Псоріаз — системне хронічне імуноопосередковане захворювання, яке вражає переважно шкіру та суглоби. Захворювання може виникати як в дитячому, так і в дорослому віці, найчастіше у другій і третій декадах життя. Згідно з даними різних джерел, захворювання характеризується тривалими рецидивами, повною чи частковою втратою працездатності, високою інвалідизацією та соціально-психологічною дезадаптацією пацієнтів. Часто псоріаз стає причиною ураження суглобів, внутрішніх органів, нерідко супроводжується вторинними мікробними ураженнями шкіри та суперінфекцією. Тяжкі форми псоріазу та псоріатичного артриту асоційовані з підвищенням смертності. Псоріаз суттєво знижує якість життя пацієнта. Негативний вплив на якість життя є порівняним із таким при ішемічній хворобі серця, діабеті, депресії та раку.
Діагностика
Пацієнта із підозрою на псоріаз впродовж 1 тиж направляють до закладу, що надає спеціалізовану допомогу за місцем реєстрації чи іншим (за бажанням пацієнта) для встановлення діагнозу і призначення лікування.
Встановлення діагнозу «псоріаз» у більшості випадків може базуватися виключно на основі оцінки типових морфологічних проявів та клінічних симптомів захворювання. Однак у разі утрудненої діагностики чи диференційної діагностики рекомендовано підтвердження псоріазу шляхом патогістологічної діагностики біоптату шкіри.
З огляду на високі рівні тимчасової та постійної непрацездатності (інвалідності), сумнівного прогнозу, високих безпосередніх та опосередкованих витрат пацієнтів і суспільства в цілому псоріатична артропатія (ПсА) розглядається як тяжка форма псоріатичної хвороби. Дерматовенерологам рекомендовано активно виявляти у пацієнтів симптоми та ознаки ПсА під час кожного відвідування.
При підозрі на ПсА та з метою проведення диференційної діагностики щодо виключення ревматоїдного артриту (РА), спондилоартриту та остеоартриту, а також визначення функціонального стану суглобів, пацієнта необхідно обстежити у лікаря-ревматолога.
Дії лікаря
2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін шкіри та в суглобах.
3. Оцінка ступеня тяжкості клінічного перебігу псоріазу: визначення індексів PASI та DLQI (табл. 1, 2).
| Показник | Товщина 0–4 | Масштабування 0–4 | Еритема 0–4 | х Площа 0–6 | Усього | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Голова | · 0,1 | ||||||
| Верхня кінцівка | · 0,2 | ||||||
| Тулуб | · 0,3 | ||||||
| Нижня кінцівка | · 0,4 | ||||||
| PASI | |||||||
| Серйозність
0 = без участі1 = м’яке2 = помірне 3 = сильне 4 = дуже серйозне |
Площа
0 = немає1 = 0—9%2 = 10—29% 3 = 30—49% 4 = 50—69% 5 = 70—89% 6 = 90—100% шия/сідниці = тулуб пахви = верхня кінцівка генітофеморальна ділянка = нижня кінцівка |
||||||
| PASI ≥10 = тяжке захворювання | |||||||
| Показник | Товщина 0–4 | Масштабування 0–4 | Еритема 0–4 | х Площа 0–6 | Усього | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Голова | a | b | c | d (a+b+c) | · 0,1 | A |
| Верхня кінцівка | e | f | g | h (e+f+g) | · 0,2 | B |
| Тулуб | i | j | k | l (i+j+k) | · 0,3 | C |
| Нижня кінцівка | m | n | o | p (m+n+о) | · 0,4 | D |
| PASI | A+B+C+D | |||||
Визначення ступеня тяжкості перебігу псоріазу (на основі Європейського консенсусу):
- легкий перебіг псоріазу: BSA ≤10 і PASI (див. табл. 1, 2) ≤10 і DLQI ≤10;
- середньотяжкий і тяжкий перебіг псоріазу — BSA >10 або PASI >10 і DLQI >10.
Клінічно легкий псоріаз може бути розглянуто як середньотяжкий або тяжкий, якщо BSA ≤10 та PASI ≤10, але DLQI >10 — має місце значне зниження якості життя. У цих випадках системна терапія може бути розпочата у разі неефективності топічних засобів і наявності таких симптомів:
- залучення естетично значущих (відкритих) ділянок шкіри;
- залучення значних ділянок шкіри голови;
- залучення ділянки зовнішніх статевих органів;
- залучення долонь і підошов;
- оніхолізис або оніходистрофія як мінімум двох нігтьових пластинок;
- свербіж, що може стати причиною утворення рубців;
- наявність одиничної бляшки, що не піддається терапії.
Клінічно середньотяжкий або тяжкий псоріаз може бути розглянуто як легкий, якщо BSA >10 або PASI >10, але DLQI ≤10 — тобто має місце незначний вплив псоріазу на якість життя.
Дерматологічний індекс якості життя (DLQI)
Інструкція для застосування
Опитувальник «Дерматологічний індекс якості життя» призначений для застосування у дорослих, тобто у пацієнтів віком старше 16 років. Цей документ говорить сам за себе і може бути просто переданий пацієнту, якого слід попросити заповнити анкету без необхідності докладного пояснення. Це зазвичай здійснюють протягом 1–2 хв.
Підрахунок
Підрахунок у кожному запитанні полягає в нижченаведеному:
Дуже багато 3
Багато 2
Трохи 1
По суті — ні 0
Не відноситься 0
Запитання без відповіді 0
Запитання 7: «Перешкоджає роботі або навчанню» — 3
Показник DLQI розраховують шляхом підсумовування балів кожного запитання, в результаті чого може бути набрано максимум 30 і мінімум 0 балів. Чим вища оцінка, тим більше погіршується якість життя. DLQI також може бути виражена у відсотках від максимально можливого рахунку 30.
Зверніть увагу: бали, пов’язані з різними відповідями, не мають бути надруковані на самому бланку анкети DLQI, оскільки це може призвести до упередженості.
Значення пунктів DLQI
- 0–1 = практично взагалі не має впливу на життя пацієнта;
- 2–5 = незначний вплив на життя пацієнта;
- 6–10 = помірний вплив на життя пацієнта;
- 11–20 = дуже великий вплив на життя пацієнта;
- 21–30 = надзвичайно великий вплив на життя пацієнта.
Інтерпретація неправильно заповнених анкет
Існує дуже високий рівень успіху точного завершення тесту DLQI. Тим не менш, іноді суб’єкти роблять помилки.
1. Якщо одне запитання залишається без відповіді, це — 0 і бали підсумовуються, як зазвичай, з розрахунку не більше 30.
2. Якщо два або більше запитань залишаються без відповіді — анкета не була заповнена.
3. Якщо на запитання 7 відповіли «так» це — 3. Якщо на запитання 7 не відповіли «ні» або «не має відношення», але потім або «багато» або «мало» відзначено галочкою, це потім оцінюється 2 або 1.
4. Якщо два або більше варіантів помітки галочкою, — має бути зареєстрована відповідь із найбільшою кількістю очок.
5. Якщо є середнє між двома клітинками, має бути записаний найменший із двох варіантів.
6. Анкети DLQI можуть бути проаналізовані шляхом розрахунку оцінки для кожної з шести субшкал (див. вище). При використанні субоцінок, якщо відповідь на одне запитання в субшкалі відсутня, ця субшкала не має бути зарахована.
Для раннього виявлення ураження суглобів у пацієнтів із псоріазом використовувати опитувальник PEST.
Скринінгова анкета на виявлення ПсА PEST (у пацієнтів із псоріазом, табл. 3, рис. 1)
| Ні | Так | |
|---|---|---|
| Ви коли-небудь мали опухлий суглоб (або суглоби)? | ||
| Лікар коли-небудь говорив Вам, що у Вас артрит? | ||
| Ваші нігті на пальцях рук або ніг мають пошкодження у формі дірок або заглиблень? | ||
| Чи відчували Ви біль у п’ятках? | ||
| Чи був у Вас палець на руці або нозі повністю опухлим і болючим без усякої видимої причини? |
Оцінка 1 бал за кожне запитання, на яке відповіли ствердно. Загальний бал ≥3 свідчить про ПсА (чутливість тесту — 0,92, специфічність — 0,78, позитивна прогностична цінність — 0,61, негативна прогностична цінність — 0,95).
На наведеному нижче рис. 1, будь ласка, відзначте суглоби, які турбували вас і спричиняли дискомфорт (наприклад жорсткість, набряк або біль у суглобі).
Дії лікаря
1. Лабораторні дослідження проводять у разі невиконання їх на попередньому етапі та/чи за необхідності уточнення їх результатів.
1.1. Розгорнутий клінічний аналіз крові зі швидкістю осідання еритроцитів (за необхідності це дослідження слід повторювати 1 раз на 10–14 днів).
1.2. Загальний аналіз сечі.
1.3. Біохімічне дослідження крові (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, сечова кислота, сечовина, глюкоза, холестерин, триглiцериди, загальний бiлiрубiн, загальний білок, С-реактивний білок, ревматоїдний фактор — РФ). Частота моніторингу біохімічних показників може змінюватись залежно від клінічної ситуації та схеми лікування.
1.4. Перед призначенням біологічної терапії обстеження на ВІЛ-інфекцію, HCV та HBV-інфекцію, туберкульоз.
2. Інструментальні дослідження:
2.1. Рентгенографiя кісток кистей, стоп, кісток тазу та інших відділів (за показаннями).
2.2. Комп’ютерна томографiя та МРТ у разі аксіальних уражень (за показаннями).
2.3. ЕКГ.
Діагностика ПсА
Для раннього виявлення ПсА рекомендовано використання опитувальника PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) — псоріатичний епідеміологічний скринінговий інструмент (див. табл. 3).
Діагностика ПсА за допомогою діагностичних критеріїв CASPAR
Для підтвердження наявності запалення суглобів у пацієнта (периферичних суглобів, хребта, ентезиту) потрібна наявність трьох пунктів із п’яти:
1. Наявність псоріазу на момент оцінки, персональний або сімейний анамнез псоріазу. Наявність псоріазу визначають за фактом шкірних уражень, у тому числі уражень волосистої ділянки голови, на момент обстеження пацієнта. Персональний анамнез псоріазу визначають за умови наявності у пацієнта підтвердження діагнозу в минулому, сімейний анамнез — на основі підтвердження пацієнтом захворювання у близьких родичів.
2. Псоріатичне ураження нігтів, наявне на момент обстеження пацієнта.
3. Негативні результати реакції на РФ. На основі аналізу крові на РФ або на основі негативного результату імуноферментного аналізу.
4. Наявність дактиліту («сосископодібний» палець) на момент обстеження чи в анамнезі.
5. Рентгенологічне підтвердження формування нової кісткової тканини (за виключенням утворення остеофітів) у суглобах верхніх та нижніх кінцівок.
Слід мати на увазі, що за наявності псоріатичних уражень шкіри на момент обстеження перший критерій оцінюють у 2 бали, всім іншим критеріям присвоюють по 1 балу (табл. 4).
| Види уражень | Прояви відсутні (0 балів) | Ступінь вираженості проявів ПсА | ||
|---|---|---|---|---|
| Легкий ступінь (1 бал) | Середній ступінь (2 бали) | Тяжкий ступінь (3 бали) | ||
| Периферичний артрит | ≤4 суглобів (набряк або біль), нормальна функція (HAQ* <0,5)1 | ≤4 суглобів із порушенням функції або >4 суглобів без порушення функції | >4 суглобів із порушенням функції | |
| Ураження шкіри | PASI ≤10 та DLQI ≤10 | PASI ≤10, але DLQI >10, або PASI >10, але DLQI ≤10 | PASI, DLQI >10 | |
| Ентезит | ≤3 суглобів, нормальна функція (HAQ < 0,5)1 | ≤3 ділянок із порушенням функції, або >3 ділянок із нормальною функцією | > 3 ділянок із порушенням функції | |
| Дактиліт | ≤3 пальців, нормальна функція (HAQ <0,5)1 | ≤3 пальців із порушенням функції, або >3 пальців із нормальною функцією | >3 пальців із порушенням функції | |
| Аксилярні ураження хребта | BASDAI** ≤4, нормальна функція ASQoL***<6 | BASDAI >4 але з нормальною функцією, або BASDAI ≤4 але з порушенням функції | BASDAI >4 із порушенням функції | |
Клінічними критеріями направлення хворих на псоріаз (момент обстеження чи в анамнезі) у зв’язку з підозрою на ПсА без раніше встановленого діагнозу до лікаря-спеціаліста і проведення рентгенологічного дослідження слугують:
- запальний біль або асиметричний набряк хронічного характеру периферичних суглобів чи в аксіальних відділах;
- ентезит (ахіллового сухожилля або підошовної фасції) асиметричного характеру;
- наявність дактиліту на момент обстеження або дактиліт в анамнезі.
Пацієнтів, які відповідають наведеним критеріям, на підставі попереднього діагнозу ПсА направляють до ревматолога для підтвердження діагнозу. Лікарю необхідно пам’ятати, що предикторами появи та несприятливого перебігу ПсА на тлі шкірного псоріатичного процесу можуть бути: чоловіча стать, початок псоріазу в ранньому віці, ушкодження нігтьових пластинок, поява ентезитів та остеїту, виявлених за допомогою апаратних методів діагностики (ультразвукової діагностики, магнітно-резонансної томографії (МРТ), сцинтиграфії). А патогномонічною диференційною ознакою перебігу ПсА порівняно з іншими хронічними артритами є переважання остеодеструктивних (остеолізу, анкілозу) або остеопроліферативних (гіперостозу, періоститу, синдесмофіту) рентгенологічних змін над остеопорозом.
Рентгенологічна оцінка перебігу ПсА
Структурні ураження при ПсА можна оцінювати за допомогою рентгенограм. Цей метод — важливий інструмент оцінки результатів при визначенні ефективності лікування. Найчастіше уражаються суглоби кистей та зап’ястків, далі у порядку зниження частоти йдуть стопні, гомілковостопні суглоби, колінні та плечові суглоби. Залучення дистальних міжфалангових суглобів разом з асиметричним характером уражень є характерними рисами ПсА.
Можливi рентгенологiчнi змiни:
- деструктивнi змiни кiнцевих фаланг, iнодi — до повного руйнування;
- бiлясуглобовий остеопороз;
- звуження суглобових щiлин;
- остеофiти;
- кiстознi просвiтлення кiсткової тканини;
- ерозiї кiсток.
Диференційна діагностика ПсА та РА (табл. 5)
Прояви периферичного полісуглобового ПсА можуть мати спільні риси з РА. Клінічні особливості відіграють важливу роль у диференціації серонегативного (за РФ) РА із супутнім псоріазом та периферичного ПсА. Наявність псоріатичних бляшок або псоріатичного ураження нігтів допомагає встановити діагноз ПсА. У пацієнтів із такими характерними ознаками РА, як ревматоїдні вузлики, залучення позасуглобових тканин та високий титр РФ, діагноз ПсА є сумнівним. Залучення суглобів у патологічний процес при ПсА зазвичай менш симетричне, а уражені суглоби менш болючі та їх набряк менше виражений порівняно з РА. Водночас у 20% пацієнтів із ПсА (особливо у жінок) має місце симетричний полісуглобовий запальний артрит, подібний до РА. Диференціацію проводять за наявністю шкірних уражень або уражень нігтів. Характерні для ПсА дактиліт, ентезит та залучення дистальних міжфалангових суглобів нечасто наявні при РА.
| Ознака/симптом | ПсА | РА | Остеоартрит | АнС |
|---|---|---|---|---|
| Периферичні ураження | Асиметричні | Симетричні | Асиметричні | Немає |
| Сакроілеїт | Асиметричний | Немає | Немає | Симетричний |
| Скутість | Вранці та/чи після періоду нерухомості | Вранці та/чи після періоду нерухомості | Під час рухів | Наявна |
| Співвідношення Ж:Ч | 1:1 | 3:1 | Рівномірне поширення в обох популяціях | 1:3 |
| Ентезит | Наявний | Немає | Немає | Немає |
| Високий титр РФ | Немає | Наявний | Немає | Немає |
| Задіяні лейкоцитарні антигени людини (система HLA) | CW6, B27 | DR4 | Немає | B27 |
| Ураження нігтів | Наявні | Немає | Немає | Немає |
| Псоріаз | Наявний | Нечасто | Нечасто | Нечасто |
Диференційна діагностика ПсА та остеоартриту
Остеоартрит — захворювання, яке спеціалісти мають враховувати під час диференційної діагностики ураження суглобів у пацієнтів із псоріазом. На руках пацієнтів можуть бути ураженими дистальні міжфалангові суглоби внаслідок як ПсА, так і остеоартриту. Але класичні вузлики Гебердена, пов’язані з дистальними міжфаланговими ураженнями, при остеоартриті мають вигляд кісткових шпор, а при ПсА дистальні міжфалангові ураження проявляються у вигляді запалення суглоба. В той час як для ПсА характерна ранкова скутість суглобів або скутість після тривалого перебування у нерухомості (наприклад під час авіаперельоту або подорожі на автомобілі), у пацієнтів з остеоартритом існує тенденція до розвитку скутості суглобів під час активних рухів, при нарощуванні фізичних навантажень. ПсА у чоловіків та жінок виникає з однаковою частотою, а остеоартрит кистей рук та стоп більш поширеним серед жінок. У пацієнтів з остеоартритом зазвичай відсутні ентезит, дактиліт та сакроілеїт.
Диференційна діагностика аксилярного ПсА та анкілозивного спондиліту (АнС)
У пацієнтів із ПсА аксилярної локалізації (псоріатичний спондиліт) можуть виникати клінічні прояви, подібні до таких у хворих на АнС. У пацієнтів із ПсА зазвичай відзначають менш виражену клінічну симптоматику, а також асиметричну локалізацію патологічного процесу та менш тяжкий перебіг захворювання. У пацієнтів з АнС відсутні псоріатичні бляшки або зміни нігтів, які мають місце у осіб із псоріатичним спондилітом. Хоча ураження осьового скелета у більшості пацієнтів з ПсА є вторинною рисою на фоні периферичного артриту, ПсА осьового скелета може проявлятись або у вигляді сакроілеїту (нерідко асиметричного та безсимптомного), або спондиліту, вражаючи ділянки хребта на будь-якому рівні та у «пунктирний» спосіб. Порівняно з пацієнтами, які страждають на АнС, у осіб з ПсА рідко порушується здатність рухатися, та захворювання рідко прогресує до анкілозу (повне закриття суглобової щілини).
Інтегральний індекс активності захворювання при хворобі Бехтєрева (BASDAI)
Ця анкета також може бути заповнена пацієнтами на сайті в мережі Інтернет за адресою http://basdai.com/BASDAI.php
Будь ласка, розмістить позначку в кожному рядку нижче, щоб зазначити свою відповідь на кожне запитання, що стосується минулого тижня (BASDAI-тест).
1. Як би Ви описали загальний рівень втоми/слабкості, який Ви відчували?ВІДСУТНІЙ ______________________________________________________________________ ДУЖЕ ЗНАЧНИЙ2. Як би Ви описали загальний рівень болю, який у Вас був при AS (анкілозивному спондиліті) у шиї, спині або стегні?ВІДСУТНІЙ ______________________________________________________________________ ДУЖЕ ЗНАЧНИЙ3. Як би Ви описали загальний рівень болю/припухлості (набряку), який у Вас був у відмінних від шиї суглобах, спині, стегнах?ВІДСУТНІЙ ______________________________________________________________________ ДУЖЕ ЗНАЧНИЙ
4. Як би Ви описали загальний рівень дискомфорту, який у Вас був у будь-яких ділянках, хворобливих на дотик або тиск?
ВІДСУТНІЙ ______________________________________________________________________ ДУЖЕ ЗНАЧНИЙ
5. Як би Ви описали загальний рівень ранкової скутості, який у Вас був з моменту пробудження?
ВІДСУТНІЙ ______________________________________________________________________ ДУЖЕ ЗНАЧНИЙ
6. Коли Ви прокинулися зранку, як довго відчувалася жорсткість?
__________/___________/___________/___________/_________
0 год ½ год 1 год 1½ год ≥2 год
Дії лікаря
Обов’язкові
Консультація (за необхідності):
- інфекціоніста;
- фтизіатра;
- ортопеда-травматолога;
- хірурга та ін.
Бажані
Біопсія шкіри з подальшим патогістологічним дослідженням.
Лікування
Лікування пацієнтів із тяжким псоріазом здійснюють у закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу.
Топічна терапія є терапією першого вибору у разі легкого чи середньотяжкого псоріатичного ураження шкіри і лише за відсутності клінічного ефекту від монотерапії топічними засобами або їх комбінаціями розглядається можливість інших видів лікування (фототерапія, системна терапія, біологічна терапія).
Не рекомендовані для регулярного застосування протягом тривалого часу потужні й дуже потужні місцеві кортикостероїди у зв’язку із загрозою розвитку довгострокових побічних ефектів.
Для тривалого місцевого лікування псоріазу рекомендовано аналог вітаміну D.
Пацієнтам закладу первинної медичної допомоги, які не відповідають на місцеву терапію та які набирають ≥6 балів за шкалою DLQI, має бути запропоноване направлення у дерматологічне відділення лікарні.
Пацієнтам із псоріазом, які не відповідають на місцеву терапію, має бути запропоноване лікування із застосуванням фототерапії.
У хворих із тяжкою формою або резистентним псоріазом необхідно розглянути проведення системної терапії із застосуванням циклоспорину, метотрексату або ацитретину, після аналізу співвідношення користі й ризику.
Пацієнтам із тяжкими формами псоріазу, які не відповідають на лікування, або в яких наявні протипоказання чи непереносимість до фототерапії та системної терапії (включаючи циклоспорин і метотрексат), має бути запропоновано проведення біологічної терапії, якщо у них немає протипоказань та вони не перебувають у групі підвищеного ризику щодо небезпеки цих методів лікування (табл. 6–9, рис. 2–4).
для лікування пацієнтів із псоріазом
| Засіб біологічної терапії | Дози та схема застосування при псоріазі | Термін проведення оцінки ефективності та строки прийняття рішення про подальше лікування, тиж |
|---|---|---|
| Адалімумаб | 0-й тиждень: 80 мг підшкірно (п/ш), 1-й тиждень — 40 мг п/ш, далі кожні 2 тиж — по 40 мг п/ш | 16 |
| Етанерцепт | 25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень п/ш | 12 |
| Інфліксимаб | 0-й тиждень: 5 мг/кг внутрішньовенно (в/в), далі по 5 мг/кг в/в на 2-й, 6-й тиждень, потім кожні 8 тиж | 14 |
| Устекінумаб | 0-й тиждень: при масі тіла <100 кг — 45 мг, на 4-й тиждень, далі кожен 12-й тиждень — по 45 мгПри масі тіла >100 кг — по 90 мг на 0-й, 4-й тиждень, далі кожен 12-й тиждень | 28 |
| Ступінь активності | Загальна сума балів за CPDAI | Лікуванняa |
|---|---|---|
| Легкий | <5b | Симптоматична терапія, НПЗП |
| Середній | 5–6c | + DMARD |
| Тяжкий | >6 | + інгібітори ФНП |
| Фототип шкіри | УФ-В широкий спектр, мДж/см2 | Вузькосмуговий УФ-Вλ — 311 нм, мДж/см2 |
|---|---|---|
| І | 20 | 200 |
| ІІ | 30 | 300 |
| ІІІ | 50 | 500 |
| ІV | 60 | 600 |
| Крок 1 | Визначення мінімальної еритемної дози (МЕД). Оцінка результатів через 24 год | ||
| Крок 2 | Терапія починається з початкової дози залежно від типу шкіри або 70% МЕД | ||
| Крок 3 | Терапія 3–5 разів на тиждень | Немає еритеми | Підвищити до 30% |
| Мінімальна еритема | Підвищити до 20% | ||
| Персистуюча асимптоматична еритема | Не підвищувати дозу | ||
| Болюча еритема | Припинити лікування до повного відновлення | ||
| Крок 4 | Якщо виникає болюча еритема, показане топічне лікування. Лікування може бути знову розпочато після зникнення симптоматики еритеми. Доза — приблизно на 50% менша, ніж остання доза УФ, з послідовним збільшенням по 10% початкової дози | ||
*Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів; **CsA — циклоспорин; LEF — лефлуномід; МТХ — метотрексат.
Режими фототерапії
Загальні рекомендації щодо застосування топічних глюкокортикостероїдів (ТГКС):
- Перед застосуванням ТГКС необхідно точно встановити діагноз та стадію псоріатичного процесу (ТГКС показані переважно при бляшковому псоріазі, особливо на початку курсу терапії).
- ТГКС застосовують у формі мазей, ліпокремів, кремів, лініментів, аерозолів/пін або ліполосьйонів/розчинів — залежно від характеру та площі ураження шкіри, а також локалізації псоріатичних елементів. При хронічних процесах доцільно застосовувати мазі та ліпокреми, при загостренні — креми та емульсії (іноді лосьйон і аерозоль). На волосяну ділянку голови краще наносити лосьйон або аерозоль (піну).
- Курс терапії починають із безперервного (або стабілізаційного) режиму застосування ТГКС щоденно 1–2 рази на добу. Препарат наносити на чисту шкіру тонким шаром. Не слід масажувати шкіру і втирати препарат.
- У період вагітності не рекомендується застосовувати ТГКС тривало і на великих ділянках шкіри. Необхідно проаналізувати співвідношення можливого ризику від застосування ТГКС та вірогідної користі.
- Необхідно враховувати фактори навколишнього середовища (температуру, вологість), що сприяють якнайшвидшому всмоктуванню препарату.
- Не слід накладати препарат під оклюзійну пов’язку, крім випадків гіпертрофічних форм хвороби. Щільні одяг і пелюшки у дітей можуть слугувати оклюзійним чинником і підвищувати проникність шкіри для ТГКС.
- Необхідно звертати увагу на властивості активних компонентів і основи, які самі по собі можуть викликати місцеву запальну реакцію.
- Терапія ТГКС може бути поєднана з терапією іншими топічними засобами, фототерапією або системною терапією. Наразі до монотерапії ТГКС вдаються рідко, часто поєднуючи ТГКС із засобами базисної терапії, топічними ретиноїдами, похідними вітаміну D3 або дитранолом.
- Щодо тривалості курсу терапії ТГКС існують лише обмеження для класу дуже сильних ТГКС — клобетазолу — не більше 2–4 тиж (сумарно — до 50 г місцевої форми на тиждень). У разі неефективності або недостатньої ефективності такого лікування терапевтичний алгоритм необхідно переглянути.
- ТГКС з нижчою активністю потребують підбору оптимального режиму їх застосування з мінімізацією можливих побічних ефектів. Також має здійснюватися проміжний контроль результатів терапії ТГКС. Ефективність та ризик від довготривалого застосування монотерапії ТГКС, як і явища резистентності дерматозу до ТГКС, досліджені недостатньо. На думку провідних експертів, рекомендована тривалість курсу застосування ТГКС не має перевищувати 4 тиж.
Пацієнти або родичі пацієнтів із псоріазом мають отримати детальні інструкції щодо місцевого застосування ТГКС з боку спеціаліста, а також ознайомитись з інструкцією для медичного застосування конкретного препарату (листком-вкладишем).
Типові помилки при призначенні та застосуванні ТГКС:
- Неадекватний вибір певного класу ТГКС: слабшого класу — неефективність терапії; сильнішого класу — розвиток побічних ефектів (атрофія, системна дія — пригнічення секреції ендогенного кортизолу).
- Вибір неадекватної форми лікарського засобу (неефективність терапії та можливі побічні ефекти).
- Неправильне дозування топічного лікарського засобу: терапія може виявитися неефективною внаслідок застосування препарату в занадто низьких дозах. При цьому можливий розвиток стероїдорезистентності. При надмірному чи неправильному застосуванні препарату можуть розвинутися побічні ефекти. Тому пацієнтам потрібна детальна інструкція щодо правильного підбору кількості та частоти аплікацій призначеного препарату.
- Недотримання режиму терапії (кратність і тривалість прийому).
Принципів точного дозування ТГКС немає. Для розрахунку оптимально необхідної кількості м’якої місцевої форми ТГКС (крему, мазі) використовують принцип «одиниці кінчика пальця» (ОКП), який є досить простим для пацієнтів (див. рис. 4).
Відповідно до цього принципу, для аплікації місцевої форми ТГКС на кисть або стопу необхідно 2 ОКП, на верхню кінцівку — 3 ОКП, на нижню кінцівку — 6 ОКП, на тулуб — 14 ОКП. Таким чином, для одноразового нанесення місцевої форми ТГКС на всю поверхню тіла приблизна кількість засобу становить 20 г.
Основні режими, які застосовують при лікуванні ТГКС
1. Безперервний режим , який використовують для стабілізації рецидиву псоріазу, полягає в щоденній 1–2-разовій аплікації місцевої форми на уражені ділянки шкіри. Режим із нашкірним нанесенням ТГКС 1–2 рази на добу є найбільш прийнятним для пацієнтів порівняно з частішим застосуванням.
Безперервний режим аплікації ТГКС використовують для стабілізації рецидивів псоріазу.
2. Режим тандем-терапії, або інтермітуючий режим, полягає в аплікації ТГКС декілька разів на тиждень, починаючи від застосування через день із поступовим зниженням частоти до 1 разу на тиждень. Тандем-терапія передбачає щоденне фонове застосування емолієнтів за потребами пацієнта (вільний режим), що дозволяє максимально подовжити безрецидивний період у пацієнтів із псоріазом. Інтермітуючий режим поєднаного застосування ТГКС та емолієнтів дозволяє знизити частоту типових побічних ефектів перших та поступово зменшити залежність перебігу дерматозу від їх застосування. Прагматичний підхід передбачає наявність певного проміжку часу (мінімум 30 хв) між застосуванням емолієнтів та аплікацією форми ТГКС незалежно від черговості.
Інтермітуючий режим аплікації ТГКС, або тандем-терапія, дозволяє максимально подовжити безрецидивний період у пацієнтів із псоріазом та знизити частоту типових побічних ефектів.
3. Режим низхідної терапії за концепцією «потужного старту» полягає у призначенні на початку терапії більш сильних ТГКС з подальшим переходом до менш сильних. Цей режим довів свою ефективність, забезпечуючи швидку стабілізацію рецидиву та регрес гострої фази захворювання. На думку експертів, такий підхід дозволяє уникнути стероїдрезистентності дерматозу. Дуже сильні та сильні ТГКС слід призначати для стабілізації рецидивів псоріазу коротким курсом (1–2 тиж) з подальшим переходом на інтермітуючий режим сильним або помірно сильним ТГКС до 4 тиж терапії, особливо у дітей.
Режим низхідної терапії за концепцією «потужного старту» дозволяє забезпечити швидку стабілізацію рецидивів псоріазу та регрес гострої фази захворювання.
Режим низхідної терапії дозволяє уникнути стероїдрезистентності дерматозу і передбачає призначення дуже сильних або сильних ТГКС коротким курсом з подальшим переходом на інтермітуючий режим сильним або помірно сильним ТГКС, особливо у дітей.
4. Режим ступінчастої аплікації ТГКС на уражені ділянки шкіри використовується при розповсюдженому запальному процесі (великій площі ураження) і полягає в почерговій аплікації ТГКС на різні ділянки протягом доби або іншого терміну. На думку експертів, цей режим має переваги лише в аспекті безпеки/переносимості ТГКС, оскільки дозволяє знизити частоту побічних ефектів. Переваг над іншими режимами в аспекті клінічної ефективності цей режим не продемонстрував.
Режим штрихової аплікації ТГКС, як і попередній, застосовують у разі великої площі ураження. Думка експертів щодо цього режиму аналогічна.
Режими ступінчастої та штрихової аплікації ТГКС можуть застосовувати при великій площі ураження з метою зниження частоти побічних ефектів. В аспекті ефективності ці режими не демонструють переваг над іншими режимами.
Загалом можна відзначити, що ТГКС прості в застосуванні й зручні з косметичної точки зору (відсутній неприємний запах, не бруднять білизну і не забарвлюють шкіри).
Очікуваний початок клінічного ефекту ТГКС — після 1–2 тиж застосування.
Абсолютних протипоказань до застосування ТГКС немає.
Відносні протипоказання до застосування ТГКС: нелікована піодермія, інфекційні ураження шкіри, спричинені бактеріями (туберкульоз, сифіліс), мікоз, вірусний дерматоз; місцеві реакції на вакцинацію, розацеа, періоральний дерматит, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, порушення функцій печінки, а також у разі застосування більше ніж чотирьох лікарських засобів одночасно (поліпрагмазія).
Дії лікаря
1. Місцева терапія.
1.1. Топічна терапія медикаментозна:
- вітамін D3 та його аналоги;
- інгібітори кальциневрину (пімекролімус і такролімус);
- ТГКС.
1.2. Фототерапія вузькосмугова УФ-В (усього тіла, локальна, таргетна).
2. Системна терапія.
2.1. ПУФА-терапія.
2.2. Медикаментозна системна терапія:
- цитостатики (метотрексат);
- імуносупресанти (циклоспорин, лефлуномід);
- біологічні препарати (адалімумаб, інфліксимаб, устекінумаб, етанерцепт).
3. Вибір лікування при псоріатичному артриті:
- НПЗП;
- DMARD (лефлуномід, метотрексат);
- внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів;
- біологічні препарати (адалімумаб, інфліксимаб, етанерцепт).
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні зі стаціонару пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливості перебігу захворювання та рекомендації стосовно подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
а) завершення запланованого обсягу терапії;
б) відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування у стаціонарі;
в) неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.
Дії лікаря
1. Оформити Виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення регулярних обстежень, відповідно до плану диспансеризації.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та гігієни.
Диспансерне спостереження
У зв’язку з високою небезпекою виникнення загострення пацієнти із псоріазом підлягають диспансеризації з плановими оглядами у закладі спеціалізованої допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації/проживання.
Пацієнти з псоріазом підлягають диспансерному спостереженню впродовж життя.
Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню загострення захворювання та/чи виникненню ускладнень.
Дії лікаря
План диспансеризації
Пацієнт перебуває на диспансерному обліку впродовж життя 1 раз на рік для пацієнтів із псоріазом та 1 раз на 6 міс — для пацієнтів із ПсА.
Диспансерне обстеження хворих на псоріаз включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ліпідограму для осіб віком старше 40 років.
Диспансерне обстеження хворих на ПсА включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ревмопроби, ліпідограму для осіб віком старше 40 років. Рентгенографію суглобів виконують 1 раз на рік, комп’ютерну томографію чи МРТ — за показаннями.
