Профілактика раку молочної залози
Усі жінки віком старше 18 років, які отримують допомогу у лікаря загальної практики — сімейної медицини, мають бути внесені до реєстру, пройти анкетування з метою оцінки генетичного ризику.
Першочерговим завданням для лікаря загальної практики — сімейної медицини є роз’яснення жіночому населенню доцільності участі у скринінгу та залучення якомога більшої кількості жінок віком 50–69 років, без скарг та без генетичного ризику раку молочної залози (РМЗ), до мамографії. Саме вік є найвагомішим фактором ризику для більшості жінок.
Дії лікаря
1. Ведення реєстру жіночого населення на дільниці обслуговування сімейного лікаря.
2. Заповнення «Анамнестичної анкети» усім жінками, які отримують допомогу сімейного лікаря, з метою виявлення «сімейного» РМЗ.
3. Оцінка ризику:
- жінки з передонкопатологією (мастопатія, мастодинія) для профілактичного оздоровлення та лікування у гінеколога;
- жінки з підозрою на РМЗ для своєчасного направлення до онколога з метою радикального лікування (у разі підтвердження діагнозу);
- жінки без будь-яких симптомів та скарг віком 50–69 років з метою проходження мамографічного скринінгу на РМЗ.
Скринінг на рак молочної залози
Усі жінки, прикріплені до лікаря загальної практики — сімейної медицини, віком старше 18 років повинні:
1) отримувати інформацію щодо факторів ризику РМЗ, пов’язаних зі способом життя;
2) бути навчені методиці самообстеження молочної залози (МЗ) з віку 20 років (щомісячно з 7-го по 14-й день циклу);
3) отримувати інформацію щодо випадків сімейного раку МЗ та можливості консультування стосовно генетичних факторів.
Відсутні докази щодо суттєвого впливу самообстеження на смертність від РМЗ, проте ця діагностична процедура сприяє ранньому виявленню патології МЗ.
Існують докази щодо вирішального впливу на зниження смертності від РМЗ загальнодержавних скринінгових програм.
Дії лікаря
1. Інформування пацієнток про скринінг на РМЗ та доцільність участі в ньому осіб віком 50–69 років.
2. Клінічне обстеження МЗ здійснюється 1 раз на 3 роки лікарем загальної практики — сімейної медицини, фельдшером, медичною сестрою (яка пройшла спеціальну підготовку) перед направленням на мамографічне обстеження.
Клінічне обстеження молочної залози
Клінічне обстеження МЗ здійснює лікар, фельдшер, медична сестра, яка пройшла підготовку за темою «Медсестринство в онкології» у закладах охорони здоров’я — 1 раз на 3 роки, із врахуванням даних попередніх самообстежень та обстежень МЗ.
Обстеження проводять за таким планом:
Огляд: оцінюють симетричність залоз і сосків, зміни на шкірі — локальне розширення вен, почервоніння, симптом «лимонної шкірки», симптом «площини», зморшкуватість шкіри та її втягнення, ретракцію соска та ареоли. Оглядають МЗ у вертикальному положенні пацієнта із закладеними за голову й опущеними руками.
Пальпація: починають пальпацію симетрично з над- та підключичних ділянок обома руками одночасно, потім —ковзкими погладжувальними рухами руки переміщують вниз до сосків. Злегка стискують соски і при появі виділень прикладають до них предметні скельця й готують мазки для цитологічного дослідження. Фіксують колір виділень. Продовжують пальпацію кожної МЗ окремо: розмістивши залозу на долоні однієї руки й підтримуючи її знизу, пальцями іншої руки прощупують зверху всю товщу її тканин. Для обстеження регіонарних лімфатичних вузлів лікар складені пальці однієї своєї долоні прикладає до пахвової ділянки (рука жінки піднята вгору), а іншу кладе на надпліччя. Жінка повільно опускає руку, а лікар ретельно пальпує пахвову ділянку ковзкими вертикальними рухами. Аналогічно все повторюють із протилежного боку. Далі пропонують жінці лягти горілиць на кушетку й продовжують пальпацію розпластаної на грудній клітці МЗ. Ретельно, послідовно пальпують усі ділянки залози по колу, починаючи з периметра й закінчуючи ділянкою навколо ареоли. Ще раз перевіряють наявність виділень із сосків, пальпують пахвові, над- і підключичні ділянки.
Після закінчення фізикального обстеження лікар у медичній документації (амбулаторній карті, історії хвороби) описує його результати: зазначає квадрант МЗ, де виявлено патологію, розміри новоутворення, його консистенцію, контури, поверхню, рухомість, фіксацію до шкіри чи прилеглих тканин, болючість, асиметричність залоз, стан сосків і ареол, характер виділень із сосків, розміри лімфатичних вузлів — усі симптоми порівнюють із протилежною залозою.
Діагностичні критерії — пухлина в молочній залозі
Рак (вузлова форма РМЗ) — щільна, горбкувата пухлина неправильної форми, обмежено рухома, прогресуюча в рості, неболюча в більшості випадків. Якщо в процес втягується шкіра, з’являються симптоми «площини», «лимонної шкірки», умбілікації. Гіперемія шкіри над пухлиною — це ознаки специфічного лімфангіїту; потовщення складок ареоли (симптом Краузе) — це локальний лімфостаз внаслідок ураження лімфатичного сплетення субареолярної ділянки.
Симптом Прибрама: при потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним.
Симптом Кеніга: при натисканні долонею на МЗ пухлина відчувається під долонею і не зміщується; у разі доброякісної пухлини вона зміщується за межі долоні. Найчастіше раковий вузол локалізується у верхньозовнішньому квадранті. При локалізації пухлини під соском відзначають ретракцію, деформацію чи відхилення соска, патологічні виділення. Пухлина середніх або великих розмірів деформує контур МЗ. У пахвових, під- і надключичних ділянках можуть пальпуватися збільшені лімфатичні вузли щільно-еластичної консистенції.
Фіброаденома — доброякісна пухлина щільно-еластичної консистенції, овальної (еліпсоподібної) чи округлої форми з гладкою поверхнею і чіткими контурами, відносно рухома, інколи болюча при пальпації. Розміри: від 5 мм до кількох сантиметрів. Тривалий анамнез росту.
Кiста — доброякісна пухлина округлої форми, гладка, еластична, пружна, рухома. В анамнезі: лактаційний період, травми, кістозні зміни яєчників. Кіста має менше 1,0 % ймовірності переродження в рак.
Вузлова мастопатія — доброякісне утворення м’яко-еластичної консистенції з ділянками ущільнення без чітких меж, болюче при пальпації. Залежно від фази менструального циклу змінюється консистенція і чутливість вузла. Вузлова мастопатія — найбільш небезпечна щодо злоякісного переродження.
Ліпома — доброякісна пухлина м’якої консистенції, овальної форми, без чітких контурів, неболюча, з тривалим анамнезом росту; у разі фіброліпоми межі пухлини контуруються добре. У разі РМЗ виділення із сосків відзначають у 3% жінок і в 20% чоловіків. У більшості випадків виділення свідчать про доброякісні зміни (фіброзно-кістозна мастопатія, внутрішньопротокова папілома тощо). Молокоподібні виділення характерні для галактореї, гнійні — для інфекційно-запального процесу, липкі й різнокольорові — для внутрішньопротокової ектазії, кров’янисті — для внутрішньопротокової папіломи (хвороба Мінца). Однак виділення у жінок віком старше 50 років більше ймовірні для злоякісного росту. Серозні виділення лише у 5% випадків сигналізують про РМЗ, сукровичні — у 15%, кров’янисті — у 20%, а водянисті — це 50% ймовірності злоякісного процесу. За наявності злоякісного росту часто вже при цитологічному дослідженні виділень виявляють клітини карциноми. Дифузні форми РМЗ.
Набряково-інфільтративний рак: уражена МЗ збільшена в розмірах, шкіра напружена, має характерний вигляд «лимонної шкірки», пальпаторно відзначається дифузне набрякове ущільнення залози, пастозність.
Панцирний рак: характеризується пухлинною інфільтрацією шкіри та грудної стінки. Шкіра з часом стає щільною, пігментованою, сама МЗ ущільнюється, зменшується в розмірах, підтягується догори, стає нерухомою і разом з інфільтративно-індуративним ураженням прилеглих тканин, ніби панциром, покриває грудну стінку. Серед дифузних форм лише панцирний рак має торпідний перебіг.
Бешихоподібний рак: на шкірі МЗ ділянки інтенсивної гіперемії з нерівними контурами, які нагадують еритематозну стадію бешихи. Почервоніння зумовлено раковою інфільтрацією капілярів і лімфатичних судин шкіри (карциноматозний лімфангіїт). Для цієї форми раку характерний гострий початок, висока злоякісність і швидке метастазування.
Маститоподібний рак: МЗ збільшена, щільна, відзначається гіперемія шкіри та місцеве підвищення температури. У товщі залози можуть пальпуватися дифузні ущільнення. Інфільтрація швидко охоплює всю залозу й поширюється на прилеглі тканини, з’являються регіонарні й віддалені метастази.
Карцинома Педжета клінічно нагадує прояви однобічної екземи соска і ареоли. Первинно-множинний РМЗ характеризується одночасним ураженням кількома пухлинами однієї чи обох МЗ.
Саркоми становлять менше 1% усіх злоякісних пухлин МЗ. Найчастіше серед м’якотканинних сарком МЗ виявляють ангіо-, ліпо-, фібросаркоми та злоякісні фіброзні гістіоцитоми.
Ефективність скринінгових тестів
Чутливість і специфічність лікарського огляду МЗ залежать від уміння та досвідченості лікаря та від характеристик грудей, які він оглядає. Результати досліджень, у яких використовували сконструйовані моделі грудної залози, свідчать про середню чутливість щодо виявлення раку кваліфікованими медсестрами (на рівні 65%). Лікарі визначали вузлик діаметром 1 см у 87% випадків.
Дії лікаря
1. Лікар загальної практики — сімейної медицини, медична сестра, фельдшер мають переконувати жінок у необхідності брати участь у програмі скринінгу.
2. Організація лікарем загальної практики — сімейної медицини направлення жінок віком 50–69 років на мамографію у регіональний діагностичний центр або диспансер (у рамках скринінгу на РМЗ) — 1 раз на 2 роки, враховуючи результати попередніх обстежень, клінічних обстежень та самообстежень МЗ (телефоном чи за допомогою інших форм особистих запрошень).
У локальному протоколі медичної допомоги обов’язково зазначити заклад, куди направлено жінку на мамографію.
3. Регулярне оновлення та моніторинг інформації щодо списків жінок, які пройшли мамографічний скринінг.
Діагностика раку молочної залози
1. Пацієнток із підозрою на патологію МЗ впродовж 1 тиж необхідно направити на обстеження до онколога районної поліклініки.
2. Після встановлення попереднього діагнозу пацієнток направляють впродовж 1 тиж до спеціалізованого онкологічного закладу.
Існують докази щодо високої частоти зазначених симптомів при РМЗ:
- біль у залозі;
- збільшення та/чи ущільнення аксилярних, над- та підключичних лімфовузлів;
- вузлове поодиноке новоутворення в МЗ;
- виділення із соска чи його втягнення;
- зміни шкіри МЗ.
Дії лікаря
Збір анамнезу, при цьому оцінити скарги на:
- неприємні відчуття; дискомфорт, біль у МЗ;
- вузлове поодиноке утворення в МЗ;
- збільшення та/чи ущільнення аксилярних та надключичних лімфовузлів;
- виділення із соска чи його втягнення;
- зміни шкіри МЗ.
Пацієнток, які висловлюють такі скарги, необхідно негайно направити до онколога.
Лікування раку молочної залози
Вирішення питання щодо лікування у разі злоякісних новоутворень МЗ здійснюється лише в онкологічному закладі за місцем проживання.
Спеціалізовану допомогу онкологічним хворим надають виключно у спеціалізованих закладах онкологічного профілю.
Дії лікаря
Лікування пацієнток із РМЗ проводить лікар хірург-онколог.
Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Пацієнтки після спеціального лікування перебувають на обліку в онколога.
Існують докази щодо необхідності різних форм психологічної підтримки жінок, які перенесли лікування з приводу РМЗ.
Дії лікаря
1. Надавати пацієнткам необхідну психологічну підтримку.
2. За необхідності направляти на консультацію до кардіолога, невролога, психолога та інших спеціалістів.
3. У разі прогресування РМЗ, коли відсутні показання для продовження спеціального лікування, надавати адекватне знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, а також проводити симптоматичне лікування.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 30.06.2015 р. № 396 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку молочної залози».
