Во многих странах остеоартрит коленного сустава является одной из лидирующих причин утраты трудоспособности и инвалидизации. Это патологическое состояние — следствие множества локальных и системных факторов. Прогрессирование заболевания приводит к дегенерации хрящевой ткани и истончению поверхности сустава с последующей болью и тугоподвижностью. Внутрисуставную кортикостероидную терапию при остеоартрите коленного сустава применяют уже на протяжении 50 лет. Несмотря на то что первое исследование, посвященное ее эффективности, опубликовано в 1958 г., на сегодня доказательная база по ней остается неполной.
Актуальность проблемы
В 2012 г. Американское ревматологическое сообщество (American College of Rheumatology) опубликовало рекомендации, согласно которым терапия 1-й линии при симптоматическом остеоартрите коленного сустава (ОАК) включает физические упражнения и уменьшение массы тела (при ее избытке). При этом отмечено, что доказательная база по парацетамолу и нестероидным противовоспалительным препаратам остается слабой. При отсутствии ответа на основное лечение возможно применение внутрисуставных кортикостероидов (ВК), однако существуют негативные стороны такого лечения: оно способно маскировать боль, что может спровоцировать пациента к преждевременной мобилизации и привести к дальнейшему разрушению сустава (Hochberg M.C. et al., 2012).
Обзор и анализ исследований
В октябре 2015 г. группа ученых во главе с доктором Питером Джуни (Peter Juni) опубликовала результаты Кокрановского обзора, посвященного оценке эффективности ВК-терапии при ОАК. Обзор исследований по основным электронным базам данных (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE) позволил отобрать 27 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), освещенных в 33 научных работах. В 19 из них кортикостероиды сравнивали с плацебо-инъекциями, в 7 — с отсутствием лечения. В некоторых РКИ оценивали сразу несколько кортикостероидов по сравнению с контролем.
Среди изучаемых препаратов — триамцинолон (15 РКИ), метилпреднизолон (7 РКИ), гидрокортизон (2 РКИ), преднизолон (2 РКИ), дексаметазона фосфат, бетаметазона динатрия фосфат и кортивазол (по одному РКИ). Среди оцениваемых исходов — прежде всего интенсивность боли, функционирование, количество участников, испытывавших побочные эффекты/исключенных из-за побочных эффектов/с серьезными побочными эффектами. Сравнение этих исходов представлено в таблице.
| Исходы | Сравнение терапии | СРС/ОР | Количество участников (исследований) | Качество доказательств | |
|---|---|---|---|---|---|
| Плацебо | Кортикостероиды | ||||
| Интенсивность боли (МПД 12 нед) | –1,8 по ВАШ; 29% улучшений | –2,8 по ВАШ; 46% улучшений | СРС –0,40 | 1749 (26) | Низкое |
| Функционирование (МПД 12 нед) | –1,2 по WOMAC; 21% улучшений | –1,9 по WOMAC; 34% улучшений | СРС –0,33 | 1014 (15) | Низкое |
| Количество участников с побочными эффектами (МПД 17 нед) | 150 на каждую 1000 пациенто-лет | 134 на каждую 1000 пациенто-лет | ОР 0,89 | 84 (2) | Низкое |
| Количество участников, исключенных из-за побочных эффектов (МПД 25 нед) | 17 на каждую 1000 пациенто-лет | 6 на каждую 1000 пациенто-лет | ОР 0,33 | 204 (2) | Низкое |
| Количество участников с тяжелыми побочными эффектами (МПД 26 нед) | 4 на каждую 1000 пациенто-лет | 3 на каждую 1000 пациенто-лет | ОР 0,63 | 15331 (5) | Низкое |
В отношении боли ВК помогали в большей степени улучшить количество баллов по ВАШ, чем плацебо. Различия между группами составили 1 пункт по указанной шкале (то есть 1 см из 10 см) или 17% по интенсивности боли. В контексте NNTB (Number Needed to Treat in order to Benefit one person — количество пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного дополнительного благоприятного исхода) эти данные означают, что применение кортикостероидов в сравнении с плацебо позволяет достичь одного дополнительного случая ответа на терапию на каждых 8 пациентов.
ВК также были эффективнее в улучшении функционирования коленного сустава. Межгрупповые различия по индексу WOMAC составили 0,7 балла в пользу кортикостероидов. Это соответствует межгрупповой разнице в улучшении на уровне 13% (95% доверительный интервал 4–22%) между кортикостероидами и плацебо-инъекцией.
Выводы
Авторы резюмировали, что в связи с низким качеством РКИ, большой гетерогенностью полученных данных и малой выборкой, сделать четкие выводы о преимуществах кортикостероидов не представляется возможным. Таким образом, ВК необходимо рассматривать скорее в качестве экспериментального лечения. Их применение не должно быть рутинным, пока не появятся статистически более мощные и методологически правильные РКИ, в которых будут четко определены их кратковременные и долговременные преимущества. Авторы подчеркивают, что использование выборки в 100 пациентов на каждую группу может позволить достичь достаточной статистической мощности для определения клинически значимого эффекта. Кроме того, подобные исследования, по их мнению, должны включать ультразвуковое сопровождение внутрисуставного введения препаратов.
Список использованной литературы
- Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. (2012) American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care and Research, 64(4): 465–474.
- Juni P., Hari R., Rutjes A.W.S. et al. (2015) Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10: CD005328.
