Епілепсія у дітей. Спеціалізована допомога

• Алгоритм дії лікаря на вторинній ланці
  (амбулаторна і стаціонарна допомога)
• Алгоритм дії лікаря на третинній ланці
  (амбулаторна і стаціонарна допомога)

Діагноз

• епілепсія;
• симптоматична епілепсія;
• ідіопатична епілепсія;
• криптогенна епілепсія;
• епілептичні синдроми.

Код за Міжнародною класифікацією хвороб
10-го перегляду

Епілепсія — G40

• Локалізована (фокальна, парціальна) ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми з судомними нападами з фокальним початком G40.0
• Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з простими парціальними нападами G40.1
• Локалізована (фокальна, парціальна) симптоматична епілепсія та епілептичні синдроми з комплексними парціальними судомними нападами G40.2
• Генералізована ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми G40.3
• Інші види генералізованої епілепсії та епілептичних синдромів G40.4
• Особливі епілептичні синдроми G40.5
• Напади grand mal неуточнені (з малими нападами [petit mal] або без них) G40.6
• Малі напади [petit mal] неуточнені без нападів grand mal G40.7
• Інші уточнені форми епілепсії G40.8
• Епілепсія неуточнена G40.9

Когнітивні та мнестичні розлади внаслідок епілепсії (F02.803)

Психотичні розлади внаслідок епілепсії (F05.12, F05.82, F05.92)

Психічні розлади внаслідок ураження або дисфункції головного мозку (епілепсії) (F06.02, F06.12, F06.22, F06.302, F06.322, F06.63, F06.83)

Специфічні розлади особистості та поведінки внаслідок епілепсії (F07.83)

Класифікація епілепсій і епілептичних синдромів

Комісія з класифікації і термінології Міжнародної протиепілептичної ліги (International League Against Epilepsy — ILAE, 1989):

1. Пов’язані з локалізацією (фокальні, локальні, парціальні) епілепсії та синдроми.

1.1. Ідіопатичні (з початком у певному віці).

1.1.1. Доброякісна епілепсія дитячого віку з центротемпоральними спайками.

1.1.2. Епілепсія дитячого віку з потиличними пароксизмами.

1.1.3. Первинна епілепсія читання.

1.2. Симптоматичні.

1.2.1. Хронічна прогредієнтна epilepsia partials continua (синдром Кожевнікова) дитячого віку.

1.2.2. Синдроми, що характеризуються специфічними способами викликання.

1.2.3. Різні синдроми, визначення яких ґрунтується переважно на типі нападу й інших клінічних особливостях:

• скроневі епілепсії;
• лобні епілепсії;
• тім’яні епілепсії;
• потиличні епілепсії.

1.2.4. Пов’язані з локалізацією ідіопатичні епілепсії (лобна нічна спадкова епілепсія).

1.3. Криптогенні.

2. Генералізовані епілепсії та синдроми.

2.1. Ідіопатичні (з початком у певному віці; у порядку віку появи).

2.1.1. Доброякісні сімейні судоми новонароджених.

2.1.2. Доброякісні судоми новонароджених.

2.1.3. Доброякісна дитяча міоклонічна епілепсія.

2.1.4. Епілепсія з пікнолептичними абсансами (пікнолепсія, епілепсія з абсансами) дитячого віку.

2.1.5. Юнацька епілепсія з абсансами.

2.1.6. Юнацька міоклонічна епілепсія (епілепсія з імпульсивними petit mal).

2.1.7. Епілепсія з великими судомними нападами при пробудженні.

2.1.8. Інші генералізовані ідіопатичні епілепсії.

2.1.9. Епілепсія зі специфічним способом виникнення.

2.2. Криптогенні або симптоматичні (у порядку віку появи).

2.2.1. Епілепсія з блискавичними, кивковими, салаам-нападами (синдром Уеста).

2.2.2. Синдром Леннокса — Гасто.

2.2.3. Епілепсія з міоклоніко-астатичними нападами (синдром Дууз).

2.2.4. Епілепсія з міоклонічними абсансами (синдром Тассінарі).

2.3. Симптоматичні.

2.3.1. Неспецифічної етіології:

• рання міоклонічна енцефалопатія;
• рання епілептична енцефалопатія з паттерном «спалах-пригнічення» на електроенцефалограмі;
• інші симптоматичні генералізовані епілепсії.

2.3.2. Специфічні синдроми.

Епілептичні напади можуть ускладнювати багато хвороб. Під цими заголовками зібрані ті захворювання, при яких напади є основним або переважним проявом:

• порушення розвитку;
• доведені або передбачувані порушення обміну речовин.

3. Епілепсії та синдроми, не визначені стосовно того, чи вони є фокальними, чи генералізованими.

3.1. Із генералізованими і фокальними нападами.

3.1.1. Неонатальні напади.

3.1.2. Тяжка міоклонічна епілепсія дитинства.

3.1.3. Епілепсія з безперервними комплексами «спайк-хвиля» у повільнохвильовому сні.

3.1.4. Синдром епілептичної афазії (Ландау — Клеффнера).

3.1.5. Інші невизначені епілепсії.

3.2. Без однозначних генералізованих або фокальних рис.

Сюди належать усі випадки з генералізованими тоніко-клонічними нападами, при яких клінічні й електроенцефалографічні дані не дозволяють чітко класифікувати генералізовані або локальні, як наприклад напади grand mal уві сні.

4. Спеціальні синдроми.

Ситуаційно-зумовлені напади.

4.1. Фебрильні напади.

4.2. Ізольований епілептичний напад або ізольований епілептичний статус.

4.3. Напади, які виникають виключно при гострих метаболічних або токсичних порушеннях чи під впливом таких чинників, як алкоголь, медикаменти, еклампсія, кататонія, гіперглікемія.

Міжнародна класифікація епілептичних нападів
(ІLAE, 1981)

І. Парціальні (фокальні, локальні) епілептичні напади:

A. Прості парціальні напади (свідомість не порушена):

1. З моторними симптомами:

a) фокальні моторні без маршу;

b) фокальні моторні з маршем (джексонівський марш);

c) версивні;

d) постуральні;

e) фонаторні (вокалізація або зупинка мовлення).

2. Із соматосенсорними або специфічними сенсорними симптомами (прості галюцинації):

a) соматосенсорні;

b) зорові;

c) слухові;

d) нюхові;

e) смакові;

f) запаморочення.

3. З вегетативними симптомами (епігастральні відчуття, блідість, підвищене потовиділення, почервоніння обличчя, лихоманкоподібне тремтіння, пілоерекція, розширення зіниць).

4. Із психічними симптомами (порушення вищих церебральних функцій). Ці симптоми рідко з’являються без порушення свідомості й частіше супроводжують комплексні (складні) парціальні напади:

a) дисфатичні;

b) дисмнестичні (déjà vu);

c) когнітивні (сновидні стани, порушення відчуття часу);

d) афективні (страх, злість);

e) ілюзії (макро-, мікропсії);

f) структурні галюцинації (музика, сцени).

B. Комплексні (складні) парціальні напади (з порушенням свідомості, іноді можуть починатися із простих симптомів):

1. Починаються як прості парціальні з подальшим порушенням свідомості:

a) початок із простих парціальних нападів (від А1 до А4) з подальшим порушенням свідомості;

b) з автоматизмами.

2. З порушенням свідомості на початку:

a) тільки з порушенням свідомості;

b) з автоматизмами.

C. Парціальні напади із вторинною генералізацією (можуть бути генералізовані тоніко-клонічні, тонічні або клонічні судоми; можлива швидка генералізація).

1. Прості парціальні напади (А) із вторинною генералізацією.

2. Комплексні (складні) парціальні напади (В) із вторинною генералізацією.

3. Прості парціальні напади (А), що переходять у комплексні парціальні (В) з подальшою вторинною генералізацією.

ІІ. Генералізовані напади (судомні та безсудомні):

А1. Абсанси:

a) тільки з порушенням свідомості;

b) із клонічним компонентом;

c) з атонічним компонентом;

d) із тонічним компонентом;

e) з автоматизмами;

f) з автономними (вегетативними) симптомами.

b–f можуть бути присутніми ізольовано або в комбінаціях.

А2. Атипові абсанси:

a) зміни тонусу більш значні, ніж при А1;

b) початок та/або закінчення поступові (не раптові).

B. Міоклонічні напади (міоклонічні посмикування поодинокі або множинні).

С. Клонічні напади.

D. Тонічні напади.

Е. Тоніко-клонічні напади.

F. Атонічні (астатичні) напади.

Алгоритм дії лікаря на вторинній ланці (амбулаторна і стаціонарна допомога)

Діагностика

Діагностику типу епілептичних нападів, етіології та, відповідно, форми епілепсії проводять з використанням комплексу клінічних, клініко-лабораторних та клініко-інструментальних досліджень, а саме:

• консультація дитячого невролога;
• збір анамнезу;
• фізикальне обстеження;
• лабораторна діагностика;
• нейрофізіологічне обстеження (електроенцефалографія (ЕЕГ), ЕЕГ-відеомоніторинг);
• нейровізуалізація;
• електрокардіографія (ЕКГ);
• консультація дитячого офтальмолога з обов’язковим оглядом очного дна;
• консультація інших спеціалістів (педіатр, дитячий нейрохірург, дитячий психіатр, психолог, генетик, ендокринолог, кардіолог, отоларинголог (за показаннями)).

Діагностику та лікування епілепсії здійснює лікар-невролог дитячий та дитячий психіатр. Першочерговим завданням є вирішення питання про епілептичний характер нападу. Для діагностики та диференційної діагностики епілептичних та неепілептичних пароксизмальних станів лікар-невролог дитячий має використовувати сучасні методи дослідження, а також мати змогу консультувати пацієнта в інших спеціалістів для виключення/підтвердження пароксизмальних порушень неепілептичного характеру та діагностики супутніх патологічних станів.

Найбільш поширені пароксизмальні стани у дітей, що потребують диференційної діагностики з епілепсією на етапі вторинної допомоги

1. Аноксичні напади, зумовлені екстрацеребральними захворюваннями та/або іншими патологічними станами:

• синкопальні стани — вазовагальні, кардіогенні, афективно-респіраторні;
• транзиторні ішемічні атаки з включенням вертебробазилярної ішемії — «drop attacs»;
• мігрень.

2. Гіпнічні напади:

• нарколепсія;
• катаплексія;
• нічна міоклонія;
• нічні страхи;
• сномовлення;
• сноходіння;
• енурез;
• бруксизм;
• синдром апное;
• синдром неспокійних ніг;
• напади дереалізації.

3. Дисоціативні (конверсійні) розлади:

4. Пароксизми неепілептичного генезу у дітей раннього віку:

• доброякісний міоклонус сну немовлят;
• доброякісний міоклонус немовлят;
• пролонговані експіраторні апное;
• гастроезофагеальний рефлюкс;
• гіперексплексія та ін.

Лабораторні аналізи крові та сечі проводять для діагностики супутніх патологічних станів, вибору найбільш безпечного першого протиепілептичного препарату (ПЕП), моніторингу небажаних явищ постійної терапії ПЕП.

ЕЕГ — основний метод підтвердження епілептичного походження нападів, диференційної діагностики епілептичного синдрому, вибору ПЕП та моніторингу ефективності терапії.

ЕЕГ-відеомоніторинг показаний в діагностично складних випадках з метою диференційної діагностики епілептичних та неепілептичних нападів, уточнення характеру нападів, при цьому час та тривалість моніторингу мають відповідати клінічним особливостям захворювання.

Нейровізуалізація показана для етіологічної класифікації епілепсії, визначення потреби у нейрохірургічному лікуванні, прогнозування перебігу та надання інформації пацієнту та/або його батькам.

Метод вибору — магнітно-резонансна томографія (МРТ).

У дітей молодшого віку та пацієнтів, що не можуть дотримуватися інструкцій, треба співвідносити можливу користь МРТ та анестезіологічні ризики.

Ультразвукову допплерографію (УЗДГ) судин голови та шиї виконують при підозрі на наявність порушень мозкового кровообігу, що спричиняють напади або погіршують перебіг захворювання.

ЕКГ проводять з метою диференційної діагностики епілептичних нападів та кардіо­генних нападів, перш за все виключення значущих порушень ритму серця.

Консультація нейрохірурга необхідна при підозрі на об’ємний процес, за наявності супутньої гідроцефалії, при резистентній до лікування епілепсії, при підозрі на черепно-мозкову травму, вроджених вадах розвитку нервової системи.

За потреби — консультації інших фахівців (кардіолог, отоларинголог, ендокринолог та ін.) для встановлення природи неепілептичних пароксизмів. Ці спеціалісти призначають інші необхідні обстеження.

За необхідності проведення нейровізуалізації, УЗДГ, консультацій зазначених вище фахівців лікар, що надає вторинну медичну допомогу (ВМД), має направити пацієнта для здійснення цих обстежень у медичні заклади третинної медичної допомоги.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Особливості збору анамнезу:

• деталізація обставин виникнення та клінічної картини нападів, динаміки симптомів окремого нападу та захворювання в цілому;
• анамнез життя;
• сімейний анамнез (наявність пароксизмальних порушень у рідних).

2. Оцінка неврологічного статусу для виявлення інтрацеребральних причин нападів.

3. Лабораторні методи обстеження:

• загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, згортання крові);
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові (з визначенням рівня електролітів, глюкози, аспартат­амінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), білірубіну, креатиніну, лужної фосфатази, білка);

4. ЕЕГ.

ЕЕГ слід виконувати щонайменше відповідно до мінімальних вимог ILAE та Міжнародної федерації клінічної нейрофізіо­логії (International Federation of Clinical Neurophysiology — IFCN).

Мінімальні вимоги до проведення ЕЕГ (IFCN, 2003):

• не менше ніж 12 каналів запису одночасно;
• розміщення електродів за системою 10–20;
• наявність додаткових каналів для моніторингу ЕКГ, дихання, міограми, руху очей;
• аналіз не менше ніж 20 хв якісного запису фонової ЕЕГ;
• можливість проведення функціональних навантажень — гіпервентиляції, фотостимуляції, звукової стимуляції з паралельною реєстрацією ЕЕГ.

Подані вище стандарти є обов’язковими для традиційної ЕЕГ у хворих на епілепсію чи при диференційній діагностиці епілепсії. При недостатній інформативності рутинної ЕЕГ виконують запис ЕЕГ у стані сну та/або ЕЕГ-відеомоніторинг.

5. Нейровізуалізація (нейросонографія, комп’ютерна томографія, МРТ).

6. ЕКГ — з метою діагностики значущих порушень ритму серця у 12 відведеннях.

7. Огляд очного дна.

Огляд очного дна проводять для виявлення офтальмологічних ознак інтрацеребральної патології.

Бажані

1. Транскраніальна УЗДГ судин голови та шиї.

2. Консультація психіатра — показана за наявності у пацієнта психічних розладів.

3. Консультації інших фахівців (психіатр, нейрохірург, кардіолог, ендокринолог, отоларинголог, психолог та ін.).

Лікування

Немедикаментозне лікування

Дії лікаря

Адитивна та альтернативна терапія та медико-соціальна реабілітація дітей з епілепсіями та їхніх сімей.

Медикаментозне лікування

Лікування епілепсії проводить дитячий невролог (дитячий психіатр за показаннями).

Лікування може призначатися як в амбулаторних умовах (поліклініка, діагностичний центр), так і в умовах стаціонару, за наявності відповідних показань.

Ефективність лікування епілепсій оцінюють, в першу чергу, за ступенем зниження частоти нападів у пацієнтів, метою терапії епілепсій є досягнення контролю нападів шляхом призначення одного або декількох ПЕП без розвитку побічних ефектів. При неможливості домогтися контролю нападів необхідно прагнути до максимально можливого скорочення їхньої частоти з мінімальною кількістю небажаних дій ПЕП. Крім частоти нападів, необхідно також враховувати їхню тяжкість та наявність непароксизмальних проявів епілепсії.

Доведено, що ефективність протиепілептичного лікування залежить від адекватності вибору ПЕП (відповідно до типу нападів, форми епілепсії). Терапія має бути довготривалою, безперервною, залежати від індивідуальних особливостей пацієнта. Саме в дитячому (особливо ранньому) віці має суттєве значення вибір форми препарату, причому перевагу слід надавати суто дитячим формам — сиропам, спреям, тубам, супозиторіям.

Дози ПЕП у дитячому віці мають переглядатися не рідше 1 разу на 6 міс у зв’язку зі зміною маси тіла дитини, залежно від показників ЕЕГ.

Успішним лікування вважається тоді, коли повністю припиняються напади впродовж 1 року або трикратного найдовшого інтервалу між нападами під час активної фази епілепсії. Винятком можуть бути випадки, коли препарат відміняють без досягнення клінічно ефективної дози через побічні дії. У такому разі відміна препарату не зумовлена відсутністю його ефективності щодо контролю нападів.

Рекомендації щодо курації пацієнтів з епілепсіями

Усі діти та підлітки з підозрюваним нападом, що трапився нещодавно, мають бути терміново оглянуті спеціалістом. Має бути розроблений докладний план обстеження, лікування та спостереження, узгоджений між пацієнтом, його сім’єю та/або особою, що здійснює догляд за хворим, залежно від ситуації, і медичними працівниками різних видів надання медичної допомоги. У дітей та підлітків необхідного догляду за собою при епілепсії можна досягти за допомогою активних навчальних моделей та втручань, орієнтованих на дитину.

При виборі ПЕП першої лінії необхідно пам’ятати про найбільш часті побічні ефекти, які можуть погіршити якість життя хворих більшою мірою, ніж наявність епілептичних нападів. Препарат вибирають залежно від статі, віку та соціального функціонування пацієнта.

Якщо другий препарат не допомагає, перед початком застосування іншого препарату доза першого або другого препарату може бути знижена або препарат поступово відмінено залежно від відносної ефективності, наявності побічних ефектів та того, наскільки добре перший чи другий препарати переносяться пацієнтом.

Усім дітям, народженим від матерів, які приймали ПЕП, що індукують ферменти, слід вводити 1 мг менадіону/фітоменадіону (вітаміну К) парентерально під час пологів.

Діти та підлітки мають вищий ризик невдачі терапії при заміні ПЕП (бренда на генерик, генерика на генерик) і потребують обережнішого і ретельно зваженого підходу з визначенням концентрації препарату в крові.

Інформацію щодо причин, з яких розглядається можливість проведення хірургічного втручання, слід надати дітям, підліткам та членам їхніх родини та/або особам, які ними опікуються. Переваги та ризики проведення операції необхідно повною мірою пояснити перед одержанням інформованої згоди.

Діагностика та лікування епілепсії мають переглядатися у підлітковому віці. Той самий лікар повинен відповідати за поточне лікування підлітка з епілепсією та забезпечити плавний перехід догляду до служби, що здійснює охорону здоров’я дорослого населення, та має бути обізнаним про необхідність продовження міжвідомчої підтримки.

Початок і принципи лікування хворих на епілепсію (див. також табл. 1–3)

Рішення про призначення ПЕП потребує впевненості в тому, що у пацієнта виникли саме епілептичні напади.

Наявність у пацієнта двох та більше епілептичних нападів є підставою для початку лікування ПЕП.

Якщо у пацієнта встановлено етіологічний чинник епілепсії (при симптоматичних формах), необхідно спрямувати зусилля на усунення дії цього фактора. Для цього вживають як терапевтичних, так і (за наявності показань) хірургічних заходів, причому таке лікування має бути проведено навіть при ефективності ПЕП. Пошук етіології епілепсії не слід припиняти після початку лікування ПЕП, навіть у разі його успішності.

При розвитку епілептичного нападу на фоні гострої патології центральної нервової системи (ЦНС) діагноз епілепсії не встановлюють. У таких випадках, згідно з рекомендаціями ILAE (2009), діагностують гострий симптоматичний епілептичний напад (ГСЕН).

ГСЕН — це епілептичний напад, який виникає під час системного патологічного стану або в чіткій часовій кореляції із задокументованим мозковим захворюванням (у межах 1 тиж після інсульту, черепно-мозкової травми, аноксичної енцефалопатії або інтракраніального хірургічного втручання, при субдуральній гематомі, в активній фазі інфекції ЦНС, за наявності тяжких метаболічних порушень, підтверджених специфічними біохімічними та гематологічними аналізами в межах 24 год, при наркотичній і алкогольній інтоксикації (або припиненні вживання), чи при прийомі епілептогенних (проконвульсивних) лікарських засобів).

Розвиток лише одного епілептичного нападу зумовлює необхідність виконання вищеописаних діагностичних заходів і потребує диференційного підходу до початку лікування ПЕП.

ПЕП	Типи нападів
	Генералізовані тоніко-клонічні напади	Міоклонії	Абсанси	Фокальні
AZM	+?	+?	+	+
CBZ	+?	Х	Х	+
CLP	+	+	+	+
GBP	?	Х	Х	+
LCM	?	?	?	+
LEV	+	+	+?	+
LTG	+	+	+?	+
OXC	+?	Х	Х	+
PB	+	?	?	+
PGB	?	Х	Х	+
PHT	+	–	Х	+
TPM	+	+	+	+
VPA	+	+	+	+

ПЕП	Стартова доза	Підтримувальна доза
AZM	5 мг/кг/добу	10–20 мг/кг/добу
BZD (CLP)	0,01–0,03 мг/кг/добу	0,1–0,2 мг/кг/добу
CBZ	до 6 років: 10–20 мг/кг/добу	До 6 років: до 20–30 мг/кг/добу; старше 6 років — до 25 мг/кг/добу
GBP	3–12 років: 10–15 мг/кг/добу	3–4 роки: 40 мг/кг/добу; 5–12 років: 25–35 мг/кг/добу
LCM	1 мг/кг/добу	1–10 мг/кг/добу
LTG	2–12 років: 0,15 мг/кг/добу з вальпроатами; 0,6 мг/кг/добу з ензим-ідукуючими ПЕП	2–12 років: 1–5 мг/кг/добу, до 200 мг/добу з вальпроатами; 5–15 мг/кг/добу, з ензим-ідукуючими ПЕП
LEV	10 мг/кг/добу	10–60 мг/кг/добу
OXC	4–16 років: 8–10 мг/кг/добу	4–16 років: 30–40 мг/кг/добу
PB	3–6 мг/кг/добу	3–6 мг/кг/добу
PHT	5 мг/кг/добу	4–8 мг/кг/добу
TPM	2–16 років: 1–3 мг/кг/добу титрування +1 мг/кг/добу на тиждень	2–16 років: 5–9 мг/кг/добу
VPA	10–15 мг/кг/добу	20–30 (40) мг/кг/добу

BZD — бензодіазепіни.

Тип нападів або епілептичний синдром	Кількість та клас досліджень			Рівень ефективності препаратів
	І	ІІ	ІІІ
Фокальні	1	0	19	Рівень А: OXCРівень В: немає Рівень С: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA, VGB Рівень D: CLB, CZP, LTG, ZNS
Генералізовані	0	0	14	Рівень А: немає Рівень В: немає Рівень С: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA Рівень D: немає
Абсанси	1	0	7	Рівень А: ESM, VPA Рівень В: немає Рівень С: LTG Рівень D: немає
Доброякісна епілепсія з центротемпоральними спайками	0	0	3	Рівень А: немає Рівень В: немає Рівень С: CBZ, VPA Рівень D: GBP, LEV, OXC, STM
Ювенільна міоклонічна епілепсія	0	0	1	Рівень А: немає Рівень В: немає Рівень С: немає Рівень D: TPM, VPA

CLB — клобазам; ESM — етосуксемід; STM – сультіам; VGB — вігабатрин; ZNS — зонісамід.

Чинники, які впливають на вибір ПЕП

Пов’язані з препаратом:

• дозозалежні побічні ефекти;
• ідіосинкратичні побічні ефекти;
• хронічні токсичні ефекти;
• терато- та канцерогенність;
• фармакокінетика;
• форма випуску.

Пов’язані з пацієнтом:

• стать;
• вік;
• супутні захворювання;
• супутня терапія;
• розлади ковтання.

Зумовлені місцем проживання:

• безперервна доступність препарату в аптеці за місцем проживання пацієнта.

Дозу вибраного ПЕП поступово підвищують (у межах рекомендованих терапевтичних доз) до досягнення контролю нападів або виникнення побічних ефектів. Тривалість і темп титрування ПЕП визначаються властивостями ПЕП та частотою і тяжкістю нападів. У випадку частих нападів для стартової терапії вибирають препарат зі швидким титруванням.

Рекомендовані лінії вибору ПЕП при епілепсіях у дітей

(препарати подано в алфавітному порядку)

Генералізовані епілепсії

Абсанси:

• 1-ша лінія: вальпроати;
• 2-га лінія: ламотриджин, клоназепам.

Міоклонії:

• 1-ша лінія: вальпроати, леветирацетам;
• 2-га лінія: клоназепам, топірамат.

Генералізовані тоніко-клонічні напади:

• 1-ша лінія: вальпроати, карбамазепін, окскарбазепін;
• 2-га лінія: барбітурати, клоназепам, ламотриджин, топірамат.

Фокальні епілепсії:

• 1-ша лінія: вальпроати, карбамазепін, окскарбазепін, топірамат;
• 2-га лінія: леветирацетам, ламотриджин, фенітоїн.

Форми епілепсій, притаманні дитячому віку

Сидром Отахара:

• 1-ша лінія: вальпроати;
• 2-га лінія: барбітурати.

Інфантильні спазми:

• 1-ша лінія: –;
• 2-га лінія: вальпроати, піридоксин.

Синдром Драве:

• 1-ша лінія: вальпроати, топірамат;
• 2-га лінія: клоназепам.

Синдром Дузе:

• 1-ша лінія: вальпроати, клоназепам, топірамат;
• 2-га лінія: ламотриджин, леветирацетам.

Синдром Леннокса — Гасто:

• 1-ша лінія: вальпроати, клоназепам;
• 2-га лінія: ламотриджин, топірамат.

Синдром Ландау — Клефнера:

• 1-ша лінія: вальпроати, топірамат;
• 2-га лінія: ламотриджин, леветирацетам.

Синдром псевдо-Ленокса:

• 1-ша лінія: вальпроати, леветирацетам;
• 2-га лінія: клоназепам, ламотриджин, топірамат.

Доброякісна епілепсія з центроскроневими піками, синдром Панайотопулоса, синдром Гасто:

• 1-ша лінія: вальпроати, карбамазепін, окскарбазепін;
• 2-га лінія: леветирацетам.

Фебрильні судоми

Прості — для довготривалого лікування ПЕП не призначають; при підвищенні температури тіла призначають жарознижувальні препарати, при тривалих судомах (>10 хв) — бензодіазепіни.

Комплексні (за наявності несприятливих ознак перебігу) — призначають довготривале лікування ПЕП: у дітей раннього віку — барбітурати, старшого — вальпроати або леветирацетам. При підвищенні температури тіла — тактика така сама, як при простих фебрильних судомах.

При неефективності першого ПЕП як монотерапії призначають інший препарат 1-ї лінії вибору у вигляді монотерапії. Для цього другий препарат доводять до терапевтичної (ефективної) дози і лише потім поступово відміняють перший неефективний ПЕП.

При неефективності монотерапії другим ПЕП перехід на прийом наступного препарату як монотерапії можливий лише при дуже рідкісних нападах. Зазвичай переходять на терапію двома ПЕП. З перших двох препаратів вибирають той, який був більш ефективним або краще переносився хворими чи має кращі фармакокінетичні властивості для політерапії. До нього додають препарат 1-ї або 2-ї лінії вибору, можлива комбінація раніше призначених ПЕП або одного з них з будь-яким препаратом 1-ї або 2-ї лінії вибору з урахуванням їхніх фармакокінетичних і фармакодинамічних взаємодій (рисунок).

Рішення про зміну ПЕП приймають у випадках, якщо досягнуто вищих терапевтичних доз препаратів. При неефективності терапії двома ПЕП продовжують підбір схеми спочатку або розглядають альтернативні методи лікування (глюкокортикостероїди, внутрішньовенні інфузії імуноглобулінів, нейрохірургічне втручання). Комбінації більше 3 ПЕП вважаються неефективними через неможливість оцінити їхню взаємодію з неминучою сумацією побічних ефектів. Політерапію бажано проводити із визначенням концентрацій ПЕП в плазмі крові.

Особливості застосування брендових і генеричних ПЕП у дітей з епілепсіями

ПЕП — особливий клас лікарських засобів, що створює особливі проблеми в переведенні пацієнта з бренда на генерик, з генерика на генерик, а також з генерика на бренд. Особливо обережно слід ставитися до вибору брендових або генеричних препаратів у дитячому віці.

Бренд — інноваційний (оригінальний) препарат — нова активна субстанція або вже відомий фармакологічний продукт при новому показанні до його застосування, який проходить повний цикл доклінічних і клінічних досліджень; активні інгредієнти брендового препарату захищені патентом на певний термін.

Генерик — відтворений препарат, який є терапевтичним еквівалентом бренда і випускається тільки після закінчення терміну дії патенту на оригінальний препарат. Для генеричного препарату доказ біоеквівалентності бренду є обов’язковим для його реєстрації в більшості країн світу (еквівалентність швидкості та ступеня абсорбції активної речовини). Невеликі відмінності в концентрації ПЕП між препаратами можуть викликати токсичні реакції та підвищення частоти нападів, тому слід уникати необґрунтованих замін бренда на генерик, генерика на генерик і навіть генерика на бренд.

Починати і тривало продовжувати терапію бажано оригінальними препаратами або генериками, виготовленими за стандартами GMP з доведеною біоеквівалентністю оригінальному препарату. При досягненні стійкої ремісії нападів заміна ПЕП у дітей є протипоказаною.

При вимушеній заміні ПЕП, навіть за відсутності погіршення стану дитини, має бути проведений позаплановий клінічний огляд та контроль показників ЕЕГ, рекомендується моніторинг концентрації ПЕП у крові.

Стаціонарне лікування пацієнтів з епілепсією

Стаціонарне лікування хворих на епілепсії здійснюється в неврологічних відділеннях закладів, що надають вторинну або третинну медичну допомогу. За наявності виражених психічних розладів лікування проводять у психіатричних відділеннях.

Показанням до проведення стаціонарного лікування є виникнення епілептичних нападів або невизначених пароксизмальних станів, частота й тяжкість яких є загрозливими; розвиток епілептичного статусу; значне зростання частоти епілептичних нападів або посилення їх тяжкості; розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії; гострий розвиток психотичної симптоматики та/або психічного розладу.

Виникнення епілептичних нападів або невизначених пароксизмальних станів

Хворого госпіталізують у стаціонар для проведення ретельного обстеження. Алгоритм обстеження, як описано вище, виконується у якомога коротший термін. До встановлення остаточного діагнозу та визначення терапевтичної тактики можливо проведення симптоматичного лікування, спрямованого на припинення нападів і полегшення перебігу періоду після нападів.

Розвиток епілептичного статусу

Епілептичний статус є невідкладним станом, лікування якого має проводитися у відділенні невідкладної допомоги згідно з протоколом надання медичної допомоги при невідкладних станах.

Значне зростання частоти епілептичних нападів або посилення їх тяжкості

При значному збільшенні кількості епілептичних нападів у першу чергу потрібно встановити причини та чинники, які призвели до погіршення стану (порушення режиму прийому ПЕП, порушення режиму праці та відпочинку, сну-неспання, інтоксикація, супутні захворювання, призначення препаратів, які активують епілептогенез). Якщо причину вдається встановити, її треба по можливості ліквідувати. Якщо погіршення стану пацієнта не пов’язано з конкретними причинами, або вони залишаються невстановленими, пацієнту змінюють схему прийому ПЕП. Хворому або підвищують дози ПЕП, застосовуваних на час погіршення стану, або призначають інші ПЕП, згідно з принципами, викладеними вище. Слід пам’ятати, що у випадках, коли причиною зростання частоти нападів є відміна чи зниження дози ПЕП, повернення до попередньої дози не завжди дозволяє покращити стан пацієнта.

У випадках, коли у клінічній картині нападів або у постіктальний період домінують значні психічні порушення, можлива госпіталізація у психіатричний стаціонар (навіть первинна).

Розвиток серйозних ускладнень протиепілептичної терапії

Усі ПЕП можуть мати ті чи інші побічні ефекти. Необхідність стаціонарного лікування зумовлена, з одного боку, необхідністю терапії самого ускладнення, що виникло внаслідок прийому ПЕП, а з іншого — швидкого скасування ПЕП, що може призвести до суттєвого почастішання епілептичних нападів і навіть до розвитку епілептичного статусу.

Дії лікаря

1. Вибір ініціальної терапії ПЕП зумовлюється формою епілепсії, типом нападів, доказовою базою (див. табл. 3) та залежить від маси тіла дитини.

2. При неефективності ініціальної терапії — подальший підбір ПЕП (мінімум 2 спроби).

За відсутності ефекту лікування у вигляді монотерапії призначають дуотерапію з урахуванням фармакокінетичних взаємодій та доведених ефективних комбінацій.

Подальше спостереження/диспансеризація

Пацієнти з епілепсією підлягають диспансеризації у дитячого невролога закладів ВМД.

За загальновизнаними підходами, для дітей та підлітків максимальний інтервал між викликами на диспансерний огляд має становити 1 рік, але частота оглядів має визначатися специфікою перебігу епілепсії з урахуванням інших особливостей та побажань пацієнта, а також побажань сім’ї та/або осіб, що ним опікуються. Інтервали між диспансерними оглядами мають бути узгоджені між дитиною/підлітком, сім’єю та/або особами, що ним опікуються, і фахівцем з питань епілепсії. Бажано, щоб цей інтервал становив від 3 до 12 міс.

Стандарти диспансерного спостереження за хворими на епілепсію

1. Залежно від частоти та тяжкості нападів, форми епілепсії, супутньої патології, ПЕП, які приймає дитина, — від 1 разу на місяць до 2 разів на рік.

2. ЕЕГ обстеження 1–2 рази на рік (в ремісії).

3. Консультація невролога 2 рази на рік (в ремісії).

4. Лабораторна діагностика 1 раз на 6–12 міс. За необхідності — частіше (залежно від ПЕП та особливостей пацієнта):

• клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, час згортання крові);
• клінічний аналіз сечі (білок, глюкоза, мікроскопія);
• біохімічний аналіз крові (електроліти, білок, сечовина, білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, креатинін).

5. Контроль з боку батьків/опікуна за частотою нападів, ведення щоденника нападів та відеореєстрація (якщо можливо).

6. Контроль з боку батьків/опікуна за регулярністю прийому ПЕП.

7. Можливість швидкого звернення за медичною допомогою у разі погіршення стану здоров’я.

Дії лікаря

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації.

2. Проводити 2 раз на рік диспансеризацію пацієнта згідно з планом.

3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, пояснювати хворим необхідність дотримання здорового способу життя та особливостей лікування.

Профілактика

До заходів первинної профілактики слід віднести рекомендації щодо способу життя, адекватне лікування та профілактику захворювань і станів, що можуть призвести до розвитку епілепсії. Уникнення факторів, що провокують розлад функцій ЦНС: порушення режиму дня і відпочинку, порушення режиму сну. Своєчасне й адекватне лікування інших захворювань та травм ЦНС, соматичних захворювань.

На сьогодні не існує переконливих доказів, які б підтверджували ефективність рекомендацій щодо ролі способу життя і профілактики в розвитку та лікуванні епілепсії, але, на думку експертів, вони мають входити до завдань загального цільового консультування пацієнтів сімейним лікарем.

Дії лікаря

Обов’язкові

Рекомендувати уникати впливу факторів ризику рецидиву епілептичних нападів, нормалізувати режим навчання та відпочинку, проводити освітню роботу з пацієнтом та його батьками.

Бажані

Надати інформаційний листок для пацієнтів та їхніх батьків з рекомендаціями щодо здорового способу життя.

Алгоритм дії лікаря на третинній ланці (амбулаторна і стаціонарна допомога)

Перелік епілептичних синдромів з енцефалопатичним перебігом, які потребують діагностики та лікування у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають третинну медичну допомогу:

• Рання міоклонічна енцефалопатія.
• Рання інфантильна епілептична енцефалопатія (синдром Отахара).
• Мігруюча фокальна епілепсія у дітей раннього віку (синдром Коппола — Дулака).
• Інфантильні спазми (синдром Веста).
• Синдром Айкарді.
• Злоякісна міоклонічна епілепсія раннього віку (синдром Драве).
• Міоклонічно-астатична епілепсія (синдром Дузе).
• Синдром Леннокса — Гасто.
• Епілепсії з феноменом електричного епілептичного статусу сну (синдроми Ландау — Клефнера, Патрі, псевдо-Леннокса та ін.).
• Фебрильноасоційовані епілептичні синдроми — AEIMSE (FIRES, DESC, IННE).
• Прогресуючі міоклонічні епілепсії.
• Epilepsia partialis continua (енцефаліт Расмусена, синдром Кожевнікова).

Діагностика

Діагностику типу епілептичних нападів, етіології та, відповідно, форми епілепсії проводять з використанням комплексу клінічних, клініко-лабораторних та клініко-інструментальних досліджень, до яких належать:

• консультація дитячого невролога;
• збір анамнезу;
• фізикальне обстеження;
• лабораторна діагностика, включаючи вірусологічне та імунологічне дослідження крові та спинномозкової рідини;

– біомаркери метаболічних порушень; генетичні дослідження;

– визначення концентрації ПЕП у сироватці крові;

• нейрофізіологічні дослідження:

– ЕЕГ-моніторинг, ЕЕГ-відеомоніторинг, полісомнографія, викликані потенціали;

• нейровізуалізація:

– МР- та комп’ютерна томографічна (КТ)-ангіографія.

• транскраніальна УЗДГ судин голови та шиї (за показаннями);
• ЕКГ;
• нейропсихологічне обстеження;
• консультація генетика;
• консультація дитячого офтальмолога з обов’язковим оглядом очного дна;
• консультація інших спеціалістів (педіатр, дитячий нейрохірург, дитячий психіатр, психолог, ендокринолог, кардіолог, отоларинголог (за показаннями)).

У ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу, проводиться діагностика симптоматичних форм епілепсій, пов’язаних зі спадковими розладами обміну речовин, дегенеративними захворюваннями, хронічними нейроінфекціями, генетичними синдромами тощо.

У ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу, здійснюється діагностика епілептичних енцефалопатій та можливих причин фармакорезистентності. За формулюванням робочої групи ІLAE (2010), фармакорезистентна епілепсія — це невдача адекватного лікування двома переносимими, відповідно вибраними і застосованими лікарськими засобами. При цьому мова може йти лише про адекватні препарати або їхні комбінації в адекватних дозах.

Результатами багатьох досліджень доведено, що терапія епілепсій може бути неефективною з низки причин:

• біологічна природа захворювання (фармакорезистентність);
• помилкова діагностика епілепсії;
• вибір неадекватного ПЕП;
• невідповідна доза ПЕП;
• нераціональна політерапія;
• порушення режиму лікування пацієнтами та/або їхніми батьками;
• застосування препаратів для лікування супутньої соматичної та психоневрологічної патології, які мають просудомну дію та, відповідно, негативно впливають на перебіг епілепсій;
• необґрунтована заміна брендового препарату на генеричний і навпаки.

Дії лікаря

1. Особливості збору анамнезу:

• деталізація обставин виникнення та клінічної картини нападів, динаміки симптомів окремого нападу та захворювання в цілому;
• анамнез життя;
• сімейний анамнез (наявність пароксизмальних порушень у рідних).

2. Фізикальне обстеження пацієнта для пошуку екстрацеребральної патології, що могла призвести до виникнення нападів.

3. Оцінка неврологічного статусу для виявлення інтрацеребральних причин нападів.

4. Лабораторні методи обстеження:

• загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарна формула, кількість тромбоцитів, швидкість згортання крові);
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові (з визначенням рівня електролітів, глюкози, АсАТ, АлАТ, білірубіну, креатиніну, лужної фосфатази, білка);
• імунограма крові;
• дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції крові та ліквора на найбільш поширені віруси.

5. Визначення концентрацій ПЕП у крові.

6. ЕЕГ.

Моніторингові методики ЕЕГ: стаціонарний або амбулаторний ЕЕГ-моніторинг, поєднаний ЕКГ-/ЕЕГ-моніторинг.

7. Нейровізуалізація:

• МРТ- та КТ-ангіографія.

Лікування

Немедикаментозне лікування

Немедикаментозні засоби терапії застосовують при фармакорезистентності фахівці з відповідною підготовкою.

Проводяться заходи комплексної корекції когнітивних та особистісних розладів за участю дитячих психологів та педагогів.

Дії лікаря

Можуть використовуватися еферентні методи (плазмаферез), кетогенна дієта та дієтична корекція порушень обміну речовин, нейрохірургічне лікування.

Медикаментозне лікування

Лікування епілепсії проводиться дитячим неврологом у складі мультидисциплінарної команди за участю інших фахівців (за показаннями).

До закладів третинної медичної допомоги направляються діти з фармакорезистентними формами епілепсій, епілептичними енцефалопатіями, діти віком до 1 року з метою підбору та корекції протиепілептичної терапії. Після встановлення клінічного діагнозу проводиться синдромоспецифічна терапія епілепсії, медикаментозна корекція супутніх станів та ускладнень терапії.

Дії лікаря

1. Корекція (при недостатній ефективності та/або виникненні побічних ефектів) терапії ПЕП, контроль її ефективності та безпеки з доданням за показаннями імуномодулюючої терапії (глюкокортико­стероїди, внутрішньовенні інфузії імуноглобулінів).

2. По можливості медикаментозна терапія етіологічних факторів (антивірусна, замісна тощо).

3. Симптоматична терапія коморбідних станів.

Подальше спостереження/диспансеризація

Пацієнти з епілепсією потребують диспансеризації дитячим неврологом до закладів ВМД.

Для дітей та підлітків максимальна кількість викликів на диспансерний огляд має становити 2 рази на рік, але частота оглядів має визначатися специфікою перебігу епілепсії з урахуванням інших особливостей та побажань пацієнта, а також побажань сім’ї та/або осіб, що ним опікуються. Інтервали між диспансерними оглядами мають бути узгоджені між дитиною/підлітком, сім’єю та/або особами, що ним опікуються, і фахівцем з питань епілепсії.

Дії лікаря

Лікування слід регулярно переглядати для забезпечення своєчасної зміни терапії, яка є не достатньо ефективною або погано переноситься хворим, за погодженням з пацієнтом та/або особами, що ним опікуються. Диспансерний огляд має включати контроль побічних ефектів, а також обговорення з пацієнтом, сім’єю та/або особами, що ним опікуються, подальшого плану лікування для забезпечення адекватності лікування та прихильності до терапії.

При диспансерному спостереженні дітям, підліткам, сім’ї та/або особам, що ними опікуються, повинна надаватися інформація про: письмові та візуальні джерела інформації, консультативні послуги, волонтерські організації, що спеціалізуються на епілепсії; своєчасність та відповідність досліджень, заклади, що надають третинну медичну допомогу, включаючи хірургічне лікування, якщо це є доречним.

Профілактика

До заходів первинної профілактики слід віднести рекомендації щодо способу життя, адекватне лікування та профілактику захворювань і станів, що можуть призвести до розвитку епілепсії. Уникнення факторів, що провокують розлад функцій ЦНС: порушення режиму дня і відпочинку, порушення режиму сну. Своєчасне й адекватне лікування інших захворювань та травм ЦНС, соматичних захворювань.

За наявності спадкових або інших генетичних синдромів у пацієнтів з епілепсією показане медико-генетичне консультування батьків з приводу планування сім’ї.

Дії лікаря

Обов’язкові

Рекомендувати уникати впливу факторів ризику рецидиву епілептичних нападів, нормалізувати режим навчання та відпочинку, проводити освітню роботу з пацієнтом та його батьками.

Бажані

1. Надати інформаційний листок для пацієнтів та їхніх батьків з рекомендаціями щодо здорового способу життя.

2. За наявності спадкової патології проводити медико-генетичне консультування родини.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 17.04.2014 р. № 276 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях».