Клінічний протокол ведення псоріазу на первинній ланці

За даними Міжнародної федерації асоціацій псоріазу, його поширеність у світі коливається в межах 1,2–5% у загальних популяціях, становлячи в середньому близько 3%. У західноєвропейських країнах захворюваність на псоріаз становить більше 2%, в інших країнах Європи — не перевищує 6% (в Ірландії — 5,5%, Іспанії — 3,7%, Швеції — 2,3%, США та Канаді — 2,2 і 4,7% відповідно). Простий (вульгарний), або бляшковий псоріаз — найбільш поширена форма захворювання, яку реєструють у 80–90% пацієнтів.

В Україні статистичні дані щодо захворюваності на псоріаз суттєво відрізняються від середніх показників в Європі та світі, оскільки поширеність хвороби протягом останніх десятиліть неухильно зросла — від 114,8 на 100 тис. населення у 1994 р. до 222,5 на 100 тис. у 2014 р., серед яких було понад 6000 дітей. Це може бути зумовлено як недосконалістю медико-­статистичних систем, так і гіподіагностикою псоріазу внаслідок низького рівня звернень пацієнтів.

Діагностика псоріазу

Діагностичні заходи спрямовані на раннє виявлення лікарем загальної практики — сімейним лікарем/дільничним терапевтом ознак псоріазу та псоріатичної артропатії (ПсА), направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам із псоріазом, з метою встановлення діагнозу і призначення спеціального лікування.

Пацієнтів зі шкірними проявами псоріазу необхідно направити до лікаря-дерматовенеролога.

Усім пацієнтам із підозрою на псоріатичний артрит слід додатково пройти обстеження у ревматолога з метою ранньої діагностики ПсА чи виключення ймовірності пошкодження суглобів.

Дії лікаря

Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення клінічних симптомів, характерних для псоріазу.

Клінічні прояви псоріазу

Діагноз «псоріаз» майже завжди встановлюють на основі типових морфологічних проявів на шкірі. Діагностика псоріазу за наявності типових клінічних проявів не викликає труднощів. У деяких випадках псоріаз може нагадувати монетоподібну (нумулярну) екзему або оперізувальний лишай. Грибоподібний мікоз та висівкоподібний лишай також мають бути виключені. Якщо у пацієнта є ураження шкіри в місцях природних зморшок шкіри, необхідно виключити попрілості й кандидозне ураження. Слід провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями шкіри.

Спеціальні неінвазивні та інвазивні дослідження використовують для підтвердження артропатичних проявів та проведення диференційної діагностики з метою виключення супутньої патології.

Для псоріазу типовим первинним елементом є пласка запальна папула, яка характеризується такими ознаками:

• рожеве забарвлення різної інтенсивності;
• поверхня пласка, вкрита сріблясто-білими, дрібнопластинчастими лусочками.

На свіжих елементах лусочки розміщуються в центрі, залишаючи вільним вузький яскравий периферичний край.

Типовою локалізацією висипань при псоріазі є розгинальні поверхні кінцівок (особливо в ділянці ліктьового і колінного суглобів), ділянка крижів, волосиста ділянка голови, особливо по краю росту волосся (так звана «псоріатична корона»).

При клінічному огляді елементів висипу при псоріазі характерним є псоріатична тріада, тобто ряд феноменів, які послідовно з’являються при зіскрібанні папули. До них належать:

• Феномен стеаринової плями — при зіскрібанні папули лусочки знімаються «стружкою», що нагадує стеарин. Патогістологічною основою феномену є паракератоз, скупчення пухирців повітря в роговому шарі шкіри і підвищення вмісту ліпідів, що сприяє послабленню міжклітинних зв’язків.
• Феномен термінальної плівки — поява вологої виблискуючої поверхні після видалення лусочок, яка нагадує полі­етиленову плівку. Термінальна плівка — остання плівка, що походить з поверхні шкіри, після чого наступне зіскрібання викликає точкову кровотечу (наступний феномен). Патогістологічна основа цього феномену — агранульоз (відсутність зернистого шару при псоріатичному ураженні).
• Феномен точкової кровотечі («кров’яної роси») — крапельна кровотеча, що виникає при подальшому зіскрібанні елементу висипу. Внаслідок нерівномірного папіломатозу легко травмується поверхнева судинна сітка капілярів. У зв’язку зі збільшенням відстані між сосочками дерми (міжсосочковий акантоз) спостерігається точкова кровотеча.

Характерною клінічною ознакою (феноменом) є також симптом Кебнера — поява характерного псоріатичного висипу в місцях травмування чи подразнення шкіри.

Клінічні форми псоріазу

Вульгарний псоріаз/хронічний стабільний бляшковий псоріаз

Найпоширенішою клінічною формою псоріазу є вульгарний, або бляшковий псоріаз. Бляшковий псоріаз спричиняє поодинокі, а пізніше — зливні еритематозно-­сквамозні бляшки, переважно в певних, схильних до висипу, місцях. Ураження можуть існувати декілька років або можуть поширюватися зазвичай повільно, але інколи дуже швидко, вражаючи всю поверхню шкіри. Звичайно, це є наслідком впливу екзогенних факторів, таких як інфекції, стреси, або може провокуватися застосуванням деяких лікарських засобів.

Краплеподібний псоріаз

При краплеподібному псоріазі спостерігається гострий екзантематозний висип із чечевицеподібними елементами (0,5–1,5 см), які можуть покрити всю поверхню шкіри. Часто це є першим проявом захворювання, яке виникає в дитинстві чи юності. Зазвичай з’являється після перенесених інфекцій, особливо стрептококових. Захворювання може перейти у вульгарний псоріаз.

Інтертригінозний псоріаз

При інтертригінозному псоріазі залучаються переважно ділянки шкіри, де є згини, наприклад пахвові западини, складки на животі, ділянки під молочними залозами, пахові й анальні ділянки. Цей тип псоріазу відзначають досить рідко.

Інверсний псоріаз

Інший тип псоріазу, що відзначають дуже рідко, вражає згинальні поверхні великих суглобів без залучення схильних до висипу місць на розгинальних боках суглобів. Цей тип псоріазу називається інверсним.

Пустульозний псоріаз

Пустульозний псоріаз включає декілька клінічних варіантів. Генералізоване розповсюдження поодиноких пустул, які пізніше з’єднуються, в поєднанні з лихоманкою, сильним відчуттям нездужання та дермопатичною лімфаденопатією, ще називають генералізованим пустульозним псоріазом (хвороба Цумбуша). Як результат різкого загострення вульгарного псоріазу можливий еруптивний початок на місці наявних уражень. Це називається псоріазом із пустулами.

Долонно-підошовний пустульоз

Долонно-підошовний пустульоз — це самостійне захворювання. Сьогодні він включений у групу акропустульозних форм псоріазу. При цій хворобі пустули розвиваються на долонях та/чи підошвах, іноді зливаються з утворенням «озера гною». Ця клінічна картина іноді спостерігається в осіб із хворобою Рейтера. Існують також форми, які, очевидно, поєднуються одна з одною, коли у пацієнтів із псоріазом розвивається долонно-підошовний пустульоз. Ураження, подібні на долонно-підошовний пустульоз, можуть також розвиватися у пацієнтів, які приймають блокатори фактора некрозу пухлини.

Акродерматит стійкий гнійний (Аллопо)

Це дуже рідкісне захворювання, яке викликає скупчення пустул на акральних ділянках. Відзначають серйозне запалення, може відбуватися швидка втрата нігтів і нігтьового матрикса. Можлива деструкція дистальних фаланг.

Псоріатична оніходистрофія

Псоріаз нігтів (псоріатична оніходистрофія) можливий(-а) при всіх клінічних варіантах псоріазу. Ураження нігтів пальців рук відзначають у 50% всіх пацієнтів із псоріазом, а ураження нігтів пальців ніг — у 35% пацієнтів. Ураження нігтів при псоріа­зі включає симптом точкового заглиблення, виразки, оніхолізис, піднігтьовий гіперкератоз, симптом олійної краплини і дистрофія нігтьової пластинки. До 90% пацієнтів із ПсА можуть мати зміни нігтів. Псоріаз нігтів розцінюється як тяжкий прояв захворювання, що має обов’язково враховувати спеціаліст.

Псоріатична артропатія (ПсА)

ПсА — запальна серонегативна артропатія, пов’язана із псоріазом. ПсА проявляється артритом периферичних суглобів з/без запального болю у спині та часто з проявами ентезиту, дактиліту, тендиніту та іншими позасуглобовими проявами, характерними для спондилоартропатії.

Дії лікаря

1. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін на шкірі та в суглобах.

2. Лабораторні дослідження:

2.1. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням формули, тромбоцитів та швидкості осідання еритроцитів.

2.2. Загальний аналіз сечі.

2.3. Направити на біохімічне дослідження крові із визначенням рівня аланін­амінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), сечової кислоти, сечовини, глюкози, холестерину, триглiцеридів, загального бiлiрубiну, загального бiлка.

3. Направити на рентгенографію суглобів за наявності локальної симптоматики.

4. Виключити інфекційний характер процесу.

5. Направити до лікаря-дерматовенеролога та/чи при підозрі на ПсА — до лікаря-­ревматолога закладу спеціалізованої допомоги за місцем реєстрації/проживання чи іншого — за бажанням пацієнта.

Лікування пацієнтів із псоріазом

Своєчасне виявлення та лікування псоріазу позитивно впливає на перебіг захворювання, а також запобігає прогресуванню.

При легких формах псоріазу ефективне місцеве лікування, що проводять у закладі охорони здоров’я первинної медичної допомоги. Для тяжких форм потрібне швидке та інтенсивне лікування, в умовах спеціалізованої медичної допомоги, із застосуванням фототерапії, лікування системними засобами, застосування біологічної терапії чи відповідного лікування в умовах стаціонару.

Дії лікаря

1. Не призначати пацієнту фізіотерапевтичні процедури та мануальну терапію до верифікації процесу.

2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій дерматовенеролога, ревматолога та інших спеціалістів, зокрема щодо моніторингу побічної дії хворобо-модифікуючих препаратів, глюкокортикоїдів та біологічних препаратів (табл. 1–5).

Обстеження	Тижні лікування
	0	2-й	4-й	8-й	12-й	16-й
Клінічний аналіз крові	×	×	×	×	×	×
АлАТ, АсАТ, глутаматдегідрогеназа (ГГТ), білірубін	×	×	×	×	×	×
Електроліти (Na+, K+)	×	×	×	×	×	×
Креатинін сироватки крові	×	×	×	×	×	×
Сечова кислота	×	–	×	×	×	×
Тест на вагітність (сеча)	×	–	–	–	–	–
Холестерин, тригліцериди	×	–	×	–	×	–
Mg (при м’язових судомах)	×	–	×	–	×	–

Обстеження	Місяць лікування
	До лікування	1-й місяць 1 раз на тиждень	2-й і 3-й місяці 1 раз на 4 тиж	З 4-го місяця кожні 2–3 міс
Клінічний аналіз крові	×	×	×	×
АлАТ, АсАТ, ГГТ, білірубін, альбумін, лактатдегідрогеназа	×	×	×	×
Креатинін сироватки крові	×	×	×	×
Ультразвукове дослідження печінки	×	Доза 15 мг/тиж 1 раз на рік
Рентгенограма грудної клітки	×	–	–	–
Тест на вагітність (сеча)	×	–	–	–
Термінальний амінопропептид ІІІ проколагену	×	–	–	–

Обстеження	Місяць лікування
	0 (до початку)	1-й	3-й	Кожні 2–3
Клінічний аналіз крові	×	×	×	×
АлАТ, АсАТ, ГГТ	×	×	×	×
Тест на вагітність (сеча)	×	–	–	–

Обстеження	Місяць лікування
	0 (до початку)	1-й	3-й	Кожні 2–3
Клінічний аналіз крові	×	Перед кожною ін’єкцією
АлАТ, АсАТ, ГГТ	×	Перед кожною ін’єкцією
Тест на вагітність (сеча)	×	–	–	–

Обстеження	Місяць лікування
	0 (до початку)	1-й	3-й	6-й	8-й
Клінічний аналіз крові	×	×	×	×	×
АлАТ, АсАТ, ГГТ	×	×	×	×	×
Тест на вагітність (сеча)	×	–	–	–	–

3. Надавати інформацію на основі даних адаптованої клінічної настанови «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» та пам’ятки для пацієнта з псоріазом.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Пацієнт після спеціального лікування та/чи досягнення ремісії перебуває на обліку в лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, спрямоване на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань та підтримку якості життя, за необхідності пацієнта направляють до закладів, що надають вторинну (спеціа­лізовану) медичну допомогу.

Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам із псоріазом, оскільки позитивно впливають на якість життя хворого та на загальне лікування.

Існують докази, що регулярна оцінка активності захворювання дозволяє своєчасно коригувати схему лікування та ефективно контролювати активність захворювання, тому пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики — сімейного лікаря/дільничного терапевта.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та гігієни шкіри.

4. Проводити періодичний фізикальний огляд, спрямований на виявлення ураження суглобів (локальної болючості, набряків, деформацій). У разі підвищення активності захворювання (за клінічними чи лабораторними даними) негайно направляти пацієнта до лікаря-ревматолога.

5. Направляти на консультацію до лікаря-дерматовенеролога та у разі ПсА — до лікаря-ревматолога не рідше 1 разу на рік для контролю перебігу хвороби, ефективності та безпеки лікування.

Бажані

Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань.

Профілактика псоріазу

Псоріаз — хронічне захворювання, яке супроводжується періодичними загостреннями та періодами ремісії.

Відсутні докази щодо специфічної профілактики псоріазу, але існує ряд факторів, які можуть сприяти виникненню загострень. До них відносять:

• інфекційні та паразитарні захворювання, в тому числі гнійно-запального характеру та мікробне носійство: тонзиліт, фарингіт, остеомієліт, ВІЛ (СНІД), вірусний гепатит;
• психосоматичні/соматопсихічні фактори, стрес;
• метаболічні порушення: метаболічний синдром, гіпокальціємію, порушення гормонального гомеостазу в перименопаузальний період;
• лікарські засоби (антагоністи β-адрено­рецепторів, солі літію, хлорохін, інтерферони, антагоністи ангіотензинпере­творювального ферменту, нестероїдні протизапальні засоби);
• шкідливі для здоров’я речовини (алкоголь, нікотин, детергенти побутової хімії) та нераціональне харчування;
• особливі місцеві фактори (набряк гомілок, венозний стаз).

Дії лікаря

Проводити з пацієнтом роз’яснювальну роботу та активне виявлення тих чинників, які впливають на появу загострень псоріазу, здійснювати їх корекцію.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 20.11.2015 р. № 762 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при псоріазі, включаючи псоріатичні артропатії».