом першої лінії лікування при ЛФ ДКРЛ.

Пацієнтам із ЛФ ДКРЛ (що відповідає T1–4, N0–3, M0) пропонується 4–6 циклів комбінованої ХТ на основі цисплатину (табл. 9). Необхідно розглянути можливість заміни цисплатину на карбоплатин у пацієнтів із порушеннями функції нирок, незадовільним загальним станом (за шкалою ECOG ≥2) або значними супутніми захворюваннями.

Паралельну хіміопроменеву терапію застосовують для пацієнтів із ЛФ ДКРЛ (що відповідає T1–4, N0–3, M0) і загальним станом за шкалою ECOG 0 або 1, якщо вони можуть бути включені в схему радикальної променевої терапії. Променеву терапію починають протягом першого або другого курсу ХТ.

Послідовну радикальну променеву терапію рекомендують пацієнтам із ЛФ ДКРЛ (що відповідає T1–4, N0–3, M0), які непридатні для паралельної хіміопроменевої терапії, але чутливі до ХТ.

Необхідно розглянути можливість хірургічного лікування у пацієнтів із ранніми стадіями ДКРЛ (T1–2а, N0, M0).

3.2. Поширена форма ДКРЛ

Пацієнти з поширеною формою ДКРЛ, які вважаються придатними для ХТ, як правило, лікуються комбінованою ХТ, включаючи цисплатин або карбоплатин і, зазвичай, етопозид (табл. 10). Залежно від відповіді й токсичності більшість пацієнтів отримують від 4 до 6 циклів (рис. 4).

Рис. 4

Алгоритм лікування ДКРЛ

Для пацієнтів, у яких хвороба реагує на ХТ, пропонується профілактичне опромінення головного мозку в дозі 25 Гр за 10 фракцій.

Пацієнти з ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії, мають пройти обстеження у хірурга-онколога. Якщо вони придатні для ХТ, пропонується лікування антрацикліном або подальша терапія на основі платини максимум до шести курсів.

Променеву терапію застосовують для паліативного лікування за наявності місцевих симптомів у пацієнтів із ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії.

Топотекан — препарат монохіміотерапії другої лінії при рецидиві ДКРЛ. Рекомендованою дозою топотекану є 0,75 мг/м², що застосовується як щоденна 30-хвилинна внутрішньовенна інфузія у 1; 2 та 3-й день Такий режим лікування повторюють через 21 день протягом 6 курсів.

Променеву терапію застосовують для паліативного лікування за наявності місцевих симптомів у пацієнтів із ДКРЛ, які мали рецидив після терапії першої лінії.

4. Профілактика рецидиву захворювання

Запобігання прогресуванню (генералізації, рецидиву) пухлини, що вже виникла в організмі, досягається шляхом застосування сучасних оптимальних лікувальних технологій та ретельного своєчасного нагляду та обстеження пацієнтів, яким проведене спеціальне лікування злоякісних пухлин.

Профілактику рецидиву захворювання здійснюють кількома способами:

• Реалізація принципів абластики й антибластики (при хірургічному втручанні) — максимальне видалення пухлинних клітин при первинному лікуванні за рахунок адекватного обсягу операції.
• Проведення ад’ювантної ХТ.
• Своєчасне виявлення та адекватне лікування, спрямоване на рецидиви і поодинокі метастази.

Також необхідним є запобігання та своє­часне виявлення злоякісних пухлин інших локалізацій у пацієнтів, вилікуваних від раку.

5. Паліативна та симптоматична терапія

5.1. Ендобронхіальна обструкція

Ендотрахеальну чи ендобронхіальну обструкції класифікують як внутрішні, зовнішні та змішані. Внутрішні обструкції спричинені пухлиною в порожнині дихальних шляхів, а зовнішні обструкції — пухлиною, яка ззовні стискає дихальні шляхи. Симптоми можуть включати кашель, задишку й обструктивну пневмонію. Обструкція трахеї небезпечна для життя і потребує термінового обстеження та лікування.

З метою лікування при ендобронхіальній обструкції застосовують дистанційну променеву терапію (30 Гр за 10 фракцій протягом 3 тиж) та/чи ендобронхіальну циторедукцію. Процедури ендобронхіального циторедуктивного втручання зазвичай не підходять у тих випадках, коли основною причиною обструкції дихальних шляхів є зовнішня компресія.

5.2. Злоякісний плевральний випіт

Задишка, спричинена плевральним випотом, може бути полегшена шляхом видалення рідини за допомогою аспірації голкою чи постійного катетера з вузьким отвором. Якщо аспірація чи дренаж приносять полегшення, застосовують плевродез тальком.

5.3. Задишка

Причини задишки у хворих на рак легені часто багатофакторні, а саме: обструкція пухлиною дихальних шляхів, лікування раку (наприклад анемія від ХТ) чи супутні захворювання (хронічні захворювання легень або хвороби серця, тривога, депресія та панічні розлади).

Застосовують немедикаментозні методи: психологічну підтримку, контроль дихання, ходьбу, техніку релаксації.

5.4. Кашель

Основою лікування є дистанційна променева та медикаментозна терапія. Застосовують опіоїди, такі як кодеїн, у разі його неефективності замінюють на морфін. Інші протипухлинні методи лікування, такі як паліативна ХТ та деякі ендобронхіальні методи лікування, також можуть принести полегшення.

5.5. Хрипота

Розвивається у зв’язку з розвитком паралічу гортанного нерва. Такі пацієнти потребують консультації отоларинголога.

5.6. Обструкція верхньої порожнистої вени

Пацієнтам з обструкцією верхньої порожнистої вени пропонують ХТ і променеву терапію залежно від стадії захворювання та загального стану.

Стентування розглядають для негайного полегшення тяжких симптомів обструкції верхньої порожнистої вени чи після невдалого попереднього лікування.

5.7. Метастази в головному мозку

Лікування при церебральних метастазах включає кортикостероїди, опромінення всього мозку або стереотаксичну променеву терапію, ХТ, таргетні агенти і хірургічну резекцію.

5.8. Компресія спинного мозку

Пацієнтам із компресією спинного мозку необхідно надати лікування протягом 24 год. Застосовують кортикостероїди, променеву терапію, оперативне втручання за необхідності. Якнайшвидше здійснюють направлення до фізіотерапевта і трудотерапевта для оцінки, лікування та реабілітації.

5.9. Метастази в кістках та патологічні переломи

Для пацієнтів із метастазами в кістках, які потребують використання паліативних методів лікування та для яких стандартні знеболювальні препарати неефективні, слід призначати однофракційну променеву терапію.

При розвитку кісткових ускладнень рекомендують застосування золедронової кислоти.

5.10. Хронічний больовий синдром

Лікування пацієнтів здійснюють згідно з протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

5.11. Інші симптоми: втрата маси тіла, втрата апетиту, утруднене ковтання, втома і депресія

Лікуванням у зв’язку з іншими симптомами, що свідчать про поширення злоякісного новоутворення, в тому числі втрата маси тіла, втрата апетиту, депресія і труднощі з ковтанням, має займатися МДК, що включає спеціалістів із підтримувальної та паліативної терапії (трудотерапевтів, фізіотерапевтів, дієтологів).

6. Лікування при ускладненнях специфічної протипухлинної терапії6.1. Лікування у разі проявів гастроінтестинальної токсичності ХП

Нудота та блювання — найчастіші прояви диспептичного синдрому, якими супроводжується застосування ХТ.

1. Адекватну протиблювотну терапію обов’язково слід проводити профілактично та розпочинати у перший день застосування ХТ.

2. При високо- та середньоеметогенній ХТ обов’язкове застосування комбінації дексаметазону з метоклопрамідом або з антагоністами серотонінових рецепторів (ондансетрон, тропісетрон).

3. Для запобігання гострій та відстроченій нудоті та блюванню при високо- чи середньоеметогенній ХТ призначають апрепітант (у комбінації з іншими протиблювотними препаратами).

4. Для профілактики нудоти та блювання при низькоеметогенній ХТ призначають дексаметазон та/чи метоклопрамід.

Запор проявляється тривалим утрудненням дефекації, нерегулярним випорожненням, що супроводжується дискомфортом або/та болем унизу живота. Якщо запор був у пацієнта до початку ХТ, то ХП може його посилити. Найвищий ризик розвитку запору у осіб літнього віку та пацієнтів, які мало вживають рослинну їжу з багатим вмістом клітковини.

Профілактика. Добова норма рідини має становити не менше 8 склянок (1600 мл) за відсутності протипоказань (набряки, гіпертонія). Необхідно обмежити вживання жирів, жирного м’яса, сиру та солодощів, вживати страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів, а також продукти, що містять немелені зерна злаків (наприклад геркулес). Показано щоденні помірні фізичні навантаження.

Лікування. Симптоматично призначають проносні засоби: натрію пікосульфат, лактулоза, макрогол. Як ургентний засіб можна призначати очисні клізми.

Діарея найчастіше виникає у вигляді цитотоксичного ентероколіту. Причинами діареї також можуть бути загострення супутніх захворювань (хронічний анацидний гастрит або ентероколіт, дисбактеріоз після антибактеріального лікування).

Лікування здійснюється з урахуванням патогенезу діареї. Призначають препарати, що пригнічують перистальтику кишечнику (лоперамід). При больовому синдромі призначають анальгетики та спазмолітики (дротаверин, платифілін, метамізол натрію тощо). При діареї, яка триває понад 48 год, призначають октреотид.

При поєднанні діареї з лихоманкою призначають антибіотики та проводять інфузійну терапію з метою компенсації електролітних порушень та запобігання гіповолемії та гіповолемічному шоку. Показаннями для проведення пероральної регідратації є початкові прояви діареї та помірне (І–ІІ ступінь) зневоднення. Показання до проведення парентеральної регідратації — тяжкі форми зневоднення (ІІІ ступінь) з ознаками гіповолемічного шоку, інфекційно-токсичний шок, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з тяжкою інтоксикацією, олігурія чи анурія, які не зникають після першого етапу регідратації, нестримне блювання та низька ефективність пер­оральної регідратації впродовж 1 доби.

Дієтичне харчування має включати висококалорійну, механічно та хімічно щадну їжу з достатньою кількістю білків та вітамінів. Заборонено вживати соки чи фрукти, що сприяють бродильним процесам (наприклад виноград, персики, абрикоси, груші, сливи). За відсутності протипоказань рекомендуються кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), соки з чорної смородини, брусниці, чорноплідної горобини та їжа, збагачена крохмалем (наприклад банани, рис).

6.2. Лікування при анемії

Терапію еритропоетинами (ЕП) призначають хворим на рак легені при анемії, яка виникла внаслідок хіміотерапевтичного лікування та не зумовлена іншими чинниками при зниженні рівня гемоглобіну <100 г/л. Хворі онкологічного профілю і в термінальній стадії не підлягають терапії ЕП. При терапії ЕП найефективнішим є застосування по 40 тис. ОД щотижня підшкірно, у разі неефективності терапії — через 4 тиж підвищити дозу до 60 тис. ОД щотижня. Альтернативний режим застосування: 150 ОД/кг маси тіла 3 рази на тиждень, за неефективності терапії — через 4 тиж підвищити дозу до 300 ОД/кг 3 рази на тиждень. При застосуванні дарбепоетину початкова доза становить 6,75 мкг/кг 1 раз на 3 тиж або 2,25 мкг/кг 1 раз на тиждень. Корекцію дози, тривалість терапії та відміну ЕП проводять згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.

Трансфузія еритроцитарної маси має бути ретельно обґрунтованою, її проводять пацієнтам з анемією для підтримання рівня гемоглобіну у межах 70–90 г/л. У пацієнтів із симптомами гіпоксії, гострою крововтратою з ознаками гемодинамічної нестабільності рівень гемоглобіну має бути у межах 80–100 г/л, а при гострих коронарних синдромах — >100 г/л.

Терапію при абсолютному та функціональному дефіциті заліза проводять симптоматично згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Якщо анемія спричинена мієлосупресивною дією протипухлинної терапії, може бути розглянута редукція ХТ в майбутньому.

6.3. Лікування при тромбоцитопенії

Основним методом корекції тромбоцитопенії у хворих на рак легені є трансфузія донорського тромбоконцентрату. Абсолютним показанням для проведення трансфузії донорських тромбоцитів є рівень тромбоцитів у пацієнта <10•10⁹/л (при гемобластозах — <20•10⁹/л). Для проведення малих інвазивних втручань рівень тромбоцитів має бути >50•10⁹/л, великих інвазивних втручань — >100•10⁹/л. Наявність тяжких кровотеч або ризик виникнення фатальних кровотеч потребує досягнення рівня тромбоцитів >100•10⁹/л.

За наявності геморагічного синдрому необхідна трансфузія плазми крові свіжозамороженої.

6.4. Лікування пацієнтів з інфекцією при нейтропенії

У пацієнтів, які отримують ХТ, ризик виникнення нейтропенії значно вищий, ніж у осіб, які отримують інші види протипухлинного лікування (променева терапія, хірургічне втручання). З метою запобігання контакту з екзогенними мікроорганізмами пацієнтів, у яких прогнозовано тривалу нейтропенію, необхідно термічно обробляти їжу; пацієнтів ізолювати в окремі палати, а медичний персонал має працювати в масках, ліки краще вводити через постійний венозний катетер.

Медикаментозна профілактика інфекцій показана при кількості нейтрофілів <0,1/мкл (<0,1•10⁹/л) або <1,0/мкл, при очікуваній тривалості нейтропенії >7 днів, а також при поширеному ураженні слизової оболонки або шкіри, бронхообструктивному синдромі, інфекціях, пов’язаних із нейтропенією, в анамнезі та за наявності інших факторів ризику.

Бажано встановити «мікробіологічний профіль» пацієнта до початку ХТ (зробити бактеріологічні посіви з поверхні шкіри, слизової оболонки ротоглотки, носових ходів, піхви/препуціального мішка, прямої кишки). Пацієнтам групи високого ризику профілактично призначають такі протимікробні лікарські засоби, як:

• антибактеріальна профілактика щодо грамнегативних бактерій (призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу);
• профілактика інфекції, викликаної грибами роду Candida, доцільна при інтенсивних та високодозових режимах ХТ, за наявності мукозиту. Призначають флуконазол, ітраконазол, позаконазол, вориконазол, каспофунгін;
• профілактика інвазивного аспергильозу не рекомендована;
• противірусну профілактику проводять при терапії флударабіном, бортезомібом, під час нейтропенії та ще 30 днів після високодозової ХТ (ацикловір, валацикловір — для вірусу простого герпесу (HSV), для вірусу Varicella zoster (VZV) та ганцикловір — для цитомегаловірусу — CMV);
• профілактика інфекції Pneumocystis carinii доцільна при тривалій терапії глюкокортикоїдами (>20 мг/добу протягом ≥4 тиж).

Для запобігання та боротьби з нейтропенією призначають гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор (Г-КСФ).

6.5. Лікування при фебрильній нейтропенії (ФН)

ФН — одноразове підвищення температури тіла пацієнта > 38,3 °С або тривала температура тіла 38,0 °С протягом понад 1 год при рівні абсолютної кількості нейтрофілів <0,5/мкл або <1,0/мкл у разі, якщо очікується подальше їх зниження до <0,5/мкл). Швидкість розвитку інфекції у хворих на рак легені на тлі нейтропенії потребує негайних лікувальних заходів.

План ведення пацієнтів із ФН

1. Обстеження з метою уточнення характеру інфекції, яке включає:

• ретельний огляд пацієнта та місця венозного катетера;
• бактеріологічне дослідження крові, сечі, мазків із носоглотки, ротоглотки, ушкоджених ділянок шкіри та копрокультура;
• визначення антитіл до HSV та CMV, вірусологічне дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);
• рентгенографія/КТ легень та/чи МРТ черевної порожнини, головного мозку, придаткових пазух носа.

2. Забезпечення постійного венозного доступу, якщо венозний катетер не було встановлено до цього моменту.

3. Не пізніше ніж впродовж 2 год з моменту появи симптомів ФН призначити емпіричну антибактеріальну терапію препаратами широкого спектра дії:

а) пацієнти з низьким ризиком розвит­ку інфекційних ускладнень ФН можуть отримувати антибіотики перорально (амоксицилін/клавуланова кислота + ципро­флоксацин);

б) пацієнтам із високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень ФН призначають антибіотики внутрішньовенно;

в) оцінку ефективності протимікробного лікування проводять через 3 доби (при клінічному погіршенні стану пацієнта — раніше):

• у разі нормалізації температури тіла після початку протимікробної терапії та її збереженні впродовж 3 діб у пацієнта з низьким ризиком інфекційних ускладнень (нормалізація рівня нейтрофілів) можна перейти на антибіотики пер­орально (наприклад фторхінолони);
• якщо за нормальної температури тіла зберігається високий ризик інфекційних ускладнень (нейтрофіли <0,1/мкл, мукозит) — протимікробне лікування необхідно продовжувати;
• у разі збереження лихоманки впродовж 3 діб на тлі призначеної протимікробної терапії необхідна зміна лікарського засобу;
• після визначення збудника проводять модифікацію схеми протимікробної терапії за результатами мікробіологічного дослідження;

г) протимікробну терапію припиняють при нормальній температурі тіла впродовж 3 діб, відсутності вогнищ інфекції, клінічній стабільності пацієнта та рівні нейтрофілів >1000/мкл;

д) у разі збереження підвищеної температури тіла, незважаючи на зміну протимікробних препаратів, необхідно продов­жувати діагностичний пошук збудника з одночасним призначенням чутливих до нього антибіотиків.

4. Призначення супровідної інфузійної терапії (2–3 л/м²/добу).

5. Призначення Г-КСФ по 5 мкг/кг/добу підшкірно.

6.6. Лікування при токсичному флебіті та екстравазації ХП

Токсичний флебіт і екстравазації (вихід поза межі кров’яного русла) ХП — найпоширеніші місцеві токсичні наслідки ХТ. Токсичний флебіт спричинений дією препарату на стінку судини зсередини, екстравазація — дією ХП на прилеглі тканини при перфорації судини.

Фактори ризику розвитку токсичного флебіту та екстравазації ХП:

• пошкодження вени в анамнезі;
• застосування катетера неадекватної довжини та діаметра відносно вибраної вени;
• властивості застосованого ХП та його взаємодія із тканинами організму;
• висока концентрація та доза ХП;
• порушення судинного тонусу, яке сприяє надмірній кровотечі та поширенню пошкодження;
• супутні хвороби, що впливають на судини (лімфедема, цукровий діабет, захворювання периферичних судин, синдром верхньої порожнистої вени, гіпертензія тощо);
• ампутація кінцівки, що обмежує венозний доступ;
• пізні ускладнення променевої терапії у вигляді індурації м’яких тканин;
• одночасне введення конкурентних медикаментів;
• порушення техніки введення ХП.

Токсичний флебіт зазвичай розвивається після декількох введень одного і того ж ХП або при високій концентрації ХП в інфузійному розчині. Часті наслідки токсичного флебіту: тромбоз, обтурація просвіту судини з можливою тромбоемболією, а іноді — косметичними дефектами м’яких тканин у місці флебіту. Клінічні прояви: сильний біль за ходом вени під час введення ХП, почервоніння, набряк шкіри та м’яких тканин над веною, набряк дистальних відділів кінцівки. Найчастіше токсичний флебіт розвивається при ХТ із застосуванням доксорубіцину, вінорельбіну.

Екстравазація виникає під час внутрішньовенного введення ХП внаслідок його потрапляння з вени або катетера в прилеглі тканини. Наслідком екстравазації можуть бути ускладнення різного ступеня тяжкості — від короткотривалих та легких (дискомфорт, гіперемія) до утворення везикул або ерозій, послаблення венозного відтоку. Якщо екстравазація сталася, то вона може тривати впродовж декількох місяців, згодом пошкоджуючи нерви, сухожилки та суглоби. При несвоєчасно розпочатому лікуванні екстравазації в подальшому може знадобитися хірургічне втручання, тобто пересадка шкіри або навіть ампутація кінцівки. Тривалі пошкодження вени спричиняють розвиток стриктур суглобів, невропатію, деформацію та втрату функції органа, що може призвести навіть до загибелі пацієнта.

Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП (табл. 11). Група А — це група низького ризику, включає нейтральні, запальні ХП та іританти, які призводять до короткотривалих м’яких подразнювальних пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи В та С (ексфоліанти і везиканти) відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжчих наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями прилеглих тканин.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з периферичної вени: біль різної інтенсивності, зазвичай пекучий, почервоніння, набряк, виникнення пухирців біля входу катетера, пігментація шкіри; індурація, набряк, підтікання в місці встановлення катетера; відсутність зворотного кровотоку через катетер; ригідність поршня шприца під час болюсного введення ХП; відсутність самостійного кровотоку під час проведення інфузії. Рання поява щільної індурації з/без ущільнення в місці введення ХП є ознакою вірогідної екстравазації. Інколи виразки з’являються через 1–2 тиж, коли відторгнення струпа оголює типову поверхню виразки, вкриту жовтуватим фібрином та оточену обідком персистувальної еритеми. Важливо відрізняти екстравазацію ХП від місцевої алергічної реакції, що найчастіше відбувається при введенні антрациклінів. Зазвичай алергічна реакція має вигляд кропивниці або гіперемії за ходом або навколо пошкодженої вени. Вона не завжди супроводжується болем, набряком та втратою зворотного кровотоку і зникає, як правило, через 30–60 хв після припинення введення ХП.

Клінічні ознаки екстравазації ХП із центральної вени: лихоманка, біль або дискомфорт у плечі та шиї, біль, печія та набряк грудної стінки, нестерпний біль у грудній клітці при диханні (токсичне пошкодження плеври), підтікання рідини з місця встановлення катетера, некроз шкіри та розширення тіні середостіння при рентгенографії. Найсерйознішими ускладненнями є індурація та рубцювання навколо сухожилків, нервів та суглобів, вторинна інфекція та формування абсцесу, контрактура і ампутація кінцівки.

Профілактика токсичного флебіту та екстравазації ХП

• Перед початком інфузії необхідно попередити пацієнта про можливі ускладнення ХТ та повідомити, на що слід звертати увагу і в яких випадках потрібно звертатися за медичною допомогою.
• Введення ХП має здійснюватися лише у закладах спеціалізованої допомоги досвідченим та кваліфікованим персоналом.
• Застосування того чи іншого виду катетерів (периферичний або центральний венозний (ЦВК), артеріальний, імплантована інфузійна система венозного доступу — порт) має відповідати місцю їх встановлення.
• Вибираючи судину для встановлення катетера, слід уникати згинів та рухливих місць. Місце встановлення катетера не має містити життєво важливих структур. Перевагу слід віддавати великій інтактній вені із задовільним кровотоком (оптимально — ділянка передпліччя).
• Інфузійний розчин ХП необхідно готувати відповідно до правил, зазначених в інструкції для застосування ХП.
• Швидкість інфузії вибирають адекватно пропускній здатності вени, загальному обсягу інфузії, особливо при одночасному введенні кількох ХП, а також відповідно до рекомендацій, зазначених в інструкції для застосування ХП.
• Якщо венозний доступ на периферичній вені недостатній або незадовільний, слід розглянути можливість встановлення ЦВК або порту.

Лікування при токсичному флебіті

• Негайно зупинити введення ХП та зняти катетер.
• Оцінити місце пошкодження щодо наявності набряку, гіперемії, підвищеної температури, пружності шкіри, суб’єк­тивних відчуттів та провести диференційну діагностику ускладнення з алергічною реакцією.
• Маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу.
• За необхідності — призначити антигістамінні лікарські засоби.
• Симптоматичне лікування у разі місцевих проявів флебіту.
• Системно призначають антикоагулянти прямої дії.
• Симптоматичне лікування у разі больового синдрому за відсутності протипоказань.
• Щоденний огляд місця пошкодження.

Тривалість лікування становить від 14 днів до 1–2 міс.

Лікування при екстравазації ХП з периферичного венозного катетера

• Негайно зупинити введення ХП.
• Оцінити місце пошкодження судини щодо наявності набряку, гіперемії, підвищеної температури, пружності шкіри, суб’єктивних відчуттів, а саме болю, відсутності чутливості.
• Шприцом повільно видалити кров та залишкову рідину з місця екстравазації, не тиснучи на місце ураження та працюючи у захисних окулярах і гумових рукавичках.
• Видалити катетер та маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу.
• Накласти стерильну серветку на місце пошкодження.
• Привести кінцівку в підвищене положення.
• За наявності пухирів на кінцівці аспірувати їх вміст стерильною голкою.
• Місцево — холодний компрес, при екстравазації ХП алкалоїдів барвінку — теплий компрес.
• Антидот до екстравазованого ХП (за наявності).
• За необхідності — призначити знеболювальні та антигістамінні лікарські засоби.
• Щоденний огляд місця пошкодження

Лікування при екстравазації ХП з ЦВК

• Негайно зупинити інфузію ХП.
• Оцінити площу пошкодження, обсяг і властивості екстравазованого ХП, місце пошкодження та необхідний обсяг медичної допомоги.
• Залишити (не видаляти) ЦВК на місці.
• Максимально аспірувати залишкову кількість ХП та кров через ЦВК (для зменшення площі пошкодження), працюючи у захисному обладнанні.
• Призначити антидот до екстравазованого ХП (за наявності).
• За необхідності — призначити знеболювальні та антигістамінні лікарські засоби.
• Обов’язково разом з анестезіологом вирішити питання щодо зміни венозного доступу.
• Щоденний огляд місця пошкодження.
• Симптоматичне лікування при місцевих проявах.
• При екстравазації ХП групи А лікування розпочинають із застосування холоду (тепла — лише для препаратів, що містять алкалоїди барвінку) по 20 хв 4 рази на добу 3 дні, не допускаючи безпосереднього контакту зі шкірою; для ХП групи B за відсутності везикул — місцево аплікації диметилсульфоксиду (за наявності везикул диметилсульфоксид не застосовувати); для ХП групи С — підшкірно навколо пошкодження ввести гіалуронідазу загальною дозою 128 ОД впродовж 14 днів.

Подальше лікування залежить від перебігу екстравазації. За наявності ознак інфікування необхідно зробити бактеріальний посів із рани та розпочати емпіричну протимікробну терапію. Протипоказано застосовувати вологі водні, спиртові та напівспиртові компреси, тиснучі пов’язки. Хірургічне лікування показано за наявності некрозу всієї товщі дерми з/без виразок та невгамовного болю.

Для цисплатину антидот — натрію тіосульфат (4 мл 10% розчину в 6 мл води для ін’єкцій або 1,5 мл 30% розчину в 8,5 мл води для ін’єкцій), який вводять навколо місця екстравазації підшкірно або внутрішньошкірно.

6.7. Лікування при гіперчутливості до ХП

Антинеопластичні засоби можуть спричиняти алергічні реакції. Найбільш типовими проявами є бронхоспазм, біль у грудній клітці, висипання на шкірі та гіпотензія. Премедикацію дексаметазоном і антигістамінними лікарськими засобами призначають для профілактики алергічних реакцій. У разі розвитку алергічних реакцій тяжкого ступеня необхідно негайно розпочати лікування згідно з відповідними медико-­технологічними документами. За наявності реакцій легкого та середнього ступеня може бути достатньою тимчасова зупинка інфузії.

6.8. Лікування при шкірній токсичності

Доксорубіцин часто спричиняє акральну еритему або так званий долонно-підошовний синдром. Лікування включає редукцію дози, збільшення інтервалу між курсами та симптоматичну терапію. Можливе призначення глюкокортикоїдів внутрішньо чи локально. Піридоксин можна також призначати для профілактики та лікування.

6.9. Профілактика та лікування при панкреатиті

Розвиток гострого панкреатиту можуть зумовити препарати платини, доксорубіцин. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

6.10. Токсичний гепатит

Гепатотоксичні реакції можуть виникати під час застосування практично всіх груп цитостатиків. У середньому під час застосування комбінованої ХТ гепатотоксичність відзначають у 10–15% випадків, при цьому вона зумовлена ушкодженням гепатоцитів із розвитком жирової дистрофії, гепатоцелюлярного некрозу та фіброзу, появою протокових порушень із холестазом. Під час проведення ХТ виконують лабораторний контроль печінкових проб, оскільки клінічні прояви токсичного гепатиту можуть бути відсутні. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

6.11. Лікування при проявах нефротоксичності ХП

Більшість цитостатиків виділяються нирками, а деякі з них, такі як цисплатин, метаболізуються в них. До основних механізмів негативної дії протипухлинних препаратів на нирки належать їх безпосередня цитотоксичність і аутоімунний характер ускладнень. Ступінь токсичного ураження нирок цитостатиками залежить від дози препарату, супутньої патології нирок, кліренсу креатиніну, діурезу. Нефротоксичність по-різному проявляється під час застосування різних протипухлинних препаратів: наприклад цисплатин спричиняє тубулярний некроз; циклофосфамід — гострий геморагічний цистит. Основним показником функціонального стану нирок є кліренс креатиніну — показник клубочкової фільтрації. Порушення функції нирок у процесі ХТ найбільш виражене під час застосування похідних платини. Для запобігання токсичному ураженню нирок у разі використання цисплатину застосовують гіпергідратацію. У лікуванні пацієнтів із нирковою токсичністю створюють стан форсованого діурезу введенням 2,5–3 л рідини, а потім — фуросеміду (40–80 мг), 1–2% гідрокарбонату натрію. З метою запобігання нефротоксичності у хворих із підвищеним ризиком розвитку цього ускладнення проводять динамічний моніторинг за загальним аналізом сечі та рівнем креатиніну в сироватці крові.

6.12. Лікування у разі нейротоксичних ускладнень

Нейротоксична дія, яку проявляють препарати платини, може бути досить різноманітною:

• Функціональні порушення (астенія, депресія, зниження апетиту, сонливість, гіпотонія, психотичні реакції та галюцинації).
• Токсичний неврит і поліневрит. Характерні скарги на зубний біль, біль у нижній щелепі. Одночасно чи трохи згодом з’являється біль у кінцівках, у животі, слабкість окремих груп м’язів. Нерідко розвивається картина парезу кишечнику (запор). Ці зміни досить стійкі, резистентні до лікування, і відновлення функції майже ніколи не буває повним. Лікування поліневриту полягає у відміні цитостатику, призначенні вітамінів групи В (піридоксин, тіамін), нікотинової та глутамінової кислот, гамма-аміномасляної кислоти, за необхідності — неостигміну. В подальшому для продовження паліативної ХТ вибирають схеми, які не містять нейротоксичних цитостатиків.
• Ураження ЦНС проявляється різною симптоматикою: від сонливості й депресії до атаксії, судом, галюцинацій та коми. Необхідно пам’ятати:

1. Зазвичай у продромальний період хворий висловлює відповідні скарги і проявляються «малі» симптоми: анізокорія, ністагм, дискоординація рухів, порушення мови.

2. Паліативна ХТ може спровокувати прояв вже існуючих мозкових метастазів.

• Парестезії. Зазвичай їх перебіг легкий і не потребує лікування.

6.13. Лікування у разі ускладнень з боку серцево-судинної системи

Ускладнення з боку серцево-судинної системи проявляються токсичною дією на міокард і судини. Ця побічна дія притаманна антрацикліновим антибіотикам (доксорубіцин). До, під час і після введення доксорубіцину необхідно оцінювати функцію серця (за допомогою ЕКГ, ехоКГ та вимірів фракції викиду).

• Корекцію дистрофії міокарда проводять засобами, що поліпшують обмінні процеси в серцевому м’язі: тіамін, кислота аденозинтрифосфорна, інозин, піридоксин.
• Корекція недостатності кровообігу (без брадикардії) — серцеві глікозиди (дигоксин), діуретики в невисоких дозах, оротат калію.
• Корекція аритмії з тахікардією без гіпотензії та бронхоспазму — застосування пропранололу в невисоких дозах.
• Корекція у зв’язку з загостренням ішемічної хвороби — включення до схеми коронаролітиків (нітрогліцерин).
• Для лікування пацієнтів із тяжкими кардіотоксичними ускладненнями проводять реанімаційні заходи, як при інфаркті міокарда, з постійним моніторингом ЕКГ. Суворий ліжковий режим.

6.14. Лікування у разі проявів легеневої токсичності

Легенева токсичність проявляється двома синдромами, по суті — двома стадіями одного процесу:

• Гостра інтерстиціальна пневмонія.
• Легеневий фіброз.

Перебіг пневмонії може бути у стертій малосимптомній формі, тому на практиці трапляються випадки пневмофіброзу без пневмонії в анамнезі. Фіброз практично невиліковний і допомога може бути, на жаль, лише симптоматичною. Тому гостро стоїть питання про профілактику, яка полягає в диференційному призначенні та дотриманні режиму дозування препаратів, що мають легеневу токсичність, таких як блеоміцин; поліферментних препаратів, що мають фібринолітичну і розсмоктувальну дії.

Лікування при пневмонії традиційне, але має особливості

1. Антибактеріальні препарати призначають профілактично, тому вибирають засоби широкого спектра дії та нефорсовані схеми.

2. Практично завжди призначають кортикостероїди, часто у високих дозах.

3. Повністю протипоказані біостимулятори (алое, плазмол, пантокрин тощо) й обмежена вітамінотерапія.

4. Повністю протипоказані фізіотерапевтичні процедури, за винятком інгаляцій.

7. Нетрадиційні методи лікування

Альтернативні методи лікування зазвичай спрямовані на полегшення симптомів, часто шляхом емоційної та психологічної підтримки, і можуть використовуватися разом з іншими методами лікування хворих на рак. Широкий спектр втручань доступний у закладах охорони здоров’я, а також у волонтерських і незалежних організаціях. До них відносяться самодопомога шляхом медитації, релаксації, контактна терапія як масаж, рефлексотерапія та ароматерапія і більш усталені методи — гомеопатія та акупунктура.

Дії лікаря

1. Призначення спеціального лікування та обстеження у процесі лікування залежно від гістологічного варіанта пухлини та поширеності злоякісного процесу.

1.1. Хірургічне лікування: резекція легені (клиноподібна, сегментна), лобектомія, пневмонектомія, відеоасистована торакальна хірургія.

1.2. ХТ: самостійна ХТ, ад’ювантна ХТ.

1.3. Променева терапія: перед- та післяопераційна, паліативна, профілактичне опромінення головного мозку.

1.4. Хіміопроменева терапія, конкурентна хіміопроменева терапія, послідовна хіміопроменева терапія.

2. Моніторинг стану здоров’я пацієнта; виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування; симптоматичне лікування; лікування, спрямоване на супутню патологію згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

1. Завершення запланованого обсягу терапії.

2. Відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування у стаціонарі.

3. Неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.

Дії лікаря

1. Оформити виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (Форма № 027/о).

2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Диспансерне спостереження

У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/чи іншої пухлини пацієнти з раком легені підлягають диспансеризації з плановими оглядами в закладі спеціалізованої допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Пацієнти з раком легені підлягають диспансерному спостереженню районним онкологом, сімейним лікарем за місцем проживання.

Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/чи іншої пухлини.

Дії лікаря

Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (Форма №030-6/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 04.06.2014 р. № 387 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку легені».