Ішемічний інсульт. Спеціалізована допомога

4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводять через 3 та 6 год з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі — щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу у мозок (особливо у разі неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносять до історії хвороби згідно з табл. 2.

1А. Рівень свідомості					0, 1, 2, 3
1Б. Відповіді на запитання					0, 1, 2
1В. Виконання команд					0, 1, 2
2.Окорухові реакції					0, 1, 2
3. Зір					0, 1, 2, 3
4. Парез лицьових м’язів					0, 1, 2, 3
5. Рухи у верхній кінцівці			– ліва рука – права рука		0, 1, 2, 3, 4
6. Рухи у нижній кінцівці			– ліва нога – права нога		0, 1, 2, 3, 4
7. Атаксія в кінцівках					0, 1, 2
8. Чутливість					0, 1, 2
9. Мова					0, 1, 2, 3
10. Дизартрія					0, 1, 2
11. Виключення чи брак уваги (ігнорування, неглект)					0, 1, 2
Сума балів
Дата обстеження	Час обстеження			Лікар (ПІБ) підпис
ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ згідно з NIHSS
≤5 балів		Легкий інсульт
6–13 балів		Інсульт середньої тяжкості
14–20 балів		Тяжкий інсульт
>20 балів		Дуже тяжкий інсульт

4.3. Усім пацієнтам із ГПМК проводять скринінг на виявлення порушення ковтання (дисфагія).

5. Інструментальні дослідження.

Обов’язкові термінові:

5.1. Нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).

5.2. ЕКГ.

5.3. Пульсоксиметрія (моніторинг).

6. Лабораторні дослідження.

Обов’язкові термінові:

6.1. Визначення рівня глюкози.

7. Диференційну діагностику проводять з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.

7.1. Діагноз «інсульт» може бути сумнівний у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) чи наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (запаморочення, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів.

7.2. При сумнівності діагнозу ішемічного інсульту необхідно виключити такі захворювання:

• геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);
• черепно-мозкова травма;
• метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
• пухлинні ураження головного мозку;
• ідіопатична невропатія лицьового нерва (параліч Белла);
• коми різної етіології;
• гостра інтоксикація (лікарські препарати, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
• інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/чи його оболонок;
• гостра периферична вестибулопатія;
• вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
• синкопальний стан;
• транзиторна глобальна амнезія;
• вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).

7.3. При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, ультразвукова допплерографія (УЗДГ), ЕКГ, ехокардіографія — ехоКГ) виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА необхідно розглянути можливі причини минущих несудинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки), зокрема еквіваленти мігрені.

8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострий період ішемічного інсульту у таких випадках:

• у разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;
• при гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій у екстра- та інтракраніальних ділянках;
• при інфаркті мозочка, масивному інфаркті в басейні середньої мозкової артерії (СМА) із прогресуючим дислокаційним синдромом.

 

Дії лікаря при діагностиці ішемічного інсульту

Планові

1. Консультації суміжних спеціалістів.

1.1. Консультацію кардіолога проводять для виявлення серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

1.2. Консультація окуліста.

1.3. Консультацію нейрохірурга проводять:

• При виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій >70% для вирішення питання проведення хірургічного лікування.
• При ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3 тиж), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту зі збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності нижченаведених критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗДГ, МР/КТ-ангіографія): стеноз внутрішньої сонної артерії (ВСА) >50%, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій (ХА) чи основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у вертебробазилярному басейні (ВББ).
• Пацієнтам із безсимптомним стенозом ВСА >60%, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗДГ, МР-/КТ-ангіографія).

1.4. Консультацію логопеда проводять для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/чи ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.

1.5. Консультацію фахівця з фізичної реабілітації проводять для призначення: рухового режиму в іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації (ІРП).

2. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), активованого часткового тромбопластинового часу, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина в сироватці крові), ліпідограма.

3. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультра­звукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов’язково при ішемічному інсульті в каротидному басейні).

4. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ехоКГ (трансторакальна чи трансезофеагальна), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, люмбальну пункцію проводять при підозрі на субарахноїдальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.

4.1. Проведення ехоКГ рекомендується лише в окремих випадках, а саме:

• За наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, виявленої при об’єктив­ному обстеженні та за даними ЕКГ.
• У пацієнтів із підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах).
• У пацієнтів із підозрою на патологію аорти.
• У пацієнтів із підозрою на парадоксальну емболію.
• У пацієнтів із невстановленою причиною інсульту.

Бажані додаткові методи обстеження (в окремих пацієнтів)

• Консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра.
• Лабораторні дослідження: рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг (за показаннями).
• Інструментальні методи: МР-/КТ-ангіографія.

Лікування при ішемічному інсульті на госпітальному етапі

Лікування пацієнтів включає:

І. Базисну терапію (в тому числі інтенсивну терапію осіб, які перебувають у критичному стані), яка включає:

Підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів.

• Підтримку серцево-судинної функції.
• Корекцію АТ.
• Інфузійну терапію.
• Корекцію рівня глюкози.
• Корекцію температури тіла.

ІІ. Специфічну (диференційну) медикаментозну терапію, яка включає:

• Тромболітичну терапію.
• Антитромбоцитарну терапію.
• Лікування при набряку головного мозку та корекцію внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).

ІІІ. Хірургічне лікування пацієнтів із ішемічним інсультом.IV. Лікування у разі ускладнень:

• Соматичних.
• Неврологічних.

Доведено, що:

1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострий період ішемічного інсульту на засадах доказової медицини запобігає розвитку ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.

2. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар зобов’язаний визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського препарату.

3. При лікуванні пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту не рекомендується застосовувати лікарські засоби, ефективність і безпеку яких не доведено в рандомізованих клінічних дослідженнях, та які не входять до міжнародних клінічних настанов і стандартів.

4. Не рекомендується для лікування пацієнтів у гострий період інсульту застосування лікарських засобів, що можуть спричинити негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду ішемічного інсульту, а саме:

• Розчинів глюкози.
• Діуретиків (осмотичних у формі розчинів та фуросеміду).
• Колоїдних розчинів для гемодилюції.
• Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін).
• Препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострий період ішемічного інсульту (німодипін).

5. Не підтверджена в гострий період ішемічного інсульту клінічна ефективність застосування спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.

I. Базисна терапія при ішемічному інсульті

Базисна терапія — сукупність лікувальних стратегій, спрямованих на стабілізацію стану тяжких пацієнтів та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.

Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ

1. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та об’єм циркулюючої крові (ОЦК) (уникати гіповолемії).

2. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострий період ішемічного інсульту, якщо реєструється систолічний АТ (САТ) не вище 220 мм рт. ст. та/чи діастолічний АТ (ДАТ) не вище 120 мм рт. ст. У багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ впродовж 1-ї доби.

3. У разі артеріальної гіпотензії (АТ <100/70 мм рт. ст.) необхідно встановити причини її виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основ­ними чинниками можуть бути: гіповолемія, диссекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду внаслідок серцевої недостатності, ішемії міокарда чи аритмії.

Доведено, що у 75% пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з ішемічним інсультом є компенсаторним механізмом. У ділянці пенумбри, де наявне порушення авторегуляції, об’єм кровотоку залежить від системного АТ.

 

Дії лікаря при проведенні базисної терапії ішемічного інсульту

1. Моніторинг ЕКГ.

1.1. Проводити моніторинг ЕКГ впродовж перших 24–48 год.

1.2. У пацієнтів із підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматися за відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.

1.3. У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіо­лога.

2. Корекція АТ.

2.1. Корекцію АТ проводять в нижченаведених випадках (табл. 3).

Показники АТ)	Мета терапії	Препарати вибору)	Нерекомендовані препарати
САТ >220 мм рт. ст	Знизити САТ:	Лабеталол, урапідил	Нітропрусид, ніфедипін
ДАТ >120 мм рт. ст	за 2–3 год на 10–15%
	за 24 год — на 15–25%

2.2. Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.

2.3. У разі проведення процедури внутрішньовенного (в/в) тромболізису, АТ слід підтримувати на рівні <185/110 мм рт. ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год після неї (див. УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).

2.4. Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол (болюсно 10–20 мг в/в, за потреби — подальше введення по 10 мг в/в через 10–20 хв або інфузійно зі швидкістю 2–8 мг/хв), урапідил (1,25–2,5 мг в/в болюсно з подальшою інфузією 5–40 мг/год), есмолол (250–500 мг в/в болюсно з подальшою інфузією 50–100 мкг/кг маси тіла за 1 хв), еналаприл (0,625–1,25 мг в/в струминно впродовж 5 хв).

У пацієнтів з ДАТ >140 мм рт. ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20–400 мкг/хв) або нітропрусид (0,5–8,0 мкг/кг/хв).

Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому їх рекомендовано застосовувати лише в крайніх випадках і короткочасно.

2.5. У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту застосовували антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після 1-ї доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.

Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів при ішемічному інсульті

1. У разі гіпоксії, коли SpO₂ <92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (зі швидкістю 2–6 л/хв).

2. Пацієнти без ознак гіпоксії (SpO₂ не менше 95%) не потребують додаткової оксигенотерапії.

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом необхідно забезпечити достатній рівень оксигенації крові (SpO₂ не менше 95%).

Дії лікаря

1. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.

1.1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.

1.2. Слід враховувати, що показники SpO₂ під час сну можуть істотно погіршуватися.

1.3. У разі гіпоксії, коли SpO₂ <92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (зі швидкістю 2–6 л/хв) та/чи бронхолітики (у разі необхідності).

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У пацієнтів із порушенням свідомості (сопор, кома) та/чи бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації слід виконати назотрахеальну інтубацію.

Корекція рівня глюкози при ішемічному інсульті

• Гіпоглікемія <3 ммоль/л потребує негайної корекції.
• Гіперглікемія >10 ммоль/л потребує моніторингу та корекції.
• Гіпер- чи гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ішемічного інсульту.

Дії лікаря

1. Гіпоглікемію (рівень глюкози крові <3 ммоль/л) необхідно усунути якомога швидше шляхом в/в введення 40–60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну В₁ (алкоголізм, тривала мальнутриція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести в/в 100 мг тіаміну.

2. При рівні глюкози >10 ммоль/л слід розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год). Рівень глюкози необхідно знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значних кількостей/доз інсуліну може призвести до гіпокаліємії, тому перед або разом з інсуліном слід в/в вводити розчини, які містять калій.

3. При усуненні значної гіперглікемії у пацієнта може виникнути гіповолемія, тому слід підтримувати достатній ОЦК шляхом введення 1–2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.

Інфузійна терапія при ішемічному інсульті

1. У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом введення рідини має становити не менше добової потреби для збереження загального водно-­електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.

2. Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, становлять групу ризику розвитку водно-електролітних розладів.

3. Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.

Доведено, що:

1. Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.

2. Від’ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживаність пацієнтів з інсультом.

3. Для корекції водно-електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може спричиняти набряк мозку.

Дії лікаря

1. Необхідно підтримувати нормоволемію.

2. Введення рідини не менше добової потреби.

3. Якщо при госпіталізації у пацієнта наявні ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизової оболонки) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об’ємі 1000–1500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.

4. Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендоване встановлення центрального венозного катетера, що дозволяє проводити моніторинг центрального венозного тиску, який бажано підтримувати на рівні 8–10 мм вод. ст.

Корекція температури тіла при ішемічному інсульті

1. Гіпертермія виникає у 25–60% пацієнтів у перші 48 год від початку ішемічного інсульту.

2. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.

Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підвищення температури тіла до рівня ≥37,5 °С слід вжити заходів для її зниження.

Дії лікаря

1. Для зниження температури тіла застосовують парацетамол (3–4 г/добу пер­орально або ректально), фізичне охолодження.

2. Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.

II. Специфічна терапія при ішемічному інсульті

Специфічна (диференційована) терапія при ішемічному інсульті включає:

1. Системний тромболізис — лікування, спрямоване на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) в інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).

2. Антитромбоцитарну терапію.

3. Лікування у разі набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ.

3.1. При відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.

3.2. Хірургічна декомпресія впродовж 48 год від початку симптомів рекомендується пацієнтам віком до 60 років з ознаками «злоякісного інфарктування» в басейні СМА.

Доведено, що:

1. Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2-ю та 5-ю добою після початку інсульту.

2. У ⅓ пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год після виникнення інсульту.

3. При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля необхідно спрямувати на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.

4. Дієвою та ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.

5. Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%).

6. Планове профілактичне призначення манітолу за відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.

7. На сьогодні фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується перш за все при серцевій недостатності та набряку легень.

8. На сьогодні не існує нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострий період інсульту.

Дії лікаря

Антитромбоцитарна терапія при ішемічному інсульті

Усім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу, не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160–325 мг (за відсутності дисфагії — пер­орально, у разі дисфагії — в назогастральний зонд, внутрішньом’язово (в/м) або ректально).

Контроль ВЧТ при ішемічному інсульті

Показання для контролю ВЧТ:

• Пацієнти з ГПМК, в яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго <8 балів.
• Пацієнти із внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ-дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (конт­роль динаміки збільшення інсульт-­гематоми).
• Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, в яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.

Корекцію ВЧТ проводять згідно з нижченаведеним алгоритмом.

Алгоритм корекції
внутрішньо­черепної гіпертензії

Алгоритм використовують у пацієнтів зі встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на штучній вентиляції легень і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та гострого внутрішньочерепного об’ємного процесу, що потребує хірургічного втручання. Кожний наступний крок алгоритму здійснюють у разі неефективності попереднього.

Крок 1

• Піднімання головного кінця ліжка на 20–30°.
• Помірна седація — фентаніл 0,5 мкг/кг/год (0,7 мл/год 0,005% розчину), бензодіазепіни 0,04 мкг/кг/год (0,6 мл/год 0,5% розчину).
• Помірна гіпервентиляція (РаСО₂ 30–35 мм рт. ст.).
• Вентрикулярний чи люмбальний дренаж.
• Манітол до 1 г/кг/добу (струминно по 0,25–0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин натрію хлориду (2–3 болюсу по 50 мл).

Крок 2

• Глибока седація — фентаніл 1 мкг/кг/год (1,4 мл/год 0,005% розчину), бензодіазепіни 0,1 мкг/кг/год (1,5 мл/год 0,5% розчину).
• Манітол до 2 г/кг/добу (струминно по 0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин натрію хлориду (3–4 болюси по 50 мл).
• Гіпервентиляція (РаСО₂ 25–30 мм рт. ст.) під контролем сатурації крові у внутрішній яремній вені.

Крок 3

• Вазопресори (норепінефрин, допамін) для підтримки САТ ≥120 мм рт. ст. і центрального перфузійного тиску ≥70 мм рт. ст.
• Барбітурова кома.
• Декомпресивна краніотомія.

Ефективність протоколу, перш за все, залежить від проведення інвазивного моніторингу ВЧТ.

III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з ішемічним інсультом

1. У пацієнтів із визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2 тиж після початку захворювання має найвищу ефективність у запобіганні повторним ішемічним порушенням мозкового кровообігу.

2. «Злоякісне інфарктування» при оклюзійних ураженнях СМА та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку зазвичай призводить до фатальних наслідків у результаті дислокації та вклинення мозкових структур.

3. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок запобігання незворотним стовбуровим порушенням внаслідок дислокаційних явищ.

До екстрених нейрохірургічних втручань у гострий період ішемічного інсульту, відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам із ішемічним інсультом (наказ МОЗ України від 13.06.2008 р. № 317) відносять:

1. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромб­ектомію, ангіопластику і стентування), які можна виконувати в період до 6 год з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при:

1.1. Тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбура СМА та її гілки, передньої мозкової артерії та її гілки, основ­ної артерії та її гілки).

1.2. Гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V4 ХА, основна артерія).

2. Прямі операції (декомпресійна трепанація — півкульна, задня черепна ямка), які можна виконувати при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають вторинну медичну допомогу.

Показання до реваскуляризаційних хірургічних втручань (тромбектомія, тромб­ендартеректомія, ендартеректомія), які виконують у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах у гострий період ішемічного інсульту (перші 2 тиж):

• гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегмента ВСА;
• стенотичне ураження екстракраніального сегмента ВСА атеросклеротичного генезу зі звуженням просвіту >70%;
• тромбоформування («флотуючий» тромб) у ділянці стенотичного ураження.

Показання до нейроендоваскулярних втручань, які виконують у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах у гострий період ішемічного інсульту (перші 2 тиж):

• артеріальна диссекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
• стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і ХА (звуження >70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком при прямому хірургічному втручанні;
• стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V4 ХА, основна артерія).

IV. Лікування у разі виникнення ускладнень при ішемічному інсульті

Соматичні ускладнення

Аспіраційна пневмонія

1. Профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів із дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).

2. Лікування при аспіраційній пневмонії здійснюють відповідно до медико-технологічних документів (МТД), що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.

Доведено, що:

1. Рання мобілізація пацієнтів після інсульту запобігає розвитку таких ускладнень, як аспіраційна пневмонія, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), пролежні.

2. Аспіраційна пневмонія — причина смерті 15–20% пацієнтів з інсультом. Більшість випадків аспіраційної пневмонії пов’язані з невиявленими або некоригованими випадками порушення ковтання (дисфагією).

Дії лікаря

У разі розвитку аспіраційної пневмонії необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію, що включає 2–3 засоби (деесклаційна схема).

Тромбоз глибоких вен і ТЕЛА при ішемічному інсульті

1. Лікування із застосуванням еноксапарину безпечне впродовж 10–40 днів, після чого слід перевести пацієнта на пер­оральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).

2. Нефракціонований гепарин не поступається гепаринам низької молекулярної маси за ефективністю, але менш безпечний (вищий ризик виникнення кровотеч, тромбоцитопенії).

3. Для діагностики тромбозів глибоких вен використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.

Доведено, що:

1. Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не лише тромбоемболічним, але й численним іншим ускладненням у гострий та підгострий періоди інсульту.

2. Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів із не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не лише тромбоемболічним, але й численним іншим ускладненням у гострий та підгострий періоди інсульту.

3. Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих пацієнтів та за наявності додаткових ФР тромбоемболічних ускладнень.

4. Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти.

5. Використання пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, у яких не можна застосувати антикоагулянти.

Дії лікаря

1. Діагностику ТЕЛА виконують за допомогою мультиспіральної КТ органів грудної клітки з контрастом.

2. Застосування антикоагулянтів не має бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.

3. У пацієнтів, схильних до високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування.

4. Проведення медикаментозної профілактики тромбозу глибоких вен у пацієнтів із тяжким інсультом:

• 5000 ОД нефракціонованого гепарину 2–3 рази на добу підшкірно; або
• 40 мг еноксапарину 1 раз на добу підшкірно до відновлення ходи.

5. У пацієнтів із дуже високим ризиком виникнення тромбозу глибоких вен слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2–4 дні.

Порушення ковтання (дисфагія) у хворих на ішемічний інсульт

1. Впродовж 1-ї доби після госпіталізації необхідно провести оцінку наявності порушень ковтання, рівня гідратації та нутритивного статусу пацієнта.

2. Скринінг на дисфагію (Скринінг на порушення функції ковтання) необхідно виконувати одразу після госпіталізації.

3. Пацієнтам із порушенням ковтання впродовж 1-ї доби необхідно встановити назогастральний зонд і ввести тестову дозу ентерального харчування.

4. Пацієнтам із порушенням харчування при госпіталізації, а також пацієнтам із тяжким інсультом порушенням свідомості ентеральне харчування мають проводити кваліфіковані спеціалісти, які пройшли відповідну підготовку.

5. Об’єм ентерального харчування та дози його компонентів мають бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування слід моніторувати толерантність до нього і у разі необхідності — вчасно вносити корекцію.

6. Пацієнти зі стійкою втратою маси тіла та рецидивною інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.

Доведено, що:

1. Орофарингеальна дисфагія розвивається у >50% пацієнтів з ішемічним інсульту.

2. Прийом їжі через рот можливий лише у пацієнтів, які можуть ковтати маленькі порції води за командою і в яких збережений кашльовий рефлекс.

3. Комбінація приліжкових скринінгових тестів із контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87–100%).

4. Пацієнти з німою/прихованою аспірацією можуть успішно виконувати тест з водою, хоча аспірація у них відбуватиметься, тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.

Дії лікаря

1. Пацієнт з інсультом не має їсти, пити та приймати через рот лікарські засоби (нічого через рот — НЧР), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.

2. Скринінг на порушення функції ковтання проводить лікуючий лікар або інший підготовлений медичний персонал (див. розділ «Діагностика»).

3. Усім пацієнтам, в тому числі й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації, оскільки порушення ковтання може розвинутися у відтермінований період.

4. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта.

5. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з пацієнтом, а також його родичі мають бути повідом­лені про таку заборону. Біля ліжка пацієнта необхідно розмістити позначку НЧР.

6. Пацієнти з дисфагією мають проходити щоденний моніторинг впродовж перших 2 тиж після виникнення інсульту для визначення покращення. Пацієнтам із порушенням ковтання рекомендоване раннє встановлення назогастрального зонда (впродовж перших 48 год з моменту виникнення інсульту).

7. Якщо дисфагія виражена і триватиме >6 тиж, може бути показана гастростома чи єюностома, проте вони не рекомендовані в перші 2 тиж після виникнення інсульту.

8. У подальшому оцінку довготривалих порушень ковтання необхідно проводити кожні 2–3 міс впродовж 1-го року, потім — кожні 6 міс.

9. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня свідомості хворого та його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня пост­урального контролю (пацієнт здатний сидіти у вертикальному положенні — за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості й постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнта необхідно годувати не пер­оральним методом до наступного скринінгу.

10. Якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні й може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:

• спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення;
• спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, «вологий» голос тощо);
• оцінка якості голосу пацієнта, функції м’язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та початкових відділів глотки, а також здатність кашляти;
• за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) — проводять тести з водою для перевірки функції ковтання.

Виконання тесту із трьома чайними ложками води.

Тест із трьома чайними
ложками води

Пацієнту пропонують випити по черзі три чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не появилися — пропонують випити воду зі склянки, далі — спробувати проковтнути їжу різної текстури. Чутливість цього тесту >70% і специфічність 22–66% у виявленні аспірації.

Харчування пацієнтів з інсультом

1. По можливості необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранній період (2-га–3-тя доба захворювання) з обов’язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.

2. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.

Випадки недостатнього харчування відзначають у 50% пацієнтів з ішемічним інсультом.

Дії лікаря

1. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині.

Добова потреба пацієнта у рідині становить 30–35 мл/кг маси тіла (без врахування патологічних втрат, наприклад у разі гіпертермії, блювання, діареї тощо).

2. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.

Добову потребу в калоріях розраховують за формулою:

1,2 (655,1 + 9,56 масу тіла (кг) + 1,85 зріст (см) — 4,68 вік (років)),

що приблизно становить 30–35 ккал/кг/добу. Споживання білків має становити 1–1,2 г/кг/добу.

3. Моніторинг нутритивного статусу пацієнтів, які перебувають у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).

4. Медикаментозне лікування проводять згідно з відповідними МТД. При порушеннях моторики травного каналу можна застосовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі запору слід призначати препарати лактулози (20–80 мл/добу), проносні засоби та очисні клізми.

Профілактика та лікування при пролежнях

В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зниження ризику пролежнів, які включають чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.

1. В усіх медичних закладах необхідно запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.

2. Для документування тяжкості пролежнів необхідно використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю.

Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю

Міжнародну класифікацію пролежнів запропоновано у спільних настановах щодо профілактики та лікування пролежнів Європейської експертної комісії з пролежнів та Національної експертної комісії з пролежнів (E&NPUAP, 2009). Автори настанов досягли згоди щодо виокремлення чотирьох рівнів пошкодження тканин, які позначаються як стадії (I, II, III або IV). Стадії пролежнів визначають, виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії I до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди.

Стадія I: стійке почервоніння ділянки шкіри

Цілісність шкіри не порушено, але на ній є обмежена ділянка стійкого почервоніння (еритема), яке найчастіше знаходиться над виступаючою кісткою. Ця ділянка може бути болючою, твердішою чи м’якшою, теплішою чи прохолоднішою за оточуючі ділянки шкіри. Поява такої ділянки зазвичай свідчить про високий ризик пролежнів.

Стадія II: часткова втрата товщини шкіри

Часткова втрата товщини шкіри, яка виглядає як плоска відкрита виразка з вологим або сухим рожевим дном рани без некротичних мас та ознак ураження більш глибоких тканин. Також може мати вигляд пухиря, заповненого серозною чи серозно-кров’я­нистою рідиною. Цю категорію не слід використовувати для описання розривів шкіри, опіків, дерматиту, мацерації чи саден.

Стадія III: повна втрата товщини шкіри

Ураження всієї шкіри (дерма та підшкірна жирова тканина). Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розміщена (наприклад пролежні на вухах, потилиці або щиколотках можуть бути плоскими, а на сідницях — дуже глибокими). В рані можна побачити підшкірний жир, але не видно і не відчуваються на дотик кістки, сухожилля чи м’язи. Можуть бути кишені й тунелі та/чи некротичні маси, але останні дозволяють бачити глибину ушкодження шкіри.

Стадія IV: глибоке ураження тканин (видно м’язи або кістки)

Ураження тканин таке глибоке, що можна побачити (або відчути на дотик) кістки й сухожилля та/чи м’язи. Можуть бути некротичні маси або струп, часто бувають кишені й тунелі. Глибина рани залежить від анатомічних особливостей ділянок тіла, де вона розміщена, зокрема там, де немає підшкірної (жирової) клітковини, рани можуть бути неглибокими. Поширення на м’язи, сухожилля, фасції різко підвищує ризик виникнення остеомієліту.

3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден) (табл. 4), проводити його після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, відповідно до стану пацієнта.

Шкалу Браден (Braden Scale http://www.bradenscale.com/) створено у США у 1986 р. на підґрунті концептуальної схеми, яку розробили Barbara Braden та Nancy Bergstrom для дослідження етіології пролежнів (AWMA PU, 2007). Шкала Браден складається із 6 розділів, які характеризують мобільність, активність, сенсорне сприйняття, вологість шкіри, харчування і тертя. Кожний з підрозділів має своє визначення та оцінюється від 1 бала (найгірше) до 3 або 4 балів (найкраще). Таким чином, оцінка може коливатися від 6 до 23 балів. Якщо сума балів становить ≤16, ризик виникнення пролежнів вважається високим. Використання більш високого порогового рівня (17 або 18 балів) дозволяє підвищити прогностичну чутливість шкали Браден.

Шкала Браден для оцінювання ризику виникнення пролежнів
СЕНСОРНЕ СПРИЙНЯТТЯ: здатність відповідно реагувати на дискомфорт, пов’язаний із тиском	1. Різко обмежене	2. Дуже обмежене	3. Дещо обмежене	4. Не порушене
	Жодних реакцій (не стогне, не здригається, не хапається) на больові подразники через зниження рівня свідомості чи седативні засоби АБО зниження больової чутливості у більшій частині тіла	Реагує лише на больові стимули. Не може повідомити про дискомфорт інакше, ніж стогнанням чи неспокоєм, АБО має порушення чутливості, які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у половині тіла	Відповідає на словесні команди, але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу повернутися, АБО має окремі порушення чутливості, які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у одній чи двох кінцівках	Відповідає на словесні команди. Немає порушень чутливості, які б обмежували здатність відчувати або повідомити про біль чи дискомфорт
ВОЛОГІСТЬ ШКІРИ: наскільки шкіра піддається дії вологи	1. Постійно волога	2. Дуже волога	3. Інколи волога	4. Рідко волога
	Шкіра майже постійно волога внаслідок потіння, потрапляння сечі тощо. Вологість шкіри відзначається щоразу, коли хворому допомагають поворухнутись або повернутись	Шкіра часто, але не завжди волога. Постільну білизну доводиться міняти принаймні 1 раз на добу	Шкіра іноді волога, у зв’язку з чим доводиться робити одну додаткову зміну постільної білизни приблизно 1 раз на добу	Шкіра зазвичай суха, постільна білизна потребує зміни через регулярні проміжки
АКТИВНІСТЬ: рівень фізичної активності	1. Ліжко	2. Крісло	3. Інколи ходить	4. Часто ходить
	Прикутий до ліжка	Здатність ходити значно обмежена чи відсутня. Не може втримати свою масу тіла і/чи потребує допомоги при пересуванні у крісло або візок	Протягом дня іноді ходить, але на дуже коротку відстань, з допомогою чи без. Більшість часу проводить у ліжку або кріслі	Виходить із кімнати принаймні двічі на день і ходить по кімнаті принаймні кожні 2 год протягом дня
МОБІЛЬНІСТЬ: здатність змінювати й утримувати положення тіла	1. Повна нерухомість	2. Дуже обмежена	3. Дещо обмежена	4. Необмежена
	Зовсім не змінює положення тіла чи кінцівок без сторонньої допомоги	Інколи трохи змінює положення тіла чи кінцівок, але не може часто або значно змінювати положення	Часто, хоча й потрохи, змінює положення тіла чи кінцівок без сторонньої допомоги	Значно і часто змінює положення без сторонньої допомоги
ХАРЧУВАННЯ: звичайне споживання їжі	1. Дуже погане	2. Імовірно неадекватне	3. Адекватне	4. Відмінне
	Ніколи не з’їдає всієї їжі. Рідко з’їдає >½ запропонованої порції. Їсть білок (м’ясо чи молочні продукти) ≤2 разів на день. Вживає мало рідини. Не отримує рідкої харчової добавки АБО нічого не вживає через рот та/чи утримується на прозорих розчинах чи в/в інфузіях протягом >5 днів	Рідко з’їдає всю їжу та загалом лише ½ будь-якої запропонованої порції. Не більше 3 разів на день вживає їжу, що містить білок (м’ясо чи молочні продукти). Інколи вживає харчові добавки АБО отримує менше, ніж потрібно, рідких продуктів чи зондового харчування	З’їдає більше половини запропонованої порції. Вживає білок (м’ясо чи молочні продукти) 4 рази на день. Інколи відмовляється від їжі, але зазвичай вживає добавки, коли пропонують, АБО перебуває на зондовому чи повному парентеральному харчуванні, яке здебільшого покриває харчові потреби	З’їдає більшу частину порції. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай вживає м’ясо чи молочні продукти ≥4 разів на день. Іноді їсть між сніданком,обідом та вечерею. Не потребує добавок
ТЕРТЯ І ЗСУВ	1. Проблема	2. Потенційна проблема	3. Проблеми немає
	Потребує помірної чи максимальної допомоги для рухів. Неможливо цілком підняти без ковзання по простирадлу. Часто сповзає донизу в ліжку, потребуючи максимальної сторонньої допомоги у відновленні положення. Спастичність, контрактури або збудження призводить до майже постійного тертя	Малорухомий або потребує мінімальної допомоги. Під час рухів шкіра дещо ковзає по простирадлу, кріслу чи інших поверхнях. Відносно добре утримує положення у кріслі чи ліжку, але час від часу сповзає	Рухається у ліжку та у кріслі без сторонньої допомоги, достатньо сили, щоб цілком піднятися під час зміни положення. Добре утримує положення у кріслі чи ліжку

4. Необхідно розробити та запровадити окремий локальний протокол медичної допомоги пацієнтам із високим ризиком розвитку пролежнів.

5. Доведено, що недостатня маса тіла пацієнта є модифікованим ФР пролежнів, тому в кожного пацієнта з підвищеним ризиком виникнення пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і за необхідності — надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження із залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, усунення браку нутрієнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.

6. Сильний тиск на кісткові виступи впродовж нетривалого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу — однаково шкідливі, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.

Дії лікаря

1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів.

1.1. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію пролежнів різної локалізації, оцінювати ризик пролежнів (за шкалою Браден) та документувати результати оцінювань (табл. 5).

Шкалу ABCD застосовують для прогнозування ризику інсульту протягом перших 7 днів після виникнення ТІА. Згідно з результатами досліджень, при оцінці за шкалою ABCD-6 ризик розвитку інсульту перевищує 30%, а при низьких оцінках — інсульт зазвичай не виникає. Шкала ABCD може бути застосована в рутинній клінічній практиці для виявлення осіб із високим ризиком розвитку інсульту, які потребують невідкладного обстеження і лікування.

Фактор ризику		Категорія	Оцінка
A	(Age of patient) Вік хворого	≥60 років	1
		<60 років	0
B	(Blood pressure at assessment) АТ на момент обстеження	САТ >140 мм рт. ст. або ДАТ ≥90 мм рт. ст.	1
		Інший	0
С	(Clinical features presented with) Перші клінічні прояви	Однобічна слабкість	2
		Порушення мови (слабкості немає)	1
		Інші	0
D	(Duration of TIA Symptoms) Тривалість симптомів ТІА	≥60 хв	2
		10–59 хв	1
		<10 хв	0
Усього

У шкалі ABCD-2 порівняно зі шкалою ABCD врахована наявність у пацієнта діагнозу ЦД. Згідно з результатами досліджень, оцінка за шкалою ABCD = 6–7 супроводжується високим ризиком розвитку інсульту (2-денний ризик >8%), оцінка 4–5 — помірним ризиком, оцінка 0–3 — низьким ризиком.

Шкала ABCD може використовуватися в рутинній клінічній практиці для виявлення осіб із високим ризиком розвитку інсульту, які потребують невідкладного обстеження і лікування.

Фактор ризику		Категорія	Оцінка
A	(Age of patient) Вік хворого	≥60 років	1
		<60 років	0
B	(Blood pressure at assessment) АТ на момент обстеження	САТ >140 мм рт. ст. або ДАТ ≥90 мм рт. ст.	1
		Інший	0
С	(Clinical features presented with) Перші клінічні прояви	Однобічна слабкість	2
		Порушення мови (слабкості немає)	1
		Інші	0
D	(Duration of TIA Symptoms) Тривалість симптомів ТІА	≥60 хв	2
		10–59 хв	1
		<10 хв	0
	(Diabetes) Діабет	Наявність діабету	1
		Діабету немає	0
Усього

1.2. Оцінити ризик пролежнів та визначити тяжкість пролежнів за їх наявності (Міжнародна класифікація, див. табл. 5).

1.3. Під час оцінювання ризику слід враховувати ФР, які можуть суттєво впливати на утворення пролежнів, зокрема:

• нутритивний стан (рівень гемоглобіну та преальбуміну, харчування, маса тіла);
• кровообіг у тканинах (ЦД, нестабільність гемодинаміки, низький АТ погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію);
• зволоженість шкіри (сухість та надмірна вологість підвищують ризик виникнення пролежнів);
• тяжкість стану, супутні захворювання, похилий вік;порушення чутливості й температури тіла.

2. Догляд за шкірою.

2.1. Повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на тій ділянці тіла, де виникає почервоніння шкіри.

2.2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/чи запалення.

2.3. Суха шкіра є ФР розвитку пролежнів. Щоб знизити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які містять камфору, діамантовий зелений, борну кислоту тощо та роб­лять шкіру сухою.

2.4. Використовуйте засоби для пом’якшення та зволоження шкіри, такі як олії, креми, лосьйони.

2.5. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару.

3. Харчування пацієнтів із пролежнями.

3.1. Оцінювати нутритивний статус пацієнта з пролежнями необхідно на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки щодо пролежнів.

3.2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань пацієнта з пролежнями, по можливості, має оглянути дієтолог.

3.3. Оцінювання нутритивного статусу включає визначення маси тіла та її втрати (>5% за 30 днів або >10% за 180 днів), можливості їсти самостійно, адекватності харчування та можливості для усунення дефіциту нутрієнтів.

3.4. Пацієнтам із поганим нутритивним станом та ризиком виникнення пролежнів щоденно рекомендується споживати:

• не менше 30−35 ккал на 1 кг маси тіла;
• білка 1,25−1,5 г/кг;
• 1 мл рідини на 1 споживану ккал.

3.5. Якщо харчові потреби пацієнта з поганим нутритивним станом та ризиком виникнення пролежнів неможливо забезпечити при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок із високим вмістом білка та інших цінних нутрієнтів (зокрема через назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами їжі.

4. Положення тіла пацієнта у ліжку.

4.1. Необхідно уникати перебування пацієнта в положенні, при якому є прямий тиск на пролежні.

4.2. Для пацієнтів із високим ризиком розвитку пролежнів для зниження тиску на найбільш вразливі ділянки шкіри необхідно використовувати протипролежневі матраци.

4.3. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла.

4.4. У кожного пацієнта з підвищеним ризиком виникнення пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла.

4.5. Змінювати положення тіла не рідше ніж 1 раз на 2–3 год, незалежно від якості матраца.

4.6. Необхідно уникати стискання, тертя та зсуву шкіри, під час зміни положення тіла використовувати допоміжні засоби.

4.7. Пацієнта слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла.

4.8. У разі високого ризику виникнення пролежнів пацієнта необхідно повертати кожні 1–2 год на 30−45°, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (за відсутності протипоказань).

4.9. Уникати положень, в яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90° або напівсидячи.

4.10. Коли пацієнт сидить, слід вибирати зручне положення, яке не обмежує рухів та знижує тиск на м’які тканини.

4.11. Не застосовуйте кільцеподібні засоби для підкладання під тіло та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки тощо), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння.

4.12. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги пацієнта не торкаються землі при сидінні.

4.13. Оскільки в положенні сидячи площа опори порівняно невелика, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів підвищується, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим.

4.14. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність, наскільки це можливо.

4.15. Усім, хто бере участь у догляді за пацієнтом, слід надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дозволяють запобігти появі пролежнів.

Лікування пролежнів при ішемічному інсульті

Обробка шкірних покривів та рани

1. Пролежні та шкіру навколо них слід промивати щоразу під час заміни пов’язки.

2. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану.

3. Необхідно проводити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції у відділенні.

Заходи для очищення рани

1. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів слід проводити, коли дозволяє стан пацієнта. Основні методи — хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення.

2. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. У разі відсутності ургентних показань необхідно використовувати аутоліз, ферментне чи механічне очищення рани.

3. Хірургічні втручання слід проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та за відсутності антибіотикотерапії у пацієнтів із сепсисом.

4. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. У подальшому рану необхідно оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення.

Використання пов’язок

1. Пов’язку вибирають залежно від стану дна пролежня та шкіри навколо нього.

2. Слід розробити графік накладання та заміни пов’язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти заміни пов’язок.

3. Виберіть таку пов’язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього — сухою.

4. Необхідно надавати перевагу сучасним пов’язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м’який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів порівняно із традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки).

Діагностика та лікування інфекцій у пацієнтів з пролежнями

1. Ознаки гострого інфекційного ускладнення пролежня — запалення (почервоніння, підвищення температури тіла та/чи інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітація, флуктуація чи гнійний ексудат.

2. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів), у осіб старечого віку — дезорієнтації та/чи делірію.

3. Рекомендується зробити мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід).

4. Необхідно уникати місцевого застосування антибіотиків у зв’язку з алергічними реакціями, формуванням нечутливості та місцевим подразненням, яке уповільнює загоєння.

5. У разі неприємного запаху чи ана­еробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол.

6. Пацієнтам із клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) слід призначити системні антибіотики з урахуванням чутливості та згідно з МТД.

Порушення дефекації та сечовипускання

1. Усіх пацієнтів з інсультом необхідно обстежити у приймальному відділенні щодо нетримання та затримки сечовипускання (без/з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання/затримки калу.

2. Пацієнти з інсультом і нетриманням сечі мають бути обстежені спеціально навченим персоналом із використанням стандартної функціональної оцінки.

Доведено, що:

1. Порушення випорожнення кишечнику та сечовипускання — поширені явища безпосередньо після інсульту.

2. Наявність порушення сечовипускання — поганий прогностичний фактор у відновленні після інсульту.

3. Основним заходом у пацієнтів із нетриманням сечі й калу є ретельний догляд.

4. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура може допомогти пацієнту в подальшому бути більш незалежним у побуті.

Дії лікаря

1. Ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі й калу в гострий період інсульту.

2. Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 год, якщо тільки затримка сечі не залишається. В іншому разі постійний сечовий катетер необхідно перевіряти щоденно і видалити одразу, як тільки це стане можливим.

3. Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечнику в пацієнтів із персистуючою затримкою чи нетриманням калу.

Падіння пацієнтів з інсультом

Необхідно навчити персонал та родичів, які доглядають за пацієнтами або беруть участь у реабілітації, безпечному переміщенню пацієнтів з інсультом.

1. Падіння — загрозливе ускладнення, яке виникає у 25% пацієнтів, а у 5% пацієнтів можуть розвиватися тяжкі травми (переломи стегнової кістки, шийки стегнової кістки), які ускладнюють процес реабілітації.

2. Когнітивні порушення, депресія, порушення чутливості — основні ФР розвитку падінь.

3. Фізична реабілітація з використанням вправ, які відновлюють силу м’язів, та виконання вправ на рівновагу знижує ризик падінь.

Дії лікаря

1. Проведення фізичної реабілітації всіх пацієнтів з інсультом.

2. Навчання персоналу, який доглядає або бере участь у переміщенні пацієнта, прийомам переміщення та страхування хворих при виконанні фізичних вправ.

3. Медикаментозне лікування: призначення препаратів кальцію, бісфосфонатів здійснюють згідно з відповідними МТД.

4. Використання протекторів стегна у пацієнтів із високим ступенем ризику.

Неврологічні ускладнення при ішемічному інсульті

Післяінсультний біль

1. Необхідно проводити заходи для зменшення вираженості чи усунення больового синдрому.

2. Лікування у разі больового синдрому здійснюють відповідно до МТД, які регламентують надання медичної допомоги при больовому синдромі.

3. З метою запобігання виникненню болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглоба з мінімізацією його травматизму — обережне поводження з паретичною кінцівкою, у вертикальному положенні застосування підтримувального бандажа для запобігання розтягуванню зв’язок капсули плечового суглоба.

Доведено, що:

1. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.

2. Хронічний біль після інсульту виникає у 11–55% пацієнтів.

3. Найчастішими формами хронічного післяінсультного болю є: біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м’язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження.

4. Центральний післяінсультний біль виникає у 2–8% пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, колючий біль, який посилюється при торканні больової ділянки, дії на неї води, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла відповідно до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку.

Дії лікаря

1. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль, призначають антидепресанти (на початку амітриптилін). У разі його неефективності — інший антидепресант чи венлафаксин, або антиконвульсанти (наприклад габапентин, ламотриджин, карбамазепін). Вибір медикаментозної терапії при больовому синдромі здійснюють відповідно до МТД.

2. Лікування у разі болю у плечовому суглобі проводять за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча). За відсутності ефекту залучають високоінтенсивну черезшкірну електронейростимуляцію та/чи НСПЗЗ.

Епілептичні напади

1. Застосування антиконвульсантів рекомендоване для лікування та запобігання повторному виникненню післяінсультних епілептичних нападів.

2. Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів.

Доведено, що:

1. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 год після розвитку інсульту та є зазвичай фокальними, зі вторинною генералізацією чи без неї, у 2–23% пацієнтів.

2. Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з ішемічними вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20–80% пацієнтів.

3. Ризик виникнення ранніх післяінсульт­них епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2 тиж після інсульту) коливається від 2 до 33%.

4. Пізні післяінсультні епілептичні напади (після 2-го тижня з моменту інсульту) частіше виникають у пацієнтів із деменцією, що існувала раніше.

Дії лікаря

Бажані

Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів та відповідно до МТД.

Психомоторне збудження при ішемічному інсульті

Необхідно визначити причину виникнення психомоторного збудження та здійснити необхідні лікувальні заходи.

Дії лікаря

1. З’ясувати можливі причини збудження, включаючи внутрішньочерепні крововиливи, біль, затримку сечі, інфекційні ускладнення тощо.

2. Для короткої седації пацієнта слід використовувати 100–200 мг тіопенталу або 10–20 мг пропофолу.

3. Для проведення тривалих процедур (КТ-/МРТ-дослідження) застосовують: тіо­пентал (болюс 0,75–1,5 мг/кг з подальшою інфузією 2–3 мкг/год), діазепам 10–20 мг, пропофол (болюс 0,1–0,3 мг/кг з подальшою інфузією 0,6–6 мг/кг/год).

4. Застосування всіх зазначених засобів потребує моніторингу гемодинаміки та функції зовнішнього дихання.

Профілактика ішемічного інсульту

Профілактика розвитку повторного інсульту

1. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, мають отримати інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.

2. Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик виникнення повторного інсульту.

3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених ФР, розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають високий ризик виникнення повторного інсульту. Застосування медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних ФР знижують частоту розвитку повторного інсульту.

Медикаментозні методи вторинної профілактики ішемічного інсульту

Дії лікаря

Призначення антитромбоцитарної терапії

1. Усім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160–325 мг (за відсутності дисфагії — перорально, у разі дисфагії — в назогастральний зонд, в/м або ректально).

2. Терапію ацетилсаліциловою кислотою в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тиж, після чого дозу можна знизити до профілактичної (зазвичай 75–100 мг/добу). Замість ацетилсаліцилової кислоти для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація ацетилсаліцилової кислоти з дипіридамолом модифікованого вивільнення).

3. Усі пацієнти з ТІА мають отримати ацетилсаліцилову кислоту 160–325 мг/добу так швидко, наскільки це можливо, за відсутності протипоказань.

Призначення антикоагулянтної терапії

1. Пацієнтам із кардіоемболічним ішемічним інсультом, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначають тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується застосовувати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів впродовж тривалого періоду, якщо немає спеціальних показань (наприклад стентування).

2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.

3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.

4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0–3,0.

Призначення статинів

1. Пацієнти з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події, мають продовжувати приймати препарат надалі.

2. Застосування статинів рекомендують перш за все пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.

3. Пацієнти з ішемічним інсультом або ТІА з підвищеним рівнем холестерину (ХС) мають отримувати лікування статинами.

3.1. Якщо у пацієнта з ішемічним інсультом виявлена ішемічна хвороба серця, то цільовий рівень ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) не має перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).

3.2. У пацієнтів з ішемічним інсультом, в яких виявлено комбінацію кількох ФР (наприклад ішемічна хвороба серця і ЦД) — цільовий рівень ХС ЛПНЩ має становити <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл).

4. Рекомендації з призначення:

4.1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюють згідно з відповідними МТД.

4.2. Статини призначають одноразово, бажано з вечірнім прийомом їжі, або дворазово (зранку та ввечері).

Призначення антигіпертензивної терапії

За наявності показань практично всім пацієнтам з ішемічним інсультом до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини, відповідно до МТД, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.

Немедикаментозні методи вторинної профілактики ішемічного інсульту

1. Виявлення та корекція ФР розвитку повторного інсульту.

2. Усі ФР цереброваскулярних захворювань необхідно коригувати агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.

3. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів із високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (див. табл. 5, 6).

Рекомендації щодо корекції інших ФР розвитку повторного інсульту

1. Тютюнопаління.

Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

2. Корекція гіперхолестеринемії.

2.1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня загального ХС (ЗХС) <5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <3,0 ммоль/л.

2.2. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий серцево-судинний ризик та порушення обміну ХС, яке не піддається немедикаментозній корекції.

2.3. Пацієнтам групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС <4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.

3. Контроль маси тіла.

3.1. Пацієнтам із надмірною масою тіла рекомендувати дотримуватися здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, підвищити рівень фізичної активності.

3.2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати індекс маси тіла (ІМТ) та ОТ. Підтримувати ІМТ у межах 18,5–24,9 кг/м², ОТ ≤88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків).

4. Контроль рівня глюкози.

4.1. Пацієнти з ЦД мають високий ризик виникнення повторного інсульту.

4.2. Контроль рівня глюкози необхідно проводити за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.

4.3. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну не має перевищувати 6,5%.

5. Контроль АТ.

5.1. Рекомендований рівень АТ — не вище 140/80 мм рт. ст.

5.2. У пацієнтів із супутнім ЦД — не вище 130/80 мм рт. ст.

5.3. При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно надавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ слід використовувати комбіновану терапію, відповідно до МТД, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.

6. Фізична активність.

6.1. Для пацієнтів, які перенесли інсульт і мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначають в ІРП.

6.2. Для неінвалідизованих пацієнтів та у осіб після ТІА рекомендується ходьба протягом 30–40 хв не рідше 4–5 разів на тиждень.

7. Лікування при синдромі апное під час сну.

Для корекції синдрому апное під час сну пацієнта необхідно направити до спеціалізованого центру.

Хірургічні методи профілактики повторного інсульту (каротидна ендартеректомія, ангіопластика та стентування)

1. Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій можуть виконувати у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях із необхідним досвідом відповідних оперативних втручань.

2. При лікуванні пацієнта у судинному або в рентгенохірургічному відділенні обов’язкова участь невролога в обґрунтуванні показань до проведення операції.

3. До основних критеріїв, які враховують у визначенні показань і вибору виду оперативного лікування (прямого чи ендоваскулярного), належать: ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя пацієнта і ризик розвитку післяопераційних неврологічних та серцевих ускладнень.

4. Супутня соматична патологія, локалізація стенотичного ураження, стан колатерального мозкового кровотоку у пацієнта, адекватна підготовка і досвід хірурга, який проводить операцію, становлять основні критерії, від яких залежить безпека проведення прямих хірургічних та інтервенційних нейрорадіологічних втручань.

5. Операції на ХА виконують лише при симптомному перебігу захворювання і за умов неефективності консервативної терапії.

6. Доцільність хірургічного втручання при стенотичному ураженні ХА розглядається лише за умов декомпенсованого кровотоку по протилежній ХА (оклюзія, атрезія, гіпоплазія) чи внаслідок анатомічного варіанта переходу протилежної ХА у задньонижню артерію мозочка.

7. У разі поєднання стенотичного ураження ХА із гемодинамічно значимим (>70%) стенозуванням ВСА перш за все необхідно виконувати операцію на сон­ній артерії та оцінювати динаміку клінічного перебігу захворювання.

8. Оперативні втручання при подов­женнях (петлеутвореннях, перегинах) магістральних артерій шиї виконують за умов симптомного перебігу та неефективності медикаментозної терапії, за наявності сегментарного стенозування >70%, гострих кутах при перегинах та допплерографічно доведеній недостатності кровообігу в ділянці кровопостачання артерії.

9. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю ФР виникнення ішемічного інсульту (АГ, ЦД, гіперхолестеринемія та ін.), постійної антиагрегантної терапії, за показаннями — постійної антикоагулянтної терапії.

Виписка та рекомендації хворим на ішемічний інсульт

1. Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і становить від 7 до 28 діб (з них впродовж 7–14 діб — у спеціалізованому інсультному відділенні).

2. Рання виписка пацієнта з інсультного відділення додому можлива у разі інсульту легкого чи середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації, рекомендованої МДК, в ЗОЗ, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу.

3. Після виписки пацієнти мають перебувати під постійним наглядом невролога ЗОЗ, який надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, сімейного лікаря за місцем проживання та продовжувати виконувати настанови МДК.

4. Усім пацієнтам з інсультом, які виписуються зі стаціонару, необхідно надати індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.

Планування виписки і надання ІРП та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги та реабілітації на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (табл. 7).

Оцінка	Описання
0	Відсутність симптомів
1	Відсутність суттєвої функціональної неспроможності, незважаючи на наявність симптомів, здатність до виконання повсякденних обов’язків і буденної активності
2	Легке порушення функціональної спроможності; нездатність до минулої активності, але збережена здатність до обслуговування власних потреб без сторонньої допомоги
3	Помірне порушення функціональної спроможності, необхідність деякої сторонньої допомоги, збережена здатність ходити без сторонньої допомоги
4	Помірно тяжке порушення функціональної спроможності, нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби
5	Тяжка функціональна неспроможність; прикутість до ліжка, нетримання сечі та калу; потреба в постійному нагляді та увазі

2. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програму) заходів вторинної профілактики та корекції ФР.

3. Надати пацієнту ІРП заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.

4. Надати пацієнту після інсульту роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт».

5. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають, до участі у програмах немедикаментозної корекції ФР розвитку інсульту (за їх наявності) — Школи здоров’я, Школа «Життя після інсульту», програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».