Діагностика
Діти дошкільного віку піддаються дії таких потенційно травматичних факторів, як фізичне та сексуальне насильство, емоційна депривація і неналежний догляд з боку групи первинної підтримки (занедбаність), укуси тварин, інвазивні медичні процедури.
Робоча група акцентує увагу на високому рівні травматизації дитячого населення і на тому, що поширеність посттравматичного стресового розладу (ПТСР) серед дошкільнят значно нижча, ніж серед дітей шкільного віку та дорослих.
Результати дослідження продемонстрували, що, при використанні більш чутливих критеріїв, дітей із ПТСР виявлялося в 3–8 разів більше, ніж при застосуванні критеріїв Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) та Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV. Спираючись на ці результати, прийнято рішення не лише змінити критерії ПТСР в DSM-V, але й виділити окремий підтип ПТСР для дітей дошкільного віку. Діагностичні критерії ПТСР для дітей більш старшого віку, підлітків і дорослих, порівняно з DSM-IV, майже не змінилися. Різниця між гострим і хронічним ПТСР була усунена, оскільки наявних доказів для обґрунтування корисності такої диференціації виявилося недостатньо.
«Розлад реактивної прихильності» та «розгальмований розлад соціальної активності» виділені як розлади формування прихильності між дитиною та сім’єю при травматизації, зумовленій занедбаністю (відсутністю адекватного догляду в дитячому віці).
Для діагностики та типологізації розладів психіки та поведінки, пов’язаних зі стресом у дітей віком до 18 років, одночасно з критеріями МКХ-10 мають використовуватися діагностичні критерії DSM-V. Слід виділяти такі діагностичні категорії:
- реактивний розлад прихильності;
- розгальмований розлад соціальної активності;
- ПТСР;
- ПТСР дітей віком 6 років і молодше;
- гострий стресовий розлад;
- розлад адаптації;
- пов’язані зі стресом тривожні розлади;
- пов’язані зі стресом розлади настрою.
Первинний скринінг проводить лікар загальної практики — сімейний лікар, лікар-педіатр, лікар-психіатр дитячий на підставі безпосереднього медичного огляду, клінічних інтерв’ю з дитиною та її батьками, у разі потреби з іншими особами з групи первинної підтримки з використанням науково обґрунтованих методів оцінювання.
Дії лікаря
1. Загальний медичний огляд для виявлення поранень, фізичних ушкоджень, ознак фізичного та сексуального насильства.
2. Напівструктуроване інтерв’ю для інвентаризації наслідків травматичних подій (Traumatic Event Sequelae Inventory —TESI).
3. Напівструктуроване інтерв’ю з батьками, вихователями та вчителями дітей віком 5–17 років, дітей віком 11–17 років для виявлення симптомів розладів психіки та поведінки та оцінки вірогідності встановлення діагностичних категорій за МКХ-10 та DSM-V (DAWBA) (http://www.dawba.com/).
4. Бажаним є ретельне оцінювання особливостей дитячої реакції на стрес з використанням формалізованого батьківського звіту про дитячу реакцію на стрес (Parent Report of Child’s Reaction to Stress).
Остаточна діагностика проводиться виключно лікарем-психіатром дитячим на підставі клініко-анамнестичного дослідження, інтерв’ю з дитиною, батьками дитини, іншими людьми з групи первинної підтримки дитини з використанням науково обґрунтованих методів оцінювання.
Діагностика здійснюється шляхом оцінювання за діагностичними критеріями МКХ-10, у віці 6 років і молодше — за діагностичними критеріями DSM-V.
Для остаточної діагностики бажане використання спеціальних інструментаріїв для формалізованого оцінювання симптомів травми та коморбідних психічних розладів:
- клінічна шкала ПТСР для дітей та підлітків (Clinician-Administered PTSD Scale for Children & Adolescents — CAPS-CA);
- шкала для оцінювання симптомів травми у дітей (Trauma Symptom Checklist for Children — TSCC);
- інструментарії для оцінювання коморбідних розладів психіки та поведінки у дітей.
Профілактичні заходи
Розвиток дитини після її травматизації зумовлює порушення інтеграції сенсорної, емоційної та когнітивної інформації, може призводити до формування реактивної лабільності, що, в свою чергу, стає причиною дисфункційних відповідей на стресову ситуацію. Заходи вторинної профілактики здійснюють на долікарняному рівні безпосередньо в громаді як первинну психологічну допомогу.
Діти після травматизації можуть мати широкий спектр аномалій розвитку: від затримок розумового розвитку та специфічних розладів розвитку, що створюють проблеми при навчанні (learning disability), до антисоціальної поведінки з агресією, спрямованою на себе та інших, і потребують психолого-педагогічної підтримки.
Заходи вторинної профілактики мають бути спрямовані на:
- підвищення стійкості до стресу;
- забезпечення безперервності звичного способу життя для дитини;
- активацію підтримки з боку групи первинної підтримки;
- забезпечення корекційно-педагогічного супроводу (у разі потреби);
- психоосвітню роботу з батьками, спрямовану на підвищення ефективності управління поведінкою дитини;
- моніторинг наявності належної підтримки дитини з боку групи її первинної підтримки, виявлення та запобігання випадкам насильства, сексуального насильства в родині.
Залучення батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/вчителів дуже важливе при роботі з дітьми і підлітками, оскільки саме вони зазвичай приводять/направляють їх для обстеження та лікування. Крім того, діти — це частина системи (зазвичай сім’ї), тому при обстеженні і лікуванні необхідно брати до уваги всю систему. У разі, якщо люди з групи первинної підтримки дитини не забезпечують належного рівеня її життєво необхідних потреб, є джерелом насильства чи сексуального насильства, для дитини має бути створене безпечне середовище з використанням процедур ювенільної юстиції.
Лікування
Застосовуються переважно методи психологічного лікування, які спираються на принципи наукової доказовості. Спеціалізовані психотерапевтичні втручання проводять лікарі-психологи, лікарі-психотерапевти, психологи, лікарі-психіатри (дитячі), які мають спеціальну підготовку та сертифікацію відповідних професійних асоціацій.
Важливим є залучення до терапії батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/вчителів. У соціально дезадаптованих родинах, родинах, в яких дитина отримує вторинну травматизацію внаслідок насильства чи сексуального насильства з боку групи первинної підтримки терапії, попередньо мають бути створені безпечні умови для дитини, психологічні втручання повинні проводитися окремо від батьків.
Фармакологічне лікування в педіатричній практиці має застосовуватися переважно за наявності депресивних та тривожних розладів, а також порушень, тяжких порушень активності та уваги.
Методи психологічного лікування:
- психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини (недирективне консультування);
- травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія;
- десенсибілізація та переробка руху очей;
- управління стресом.
Методи психологічного лікування з обмеженими доказами терапевтичної ефективності:
- групова когнітивно-поведінкова терапія;
- психодинамічна терапія;
- дебрифінг.
Лікарські засоби
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані при тривожно-фобічних розладах, обсесивно-компульсивній симптоматиці. Не рекомендовано трициклічні антидепресанти та пароксетин.
Блокатори бета-адренорецепторів рекомендовані при надмірному психомоторному збудженні.
Альфа-адренергічні агоністи рекомендовані при нічних кошмарах, імпульсивності, гнівливості.
Психостимулятори (метилфенідат) рекомендовані при імпульсивності, гнівливості, дисфоріях, які не можуть бути контрольовані методами психологічного лікування.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані при формуванні межового розладу особистості.
