Діагностика
При зверненні пацієнта із гострим коронарним синдромом (ГКС) (родичів або свідків) по медичну допомогу в амбулаторію або при отриманні виклику від пацієнта (його родичів) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГКС, лікар-загальної практики — сімейний лікар повинен забезпечити термінову госпіталізацію пацієнта бригадою екстреної (швидкої) медичної допомоги.
Дії лікаря
1. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.
2. Провести швидкий збір анамнезу.
2.1. Збір анамнезу захворювання.
2.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та тривалість нападу.
2.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.
2.1.3. З’ясувати, чи була спроба усунути біль нітрогліцерином.
2.1.4. З’ясувати, за яких умов виникає біль, пов’язаний він з фізичним чи психоемоційним навантаженням.
2.1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах. Чи купірувалися ці напади нітрогліцерином?
2.1.6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні, за локалізацією та характером?
2.1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до навантаження, чи збільшилася потреба у нітратах?
2.2. Збір анамнезу життя.
2.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
2.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв після появи клінічних симптомів, що нагадують ГКС.
2.2.3. З’ясувати наявність гострого інфаркту міокарда, проведення аортокоронарного шунтування або коронарної ангіопластики в минулому, наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань, таких як: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання, такі як: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічна обструктивна хвороба легень тощо.
2.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
3. Провести огляд та фізичне обстеження.
3.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) за алгоритмом АВСDE.
3.2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.
3.3. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.
4. Провести оцінку стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.
4.1. Пульс, його характеристика.
4.2. Частота дихання, його характеристика.
4.3. Вимірювання артеріального тиску.
4.4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення меж серцевої тупості.
4.5. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.
4.6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, наявність ІІІ або ІV тону серця.
4.7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів. Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.
5. Провести інструментальне обстеження в амбулаторії.
5.1. Реєстрація даних електрокардіографії (ЕКГ) у 12 відведеннях або передавання біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ. За наявності ЕКГ-ознак гострого інфаркту міокарда — виклик бригади екстреної медичної допомоги. У разі відсутності на початку клінічних проявів ГКС ЕКГ-ознак реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.
5.2. Проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою GRACE з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (вибір структурного підрозділу закладу охорони здоров’я з можливістю проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні терміни).
Лікування
Дії лікаря
1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Пацієнтам з ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не допускати самостійного пересування.
2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації <95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу.
Усім пацієнтам із ГКС у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.
4. Надання медичної допомоги до прибуття бригади екстреної медичної допомоги.
4.1. За наявності ЕКГ-критеріїв ГКС:
Обов’язкові
1. Нітрогліцерин (якщо біль триває на момент контакту) під язик у таблетках (0,5–1,0 мг), в формі аерозолю (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). За необхідності та при нормальному рівні артеріального тиску повторювати прийом кожні 5–10 хв.
2. Ацетилсаліцилова кислота у дозі 160–325 мг, розжувати.
3. Блокатори β-адренорецепторів призначають усім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності).
4. Наркотичні анальгетики: морфін (якщо доступний у лікаря для застосування в конкретній клінічній ситуації) або тримеперидин. Перевага надається морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до купірування больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, блювання).
5. У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити внутрішньовенно повільно.
Бажані
Ранній початок подвійної антиагрегантної терапії показано всім пацієнтам (за відсутності протипоказань). Для пацієнтів помірного і високого ризику ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або переконливих ознак ішемії на ЕКГ і наявності характерних скарг) на тлі прийому ацетилсаліцилової кислоти за відсутності протипоказань призначається тікагрелор (у навантажувальної дозі 180 мг), у разі недоступності або протипоказань до тікагрелору призначається клопідогрель в навантажувальній дозі 300 мг.
4.2. У разі тільки клінічного (без ЕКГ) діагностування ГКС:
- Нітрогліцерин (за наявності болю на момент контакту) під язик у таблетках (0,5–1,0 мг), в формі аерозолю (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). У разі необхідності та при нормальному рівні артеріального тиску повторювати прийом кожні 5–10 хв.
- Ацетилсаліцилова кислота у дозі 150–300 мг, розжувати.
- У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків: розчини метамізолу натрію та діазепаму вводити внутрішньовенно повільно.
5. Забезпечення організації термінової госпіталізації пацієнта у заклад охорони здоров’я, що надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
5.1. Здійснити виклик бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги (тел. 103) або екстреної допомоги (тел. 112) для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта у стаціонарне відділення.
5.2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
5.3. Для збереження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГКС. Довготривале лікування пацієнта після виписки зі стаціонару виконується згідно з медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при стабільній ішемічній хворобі серця.
