Високоспеціалізована медична допомога при медикаментозній алергії

Ведення пацієнтів із медикаментозною алергією (МА) є досить складним завданням та випробуванням для практикуючих лікарів. Існують значні відмінності як у діагностиці та веденні пацієнтів із МА, так і в доступі їх до спеціалізованої допомоги. Це може призводити до гіподіагностики, неправильного діагнозу та самодіагностики. Така ситуація може бути спричинена внаслідок недостатності усвідомлення наявних послуг або відсутності центрів медичної допомоги пацієнтам з МА.

У зв’язку з цим і виникла нагальна потреба приведення практики медичної допомоги пацієнтам з МА відповідно до сучасних науково обґрунтованих підходів, з метою забезпечення медичної допомоги пацієнтам з МА.

Діагностика

Детально зібраний анамнез є важливим першим кроком на шляху до точної діагностики медикаментозно-індукованої реакції.

Дуже важлива співпраця лікаря-алерголога/лікаря-імунолога з лікарем-анестезіологом на етапі обстеження пацієнта з періоперативною МА.

Ретельне фізичне обстеження може допомогти визначити можливі механізми, що лежать в основі несприятливих медикаментозних реакцій, і хід подальшого обстеження.

Шкірна проба уколом, так званий шкірний прик-тест, і внутрішньошкірні проби (табл. 1) підтверджують IgE-опосеред­кований характер сенсибілізації; аплікаційні проби (патч-тести) або відстрочені результати внутрішньошкірних тестів — свідчать про сповільнене реагування або Т-клітин­нозалежний процес, спрямований на конкретний лікарський засіб (ЛЗ). Однак усі результати шкірних проб необхідно завжди інтерпретувати в рамках відповідних клінічних проявів.

Показано	Не показано
Можна застосовувати для встановлення IgE-залежного механізму реакції	Для ідентифікації IgG-/М-опосередкованих імунних станів при токсичному епідермальному некролізі (синдромі Лаєлла), синдромі Стівенса — Джонсона і DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Внутрішньошкірні тести частіше можуть викликати системні алергічні реакції і, отже, мають виконуватися лише після проведення шкірних прик-тестів досвідченим персоналом в умовах стаціонару з обладнанням для реанімації.

Сироваткова триптаза, серинова протеаза, що вивільняється з тучних клітин, єдиний на сьогодні показник крові для діагностики гострих алергічних реакцій.

Можливість проведення провокаційного медикаментозного тесту необхідно розглядати лише після того, як інші дослідження вичерпано і діагноз залишається під сумнівом. Основною метою медикаментозної провокації має бути виключення лікарської чутливості/непереносимості, але вона також може бути використана для діагностики чи підтвердження переносимості альтернативних ЛЗ.

Зазвичай не рекомендується проводити провокаційну пробу з певним ЛЗ, якщо попередня реакція на нього була небезпечною для життя пацієнта, хоча можна проводити провокаційні тести з альтернативними ЛЗ. Медикаментозну провокацію має проводити персонал із досвідом її проведення за наявності відповідних засобів реанімації (табл. 2 і 3).

Ознаки	Види побічних реакцій
	Токсичні	Хибноалергічні	Алергічні
Період сенсибілізації	–	–	+
Залежність виникнення від дози	+	+	–
Залежність виникнення від способу введення	+	+	–
Можливість виникнення від ЛЗ, що мають спільні антигенні детермінанти	–	–	+
Можливість повторення в подальшому	Не обов’язково	Не обов’язково	Обов’язково
Схожі на фармакологічну дію ЛЗ	Часто	–	–
Схожі за клінікою на класичні прояви алергії	–	+	+
Ефект антигістамінних засобів	–	+	+

Клінічні прояви	Ступінь тяжкості
	легкий (I)	середньої тяжкості (II)	тяжкий (III)	вкрай тяжкий (IV)
Лихоманка	37,5–38 °С	38–39 °С	39 °С	39 °С, можлива злоякісна гіпертермія
Ураження шкіри	Генералізована еритема, папульозно-еритематозні висипи	Генералізована мультиформна еритема, везикульозні висипи, одиничні були	Генералізована мультиформна еритема з переважанням везикульозно-бульозного ураження серозного характеру. Епідермальний некроліз до 10%	Багато зливних бул із серозно-­геморагічним і гнійним вмістом. Епідермальний некроліз >30% поверхні шкіри. Симптом Нікольського позитивний
Ураження слизової оболонки	Не відзначено	Поверхневі ерозії слизової оболонки <30%	Ерозивне ураження >30% усіх слизових оболонок	Виразково-некротичне ураженняслизової оболонки >30%
			Можливі кровотечі зі шлунково-кишкового тракту та сечового міхура
Ураження печінки та підшлункової залози	Не відзначено	Відзначене короткочасне підвищення показників трансаміназ	Значні зміни показників трансаміназ, рівня білка, білірубіну, СРБ, холестерину тощо	Значні зміни показниківтрансаміназ, рівня білка, білірубіну, СРБ, фібриногену, холестерину тощо
			Можлива клініка гострої печінкової недостатності та панкреонекрозу
Ураження сечовивідної системи	Не відзначено	Протеїнурія, гематурія (короткочасно)	Протеїнурія, гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія та ін.	Протеїнурія, гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія та ін.
			Розвиток різних ступенів ниркової недостатності
Ураження серцево-судинної системи	Не відзначено	Не відзначено	Порушення гемодинаміки невиражені	Порушення гемодинаміки виражені, можливий розвиток анафілаксії
Ураження центральної нервової системи	Не відзначено	Не відзначено	Клініка інтоксикаційного ураження центральної нервової системи
Клінічний аналіз крові	Лейкоцитоз до 10·109/л або нормоцитоз, паличкоядерний зсув вліво, лімфоцитопенії немає	Лейкоцитоз до 15·109/л, паличкоядерний зсув вліво, токсична зернистість нейтрофілів, лімфоцитопенії немає	Лейкоцитоз або лейкопенія, виражений паличкоядерний зсув вліво до юних форм, токсична зернистість, лімфоцитопенія, анемія, тромбоцитопенія

Обов’язкові організаційні заходи

Для обстеження і лікування пацієнта із гострою токсико-алергічною реакцією (ГоТАР) необхідно госпіталізувати у відділення, де є:

а) група підготовлених спеціалістів (лікар-алерголог, лікар-алерголог дитячий, лікар-анестезіолог та ін.), які мають відповідну підготовку і досвід роботи із пацієнтами з ГоТАР;

б) можливість провести поглиблені лабораторні дослідження і лабораторний моніторинг певних показників;

в) можливість проводити реанімаційні заходи.

Обов’язкові лабораторні обстеження

•  Клінічний аналіз крові (розгорнутий) щоденно до стабілізації стану, в подальшому — за необхідності.
•  Коагулограма, у разі III і IV ступеня тяжкості — в динаміці, щоденно.
•  Біохімічний аналіз крові (загальний білок і білкові фракції, білірубін, аланін­амінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, фібриноген, С-реактив­ний білок (СРБ), глюкоза, кислотно-основ­ний стан крові).
•  При III і IV ступені тяжкості — динамічний контроль рівня загального білка, креа­тиніну, глюкози крові, білірубіну, транс­аміназ, кислотно-основного стану.
•  Глікемічний профіль.
•  Визначення групи крові та резус-фактора (за необхідності).
•  Реакція Вассермана (RW), вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) (за показаннями).
•  Загальний аналіз сечі щоденно до стабілізації стану, за необхідності — аналіз сечі за Нечипоренком.
•  Мікробіологічні посіви зі шкіри та слизової оболонки у разі III і IV ступеня тяжкості, кратність — за показниками.
•  Бактеріологічне дослідження мокротиння (за показаннями).
•  Бактеріологічне дослідження бронхо-альвеолярних змивів (за показаннями).
•  Бактеріологічне дослідження калу (за показаннями).
•  Кислотно-основний стан при проведенні штучної вентиляції легень.

Інструментальні методи обстеження

За показаннями

• Електрокардіографія (ЕКГ).
• Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
• Спірометрія.
• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) — при стабілізації стану і після епітелізації слизової оболонки порожнини рота.
• Бронхоскопія.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини, щитовидної залози у разі I і II ступеня тяжкості при госпіталізації, у разі III і IV ступеня тяжкості — після стабілізації стану.

Консультації спеціалістів

• Лікар-алерголог, лікар-алерголог дитячий (динамічний огляд щоденно).
• Лікар-акушер-гінеколог (за показаннями).
• Лікар-стоматолог (за показаннями).
• Лікар-офтальмолог (за показаннями).
• Лікар-дерматовенеролог (за показаннями).

Додаткові

• Інші спеціалісти — за показаннями.

Алергологічне обстеження

Проводять у разі I і II ступеня тяжкості після одужання, через 1 міс; у разі III і IV ступеня тяжкості — додатково через 3–4 міс. Обсяг алергологічного обстеження визначає лікар-алерголог, лікар-алерголог дитячий (див. табл. 1).

Методика проведення прик-тесту (табл. 4–6)

Надають допоміжні дані (з історією хвороби) для діагностики (чи виключення) IgЕ-опосередкованої алергії.

Виготовляють розчин ЛЗ зі стандартною розчинною рідиною (використовують стандартну розчинну рідину для алергенів або розчин натрію хлориду 0,9%).

Лікарський засіб	Шкірна проба (прик-тест)	Інтрадермальна проба	Аплікаційна проба (патч-тест), % розчину
Пеніцилоїл полі-L-лізин	5·10–5 ммоль	5·10–5 ммоль	Не застосовується
Суміш малих детермінант	2·10–2 ммоль	2·10–2 ммоль	Не застосовується
Бензилпеніцилін	10 000 МО	10 000 МО	5
Амоксицилін	20 мг/мл	20 мг/мл	5
Ампіцилін	20 мг/мл	20 мг/мл	5
Цефалоспорин	2 мг/мл	2 мг/мл	5

Лікарський засіб		Шкірна проба (прик-тест)		Інтрадермальна проба
Найменування	Нерозчинена концентрація, мг/мл	Розчинення	Максимальна концентрація, мг/мл	Розчинення	Максимальна концентрація, мг/мл
Тіопентал	25	Нерозчинна	25	1/10	2,5
Пропофол	10	Нерозчинна	10	1/10	1
Кетамін	10	Нерозчинна	10	1/10	1
Етомідат	2	Нерозчинна	2	1/10	0,2
Мідазолам	5	Нерозчинний	5	1/10	0,5
Фентаніл	0,05	Нерозчинний	0,05	1/10	0,005
Альфентаніл	0,5	Нерозчинний	0,5	1/10	0,05
Суфентаніл	0,005	Нерозчинний	0,005	1/10	0,0005
Реміфентаніл	0,05	Нерозчинний	0,05	1/10	0,005
Морфін	10	1/10	1	1/1000	0,01
Атракурій	10	1/10	1	1/1000	0,01
Цисатракурій	2	Нерозчинний	2	1/100	0,02
Мівакурію хлорид	2	1/10	0,2	1/1000	0,002
Рокуроній	10	Нерозчинний	10	1/200	0,05
Векуроній	4	Нерозчинний	4	1/10	0,4
Панкуроній	2	Нерозчинний	2	1/10	0,2
Суксаметоній	50	1/5	10	1/500	0,1

ЛЗ або клас ЛЗ	Шкірний прик-тест	Інтрадермальна проба	Шкірна аплікаційна проба, % розчину
Антикоагулянти
Гепарини*	Нерозчинні	Розчин 1/10	Нерозчинні
Гепариноїди†	Нерозчинні	Розчин 1/10	Нерозчинні
Солі платини
Карбоплатин	10 мг/мл	1 мг/мл	Не застосовується
Оксаліплатин	1 мг/мл	0,1 мг/мл	Не застосовується
Цисплатин	1 мг/мл	0,1 мг/мл	Не застосовується
НППЗ
Похідні піразолону‡	У порошку	0,1 мг/мл	10
Коксиби§	У порошку		10
Інші НППЗ§§	У порошку	0,1 мг/мл	10
Біологічні препарати
Адалімумаб	50 мг/мл	50 мг/мл	Нерозчинний
Етанерцепт	25 мг/мл	5 мг/мл	Не застосовується
Інфліксимаб	10 мг/мл	10 мг/мл	Не застосовується
Омалізумаб	1,25 мкг/мл	1,25 мкг/мл	Не застосовується
Інші
Місцеві анестетики	Нерозчинні	Розчин 1/10	Нерозчинні
Йодовмісні рентгеноконтрастні засоби	Нерозчинні	Розчин 1/10	Нерозчинні
Сполуки гадолінію	Нерозчинні	Розчин 1/10	Не застосовується
Патентований синій	Нерозчинний	Розчин 1/10	Не застосовується
Метиленовий синій	Нерозчинний	Розчин 1/100	Не застосовується
Флюоресцеїн	Нерозчинний	Розчин 1/10	Нерозчинний
Інгібітори протонної помпи**	Нерозчинні	40 мг/мл	10
Протисудомні засоб膆	Не застосовується	Не застосовується	10
Хлоргексидин	5 мг/мл	0,002 мг/мл	1

Антибіотики

Нещодавно оновлено рекомендації з діагностики бета-лактамної гіперчутливості, неподразнюючі концентрації шкірних проб див. табл. 4.

ЛЗ, для яких значущість шкірних проб не була достатньо доведена

• Антигіпертензивні засоби.
• Біологічні препарати, за винятком препаратів проти фактора некрозу пухлин та омалізумаб (моноклональні антитіла до IgE).
• Гормони: глюкокортикостероїди (ГКС), інсуліни.
• Антибіотики, окрім бета-лактамних.
• Антинеопластичні ЛЗ, які не містять платину.
• Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби (НППЗ), за винятком похідних піразолону для алергічних реакцій негайного типу.
• Опіоїди.
• Сироватка, імуноглобуліни і вакцини.

З метою уникнення хибнопозитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо обов’язково потрібно паралельно з розчином ЛЗ проводити тестування з позитивним контролем (розчин гістаміну дигідрохлориду 0,01%) і розчинною рідиною (негативний контроль).

Протипоказання для проведення прик-тестування та внутрішньошкірного тестування з ЛЗ

1. Перенесена у минулому анафілакcія (підтверджена документально) на введення певного ЛЗ/або його хімічного аналогу може бути протипоказанням для шкірного прик-тесту та внутрішньошкірного тестування із цим ЛЗ або його хімічними аналогами. Але не є протипоказанням для шкірних тестів з альтернативним ЛЗ.

2. Синдроми Лаєлла, Стівенса — Джонсона, клінічна смерть внаслідок застосування ЛЗ, сироваткова хвороба, тяжкий перебіг ангіоневротичного набряку.

3. Ідентифікована алергічна реакція в минулому на ЛЗ (чи його хімічний аналог), з яким має проводитися тестування.

4. Алергічні, інфекційні, шкірні захворювання у стадії загострення.

5. Психічні захворювання у стадії загострення.

6. Злоякісні захворювання не є повним протипоказанням, адже у випадках з реакціями гіперчутливості до препаратів хіміотерапії необхідно проводити шкірне тестування з альтернативним ЛЗ.

7. Системні захворювання сполучної системи не є повним протипоказанням, адже в разі необхідності підбору НППЗ слід проводити шкірне тестування або провокаційні тести з альтернативним НППЗ; аналогічно — за необхідності тестування зі стероїдними препаратами цієї групи пацієнтів.

8. Вагітність не є повним протипоказанням, адже в разі необхідності виявити переносимість до місцевих анестетиків можна шкірними тестами, які проводять після 38-го тижня вагітності, або ж у передпологовий період.

9. Дитячий вік молодше 3 років (старше 3 років дозволяється проводити тестування не більше як із двома ЛЗ одночасно).

10. Декомпенсовані тяжкі хронічні захворювання серця, нирок, печінки і тяжка форма цукрового діабету.

11. Лікування антигістамінними ЛЗ для системного застосування та протягом 10 діб після їх відміни (отримання хибнонегативних результатів, необхідний період «відмивання»).

12. Лікування ГКС для системного застосування та протягом 14 діб після їх відміни; місцеве застосування ГКС місцевої дії (креми, мазі) та протягом 20 діб після їх відміни (отримання хибнонегативних результатів, необхідний період «відми­вання»).

Лабораторне обстеження пацієнта з МА (спеціалізована медична допомога)

Призначається амбулаторно та стаціонарно лікарями-алергологами, лікарями-алергологами дитячими та лікарями інших спеціальностей:

• визначення рівня загального IgE в сироватці крові;
• визначення рівня специфічного IgE в сироватці крові (методом хемолюмінісцентного аналізу) до наступних ЛЗ:

– амоксицилін, ампіцилін, цефаклор;

– бензилпеніцилін;

– адренокортикотропний гормон;

– хлоргексидин;

– желатин;

– інсулін людини, свинячий;

– протамін;

– суксаметоній;

– анатоксин правцевий;

– морфін;

• визначення активності триптази в сироватці крові (використовують у діагностиці та для прогнозу розвитку анафілактичних реакцій).

У практичній діяльності до 15% стаціонарних пацієнтів переносять несприятливі реакції на ЛЗ. Особливо шляхом введення місцево через шкіру, тривале або часте застосування ЛЗ призводить до розвитку сенсибілізації.

Справжні реакції гіперчутливості є імунологічними IgE- або Т-клітинно-опосередкованими, але їх важливо відрізняти від побічних проявів, спричинених нераціональним застосуванням ЛЗ (поліпрагмазія, високі дози, внутрішньовенний шлях введення та ін.).

90% алергічних реакцій розвивалися впродовж 10 хв після застосування ЛЗ.

Сироваткова триптаза, яка звільняється при дегрануляції тучних клітин, на сьогодні в міжнародній клінічній практиці — єдиний маркер гострої алергічної реакції та дозволяє відрізнити анафілаксію від деяких подібних станів: септичного шоку, вазо-вагальних реакцій, міокардіального шоку, карциноїдного синдрому.

Для підтвердження гострої IgE-опосередкованої алергічної реакції необхідно тричі зробити забір крові у пацієнта з гострою несприятливою медикаментозною реакцією, заповнити відповідну медичну документацію і при позитивному результаті дослідження на триптазу направити пацієнта на консультацію до лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого.

Алгоритм забору крові для дослідження активності триптази в крові

• Візьміть послідовно всього три проби крові (по 3 мл) у пробірки:

– першу пробу якнайшвидше, наскільки можливо, після початку допомоги пацієнту;

– другу — через 1–2 год після появи симптомів (у цей час відзначають пік рівня триптази);

– третю — через 24 год або при одужанні (наприклад при подальшому диспансерному спостереженні в алергологічній клініці) для оцінки базового рівня триптази (оскільки в окремих пацієнтів він буває підвищеним).

• Переконайтеся, що на кожній пробі відзначені дата і час забору.
• Надішліть проби крові в лабораторію.

Тест «триптаза» вимірює загальний рівень альфа- і бета-триптази в сироватці крові. Пороговим значенням триптази в сироватці крові вважається рівень до 11,4 нг/мл. Чутливість та специфічність визначення триптази залежать від показника, який визначався до розвитку анафілаксії. Через широкі варіації базового рівня триптази у кожного конкретного пацієнта в діагностиці істинної (на відміну від псевдоалергічної реакції) важливе динамічне дослідження крові на зміну концентрації триптази (2–3 дослідження крові на триптазу в динаміці), а не її абсолютне зна­чення.

Постійно підвищений базальний рівень aльфа-триптази служить маркером ризику розвитку анафілактичних реакцій для де­яких сенсибілізованих пацієнтів, наприклад після укусу бджіл/ос або тривалого введення ЛЗ, також спостерігається у пацієнтів із системним мастоцитозом. Результати досліджень завжди необхідно інтерпретувати з урахуванням клінічних проявів і тяжкості форм реакції.

• Усі пацієнти потенційно належать до групи ризику розвитку гострих генералізованих реакцій при контакті з ЛЗ.
• Визначення в динаміці активності триптази в сироватці крові дозволяє діагностувати анафілаксію і визначати схильність до її розвитку.

Важливо

Рівень триптази необхідно вимірювати перед початком імунотерапії.

Перед проведенням алергенспецифічної імунотерапії обов’язково необхідно оцінити загальну неспецифічну реактивність пацієнта за рівнем триптази, щоб уникнути гострих реакцій. При рівні триптази крові >11,4 нг/мл існує ймовірність розвитку гострих реакцій на алергенспецифічну імунотерапію.

Необхідно лабораторно досліджувати чутливість пацієнтів до наступних чинників при підозрі на приховану гіперчутливість до них за наявності симптомів, асоційованих з їх застосуванням:

• sIgE до латексу (норма до 0,35 kU/l);
• sIgE до хлоргексидину (норма до 0,35 kU/l);
• sIgE до желатину (норма до 0,35 kU/l);
• sIgE до міорелаксантів (норма до 0,35 kU/l).

Медикаментозні провокаційні тести (МПТ)

Провокаційні проби з конкретними ЛЗ можна здійснювати після того, як інші діагностичні можливості вичерпані й діагноз залишається під сумнівом.

МПТ — золотий стандарт для підтвердження чи виключення гіперчутливості до певних ЛЗ, адже вони відтворюють не лише алергічні симптоми, а й інші несприятливі прояви, незалежно від їх патомеханізмів. МПТ є кінцевим пунктом у поетапному підході діагностики МА.

МПТ має проводити лише висококваліфікований лікар-алерголог, лікар-алерголог дитячий (лікар-імунолог) із досвідом роботи із МА.

Враховуючи можливість потенційної небезпеки (шкідливості) та співвідношення ризик — користь від тестування, остаточне рішення щодо його проведення необхідно ретельно зважувати у кожного індивідуального пацієнта.

У випадках, коли вихідна реакція була сповільненої та/чи нетяжкої форми (не шкідливою для життя пацієнта), МПТ може бути виконаний в амбулаторних умовах, але обов’язково з повноцінним медикаментозним та інструментальним оснащенням для проведення в разі необхідності протишокових заходів. До того ж, при сповільненій реакції необхідне тривале обстеження пацієнта у клініці після початкової негативної проби на ЛЗ, що спричинив МА.

Пацієнти з більш тяжкими формами первинних реакцій мають бути госпіталізовані для проведення МПТ.

Провокаційну пробу недоцільно проводити, якщо попередня реакція призвела до небезпечних для життя наслідків. Провокаційні тести можна виконувати також протягом декількох днів у разі проведення плацебо-контролю або при подвійних сліпих тестуваннях.

Показання для проведення провокаційних проб

Показання для МПТ можна розділити на чотири, частково перехресні, групи:

1. Для того щоб виключити гіперчутливість з анамнезу, що не передбачає медикаментозної гіперчутливості, а також у пацієнтів із неспецифічними симптомами.

2. Показано при діагностованій гіперчутливості для забезпечення безпечними фармакологічно та/чи структурно незв’я­заними ЛЗ.

3. Для того щоб виключити перехресну реактивність структурно пов’язаних ЛЗ в умовах діагностованої гіперчутливості.

4. Для того щоб встановити точний діагноз в історії хвороби, що передбачає медикаментозну гіперчутливість із негативними, непереконливими або недоступними алергологічними тестами.

Медикаментозно-індуковані реакції, при яких МПТ зазвичай не рекомендується або протипоказаний

• Генералізований бульозний висип.
• Гострий генералізований екзантематозний пустульоз.
• Тяжкі форми імуноцитотоксичних реакцій, небезпечні для життя:

– Токсичний епідермальний некроліз.

– Синдром Стівенса — Джонсона.

– Синдром медикаментозної гіперчутливості (з еозинофілією)/DRESS.

– Системний васкуліт.

– Цитопенія крові.

• Конкретні прояви уражень органів, наприклад:

– Гепатит.

– Нефрит.

– Пневмоніт.

• Тяжка анафілаксія.
• Медикаментозно-індуковане аутоімунне захворювання (системний червоний вовчак, пухирчатка звичайна, бульозний пемфігоїд тощо).
• Патч-тести виправдані в особливих умовах.

Дозування та часові інтервали при проведенні провокаційних проб

Початкова доза ЛЗ для провокації буде варіювати залежно від:

• тяжкості форм попередньої реакції, що її спричинила;
• дози ЛЗ;
• виду провокації (пероральна чи парентеральна).

Зазвичай слід починати з низьких доз, поступово підвищуючи їх і роблячи зупинки, як тільки проявляються перші цільові симптоми. При деяких парентеральних провокаціях початкова доза може становити 10^–9 частину від терапевтичної дози з подальшим її підвищенням (у 2–10 разів) до досягнення терапевтичної дози. Для того щоб звести до мінімуму ризик анафілаксії, більш доцільно застосовувати пер­оральний, а не парентеральний спосіб, якщо це можливо.

При попередньому негайному типі реакцій (що відбуваються протягом 1-ї години з моменту застосування ЛЗ, що спричинив МА) початкову дозу необхідно розвести в концентрації між 1:10 000 та 1:10 залежно від тяжкості форм реакції. Часовий інтервал між дозами становить щонайменше 30 хв, хоча велика кількість ЛЗ потребує більш подовжених інтервалів.

При попередньому сповільненому типі реакцій (що відбуваються довше ніж 1 год з моменту останнього застосування ЛЗ, що спричинив МА) початкова доза не має перевищувати 1:100 терапевтичної дози.

Залежно від ЛЗ та ступеня (порогу) відповіді пацієнта на тестування МПТ можуть бути проведені протягом годин, днів та інколи — тижнів.

Якщо МПТ проводять із метою визначення гіперчутливості до альтернативного ЛЗ, необхідно досягти максимальної разової терапевтичної дози. В деяких випадках важливо досягнення добової дози протягом більш тривалого періоду.

Негативна реакція свідчить, що пацієнт не чутливий до провокації.

У пацієнтів, які застосовують ГКС, антигістамінні препарати або трициклічні антидепресанти, можлива змінена відповідь на провокацію.

Прийом блокаторів бета-адренорецепторів слід припинити за 24 год до медикаментозної провокації.

Доза для проби має бути адаптована для конкретного пацієнта залежно від характеру попередньої реакції та фармакокінетичного профілю ЛЗ.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу.

2. Об’єктивне клінічне дослідження.

3. Диференційна діагностика клінічних проявів МА.

4. Алергологічне обстеження з урахуванням прогнозованого механізму реакції гіперчутливості на ЛЗ.

5. При реакціях негайного типу в анамнезі — визначення IgE, специфічних до певних ЛЗ (хоча їх перелік дуже обмежений).

6. Проведення шкірних прик-тестів та інтрадермальних (внутрішньошкірних) тестів із причинними та/чи альтернативними ЛЗ (залежно від типу і тяжкості форм первинної реакції (не раніше ніж через 4–6 тиж після повного регресу всіх клінічних симптомів)) проводиться в стаціонарних умовах досвідченим лікарем-алергологом, лікарем-алергологом дитячим із досвідом роботи із МА та за наявності всіх необхідних заходів для лікування при анафілактичному шоку в разі необхід­ності.

7. При анафілаксії — оцінка рівня триптази (базового).

Бажані

У разі негативних результатів шкірних тестів проведення провокаційних тестів виконують за показаннями (для окремих ЛЗ) і за наявності інформованої письмової згоди пацієнта (для дітей — дитини та її батьків) в умовах стаціонару закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), який має спеціалізований алергологічний центр і досвід діагностики МА.

Лікування

1. Відсутність ефекту від терапії на попередніх етапах лікування.

2. Лікування при ускладненнях основ­ного алергічного захворювання (бронхіальна астма, алергічний риніт, алергічний дерматит тощо).

3. Тяжка супутня соматична патологія.

4. У разі відсутності відповідної альтернативи медикаментозна десенсибілізація може бути проведена для одного курсу лікування, особливо антибіотиками, ацетилсаліциловою кислотою, таксанами і хіміотерапевтичними препаратами на основі платини.

Елімінація ЛЗ-алергенів

Якщо пацієнту, в якого виникли явища МА, проводили лікування декількома ЛЗ, відміняють усі (виключаючи життєво необхідні, якщо немає переконання, що вони є алергенами). Після цього проводять лабораторні тести і призначення найменш вірогідних щодо алергії ЛЗ, відновлюють лікування, з урахуванням перехресних властивостей ЛЗ. Необхідно вжити заходів щодо мінімізації впливу на пацієнта інших АГ (гіпоалергенна дієта, безлатексне середовище для пацієнтів з алергією на латекс).

Тактика ведення пацієнтів із МА в алергологічному відділенні (призначення ЛЗ за показаннями)

• терапія ГКС (парентеральне введення), доза — від 8 до 20 мг дексаметазону (у дітей 1–2 мг/кг маси тіла за преднізолоном) залежно від інтенсивності симптоматики;
• антигістамінні препарати ІІ, ІІІ покоління, добова доза від 5 до 20 мг протягом від 14 до 90 днів залежно від інтенсивності симптоматики (дезлоратадин, левоцетиризин) (у дітей — стандартні вікові дози);
• антагоністи лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст) 10 мг 1 раз на добу (у дітей — стандартні вікові дози);
• циклоспорин (за дуже чітко обмеженим показанням) у дозі 3 мг/кг внутріш­ньовенно з послідовним переходом на пер­оральне введення та зниженням дози протягом 1-го місяця;
• топічне лікування уражених ділянок шкіри;
• топічне лікування уражених очей, носа, геніталій;
• інгаляційна терапія топічними та інгаляційними ГКС та бета₂-агоністами при проявах МА, таких як бронхоспазм (флютиказон, будесонід у небулах у дозі 500–4000 мкг залежно від ступеня тяжкості, сальбутамол у небулах у дозі 2,5–5 мкг залежно від ступеня тяжкості).

Лікування при МА із клінічними проявами алергічних реакцій II типу, що мають перебіг переважно у вигляді цитопенії (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія), здійснюється в ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) або третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу та має проводитися під наглядом лікаря-гематолога та лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого відповідно до технології лікування цих захворювань (введення системних ГКС, колонієстимулювального фактора).

Лікування при МА із клінічними проявами алергічних реакцій III типу (сироваткова хвороба, екзема, ураження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліт) проводять відповідно до технології лікування цих захворювань, із введенням системних ГКС, інгібіторів протеаз, за необхідності — плазмаферезу тощо (лікарі-алергологи, лікарі-алергологи дитячі, лікарі-анестезіологи в ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) або третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу).

Алгоритм лікувальних заходів при ГоТАР

• Неспецифічна гіпоалергенна дієта, при III–IV ступені тяжкості — стіл протертий (1A стіл) чи парентеральне харчування.
• ГКС: парентеральне введення, доза індивідуальна — до 32 мг дексаметазону на добу та місцеве застосування бетаметазону, виходячи з мінімально необхідної дози, особливо при III–IV ступені тяжкості, з поступовим її зниженням при стабілізації стану до пов­ного скасування.

Застосування ГКС може призвести до ускладнень, тому необхідно застосовувати переважно пульс-терапію дексаметазоном у дозі 1–1,5 мг/кг внутрішньовенно протягом 3 днів, а далі — за показаннями.

Тривале застосування системних ГКС є суперечливим і, як вважають багато експертів, може підвищувати смертність внаслідок збільшення частоти інфекцій та ризику маскування сепсису. Однак недавні звіти показали поліпшення очних симптомів при ранньому застосуванні пульс-терапії ГКС.

• Застосування циклоспорину необхідно проводити під контролем функції нирок (особливо із визначенням рівня креатиніну та функціонального стану клубочкового апарату нирок) в дозі 3 мг/кг внутрішньовенно з подальшим переходом на пероральне введення та зниженням дози протягом 1-го місяця. Необхідно підтримувати рівень циклоспорину в плазмі крові на рівні 71,5±39,7 мг/кг.
• Слід відзначити, що лікування цикло­спорином залишається досить супе­речливим. Доведено, що в дозі від 3 до 5 мг/кг перорально 1 раз на добу він здатний інгібувати CD8-клітини і, як було показано, зменшує тривалість активного захворювання від 2 до 3 днів у деяких випадках і, можливо, знижує смертність.
• Розчини електролітів (розчин глюкози різної концентрації).
• Плазмозамінні розчини.
• Замісна терапія — препарати крові:

– альбумін;

– плазма нативна;

– імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (ІГВВ). Доза ІГВВ при токсичному епідермальному некролізі має становити: мінімальна 0,4–0,75 г/кг, найчастіше застосовувана доза — 1–2 г/кг (можлива і вища доза) 2–4 дні (рівень доказовості В).

– переливання свіжої донорської крові у пацієнтів III–IV ступеня тяжкості, при розвитку лейкопенії та агранулоцитозу — колонієстимулювальний фактор.

• Симптоматична терапія:

– антикоагулянти (низькомолекулярні гепарини — еноксапарин, далтепарин, надропарин або нефракціонований гепарин у профілактичних дозах відповідно до клінічної симптоматики);

– діуретичні препарати (петльові діуретики за показаннями);

– норепінефрин або його комбінація з допаміном або добутаміном) (при порушенні гемодинаміки);

– анальгезивні засоби (блокатори опіатних рецепторів центральної нервової системи або наркотичні анальгетики; НППЗ строго протипоказані) за наявності больового синдрому (строго за показаннями);

– інгібітори протонної помпи (для запобігання стероїдним та стресовим виразкам: омепразол, пантопразол, рабепразол);

– серцеві глікозиди;

– седативні ЛЗ.

• Додаткові методи детоксикації можуть бути застосовані при стабільній гемодинаміці та адекватній замісній терапії:

– лікувальний плазмаферез за показаннями.

• Антибактеріальна терапія — антибіотики широкого спектра дії з урахуванням фармакологічного анамнезу і результатів бактеріологічного дослідження. Категорично заборонено застосування антибіотиків пеніцилінового ряду та їхніх похідних, за необхідності — інші антимікробні та протигрибкові препарати.
• Корекція дисбактеріозу (пребіотики, пробіотики, симбіотики у поєднанні з ферментними препаратами).
• За необхідності — штучна вентиляція легень, лікувальна бронхоскопія.

Догляд за пацієнтами з ГоТАР на ЛЗ (ІІІ–IV ступеня тяжкості)

Лікування пацієнтів із ГоТАР на ЛЗ III–IV ступеня тяжкості необхідно проводити у спеціально створених стерильних умовах відкритим способом (використання стерильних палат або аеротерапевтичних установок із подачею підігрітого стерильного повітря) з індивідуальним сестринським постом. У разі ексудативного компонента шкіру необхідно підсушувати і дезінфікувати розчинами, не застосовуючи мазевих основ; поступово у процесі епітелізації розчини можуть бути замінені на креми та мазі.

• Обробку слизової оболонки очей у разі III–IV ступеня тяжкості необхідно проводити 6 разів на добу за рекомендацією лікаря-офтальмолога.
• Обробку порожнини рота проводити після кожного прийому їжі (полоскання декстраном, обробку розчином водню пероксиду, дезінфікуючими розчинами; з початком епітелізації та відсутністю протипоказань можливе місцеве застосування пробіотиків, декспантенолу для порожнини рота).
• Обробку слизової оболонки сечостатевої системи проводити 3–4 рази на добу дезінфікуючими розчинами, солкосериловою маззю чи кремом, що містить ГКС.
• Обробку шкіри проводити з використанням препаратів срібла, декспантенолу.

Тривалість стаціонарного лікування

Становить від 30 до 60 днів. Пацієнтів із ГоТАР І–ІІ ступеня тяжкості госпіталізують до алергологічного відділення; ІІІ–ІV ступеня тяжкості — до реанімаційного відділення. При стабілізації стану пацієнтів переводять до алергологічного відділення.

Вимоги до результатів лікування

Повне одужання чи повне або часткове відновлення працездатності.

Лікування DRESS-синдрому

Необхідно гарантовано припинити застосування всіх ЛЗ, що спричинили МА.

Для зменшення вираженості симптомів слід застосовувати блокатори Н₁-гістамі­нових рецепторів.

Упродовж багатьох років для лікування пацієнтів із DRESS-синдромом застосовують системні ГКС: преднізолон у дозі 1–1,5 мг/кг або вище або еквівалентна доза іншого ГКС. Дозу системних ГКС можна знижувати після покращення клінічних та лабораторних показників захворювання, але повільно, протягом 6–8 тиж. Швидке зниження дози системних ГКС може призвести до повернення симптомів захворювання.

Якщо вираженість симптомів зменшується дуже повільно, можна застосовувати пульс-терапію ГКС (30 мг/кг метилпреднізолону внутрішньовенно протягом 3 днів).

Застосування ІГВВ у високих дозах (мінімум 0,75 мл/кг) спричиняють імунні ефекти: підвищують концентрацію імуноглобулінів крові та покращують імунний захист проти вірусів герпесу HHV-6 та цитомегаловірусу, які досить часто персистують у пацієнтів із DRESS-синдромом.

Виражений ефект дає застосування комбінації ГКС та ІГВВ.

Позитивний ефект дає застосування плазмаферезу.

Застосування внутрішньовенно ацетилцистеїну у високих дозах дає ефект у разі розвитку DRESS-синдрому на протисудомні засоби та алопуринол.

Необхідна симптоматична органна терапія (особливо при підвищенні транс­аміназ, а також при гіперурикемії).

Прогноз лікування кращий у дитячому віці, ніж у пацієнтів похилого віку.

Медична реабілітація — 1-ша доба з моменту звернення до лікаря-алерголога,
лікаря-алерголога дитячого

Розроблення детальної програми реабілітації пацієнта:

1. Виявлення та корекція факторів ризику МА.

2. Тривалий прийом антигістамінних препаратів II покоління, препаратів супроводу: гепатопротекторів, поліненасичених жирних кислот (за показаннями).

3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, зловживання алкоголем).

4. Уникати поліпрагмазії з урахуванням перехресних реакцій з іншими ЛЗ та харчовими продуктами.

5. Дотримання гіпоалергенної дієти.

6. Дотримання режиму праці.

7. Санаторно-курортне лікування.

Анафілаксія

Анафілаксія — тяжка форма, загрозлива для життя, генералізованої чи системної реакції гіперчутливості, яка характеризується швидким початком із небезпечними для життя порушеннями дихання та кровообігу і зазвичай пов’язана із проявами на шкірі та слизовій оболонці.

Основні тригери анафілаксії включають харчові продукти, ЛЗ і отруту перетинчастокрилих комах, а у 20% — тригер неможливо ідентифікувати.

Клінічні прояви анафілаксії залежать від того, які системи органів задіяні. Існують загальноприйняті критерії, для того щоб допомогти лікарям визначити ймовірність анафілаксії. Ці критерії значно поліпшили діагностику анафілаксії, а також продемонстрували високу точність (96,7%) під час її діагностики. Симптоми та ознаки анафілаксії зазвичай проявляються протягом від хвилин до 2 год після контакту з алергеном: протягом 30 хв — при харчовій алергії та менше ніж 30 хв — при алергії на парентеральні ЛЗ або отруту комах.

Клінічні критерії діагностики анафілаксії

Анафілаксія високоймовірна за наявності одного із трьох варіантів клінічної симптоматики:

Варіант А: на тлі її гострого початку (від декількох хвилин — до декількох годин) визначають три нижченаведені критерії:

1) ураження шкіри, слизової оболонки або шкіри і слизової оболонки одночасно (наприклад генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);

2) дихальна недостатність (наприклад задишка, дистанційні сухі хрипи-бронхо­спазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);

3) знижений артеріальний тиск (АТ) або супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад гіпотонія, непритомність, нетримання сечі).

Варіант Б: одразу після контакту з імовірним алергеном (від декількох хвилин — до декількох годин) визначають два чи більше нижченаведені критерії:

1) ураження шкіри, слизової оболонки (наприклад генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);

2) дихальна недостатність (наприклад задишка, дистанційні сухі хрипи, бронхо­спазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);

3) знижений АТ;

4) супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад гіпотонія, непритомність, нетримання сечі);

5) стійкі шлунково-кишкові симптоми (наприклад спастичний абдомінальний біль, блювання).

Варіант В: знижений АТ після впливу відомого алергену для цього пацієнта (від декількох хвилин — до декількох годин):

а) немовлята і діти: низький систолічний АТ (з урахуванням віку) або зниження систолічного АТ* на >30%;

б) дорослі: систолічний АТ <90 мм рт. ст. або зниження на >30% порівняно з базовим тиском людини.

Диференційний діагноз анафілаксії включає інші захворювання органів і систем, які найчастіше уражені при анафілаксії.

Диференційна діагностика анафілаксії

Ураження шкіри чи слизової оболонки

• Хронічна ремітивна чи фізична кро­пив’янка та ангіоневротичний набряк.
• Пилково-харчовий алергічний синдром.

Захворювання органів дихання

• Гострий ларинготрахеїт.
• Трахеальна чи бронхіальна обструкція (наприклад сторонні речовини, дисфункція голосових зв’язок).
• Астматичний стан (без участі інших органів).

Серцево-судинні захворювання

• Вазовагальна реакція/непритомність.
• Тромбоемболія легеневої артерії.
• Інфаркт міокарда.
• Серцева аритмія.
• Гіпертонічний криз.
• Кардіогенний шок.

Фармакологічна
чи токсична реакція на:

• Етанол.
• Гістамін, наприклад отруєння скумбрією.
• Опіоїди.

Психоневрологічні захворювання

• Синдром гіпервентиляції.
• Страх і панічний розлад.
• Соматоформні розлади (наприклад психогенна задишка, дисфункція голосових зв’язок).
• Дисоціативний розлад і конверсія (наприклад істеричний клубок).
• Епілепсія.
• Цереброваскулярне порушення.
• Психоз.
• Артефакт (симулятивний розлад).
• Синдром Хойна.
• Кома, наприклад метаболічна, травматична.

Ендокринологічні стани та захворювання

• Гіпоглікемія.
• Тиреотоксичний криз.
• Карциноїдний синдром.
• Феохромоцитома.

Фактори ризику розвитку анафілаксії включають індивідуальні чинники, пов’язані з пацієнтом, а також зовнішні обставини.

Приклади ризиків і супутніх факторів анафілаксії

Фактори способу життя

• Фізичні навантаження.
• Алкоголь, наркотики.
• НППЗ.
• Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту.
• Блокатори бета-адренорецепторів.

Індивідуальні фактори пацієнта

• Підлітковий вік, похилий вік, стать.
• Інфекції.
• Менструальний цикл.
• Психогенний стрес.

Попередній стан здоров’я

• Астма та інші захворювання, залежні від IgE.
• Серцево-судинні захворювання.
• Мастоцитоз.
• Підвищення базальної концентрації триптази.

Екстрена допомога при анафілаксії

У пацієнтів з анафілаксією необхідно негайно оцінити функції дихальних шляхів, дихання, кровообігу. Смерть настає внаслідок ураження верхніх дихальних шляхів, нижніх дихальних шляхів та/чи внаслідок серцево-судинних порушень.

Рекомендується перша лінія лікування з епінефрином внутрішньом’язово. У разі зупинки серця має бути негайно призначена серцево-легенева реанімація.

Перша лінія лікування

Епінефрин

Епінефрин впливає на альфа₁-рецептори і викликає звуження периферичних судин, тим самим спричиняє реверсію гіпотензії та набряку слизової оболонки, посилюючи частоту і силу серцевих скорочень. Це потенційно може врятувати життя пацієнта, і тому епінефрин необхідно вводити усім пацієнтам з анафілаксією, а також пацієнтам із клінічними ознаками, які можуть перерости в анафілаксію.

Не існує абсолютних протипоказань до лікування епінефрином у пацієнтів з анафілаксією; ризики переважають у людей похилого віку і пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

Епінефрин слід вводити внутрішньо­м’язово в середину зовнішньої ділянки стегна. Введення епінефрину внутрішньо­м’язово має хороший профіль безпеки, хоча пацієнти можуть відчувати тимчасову блідість, серцебиття і головний біль. Епінефрин внутрішньом’язово (1 мг/мл) слід вводити в дозі 0,01 мл/кг маси тіла до максимальної сумарної дози 0,5 мл. При використанні аутоін’єктора з епінефрином пацієнтам масою тіла 7,5–25 кг необхідно ввести 0,15 мг; 25–30 кг — 0,3 мг. Доза може бути повторена принаймні після 5-хвилинного інтервалу.

На пацієнтів, яким необхідна повторна внутрішньом’язова доза епінефрину, добре діє внутрішньовенне вливання епінефрину. Вливання епінефрину слід обмежити тим пацієнтам, які не можуть бути стабілізовані за допомогою повторних доз епінефрину внутрішньом’язово. Вливання має здійснювати лікар у відділенні інтенсивної терапії, лікар-анестезіолог тощо. Введення епінефрину внутрішньовенно у пацієнтів із нормальним кровообігом може призвести до небезпечних для життя гіпертонії, ішемії міокарда та аритмії. Пацієнти, яким вводять епінефрин внутрішньовенно, мають перебувати під наглядом, із підключенням до ЕКГ і пульсоксиметром.

При стридорі від набряку гортані розпилений епінефрин (2–5 мл, 1 мг/мл) може бути використаний на додаток до епінефрину внутрішньом’язово.

У разі неадекватної реакції на дві або більше дози епінефрину внутрішньом’язово його можна вводити у формі вливання (інфузії) у відділенні невідкладної (екстреної) допомоги, інтенсивної терапії, з відповідним кардіомоніторингом, у супроводі лікарів.

Друга лінія лікування

Видалення тригера і виклик допомоги

Ймовірний тригер анафілаксії необхідно негайно вилучити, якщо це можливо. Слід викликати службу швидкої медичної допомоги чи реанімаційну бригаду.

Поза пацієнта

Пацієнта з анафілаксією слід покласти на спину з піднятими нижніми кінцівками, якщо він виявляє нестабільність кровообігу, перевести у позицію сидячи, якщо він виявляє дихальну недостатність, або у рятівне положення на боці, якщо пацієнт втратив свідомість.

Кисень

Усім пацієнтам з анафілаксією слід вводити високу концентрацію кисню через маску до 6–8 л/хв.

Інфузійна підтримка

Внутрішньовенні рідини необхідно вводити пацієнтам із серцево-судинною нестабільністю. Рідини, які слід вибирати в цьому разі, це електроліти, і їх потрібно вводити болюсно 20 мл/кг (5–10 мл/кг в перші 5–10 хв дорослому; 10 мл/кг дитині).

Інгаляційні бета₂-агоністи короткої дії

Інгаляційні бета₂-агоністи короткої дії можуть бути додатково введені для полегшення симптомів бронхоспазму у пацієнтів з анафілаксією. Хоча епінефрин внутріш­ньом’язово входить до першої лінії лікування в екстрених ситуаціях, але в контрольованих умовах в ЗОЗ у присутності медичних співробітників, які мають досвід лікування анафілаксії (наприклад пероральний провокаційний тест у клініці алергії), незначні хрипи можуть спочатку усуватися інгаляційними бета₂-агоністами короткої дії. Епінефрин внутрішньом’язово необхідно вводити у разі відсутності реакції протягом 5 хв.

Третя лінія лікування

Блокатори Н₁– та Н₂-гістамінових рецепторів

Системні антигістамінні засоби зазвичай застосовують у разі анафілаксії, але відзначені тільки як такі, що полегшують шкірні симптоми в дослідженнях, в яких лише у незначної частини учасників виникала анафілаксія. Поєднання блокаторів Н₁– та Н₂-гістамінових рецепторів системної дії може надавати додаткові переваги над системними блокаторами H₁-гістамі­нових рецепторів у полегшенні деяких шкірних симптомів у пацієнтів із гострою алергічною реакцією. Задокументовано випадки, коли внутрішньовенне введення антигістамінних засобів призводило до гіпотонії, що може бути пов’язано зі швидкістю введення. Антигістамінні засоби можна призначати пацієнту з анафілаксією при стабільності гемодинаміки. Переважно потрібно застосовувати блокатори Н₁-гістамінових рецепторів ІІ покоління.

ГКС

ГКС широко застосовують у разі анафілаксії і, як вважається, можуть запобігти затяжним симптомам анафілаксії, особливо у пацієнтів із супутньою астмою, а також із двофазною реакцією (хоча це ще не доведено, і вони мають повільний початок дії). Парентеральне введення ГКС може бути призначене одразу після проведення першої і другої лінії лікування.

Глюкагон

Парентеральне введення глюкагону може бути корисним при лікуванні пацієнтів з анафілаксією, які не реагують на епінефрин, особливо для тих, хто приймає блокатори бета-адренорецепторів.

Моніторинг та виписка

Пацієнтів, які виявляли дихальну недостатність, слід ретельно оглядати принаймні 6–8 год; пацієнтів, які виявляли нестабільність кровообігу, слід оглядати протягом 12–24 год у відділенні реанімації з подальшим переведенням до відділення алергології. Перед випискою слід оцінити ризик майбутніх реакцій. Аутоін’єктор з епінефрином має бути призначений для осіб, які піддаються ризику рецидиву.

Пацієнтів слід забезпечити випискою з рекомендаціями, включаючи заходи щодо уникнення алергену (якщо це можливо) та інструкцією щодо застосування аутоін’єктора з епінефрином. Слід організувати диспансерний огляд, а також надати контактну інформацію групи підтримки пацієнтів.

Довгострокове лікування анафілаксії

Довгострокове лікування пацієнтів з анафілаксією засноване на підтвердженні тригера (тригерів) із використанням даних, отриманих під час тестів у клінічних умовах та/чи в лабораторних умовах. Воно також включає профілактику рецидивів, зокрема уникнення алергенів, специфічну імунотерапію алергенами, якщо це можливо, роз’яснювальну роботу для самостійного лікування у разі повторення анафілаксії, лікування, спрямоване на відповідні супутні захворювання.

Резюме довгострокового лікування пацієнтів із ризиком виникнення анафілаксії

Надання індивідуального плану лікування, написаного простою, немедичною мовою. Цей план має включати:

• Персональні ідентифікаційні дані:

1. Ім’я та адресу.

2. Контактні дані батьків, опікуна чи найближчих родичів.

3. Лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого, лікаря загальної практики — сімейного лікаря та місцевих служб швидкої допомоги.

4. Фотографію пацієнта.

• Чітке визначення джерел алергенів, яких слід уникати.
• Чітке визначення будь-якого неалергенного тригера чи супутніх факторів (таких як фізичні вправи), а також поради щодо їх уникнення.
• Надзвичайний план дій у разі анафілаксії.

Копія плану має зберігатися у пацієнта, його батьків, опікуна, співробітників школи і лікаря загальної практики — сімейного лікаря.

• Надання аварійного комплекту з копією надзвичайного плану дій при анафілаксії і ЛЗ для самостійного лікування, наприклад:

– аутоін’єктор з епінефрином для лікування анафілаксії (у разі необхідності);

– швидкодіючі, неседативні антигістамінні препарати для лікування у разі шкірних алергічних реакцій (за необхідності).

• Імунотерапія отрутами та десенсибілізація при МА, якщо це доцільно.
• Навчання пацієнтів і медперсоналу має включати:

– інструктаж про відповідні заходи уникнення алергену, в тому числі консультації з лікарем-дієтологом (за необхідності);

– інструктаж зі швидкого визначення симптомів анафілаксії;

– роз’яснювальну роботу з приводу того, коли і як використовувати аутоін’єктор з епінефрином.

• Психологічна підтримка (за необхідності).

Лікар-алерголог, лікар-алерголог дитячий може допомогти визначити продукти, що викликають анафілаксію, і порадити, яких продуктів потрібно уникати. Пацієнтів слід ретельно інструктувати щодо прихованих алергенів, перехресних реакцій на інші алергени та ситуації, які становлять особливу небезпеку (наприклад харчування поза домом).

План ведення у разі анафілаксії

План ведення у разі анафілаксії має охоплювати:

• рекомендації з приводу уникнення алергену;
• контактні дані для отримання рекомендацій;
• план надзвичайних дій у разі анафілаксії з усіма можливими симптомами і рекомендаціями;
• як реагувати на кожен із симптомів.

Результати досліджень свідчать, що після створення плану ведення анафілаксії випадкові реакції трапляються значно рідше, принаймні у дітей з алергією на арахіс або лісовий горіх. Плани ведення анафілаксії необхідно використовувати з моменту встановлення діагнозу, для того щоб сприяти виявленню та усуненню будь-яких подальших реакцій, і тому їх слід регулярно оновлювати.

Приклад індивідуального плану надзвичайних дій у разі анафілаксії

1. Негайно введіть епінефрин з ауто­ін’єктора за будь-якої з таких обставин:

• Ви вважаєте, що у Вас виникла анафілактична реакція.
• Ваше горло стиснуте чи Ви відчуваєте хрип або свист у грудях, чи Вам важко дихати.
• Ви відчуєте слабкість або відчуваєте, що Ви ось-ось знепритомнієте.
• У Вас є серйозні шлунково-кишкові симптоми (наприклад спастичний біль у животі, блювання).
• У Вас виникли раптові шкірні симптоми (наприклад кропив’янка, свербіж, набряк губ або язика).

2. Викличте швидку медичну допомогу.

3. Якщо Ви не відчуєте слабкості, сядьте; якщо Ви відчуваєте, що зараз знепритомнієте — ляжте і тримайте ноги піднятими до грудей.

4. Якщо Ви відчуваєте набряк обличчя або свербіж, прийміть перорально антигістамінний препарат.

5. Через 5 хв, якщо порушення дихання не зникли або посилилися, якщо Ви досі відчуваєте слабкість, то можете використовувати другий аутоін’єктор з епінефрином.

Показання для призначення аутоін’єктора з епінефрином

Існує шість абсолютних показань для призначення аутоін’єктора з епінефрином:

• анафілаксія, пов’язана з їжею, ЛЗ, латексом, аероалергенами;
• анафілаксія, спричинена фізичним навантаженням;
• ідіопатична анафілаксія;
• супутня нестабільна астма з харчовою алергією;
• алергія на отрути комах у дорослих пацієнтів із системними реакціями (якщо їм не вводять підшкірної імунотерапії алергенами з отрути комах), у дітей з іншими системними реакціями, окрім шкірних;
• порушення мастоцитів та інші поперед­ні системні реакції (інсектна алергія).

Навчання пацієнтів

Кого слід навчати

Оскільки анафілаксія зазвичай проявляється в оточенні людей, всі пацієнти під загрозою анафілаксії та люди, які опікуються ними, мають бути забезпечені освітніми ресурсами, щоб мати можливість самостійно надавати допомогу при анафілаксії з моменту встановлення діагнозу. Підлітки потребують особливої уваги у зв’язку з проблемами, пов’язаними з цим періодом життя.

Що має включати навчання пацієнта

Навчання має охоплювати:

• специфічні стратегії уникнення алергену в домашніх умовах, в соціальному середовищі та під час подорожей;
• розпізнавання симптомів і попереджувальних сигналів;
• інформацію з приводу того, коли і як вводити ін’єкції епінефрину самостійно;
• інші заходи, необхідні для лікування реакції (наприклад виклик допомоги).

Інструктаж пацієнта має акцентувати увагу на необхідності постійно носити з собою аутоін’єктор з епінефрином, якщо такий було призначено.

Як мають бути проінструктовані пацієнти

Для більшості пацієнтів стандартний рецепт і формальні інструкції з профілактики та лікування анафілаксії недостатні для дотримання відповідних практичних заходів, включаючи введення епінефрину з аутоін’єктора і його використання належним чином. Це ускладнюється нездатністю багатьох клініцистів правильно використовувати аутоін’єктор з епінефрином. Навчання має бути доступним для всіх спеціалістів, які працюють із пацієнтами, яким загрожує анафілаксія. Подібна підготовка виявилася клінічно ефективною при таких алергічних захворюваннях, як астма і атопічна екзема чи дерматит, алергічний риніт (цілорічний або сезонний). Освітні програми для пацієнтів особливо ефективні при застосуванні письмового плану дій, багатовимірного та міждисциплінарного підходу. Мультидисциплінарний підхід і надання інформативних друкованих та інтернет-матеріалів для пацієнтів із харчовою алергією — ефективні для поліпшення знань, для забезпечення правильного користування аутоін’єктором.

Дії лікаря

Амбулаторне лікування пацієнтів із МА легкого ступеня — залежно від клінічних проявів згідно з існуючими стандартами лікування.

Госпіталізації підлягають:

а) пацієнти, в яких верифікація діагнозу можлива лише в стаціонарних умовах;

б) пацієнти з ускладненнями МА для проведення відповідного лікування;

в) пацієнти із тяжкою супутньою соматичною патологією.

Обов’язкова госпіталізація

1. Лікування пацієнтів із МА середнього і тяжкого ступеня, ускладнень — залежно від клінічних проявів згідно з чинними стандартами лікування.

2. Проведення діагностики з метою підтвердження діагнозу МА.

Бажана госпіталізація

За показаннями — проведення медикаментозної десенсибілізації у разі відсутності відповідної альтернативи (для окремих груп ЛЗ) за наявності інформованої письмової згоди пацієнта (для дітей — дитини та її батьків) в умовах стаціонару ЗОЗ, який має спеціалізований алергологічний центр і досвід діагностики та лікування МА.

Профілактика

Запобігання застосуванню підозрюваного у реакції ЛЗ, а також його аналогів та перехресно-реагуючих ЛЗ, до остаточного визначення причини МА.

Профілактика МА розподіляється на заходи загального порядку та індивідуальні.

• Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміну порядку роботи аптечних закладів із підвищенням контролю за ЛЗ, що відпускаються без рецепта, налагодження в ЗОЗ методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік, проведення роз’яснювальної роботи серед населення з метою запобігання неконтрольованому прийому ЛЗ.
• До них також можна віднести покращення підготовки лікарів із питань МА, зміну порядку призначення ЛЗ в амбулаторних і стаціонарних ЗОЗ, ретельне обстеження пацієнтів перед проведенням фармакотерапії тощо.

Дії лікаря

1. Надати пацієнту висновок з інформацією про запобігання застосуванню ЛЗ, що раніше спричинив МА, або подібних до нього ЛЗ. Рекомендувати альтернативні ЛЗ та пояснити план дій у разі розвитку алергічної реакції.

2. Створення бази даних (реєстру) пацієнтів із МА, анафілаксією та ГоТАР.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 30.12.2015 р. № 916 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при медикаментозній алергії, включаючи анафілаксію».