За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, отриманими впродовж 1993–2005 рр., на анемію хворіє близько 24,8% населення планети. Серед вікових груп анемія також розподілена нерівномірно. Так, наприклад, у світі серед дітей дошкільного віку на анемію хворіють близько 47,4%. До регіонів з найбільшим поширенням анемії належать Африка (67,6%) та Південно-Східна Азія (65,5%). У східній частині Середземномор’я поширеність анемії становить 46,0%, в інших регіонах Всесвітньої організації охорони здоров’я — близько 20,0% (Північна та Південна Америка, Європа та Західна частина Тихого океану).
Серед вагітних поширеність менша; однак частота захворювання на анемію в регіонах має таку саму тенденцію, як серед дітей дошкільного віку. Найбільша поширеність в Африці (57,1%) та Південно-Східній Азії (48,2%), далі — у Східному Середземномор’ї (44,2%), Західній частині Тихого океану (30,7%), у деяких регіонах Європи та Південної Америки (25,0 та 24,1% відповідно). У цілому, 56 400 000 вагітних хворіють на анемію (поширеність у світі становить 41,8%).
Серед невагітних поширеність анемії менша, ніж у вагітних. Загалом, близько 468 400 000 невагітних жінок хворіють на анемію (поширеність у світі — 30,2%). Хвороба найбільш поширена в Африці (47,5%) та Південно-Східній Азії (35,7%). У Східному Середземномор’ї поширеність анемії становить 32,4%, Західній частині Тихого океану — 20,5%, Європейському регіоні — 19,0% та 17,8% — в Північній і Південній Америці.
Окрім того, глобальна поширеність анемії у дітей шкільного віку становить 25,4%, у чоловіків — 12,7%, а людей літнього віку — 23,9%.
Левова частка анемій в світі припадає на залізодефіцитну анемію.
За даними Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України, поширеність анемії становила у 2013 р. 1613,4 на 100 000 населення, 2014 — 1515,4 на 100 000 населення, що займає 1% у структурі захворюваності. На залізодефіцитну анемію припадало 1457,7 (90,35%) на 100 000 населення в 2013 р. та 1372,8 (90,59%) — у 2014 р. Показники за 2014 р. визначено без урахування тимчасово окупованих територій АР Крим та м. Севастополя, непідконтрольних Україні територій Донецької та Луганської областей.
Організація діагностично-лікувального процесу
Доведено, що існують фактори ризику, за якими можна виявити пацієнтів із залізодефіцитною анемією.
Доведено, що мультидисциплінарний підхід та узгоджені дії лікарів позитивно впливають на ведення пацієнта.
Дії лікаря
Кожного пацієнта щороку оцінюють щодо наявності факторів ризику. Відповідний запис робиться в первинній медичній документації.
Причини та наслідки дефіциту заліза
Дефіцит заліза виникає, коли потреба в ньому перевищує абсорбцію або у випадку його надмірної втрати. Часто це зумовлено багатьма причинами. Зазвичай дефіцит заліза відзначають у дітей у періоди підвищеної потреби організму в залізі, що пов’язано із прискореними темпами росту та збільшення кількості клітин еритроїдного ряду. Особливо це стосується недоношених; дітей, народжених з малою масою тіла; дітей другого півріччя та другого року життя; дітей дошкільного віку та підлітків. Транзиторний дефіцит заліза може виникати при гормональних змінах (препубертатний та пубертатний гормональний дисбаланс). Вагітність зумовлює додаткову потребу в залізі, близько на 1000 мг за весь період вагітності. При грудному вигодовуванні з організму матері виводиться 1 мг заліза на добу, але загальна його втрата може зменшуватися у разі наявності індукованої лактацією аменореї.
Втрата крові є найчастішою причиною дефіциту заліза у дорослих. Втрата кожного мілілітра крові (при вмісті гемоглобіну 150 г/л) призводить до втрати близько 0,5 мг заліза. Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту є найчастішою причиною у жінок (у період постменопаузи) та чоловіків. Хоча втрата крові при менструації часто викликає залізодефіцитну анемію у жінок дітородного віку, у них часто виявляють і ураження шлунково-кишкового тракту. Серед дівчаток у період становлення менструального циклу в пубертатний період також можуть виникати рясні й тривалі геморагічні маткові виділення. Порушення абсорбції заліза може бути викликане хворобами кишечнику (найчастіше целіакією), розладом шлункової секреції (у тому числі внаслідок прийому інгібіторів протонної помпи), а також накладенням обхідних шлунково-кишкових анастомозів. Колонізація Helicobacter pylori також часто поєднується із залізодефіцитною анемією, сприяє погіршенню абсорбції заліза з їжі та збільшенню його втрати. Анемія у спортсменів, які займаються такими видами спорту, що потребують витривалості («анемія спортсменів»), поєднується із дефіцитом заліза (викликаним зменшеним споживанням залізовмісних продуктів, порушенням абсорбції заліза внаслідок підвищення рівня гепсидину, кровотечами зі шлунково-кишкового тракту та інтенсивним потовиділенням). Причинами недостатнього надходження заліза у дітей першого року життя є штучне вигодовування неадаптованими молочними сумішами, вигодовування коров’ячим або козячим молоком, неповноцінне харчування матері (годувальниці).
Залізодефіцитна анемія поєднується з порушенням когнітивного розвитку дітей дошкільного віку, зниженням працездатності, когнітивними та поведінковими розладами у дорослих. Залізодефіцитна анемія у вагітних асоційована з підвищеним ризиком народження дитини з малою масою тіла, недоношеної дитини та захворюваннями матері. Дефіцит заліза в неанемізованих тканинах може бути причиною патологічних станів, що виникають як у дорослих, так і дітей.
Фактори ризику залізодефіцитної анемії
Першочергові фактори ризику:
- належність до групи людей, для яких характерний дефіцит заліза. Серед них: вагітні (внаслідок збільшення об’єму крові), жінки дітородного віку (внаслідок втрати крові з менструаціями), вагітні та матері віком до 18 років, жінки, які народжували 3 і більше разів або з інтервалом між пологами <1 року, діти в період інтенсивного росту, недоношені новонароджені та діти, які народилися з масою тіла <2500 г або >4500 г; діти, народжені від багатоплідної вагітності і при ускладненому перебігу другої половини вагітності (гестози, фетоплацентарна недостатність, ускладнення хронічних хвороб), діти з недостатнім початковим рівнем заліза в організмі (порушення матково-плацентарного кровообігу, фетоматеринські та фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності, внутрішньоутробна мелена, багатопліддя, глибокий і тривалий дефіцит заліза в організмі вагітної, передчасне або пізнє клемування пуповини, інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалій плаценти і судин пуповини);
- стани, що зменшують всмоктування заліза: хвороби кишечнику, стани після оперативних втручань на шлунку та кишечнику, в тому числі баріатричних, пептична виразка, інфікування Helicobacter pylori, хвороба Уїпла, діарея, медикаменти та медичні втручання (тривале застосування антацидів, блокаторів Н2-рецепторів, інгібіторів протонної помпи, нестероїдних протизапальних препаратів, зокрема ацетилсаліцилової кислоти, застосування препаратів цинку чи магнію, процедури гемодіалізу);
- стани, за яких збільшуються втрати крові: рясні менструальні кровотечі, донорство, запальні процеси в кишечнику, рак товстого кишечнику, колоректальна аденома, глистяні інвазії, ерозивний гастрит, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, застосування лікарських засобів, що підвищують ризик шлунково-кишкових кровотеч, наприклад нестероїдних протизапальних препаратів.
До другорядних факторів ризику належать:
- низький соціально-економічний статус, донорство (більше 2 щорічних донацій крові для жінок та більше 3 щорічних донацій крові для чоловіків), післяпологовий період, вегетаріанство.
Якщо лікар не може обґрунтувати залізодефіцитну природу анемії (наприклад при граничних рівнях феритину, наявності супутньої патології, що впливає на рівень феритину, при невідповідності показників крові клінічній картині та ін.) у пацієнта з мікроцитарною анемією, то пацієнта направляють на консультацію до гематолога.
Лікар в рамках виконання алгоритму обстеження пацієнта з мікроцитарною анемією (рис. 1) консультується зі спеціалістами з огляду на клінічну ситуацію.
![Алгоритм обстеження пацієнта з мікроцитарною анемією [середній об’єм еритроцита (MCV) <80 фл]](https://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2016/02/wpid-anemiaperv_01_fmt.jpeg)
Форма 028/о (консультаційний висновок спеціаліста) після консультації пацієнта вноситься в первинну медичну документацію пацієнта. Спираючись на клінічну картину, беручи до уваги консультативний висновок спеціаліста та вподобання пацієнта (або осіб, які здійснюють догляд за пацієнтом), лікар приймає зважене рішення щодо подальшого ведення пацієнта.
Діагностика анемії
Доведено, що своєчасна діагностика (скарги, дані анамнезу захворювання, анамнезу життя, медикаментозний анамнез, дані фізикального та лабораторного обстеження) дозволяє якомога раніше почати лікування та уникнути ускладнень залізодефіцитної анемії.
Критерієм діагностики залізодефіцитної анемії є рівень гемоглобіну, мікроцитоз та знижений рівень феритину.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка пацієнта на предмет наявності у нього факторів ризику.
2. Збір анамнезу у пацієнта, у якого виявлено фактори ризику.
Скарги
Перебіг хвороби може бути безсимптомним. Симптоми, як правило, з’являються при тяжкому ступені залізодефіцитної анемії: загальна втома, задишка під час фізичного навантаження, дисфагія. До менш поширених симптомів належать загальна слабкість, блідість, астенізація, койлоніхії, ангулярний стоматит, глосит, мембрани стравоходу та глотки, тахікардія та серцева недостатність, головний біль, дзвін у вухах, порушення смаку.
Анамнез
Збираючи анамнез захворювання, слід звернути увагу на таке: наявність мелени чи незміненої крові у випорожненнях, спотворений смак (схильність до споживання неїстівних предметів), спотворене бажання вживати лід, наявність бітурії (стан, при якому внаслідок вживання буряку сеча забарвлюється в рожевий чи червоний колір). У жінок уточнюється інформація про характер менструацій (циклічність, тривалість, перебіг) та історію вагітностей. При зборі анамнезу дітей грудного віку варто звернути увагу на гестаційний вік та масу тіла при народженні, характер вигодовування; дітей дошкільного віку та підлітків — на темп приросту маси тіла та зросту.
При зборі медикаментозного анамнезу з’ясовується інформація щодо лікарських препаратів, які отримує пацієнт (антацидні препарати, блокатори Н2-рецепторів, інгібітори протонної помпи, тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів, тривалий прийом препаратів ацетилсаліцилової кислоти, прийом препаратів цинку чи магнію).
При зборі анамнезу життя з’ясовується інформація щодо наявності в минулому запальних хвороб кишечнику, целіакії, перенесених операцій на шлунку та кишечнику, наявності в сімейному анамнезі випадків, пов’язаних із порушенням згортання крові та раком товстого кишечнику, щодо раціону харчування.
Додаткове опитування жінки (віком від менархе до менопаузи) для виявлення аномальних маткових кровотеч. При позитивній відповіді на одне з нижченаведених питань пацієнтку направляють на консультацію до гінеколога.
Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність (роботу, заняття спортом, спілкування з родиною)?
Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?
Чи містяться у виділеннях великі згустки крові (>1 см)?
Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену втомлюваність, або у Вас встановлювали коли-небудь діагноз анемії?
Проведення фізикального огляду пацієнта за наявності у нього факторів ризику.
Фізикальне обстеження
Симптоми з’являються при тяжкому ступені залізодефіцитної анемії, наявної впродовж тривалого часу. З боку шкіри відзначають блідість і недостатнє наповнення капілярів. Нігті можуть набувати ложкоподібної форми (койлоніхії). Відмічають блідість кон’юнктиви, ангулярний стоматит, атрофічний глосит. Ознаки анемії з боку серцево-судинної системи можуть проявлятися тахікардією та іншими гемодинамічними розладами. При огляді живота увага зосереджується на розмірах печінки та селезінки.
Направлення пацієнта на проведення загального аналізу крові з визначенням рівня гемоглобіну, еритроцитів, еритроцитарних індексів, гематокриту, лейкоцитів (лейкограма), тромбоцитів, швидкості осідання еритроцитів із подальшим обстеженням відповідно до рис. 2.
Направлення на визначення рівня феритину у пацієнта, в якого встановлено діагноз мікроцитарної анемії (середній об’єм еритроцита <80 фл). Проведення подальшого обстеження відповідно до рис. 1.
Обов’язкове проведення діагностичного пошуку ймовірного джерела кровотечі у разі встановлення діагнозу залізодефіцитної анемії (рис. 3).
У разі відсутності в лабораторії автоматичного геманалізатора еритроцитарні індекси розраховуються згідно з Алгоритмом розрахунку еритроцитарних індексів за відсутності геманалізатора.
До еритроцитарних індексів належать: середній об’єм еритроцита (MCV), середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH), середня концентрація гемоглобіну в об’ємі еритроцитів (MCHC). За відсутності гематологічного аналізатора ці індекси можна розрахувати, використовуючи дані гемоглобіну (Hb), еритроцитів (RBC) та гематокриту (Hct).
Формула розрахунку MCV:
| MCV = | Hct | , де: |
| RBC |
Hct — гематокрит, виражений десятковим дробом з точністю до сотих; RBC — кількість еритроцитів в 1 л; MCV — середній об’єм еритроцита, виражений у фемтолітрах (1 фл = 1015 л).
Так, наприклад, якщо Hct = 0,36, а RBC = 4,82•1012/л, то:
| MCV = | 0,36 | = 74,69•10-15/л = 74,69 фл. |
| 4,82•1012 |
Отже, середній об’єм таких еритроцитів становить 74,69 фл — це мікроцитоз.
Формула розрахунку MCH:
| MCH = | Hb | , де: |
| RBC |
Hb — рівень гемоглобіну (г/л); RBC — кількість еритроцитів в 1 л.
Так, наприклад, якщо Hb = 104 г/л, а RBC = 4,82•1012/л, то:
| MCH = | 104 | = 21,58•10-12 = 21,58 пг. |
| 4,82•1012 |
Отже, середня концентрація гемоглобіну в таких еритроцитах становить 21,58 пг/еритроцит — це гіпохромія.
Формула розрахунку MCHC:
| MCHC = | Hb | , де: |
| Hct |
Hb — гемоглобін (г/л), Hct — гематокрит.
Так, наприклад, якщо Hb = 104 г/л, а Hct = 0,36, то:
| MCHC = | 104 | = 288,89 г/л |
| 0,36 |
Отже, середня концентрація гемоглобіну в літрі таких еритроцитів становить 288,89 г/л, що свідчить на користь анемії.
У наведеному прикладі пацієнт з даними аналізу крові (Hb = 104, RBC = 4,82•1012/л, Hct = 0,36) має гіпохромну мікроцитарну анемію легкого ступеня.
Бажані
Пацієнтам із підтвердженою залізодефіцитною анемією надається інформація щодо залізодефіцитної анемії в друкованому вигляді.
Лікування анемії
Доведено, що залізодефіцитна анемія ефективно лікується препаратами заліза.
Лікування пацієнта полягає в патогенетичному лікування залізодефіцитної анемії та усуненні причини залізодефіцитної анемії відповідно до встановленого діагнозу.
Патогенез залізодефіцитної анемії
При патологічних процесах заліза витрачається більше, ніж поглинається, що призводить до виснаження його запасів і в подальшому — до розвитку залізодефіцитної анемії. В інших випадках патогенез пов’язаний із недостатнім надходженням чи засвоєнням заліза. При цьому патогенетично виділяють прелатентну фазу дефіциту заліза (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі; клінічні прояви відсутні), латентну (зменшення заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі) і власне залізодефіцитну анемію (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові; клінічні прояви сидеропенічного синдрому та загальноанемічних симптомів).
При дефіциті заліза у відповідь на гіпоксію активуються деякі фактори, що сприяють підвищенню абсорбції заліза з просвіту кишечнику. До таких факторів належать: цитохром b (фактор дванадцятипалої кишки), двовалентний транспортер металів 1-го типу та феропортин.
Печінка синтезує гепсидин — гормон, що впливає на рівень заліза шляхом контролю швидкості його всмоктування та регулювання мобілізації з депо.
Активовані Янус-кінази 2-го типу та гепсидин можуть зв’язуватися безпосередньо з феропортинами і призводити до зменшення вивільнення заліза, внаслідок чого зменшується еритропоез.
Рівень гепсидину знижується під впливом гіпоксії та дії декількох білків, залучених у еритропоез. До них належать еритропоетин, гомолог протеїну витої гаструляції 1-го типу та високодиференційований фактор 15.
Гепсидин активується за допомогою запальних цитокінів, наприклад інтерлейкіну-6, незалежно від загального рівня заліза в організмі. Вважають, що цей процес лежить в основі анемій, пов’язаних із хронічними хворобами.
Зв’язок анемії з іншими станами
У пацієнтів з анемією частіше виникають такі стани: когнітивні порушення у молодих жінок, вищий ризик летальності та госпіталізацій у дорослих, підвищений ризик летальності у пацієнтів літнього віку, збільшена кількість падінь та госпіталізацій у пацієнтів літнього віку, порушення терморегуляції, дисфункція імунної системи, шлунково-кишкові розлади, інфекція Helicobacter pylori.
Дії лікаря
Обов’язкові
Пацієнту з підтвердженим діагнозом залізодефіцитної анемії призначають лікування препаратами заліза та лікування, спрямоване на усунення причини дефіциту заліза відповідно до встановленого діагнозу.
Усім пацієнтам з підтвердженим діагнозом залізодефіцитної анемії надаються поради щодо нормалізації раціону харчування, прийому препаратів заліза.
Наголошення на необхідності періодичних обстежень (загальний аналіз крові) з метою з’ясування реакції організму на призначене лікування; доведення до відома пацієнта, що результат лікування залежить не тільки від призначень лікаря, а й від того, як буде дотримуватися цих призначень пацієнт; інформування пацієнта про те, що при появі побічних реакцій слід звертатися до лікаря з метою корекції лікування.
У день призначення препарату заліза пацієнта направляють також на загальний аналіз крові, який потрібно зробити після 21-го дня від початку лікування препаратом заліза.
Після 21-го дня лікування оцінюють приріст гемоглобіну. У разі приросту гемоглобіну приблизно на 20 г/л (+1 г/л/добу) реакція інтерпретується як позитивна; у разі відсутності приросту — як негативна; проміжні значення — недостатня відповідь.
У разі позитивної реакції продовжується лікування. Лікування триває впродовж 3 міс (6 міс — для тяжкого ступеня анемії) після нормалізації рівня гемоглобіну. Щомісяця до нормалізації рівня гемоглобіну проводиться загальний аналіз крові.
Після закінчення курсу лікування призначають прийом препарату заліза впродовж 3 міс для поповнення запасів заліза в організмі.
Профілактика анемії
Доведено, що люди, обізнані щодо метаболізму заліза, більше уваги приділяють профілактиці його дефіциту.
Дії лікаря
Обов’язкові
Медичні працівники в рамках санітарно-просвітницьких заходів інформують громаду про можливі причини дефіциту заліза, шляхи втрати заліза та необхідність споживання продуктів харчування, що містять залізо. При цьому зазначається, що залізо з продуктів тваринного походження засвоюється набагато краще, ніж із рослинного. Звертається увага на те, що деякі продукти і напої можуть погіршувати засвоєння заліза, тоді як інші — покращувати.
До підсилювачів всмоктування заліза відносять гемову форму (м’ясо або риба) заліза, аскорбінову кислоту (вітамін С), лимонну кислоту, фруктозу, харчові протеїни, метіонін, лізин. І навпаки, засвоєнню заліза перешкоджають дієтичні добавки з кальцієм, харчові продукти з високим вмістом кальцію (молочні продукти), фітати (які містяться у зернових продуктах, бобах), поліфеноли і таніни (їх значна кількість присутня у чаї та каві).
Батькам немовлят надаються поради щодо вигодовування дітей. При цьому зазначається, що запаси заліза в організмі дитини обмежені; коров’яче молоко містить недостатню кількість заліза. Пріоритет надається грудному вигодовуванню зі своєчасним введенням прикорму. Якщо виникає потреба вигодовування дитини молочними сумішами, то потрібно звертати увагу на збагачення цих сумішей залізом.
Серед громади проводиться санітарно-просвітницька робота щодо проблем, пов’язаних із залізодефіцитною анемією.
Жінку впродовж 3 днів після встановлення вагітності направляють на проведення загального аналізу крові (гемоглобін, еритроцити, еритроцитарні індекси, гематокрит, лейкоцити, лейкограма, тромбоцити, швидкість осідання еритроцитів). Повторно вагітну направляють на проведення загального аналізу крові (гемоглобін, еритроцити, еритроцитарні індекси, гематокрит, лейкоцити, лейкограма, тромбоцити, швидкість осідання еритроцитів) на 28-му та 36-му тижні вагітності.
Бажані
Серед пацієнтів розповсюджується інформація в друкованому вигляді щодо проблем, пов’язаних із залізодефіцитною анемією.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 02.11.2015 р. № 709 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії».
