В своем выступлении Василий Скибчик, доцент кафедры семейной медицины и клинической фармации Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, уделил внимание профилактике сосудистых катастроф у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Он отметил, что причинами низких показателей контролированной АГ являются применение препаратов в низких дозах во многокомпонентных свободных комбинациях, разъединение амбулаторного и госпитального этапов, непопулярность нефармакологических мероприятий, низкая приверженность пациентов лечению, терапевтическая инертность. Врачи часто не ориентируются в целевых уровнях артериального давления (АД), не применяют различные подходы к его измерению, не контролируют показатели поражения органов-мишеней, указывающих на высокий сердечно-сосудистый риск (гипертрофия левого желудочка, скорость клубочковой фильтрации и нарушения пульсовой волны, липидограмма, толщина комплекса интима — медиа).
По мнению докладчика, для успешного лечения больных АГ необходимо: определение уровня офисного АД, ведение пациентом в домашних условиях дневника контроля АД, амбулаторное холтеровское мониторирование АД (стратегический контроль его целевого уровня в течение суток, уточнение оптимальных комбинаций и доз препаратов), контроль органопротекции органов-мишеней (проводится через 9–12 мес).
Согласно совместным рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной гипертензии (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension — ESC/ESH), пациентам с низким и средним сердечно-сосудистым риском рекомендована монотерапия диуретиками, блокаторами β-адренорецепторов, антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или сартанами, пациентам высокого и очень высокого риска — комбинация из двух препаратов. Комбинированную терапию обязательно следует назначать пациентам с уровнем АД ≥160/100 мм рт. ст., сахарным диабетом (СД), поражением почек (особенно хронической почечной недостаточностью), гипертрофией левого желудочка, ожирением, синдромом апноэ во сне, а также курильщикам.
В. Скибчик обратил внимание на важность применения фиксированных комбинаций. Начало лечения с комбинированной терапии обеспечивает снижение частоты сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, хроническая сердечная недостаточность) на 34% в сравнении с пациентами, получающими монотерапию или перешедшими на комбинированную терапию. Наиболее эффективна комбинация иАПФ + антагонист кальция, снижающая риск возникновения ИМ, инсульта, общей смертности у пациентов с АГ.
Профессор Тамара Мищенко, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», рассказала о причинах возникновения инсульта и его последствиях. Она напомнила, что развитию данного заболевания способствуют АГ, дислипидемия, болезни сердца, СД, курение, злоупотребление алкоголем, каротидный стеноз, метаболический синдром, воспаление, уровень гомоцистеина в крови, синдром апноэ во сне, депрессия, мигрень. В зависимости от подтипа мозгового инсульта определяют стратегию вторичной профилактики.
Т. Мищенко отметила, что среди пациентов, перенесших инсульт, 20% умирают в течение первых 30 дней, 15–40% — в течение 1 года, 40–50% — в течение 5 лет. Из выживших у 33–45% отмечают гемипарез, у 18–28% — нарушения речи, у 18–30% — депрессию, у 30–47% — когнитивные нарушения. К концу 1-го года у 25% пациентов присутствует деменция. Риск повторного инсульта в течение 1-го года составляет 24–26%. Вследствие инсульта у пациентов отмечают нейромоторные нарушения, нарушения речи и психические расстройства, ухудшающие качество жизни их самих и членов их семьи.
На исход ишемического инсульта положительно влияют экстренная госпитализация, пребывание в инсультном отделении, применение тромболитиков, предупреждение и лечение осложнений, ранняя реабилитация, вторичная профилактика.
Т. Мищенко акцентировала внимание на важности профилактики ранних осложнений инсульта (отек мозга, пневмония, судороги, тромбоз глубоких вен, пролежни, тромбоэмболия легочной артерии, инфекции мочеполовых путей), являющихся частой причиной смерти таких пациентов. При оценке состояния больного обязательно следует учитывать такие сопутствующие заболевания, как фибрилляция предсердий, СД, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хронические заболевания легких, аневризма аорты, заболевания периферических артерий.
В ведении пациентов с ишемическим инсультом важна ранняя мобилизация, повышающая пластичность мозга, предотвращающая развитие осложнений. Осложнения, связанные с иммобилизацией, коррелируют с половиной всех случаев летального исхода у пациентов с инфарктом мозга. Ранняя мобилизация оказывает положительное психологическое воздействие, мотивирует пациента, улучшает его самочувствие и качество жизни.
Вертикализация пациента должна быть проведена в течение 24 ч после инсульта, она считается безопасной при инсульте легкой и средней степени тяжести. Ранняя мобилизация должна быть начата в зависимости от состояния больного (в основном на 1–7-й день после инсульта) и включать вертикализацию пациента, ранний старт комплексной физиотерапии, раннюю выписку и трудотерапию.
Для восстановления нервной ткани применяют препараты на основе стволовых клеток, улучшающие трофику ткани мозга, моторную и когнитивную реабилитацию. Вспомогательная терапия включает применение препаратов, направленных на защиту нейронов мозга от вторичного повреждения и смерти, оказывающих специфическое действие, безопасных в применении, не влияющих на естественные процессы восстановления, усиливающих реперфузию.
Докладчик отметила, что реабилитацию после инсульта следует проводить мультидисциплинарной бригаде. Вторичная профилактика, направленная на предотвращение повторного инсульта и других осложнений, является основной стратегией лечения и должна включать определение подтипа первого инсульта, коррекцию факторов риска, применение статинов, антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов (у пациентов с кардиоэмболическим инсультом), каротидную эндартерэктомию, профилактику и лечение когнитивных нарушений.
В продолжение выступления Т. Мищенко коснулась проблемных вопросов терминологии, лечения и профилактики дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Для диагностики ДЭ необходимо наличие клинических признаков поражения головного мозга (ГМ) (неврологических, эмоционально-аффективных, когнитивных), подтвержденных психодиагностическими, психопатологическими методами, сердечно-сосудистого заболевания и причинно-наследственной связи между ними, а также наличие структурных изменений ГМ по данным нейровизуализации (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ), клинических и параклинических признаков прогрессирования церебральной недостаточности.
Диагностика ДЭ включает: клинико-неврологическое обследование (аускультация сонной артерии); психодиагностические обследования (шкала Mini-Mental State Examination — MMSE, таблица Шульте и др.); КТ или МРТ ГМ; ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов ГМ; офтальмоскопию; электрокардиографию; мониторинг АД; биохимическое исследование крови; электроэнцефалографию (по показаниям).
Облигатным признаком ДЭ являются когнитивные нарушения, включающие дефицит внимания, неспособность к концентрации, дезориентацию в меняющейся обстановке, ухудшение памяти, замедление мышления, сужение круга интересов. Они возникают за счет повторных и единичных инсультов в стратегически важной для когнитивных функций области ГМ, множественных «немых» лакунарных инсультов, микрокровоизлияний, значительного диффузного и очагового поражения белого вещества ГМ, его атрофического процесса, амилоидной ангиопатии.
Цель лечения при ДЭ — предотвращение мозгового инсульта, деменции и улучшение качества жизни пациентов путем устранения неврологических симптомов и синдромов. Лечение должно быть этиопатогенетическим и симптоматическим.
Светлана Болгарская, доцент кафедры эндокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, в своем выступлении уделила внимание новым направлениям в лечении диабетической полинейропатии (ДП). В исследованиях DCCT, Stockholm Study, Oslo Study показано, что жесткий контроль гипергликемии при СД 1-го типа оказывает существенное положительное влияние на клиническое развитие ДП, предупреждает развитие осложнений. В то же время результаты исследований ACCORD, ADVANCE, VADT продемонстрировали, что главным фактором в лечении ДН при СД 2-го типа является не только гликемический контроль, но и модификация образа жизни. Доказано, что уменьшение массы тела у пациентов может реверсивно влиять на развитие ДП.
С. Болгарская отметила, что используемые методы диагностики ДП не идеальны. Так, золотой стандарт диагностики этого осложнения — электронейромиография — отображает только изменения со стороны миелиновых нервных волокон, в то время как провести диагностику тонких безмиелиновых нервных волокон в широкой популяции больных с помощью данного метода невозможно. Перспективным является применение конфокальной микроскопии роговицы — неинвазивной методики, позволяющей на ранних этапах диагностировать изменения, характерные для ДП (сопоставима с иммуногистохимическими исследованиями).
Лечение пациентов с ДП включает модификацию различных сосудистых факторов риска, контроль гликемии, симптоматическую, патогенетическую терапию. Препаратами выбора являются антиоксиданты (α-липоевая кислота), витамины группы В, антигипоксанты.
Докладчик акцентировала внимание на важности мотивации пациентов к уменьшению избыточной массы тела, в частности посредством физических нагрузок. Она также напомнила, что ДП ухудшает реологию кожных покровов; минимальные травматические поражения кожи у этих пациентов заживают намного хуже, чем у здоровых лиц.
О депрессивных расстройствах в практике невролога шла речь в докладе профессора Елены Хаустовой, заведующей отделом психосоматической медицины и психотерапии Украинского научно-исследовательского института социально-судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Она отметила, что в общей практике 1 из 4 пациентов имеет расстройство психики клинического уровня в активной фазе, в неврологической практике у 4 из 10 пациентов отмечают психические расстройства, в том числе депрессию. Часто с депрессией ассоциируют инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, хроническую цефалгию, эпилепсию, болезнь Альцгеймера. При установлении диагноза необходимо обязательно учитывать не только симптомы снижения настроения, нарушения сна, вегетативные симптомы, но и когнитивный компонент (определяют с помощью специальных когнитивных тестов). Важна дифференциальная диагностика депрессии и болезни Альцгеймера, деменции. Остается проблемой высокая коморбидность депрессивных расстройств с генерализованной тревожностью, специфическими фобиями, паническим расстройством, постравматическим стрессовым расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством.
Е. Хаустова обратила внимание на проблемы терапии пациентов с депрессией, связанные с низким комплаенсом: ⅓ пациентов не принимают антидепрессанты, как предписано, в первые 30 дней, >½ не выполняют назначения в первые 4 мес. Препаратами первой линии при депрессивных расстройствах являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Лечение необходимо начинать с низкой дозы, медленно ее повышая, с учетом тяжести симптомов, клинического опыта и дозы предыдущей терапии. Выбор антидепрессанта должен быть идеальным, базироваться на анализе клинического состояния пациента, учитывать характер симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, профиль переносимости, анализ результатов предыдущего лечения, возможные взаимодействия препаратов, пожелания пациента и стоимость препарата.
При депрессии в острой фазе необходимо выполнить полное диагностическое обследование пациента, выбрать подходящую стратегию лечения, назначить адекватную дозу и длительность терапии, лечить до достижения ремиссии, в фазе продолжения терапии (6–9 мес) — составить график регулярных визитов пациента, проводить мониторинг комплаенса и признаков ухудшения/обострения. На этапе поддерживающей терапии лечение продолжают до 1 года, в зависимости от состояния пациента возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до его отмены.
Профессор Людмила Дзяк, заведующая кафедрой неврологии ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины», ознакомила слушателей с научными достижениями в изучении нейропатической боли (НБ). Она отметила, что в настоящее время изменилась парадигма взглядов на НБ; она может быть не только самостоятельной, но и смешанной, дисфункциональной. НБ — боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания, влияющего на соматосенсорную систему; может проявляться посттравматической НБ, комплексным регионарным болевым синдромом, тригеминальной невралгией, центральной постинсультной, постгерпетической болью, периферической полинейропатией, НБ в нижней части спины.
Л. Дзяк подробно остановилась на механизмах формирования НБ, определяющих тактику лечения пациентов, отметив, что они могут отличаться у разных индивидов, при различных заболеваниях и на протяжении одного заболевания. Различные формы патологических состояний приводят к развитию НБ, сопровождающейся стимулозависимой/независимой болью, однако патофизиология самой НБ одинакова.
НБ сопровождают нарушение сна и тревога, психологические симптомы напрямую связаны с хронической болью, нарушение сна может усиливать боль, в свою очередь, боль ухудшает сон. Согласно существующим рекомендациям, препаратами первой линии у пациентов с НБ являются прегабалин, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, второй линии — опиоидные анальгетики.
Большой интерес вызвало выступление профессора Александра Куряты, заведующего кафедрой внутренней медицины № 2 и профпатологии ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины», посвященное безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Он подчеркнул, что это — самая назначаемая группа препаратов, поэтому важными являются вопросы их безопасности (желудочно-кишечной, кардиологической, почечной). НПВП показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. У лиц с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний следует применять неселективные НПВП в комбинации с гастропротекторными агентами или ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Показаны преимущества целекоксиба в отношении гастроинтестинальной и кардиологической безопасности.
Применение всех НПВП противопоказано у больных, недавно перенесших аортокоронарное шунтирование; в группу повышенного риска также входят пациенты с ишемической болезнью сердца (со стенокардией или перенесшие ИМ) и цереброваскулярными заболеваниями (перенесшие инсульт или при наличии эпизодов транзиторных ишемических атак). Все неселективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 следует применять в наименьших эффективных дозах на протяжении как можно более короткого времени, учитывая задачи лечения у каждого конкретного пациента. Решение о назначении препаратов принимает врач, базируясь на результатах оценки сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента.
При остеоартрозе НПВП необходимо назначать короткими курсами (5–7 дней) при острой боли или воспалении, применять только один препарат, при наличии факторов риска использовать селективные ЦОГ-2 или ингибиторы протонной помпы.
Михаил Орос, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, уделил внимание особенностям лечения дорсалгии на разных этапах. Так, на первом этапе терапии (стадия обострения, 1–3-й день) необходимо провести общеклинические исследования, мануальную диагностику, исследование регионарного кровотока (при отсутствии красных флажков). Заданием врача на этом этапе является устранение острого болевого синдрома с помощью анальгетиков, НПВП, транквилизаторов. Эффективно также уменьшение болевой импульсации с периферии (орошение хлорэтилом, применение местных анестетиков, аппликации с димексидом), снижение аксиальной нагрузки (поддерживающие бандажи, корсеты эффективны только в первые 3 дня), физиотерапия (электрофонофорез анальгетиками, магнитотерапия, амплипульстерапия), блокада фасеточных суставов.
На втором этапе лечения (3–10-й день) продолжают предыдущие мероприятия, при выраженной боли возможно назначение наркотических анальгетиков, амитриптилина, проведение активации афферентной импульсации выше места пораженного позвоночно-двигательного сегмента (пассивная кинезотерапия). Заданием лечебных мероприятий на этом этапе является адаптация двигательного стереотипа и терапия целостного двигательного акта, в частности возобновление предыдущего объема движений в пораженном регионе, активация эндогенных механизмов психологической саморегуляции. Эффективна физиотерапия, в частности электрофорез, индуктотермия, бальнеотерапия, массаж, дарсонвализация, озокерит.
Следующий этап лечения (с 4 мес) включает:
- соотношение психологического типа личности и выбранной модели лечения;
- коррекцию выбранной модели лечения, изменение подходов к кинезотерапии;
- профилактические мероприятия, направленные на снижение нагрузки на пораженный позвоночно-двигательный сегмент во время роботы и отдыха, стрессогенности при инвалидизации или ограничении определенных возможностей, профилактику вторичных нарушений.
Межрегиональный Научно-практический симпозиум, прошедший в режиме телемоста, вызвал большую заинтересованность аудитории. Междисциплинарный подход к рассматриваемым вопросам с участием специалистов различных отраслей медицины помог глубже взглянуть на проблему современных стратегий ведения пациентов с неврологической патологией.
Марина Колесник,
фото автора
