Первинна допомога при посттравматичному стресовому розладі

Гострий стресовий розлад (ГСР) та посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є психічними порушеннями, що розвиваються у деяких осіб після травматичних подій, таких як природні та техногенні катастрофи, обстріли, бомбардування та інші загрози життю під час війни, сексуальне або фізичне насилля, дорожньо-транспортні пригоди, тортури тощо, які пов’язані з загрозою для власного життя (або іншої людини) чи фізичної недоторканності та зумовили сильний страх, безпорадність або жах. Інші емоційні реакції пацієнтів включають провину, сором, гнів або емоційне оніміння.

Дані щодо поширеності та захворюваності на ПТСР в Україні, за офіційною статистикою Міністерства охорони здоров’я України, сьогодні відсутні.

Доступні дані щодо поширеності та захворюваності на ПТСР ґрунтуються в основ­ному на результатах великомасштабних епідеміологічних досліджень, проведених в США та Австралії, й обмежені відомостями щодо дорослих. Частота розвитку ПТСР становить 10–15% серед осіб, які зазнали впливу травматичних подій. У США у процесі епідеміологічних досліджень ПТСР виявили у 15% ветеранів-чоловіків і 9% ветеранів-жінок, які брали участь в бойових діях.

Перша психологічна допомога при ПТСР

Доведено ефективність та доцільність застосування підходу першої психологічної допомоги під час катастрофи чи терористичних актів.

У зоні катастроф і терористичних актів лікарі швидкої допомоги, працівники сфери психічного здоров’я, які першими прибувають на місце катастрофи, підготовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації повинні зорієнтуватися в ситуації та надати пацієнтам першу психологічну допомогу. Вона включає такі етапи:

1. Встановлення контакту з пацієнтом у ненав’язливій і співчутливій манері. Для цього:

• назвіть себе й опишіть свою роль;
• попросіть дозволу поговорити;
• поясніть мету розмови;
• запитайте про нагальні потреби.

2. Забезпечення безпеки й фізичного комфорту:

• впевніться, що пацієнт перебуває у фізичній безпеці, допоможіть зробити оточення безпечнішим, розпитайте про потребу в медикаментах чи інших необхідних засобах (окуляри, милиці та ін.);
• повідомте інформацію про ситуацію, пошуково-рятувальні роботи та/або служби;
• запропонуйте пацієнту забезпечити собі певний фізичний комфорт (щоб зменшити відчуття безпорадності, бажано заохотити його подбати про такі чинники, як їжа, захист від вітру або освітлення);
• запропонуйте різні форми соціального комфорту та допоможіть зв’язатися з іншими пацієнтами;
• захистіть пацієнта від додаткових травм і потенційних нагадувань про них.

3. Емоційна стабілізація пацієнтів:

• поважайте бажання пацієнта побути на самоті, дайте йому кілька хвилин, не робіть активних спроб втрутитися, спокійно помовчіть і залишайтеся поряд;
• скажіть йому, що ви тут, поблизу, якщо будете потрібні, або повернетеся до нього за кілька хвилин;
• запропонуйте свою підтримку і допоможіть йому зосередити увагу на конкретних почуттях, думках і досяжних цілях;
• заручіться підтримкою родичів/друзів;
• відверто поговоріть про його нагальні проблеми або труднощі;
• надайте інформацію, яка допоможе йому зорієнтуватися в оточенні;
• попросіть вислухати вас, дивлячись вам в очі;
• поясніть, де пацієнт перебуває;
• поговоріть про той аспект ситуації, який знаходиться під контролем, вселяє надію або має позитивний характер;
• запропонуйте робити повільні та глибокі вдихи та видихи;
• попросіть назвати п’ять нейтральних речей, які він може бачити, чути та відчувати.

4. Збір інформації — з’ясуйте нагальні потреби та проблеми пацієнтів, що потребують їх вирішення або негайного направлення до спеціалістів:

• характер і тяжкість пережитого досвіду;
• загибель близької людини;
• тривоги щодо життєвих обставин і загроз після катастрофи;
• розлука з близькими або тривога про їхню безпеку;
• фізична хвороба, психічні розлади, потреба в медикаментозному лікуванні;
• втрати, зазнані в результаті катастрофи;
• потреби в додаткових допоміжних послугах.

5. Практична допомога пацієнтам задоволення їхніх нагальних потреб:

• уточніть нагальні потреби;
• обговоріть план дій;
• посприяйте пацієнтам дієво.

6. Встановлення зв’язку із джерелами соціальної підтримки:

• забезпечте зв’язок з основними особами, здатними надати підтримку (родичами тощо);
• рекомендуйте пацієнтам звертатися за підтримкою до тих, хто зараз є на місці;
• обговоріть способи пошуку та надання підтримки;
• підшукайте можливих помічників;
• поясніть пацієнту, як він може допомогти іншим.

7. Надання інформації щодо стратегії подолання стресу:

• розкажіть пацієнту про стресові реакції та їх подолання;
• побудуйте розмову навколо індивідуальних реакцій пацієнта;
• обговоріть можливі негативні та позитивні реакції;
• уникайте патологізації реакцій;
• обговоріть негативні та позитивні способи подолання стресових реакцій (зокрема гніву, пригніченості, порушень сну).

8. З’єднання пацієнтів із суміжними службами та закладами, які надавали їм послуги до катастрофи, або які необхідні в цей момент:

• психіатрична допомога;
• медична допомога;
• духовна підтримка;
• дитячі соціальні служби, школи.

Перша психологічна допомога має на меті забезпечити безпеку пацієнта, встановити зв’язок із реабілітаційними ресурсами, послабити стресові реакції, допомогти пацієнту розвинути навички коротко- і довготривалого подолання стресу та зміцнити природну психологічну стійкість пацієнта.

Не рекомендується проводити психологічний дебрифінг на загальній основі, неселективно використовувати психологічний дебрифінг після виникнення потенційно травматичної події. Після потенційно травматичної події рутинні психологічні консультації не рекомендуються. Найкращим підходом до надання допомоги людям після отримання ними потенційно травматичного досвіду є практична та емоційна підтримка, заохочення використання адаптивних копінг-стратегій та соціальної підтримки.

Перша медична допомога при ПТСР

Заходи з організації первинної медичної допомоги

1. Лікарі загальної практики — сімейні лікарі проводять активне виявлення ПТСР серед пацієнтів групи ризику.

Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку ПТСР:

• участь у травматичних подіях, таких як катастрофа, війна, сексуальне або фізичне насилля, дорожньо-транспортна пригода, тортури тощо;
• члени сімей учасників екстремальних/травматичних подій.

2. У разі наявності окремих симптомів для верифікації ПТСР у пацієнтів групи ризику використовують стандартизований опитувальник, який включає 7 питань (табл. 1). Позитивна відповідь на 4 і більше питань вказує на вірогідність ПТСР.

3. У пацієнтів з вірогідністю ПТСР проводять аналіз суїцидальних намірів за допомогою запитання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?». Пацієнтів з високим ризиком суїциду направляють на вторинну медичну допомогу.

4. Обов’язковим компонентом медичної допомоги пацієнту з вірогідністю ПТСР є надання в доступній для нього формі інформації про стан його здоров’я, перебіг захворювання, рекомендації щодо лікування в усній та письмовій формі. Бажано надати пацієнту Інформаційний лист «Посттравматичний стресовий розлад» (http://www.dec.gov.ua/mtd/_ptsr.html).

5. Лікування з приводу ПТСР у закладі охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає первинну медичну допомогу, має включати елементи психотерапії (надання інформації, емоційна підтримка, ознайомлення з психологічними техніками управління стресом та навчання навичок психологічного відновлення) та, за необхідності, медикаментозне купірування окремих симптомів. Лікар загальної практики — сімейний лікар може направити пацієнта на проведення немедикаментозних втручань, зокрема психотерапії, до ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

6. У разі позитивної відповіді на питання № 2 Опитувальника для скринінгу ПТСР (див. табл. 1) для скринінгу депресивного розладу лікар загальної практики — сімейний лікар проводить подальше опитування пацієнта з використанням опитувальника Patient Health Questionnaire (PHQ)-9. У разі підтверджувальної суми балів фахівець уточнює особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє встановити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість. Допомога таким пацієнтам надається відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)». Пацієнтам із ПТСР, в яких виявлено депресію, в першу чергу призначається медикаментозне та немедикаментозне лікування депресії.

7. Пацієнти, в яких виявлено депресію та які мають високий ризик суїциду, направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

Виявлення ПТСР у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу

Лікарям загальної практики — сімейним лікарям важливо враховувати, що люди з ГСР і ПТСР не завжди звертаються вчасно до лікаря з вираженим занепокоєнням про пережитий травматичний досвід. Часто виникають скарги на перепади настрою, злість, проблеми у стосунках, проблеми зі сном, сексуальні дисфункції чи скарги на загальний фізичний стан, наприклад головний біль, гастроентерологічні порушення, ревматичний біль і проблеми зі шкірним покривом. Досвід пережитої травматичної події може навіть не бути згаданий. Така проблема виникає, зокрема, при небажанні обговорювати її або звертатися за допомогою. Необхідно також визнати, що існує соціальна стигматизація щодо проблем психічного здоров’я. Страх бути дискримінованим стає перешкодою для деяких людей, і вони замовчують про свої симптоми. Крім того, існує стигма щодо деяких форм травматичних подій, наприклад таких, як сексуальне насильство, яка може стати перешкодою для розповіді про свої проблеми. Лікарю, який проводить скринінг ПТСР, необхідно бути чутливим до таких питань і враховувати це в процесі діагностики ПТСР.

РЕКОМЕНДАЦІЯ 1

При обстеженні пацієнтів, які звертаються до лікаря повторно з неконкретними скаргами на фізичне здоров’я, рекомендується проводити опитування щодо того, чи зазнала людина будь-якого психотравматичного впливу нещодавно або в минулому, з проханням описати приклади таких подій (була учасником або свідком катастрофи, воєнних акцій, насилля тощо).

РЕКОМЕНДАЦІЯ 2

Якщо людина вказує на будь-яку травматичну подію в анамнезі, то рекомендується застосовувати інструменти скринінгу ПТСР. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, рекомендовано використовувати метод скринінгу (див. табл. 1). Якщо людина відповідає ствердно на 4 або більше запитань анкети, то найбільш вірогідно буде діагностовано ПТСР.

РЕКОМЕНДАЦІЯ 3

Важливо також зазначити, що існують категорії населення, які можуть бути визнані як схильні до ризику, наприклад біженці, а також особи, ризик у яких пов’язаний з професійною діяльністю, наприклад співробітники служби порятунку, військові, — для них скринінг може проводитися на більш регулярній основі.

Важливо враховувати, що стресогенна ситуація не обов’язково має призводити до ПТСР, а може викликати інші психічні розлади, зокрема фобії й депресії, що потребують уваги, відповідної діагностики та лікування.

Діагностика ПТСР

Рекомендовано проводити оцінку наявності ПТСР в осіб групи ризику.

Дії лікаря

При обстеженні пацієнтів, які звертаються до лікаря з повторюваними неконкретними проблемами з фізичним здоров’ям, рекомендується проводити опитування щодо того, чи зазнала людина будь-якого травматичного впливу нещодавно або в минулому, з проханням описати приклади таких подій (була учасником або свідком катастрофи, воєнних акцій, насилля тощо).

1. При проведенні клінічного огляду на амбулаторному прийомі звертати увагу на психологічний стан пацієнта, зокрема це стосується осіб групи ризику розвитку ПТСР. У разі наявності окремих симптомів для верифікації ПТСР провести анкетне опитування з використанням стандартизованого опитувальника (7 питань) (див. табл. 1).

2. Позитивна відповідь на 4 і більше питань дає підстави формулювати поперед­ній синдромальний діагноз «ПТСР?».

3. Інформувати пацієнта про те, що виявлені у нього зміни можуть бути проявом реакції на стрес, що потребує спеціалізованої психотерапевтичної/психіатричної допомоги, а також про те, де саме така допомога може бути надана пацієнту.

4. Пацієнтам, які дають позитивну відповідь на запитання № 2 Опитувальника для скринінгу ПТСР (див. табл. 1), провести подальше опитування з використанням опитувальника PHQ-9 (Додаток 1 до УКПМД «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)») для діагностики можливого депресивного розладу. У разі підтверджувальної суми балів уточнити особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє встановити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість. Допомога таким пацієнтам надається відповідно до УКПМД «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)».

5. Виявлення пацієнтів, які потребують обов’язкової консультації лікаря-психіатра/лікаря-психіатра дитячого, та направлення до відповідного ЗОЗ (табл. 2).

Пацієнтів з ПТСР та депресією, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства стосовно оточуючих, направляють у спеціалізований стаціонар терміново.

6. У випадку, якщо пацієнт становить небезпеку для себе або оточуючих, — термінове направлення у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

7. Зробити запис в медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/о).

Лікування при ПТСР

Доведено, що своєчасна адекватна медична допомога при ПТСР у більшості випадків дозволяє досягти значного терапевтичного ефекту, поліпшити якість життя, соціальні функції пацієнта, у тому числі трудову діяльність, зменшити економічні витрати сім’ї та суспільства в цілому.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку, клінічних симптомів і лікування ПТСР.

2. Надати інформацію щодо потенційно несприятливого впливу алкоголю та інших психоактивних речовин на перебіг ПТСР.

3. Надати позитивну інформацію щодо перспектив відновлення здоров’я, необхідних термінів.

4. Надати інформацію про необхідність виконання лікарських рекомендацій.

5. Надати рекомендації щодо необхідності дотримання вимог здорового способу життя, проведення заходів психологічної та соціальної реабілітації.

6. Надати інформацію щодо можливостей отримання спеціалізованої медичної допомоги.

Запропонувати пацієнту використання психологічних технік управління стресом (релаксація, дихальні вправи тощо).

7. Надати рекомендації щодо немедикаментозного та медикаментозного лікування пацієнтам із ПТСР, які відчувають клінічно значущі симптоми: хронічний біль, безсоння, тривогу.

8. Відповісти на запитання пацієнта.

9. Забезпечити моніторинг ефективності лікування, призначеного спеціалістом ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

10. Проводити моніторинг та лікування пацієнтів, які відмовилися від консультації спеціаліста психіатричного профілю.

11. По можливості — залучати членів сім’ї пацієнта до обговорення та планування лікування.

12. Із самого початку лікування слід зосередити увагу пацієнта на необхідності професійної, сімейної та соціальної реабілітації. Інформувати пацієнта про потенційні переваги психосоціальної реабілітації та давати практичні поради про те, як отримати доступ до відповідної інформації та послуг. Сприяти духовній та соціальній підтримці.

13. Ознайомити пацієнта з Інформаційним листом «Посттравматичний стресовий розлад» (http://www.dec.gov.ua/mtd/_ptsr.html).

Бажані

1. Залучати пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: психологічної, соціальної та фізичної реабілітації.

2. Надати роздрукований Інформаційний лист «Посттравматичний стресовий розлад» (http://www.dec.gov.ua/mtd/_ptsr.html).

Немедикаментозне лікування

Існують численні докази ефективності травмофокусованої когнітивно-поведінкової терапії і десенсибілізації та переробки руху очей у пацієнтів з ПТСР.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Надати інформаційну та емоційну підтримку.

2. Усім пацієнтам рекомендувати дотримуватися режиму дня, гігієни сну, засад здорового харчування, режиму регулярної фізичної активності, уникнення вживання алкоголю.

3. Постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності пацієнта до виконання рекомендацій лікаря.

Бажані

Запропонувати пацієнту та узгодити з ним інші спеціалізовані та високотехнологічні види психотерапії (терапія вирішення проблем, коротка когнітивно-поведінкова терапія). Рішення щодо місця проведення та спеціаліста, який буде надавати конкретний вид психотерапії, приймається разом із пацієнтом.

Фармакотерапія

Існує доказова база доцільності призначення фармакотерапії ПТСР за показаннями. У випадках, коли дорослий пацієнт із ПТСР піддається фармакотерапії антидепресантами (АД), таке лікування необхідно продовжувати протягом як мінімум 6 міс з урахуванням терапевтичної відповіді.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Лікування ПТСР медикаментозними препаратами не має використовуватися як обов’язковий першочерговий вид терапії для дорослих.

2. За наявності значного порушення сну як доповнення до немедикаментозних методів призначають снодійні засоби коротким курсом (до 10 днів). Перевагу надають небензодіазепіновим препаратам (золпідем, зопіклон тощо). У разі довготривалого розладу сну слід розглянути питання про призначення АД.

3. Препарати групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну є препаратами першого ряду для лікування пацієнтів із ПТСР.

Показання до призначення АД пацієнтам з ПТСР на ланці первинної медичної допомоги

АД слід розглядати як метод лікування ПТСР у дорослих у випадках, коли:

а) пацієнт не бажає брати участь у психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі;

б) пацієнт недостатньо стабільний для того, щоб починати психотерапію та психокорекцію, сфокусовану на травмі (у результаті, наприклад, схильності до суїцидальної поведінки або тяжкого тривалого побутового стресу, приміром побутового насильства);

в) пацієнт не отримав достатньо хороших результатів від психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі;

г) пацієнт має велику кількість психологічних симптомів, які можуть значно посилитися протягом психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі.

4. Вибір АД має бути індивідуальним, базуватися на аналізі клінічного стану пацієнта (характер симптомів, побажання пацієнта і вартість препаратів). Препарати з найбільшою доказовою базою: пароксетин, сертралін.

5. Провести роз’яснення щодо відсутності звикання та виникнення залежності при лікуванні АД.

6. Надати інформацію щодо відстроченого ефекту початку дії препарату, тривалості курсу лікування, дотримання режиму лікування, симптомів відміни.

7. Надати інформацію щодо потенційної побічної дії препаратів (табл. 3).

8. Пацієнтам з ознаками вираженої тривоги призначають АД групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну довготривало.

10. За наявності показань — тахікардії, м’язового тремору — пацієнтам з ознаками вираженої тривоги призначають неселективний блокатор бета-адренорецепторів пропранолол (20–40 мг 3 рази на добу) з урахуванням протипоказань.

11. Фармакотерапію супутніх захворювань проводять згідно з відповідними медико-технологічними документами.

12. Інформація щодо фармакотерапії надається в усному та письмовому вигляді.

Моніторинг ефективності та корекція лікування

Існує доказова база доцільності моніторингу пацієнтів із ПТСР для підвищення ефективності лікування.

Моніторинг пацієнтів, яким призначено АД

Усім пацієнтам призначають дату контрольного огляду через 2 тиж після призначення терапії АД, після цього — кожні 2–4 тиж у перші 3 міс лікування.

При позитивному ефекті лікування подальші контрольні огляди можливо проводити через триваліші проміжки часу.

Пацієнтам віком молодше 30 років призначають дату контрольного огляду не пізніше ніж через 1 тиж після призначення терапії АД (у зв’язку з високим ризиком суїциду у цій віковій групі).

Рекомендується встановити регулярний телефонний контакт з пацієнтом (лікарський або сестринський — за наявності відповідної підготовки медичної сестри).

З пацієнтами, які не з’явилися на повторний огляд, встановлюється активний зв’язок.

Під час огляду та при телефонному контакті проводиться контроль прихильності до лікування, підтримка мотивації та надання рекомендацій.

Відміна АД після закінчення курсу лікування проводиться поступово — зниження дози упродовж 4 тиж, при виникненні симптомів відміни — упродовж тривалішого терміну.

Ведеться Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

Первинна профілактика ПТСР

Доведено ефективність та доцільність застосування підходу першої психологічної допомоги під час катастрофи чи терористичних актів.

Дії психолога

1. Проводити професійно-психологічну підготовку, психологічну освіту окремих категорій осіб, які за своєю професійною діяльністю можуть перебувати в екстремальних ситуаціях, у тому числі працівників правоохоронних органів та військовослужбовців військових формувань, рятувальників тощо, та перед виконанням службово-бойових завдань в екстремальних (бойових) умовах за спеціально розробленими програмами у системі бойової та спеціальної, професійної, службової підготовки окремо за категоріями персоналу.

2. Проводити психоосвітню роботу щодо реагування психіки на тяжкі психотравматичні події.

Дії лікаря

1. Надати особам, що зазнали впливу травматичних подій, емоційну підтримку, інформацію щодо механізмів впливу стресу на організм та заходів щодо подолання цього впливу; інформацію щодо доступних соціальних послуг та про те, куди необхідно звернутися у разі виникнення психічних розладів та психологічних проблем.

2. Не проводити заходи формальної психотерапії в осіб без ПТСР.

3. Заборонено використовувати бензодіазепіни, нейролептики та препарати, що містять фенобарбітал, з метою профілактики розвитку ГСР або ПТСР.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 23.02.2016 р. № 121 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при посттравматичному стресовому розладі».