Застосування інтраопераційної трансдуоденальної відеоскопії при малоінвазивному хірургічному лікуванні пацієнтів із перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки

Вступ

Застосування малоінвазивних технологій у лікуванні пацієнтів із перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки (ДПК) на сьогодні досить актуальне і має свої переваги. Сучасний рівень розвитку лапаро­скопічної хірургії дозволяє закрити перфоративний отвір виразки, провести адекватну санацію та дренування черевної порожнини, не використовуючи лапаротомію (Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., 2000; Guadagni S. et al., 2014; Zhou C. et al., 2015). Важливим аспектом у лікуванні пацієнтів із перфоративною виразкою ДПК є адекватна противиразкова терапія у післяопераційний період, що сприяє загоєнню виразки та зменшенню кількості рецедивів (Журавлев Г.Ю., 2005). Підводним каменем при лапароскопічному лікуванні перфоративної виразки ДПК є недіагностована виразка задньої стінки ДПК, яка може ускладнюватися кровотечею в післяопераційний період, а виконання фіброгастродуоденоскопії в передопераційний період у більшості випадків не показане. За даними деяких авторів, у пацієнтів із перфоративною виразкою ДПК частота дзеркальних виразок досягає 18% (Кустро В.І., Туряниця О.В., 2001; Косенко П.М., Вавричук С.А., 2012).

Важливим моментом у герметизації ДПК при використанні лапароскопії є інтраопераційна ревізія задньої стінки ДПК. Розроблення методик огляду задньої стінки ДПК під час лапароскопічних операцій — актуальне завдання.

Об’єкт і методи дослідження

У Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги спільно з кафедрою хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика прооперовано 140 пацієнтів із перфорацію виразки ДПК, яким виконували оперативні втручання за допомогою лапароскопічних технологій у період 2007–2014 рр. У 40 пацієнтів (32 чоловіки та 8 жінок) віком 18–65 років проведено огляд зад­ньої стінки ДПК через перфоративний отвір виразки ДПК під час виконання лапароскопічної операції запропонованим методом. Діагноз перфоративної виразки ДПК встановлювали відповідно до загальноприйнятої комплексної діагностичної програми.

У 5 (12,5%) пацієнтів розміри перфорації становили 3 мм, у 25 (62,5%) — 3–5 мм, у 8 (20%) — 5–10 мм, у 2 (5%) — 12 та 15 мм відповідно. За допомогою запропонованого нами методу (Патент на корисну модель UA № 99334 від 10.11.2014 р.) виконання інтраопераційної трансдуоденальної додаткової відеоскопії слизової оболонки задньої стінки ДПК здійснювали таким чином: через 10-міліметровий порт над пупком виконували огляд черевної порожнини лапароскопом діаметром 10 мм, після виявлення перфоративного отвору виразки ДПК через 5-міліметровий порт справа від першого порта в черевну порожнину вводили гнучку додаткову відеокамеру діаметром 3,5 мм з автономним джерелом світла (рисунок).

Рисунок

Інтраопераційна допоміжна відеоскопія

Відеокамеру направляли та вводили через перфоративний отвір виразки в ДПК за допомогою затискачів, а отримане зображення подавали на монітор із відеофіксацією. При цьому виконували огляд слизової оболонки задньої стінки ДПК та пілоруса.

Результати та їх обговорення

За даними проведеної додаткової відеоскопії, у 4 (10%) пацієнтів встановлено виразку задньої стінки ДПК діаметром до 1 см із дрібними тромбованими судинами (FIIC), у 3 (7,5%) — множинні ерозії діаметром 0,1–0,3 см; у 33 (82,5%) патології слизової оболонки задньої стінки ДПК не виявлено.

У 28 (70%) пацієнтів діагностовано місцевий серозний перитоніт, у 10 (25%) — місцевий серозно-фібринозний перитоніт, у 2 (5%) — дифузний серозно-фібринозний перитоніт.

У 4 (10%) пацієнтів проведено висічення виразки ДПК із перфорацією, прошивання виразки задньої стінки та дуоденопластику однорядним швом. При прошиванні виразки задньої стінки ДПК краї дуоденотомічного отвору утримували двома лігатурами, проведеними екстракорпорально. Лапароскопічне ушивання перфорації виразки ДПК виконано у 36 (90%) пацієнтів.

У післяопераційний період усім пацієнтам проводили імуноферментний аналіз із визначенням антитіл IgG до Helicobacter pylori. У 29 (72,5%) пацієнтів референтні значення титру антитіл були позитивними.

Назогастральний зонд видаляли на 3–5-ту добу після оперативного втручання. Харчування пацієнтів та проведення анти-Helicobacter pylori терапії починали на 5-ту добу. Середня тривалість перебування пацієнтів у хірургічному стаціонарі становила 8 днів.

Доведено переваги сучасного малоінвазивного методу лікування перфораційної виразки ДПК. Використання методу допоміжної інтраопераційної трансдуоденальної відеоскопії з метою ревізії задньої стінки ДПК при малоінвазивних операціях з приводу перфорації виразки ДПК дало можливість діагностувати або виключити наявність дзеркальної виразки.

Висновки

Впровадження малоінвазивних технологій при перфорації виразки ДПК дає можливість покращити результати лікування пацієнтів із цією патологією. Виконання інтраопераційної трансдуоденальної відео­скопії через перфоративний отвір може бути рекомендоване як метод огляду слизової оболонки задньої стінки ДПК та стану пілоруса без необхідності проведення інтраопераційної фіброгастродуоденоскопії. Виявлення та вчасна інтраопераційна корекція дзеркальної виразки зад­ньої стінки ДПК при перфорації виразки передньої стінки дозволяє уникнути можливих ускладнень, пов’язаних із несвоєчасною діагностикою цієї патології.

Список використаної літератури

• Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В. (2000) Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости. Эндоскоп. хирургия, 5: 51–52.
• Косенко П.М., Вавричук С.А. (2012) Оценка электрофизиологических показателей моторики желудочно- кишечного тракта у больных с перфоративно язвой двенадцатиперстной кишки. Вест. эксперим. клин. хирургии, 1(5): 54–58.
• Кустро В.І., Туряниця О.В. (2001) Діагностика та лікування перфоративних та «дзеркальних» дуоденальних виразок. Клін. хірургія, 2: 17–18.
• Журавлев Г.Ю. (2005) Значение направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после лапароскопического ушивания прободной пилородуоденальной язвы. Эндоскоп. хирургия, 1: 54.
• Guadagni S., Cengeli I., Galatioto C. et al. (2014) Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: single-center results. Surg. Endosc., 28(8): 2302–2308.
• Zhou C., Wang W., Wang J. et al. (2015) An updated meta-analysis of laparoscopic versus open repair for perforated peptic ulcer. Sci. rep., 5: 13976.

Адреса для листування:
Шепетько-Домбровський Олексій Георгійович
02660, Київ, вул. Братиславська, 3
Київська міська лікарня швидкої медичної допомоги
E-mail: [email protected]