Невідкладна медична допомога при ішемічному інсульті

Прибуття бригади швидкої медичної допомоги (ШМД) на місце виклику визначається відповідно до норм надання екстреної медичної допомоги у межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилиної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»).

Екстрена діагностика ішемічного інсульту

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду ШМД (форма 110/о), затвердженої наказом МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України».

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у спеціалізовані заклади охорони здоров’я (ЗОЗ) покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу.

1.1. Збір анамнезу захворювання:

Встановити точний час початку захворювання.
Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках).
Швидкість наростання симптомів.
Ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду.
За наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні зміни були наявні, а які появилися на момент огляду.

1.2. Збір анамнезу життя:

Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно.
Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
Виявити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

2. Проведення фізичного обстеження.

2.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE

А — прохідність дихальних шляхів (Airway)

1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (>10 л/хв).

В — дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та спрямувати лікування на стани, які є безпосередньою загрозою для життя — тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

2. Визначте частоту дихання (ЧД) — в нормі це 12–20 вдихів за хвилину.

3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність і прохідність плеврального дренажу тощо.

5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

6. Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

С — кровообіг (Circulation)

1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда чи мармурова.

2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3. Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може свідчити про знижену периферичну перфузію.

4. Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

5. Визначте частоту серцевих скорочень (ЧСС). Знайдіть периферичний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність і симетричність.

6. Поміряйте артеріальний тиск (АТ).

7. Вислухайте тони серця.

8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі <0,5 мл/кг маси тіла на 1 год).

D — порушення стану свідомості (Disability)

До частих причин порушень стану свідомості належать тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих лікарських засобів чи анальгетиків.

1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale) (табл. 1).

Таблиця 1 Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS)

Відкривання очей
Активність		Оцінка
Відсутнє	Навіть при натисканні на верхній край орбіти	1	\|___\|
У відповідь на біль	Біль при натисканні на груднину, кінцівку, верхній край орбіти	2
У відповідь на мову	Неспецифічна відповідь, не обов’язково на команду	3
Спонтанне	Очі відкриті, але хворий не обов’язково у свідомості	4
Рухова відповідь*
Відсутня	На будь-який біль, кінцівки залишаються атонічними	1	\|___\|
Розгинальна відповідь	Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя	2
Згинальна відповідь	Реакція відсмикування чи припущення про геміплегічну позу	3
Відсмикування	Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча	4
Локалізація болю	Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на груднину або верхній край орбіти	5
Виконання команд	Виконання простих команд	6
Мовна відповідь**
Відсутня	Відсутність будь-якої вербалізації	1	\|___\|___\|
Нечленороздільна відповідь	Стогін, нечленороздільні звуки	2
Недоречна відповідь	Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв’язаних речень	3
Сплутаність мови	Підтримує розмову, однак відповідь сплутана, дезорієнтована	4
Орієнтована відповідь	Підтримує розмову, адекватна відповідь	5
Усього (3–15):

*Слід мати на увазі, що реалізації рухових реакцій може заважати наявність плегії чи парезу з одного чи обох боків.

**У разі відсутності мови, «мовній нісенітниці» або невиконанні інструкцій при явно достатньому рівні притомності, слід мати на увазі можливість афатичних порушень.

Відповідність рівня свідомості та сумарної оцінки за шкалою ком Глазго:

Ясна свідомість	15
Оглушення	13–14
Сопор	9–12
Кома	4–8
Смерть мозку	3

3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози <3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенно (в/в) 50 мл 20% розчину глюкози.

Е — додаткова інформація (Exposure)

1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

2. Ознайомтеся з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові приписані та які він приймає.

2.2. Згідно з показаннями усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

2.3. Візуальна оцінка:

Уважно оглянути та пальпувати м’які тканини голови (для виявлення черепно-мозкової травми).
Оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення лікворореї та гематореї).

3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта.

3.1. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (див. табл. 1).

3.2. Ознаки інсульту за шкалою Обличчя — рука — мова — час (FAST) (табл. 2).

Таблиця 2 Шкала FAST (Обличчя — рука — мова — час)
для догоспітальної діагностики інсульту

УВАГА! На виконання тесту відводиться до 7 хв!

1. Порушення мови	 так ні	Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (запитати про настання таких порушень вперше в оточуючих або родичів, відзначити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення)
2. Парез мімічних м’язів	 так ні	Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, у спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби
Уражений бік обличчя	 лівий правий	Відзначте бік ураження (бік із вираженим парезом м’язів)
3. Слабкість у руці	 так ні	Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90°, якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить.Утримуйте їх 5 с у такому положенні, а потім одночасно відпустіть.Відзначте «так» у тому разі, якщо одна із двох рук опустилася.Відзначте бік ураження — той, де рука опустилася швидше
Уражена рука	 ліва права
Висновок:

4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометра.

5. Проведення інструментального обстеження.

5.1. Визначення АТ непрямим методом (методом Короткова).

5.2. Вимірювання температури тіла.

5.3. Електрокардіографія (ЕКГ) або передача біометричних ЕКГ- сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Бажані

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма — 95%).

Лікування при ішемічному інсульті

Немедикаментозне лікування

1. Надання правильного положення тіла пацієнта для профілактики аспірації.

2. Захист дихальних шляхів.

3. Оксигенотерапія за наявності ознак гіпоксії.

4. У половини пацієнтів із першим інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно запобігти аспірації та розвитку в подальшому аспіраційної пневмонії.

Дії лікаря

1. Надати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30° головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.

2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

2.1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

Забезпечити вільне дихання: розстебнути тугий комірець, запобігти закиданню голови назад або надмірному згинанню голови).
Повернути голову пацієнта набік.
Вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2.2. Для проведення заходів щодо профілактики аспірації:

При огляді на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому розміщена голова пацієнта.
За необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

3. Проведення оксигенотерапії.

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам із наявними клінічними ознаками порушення функції зовнішнього дихання та/чи насичення крові киснем (сатурація) <95%.

3.1. За наявності порушення свідомості інгаляцію кисню проводять обов’язково.

3.2. Штучна вентиляція легень показана при брадипное (ЧД <12 вдихів за хвилину), тахіпное (ЧД >35–40 вдихів за хвилину), сатурації <95%, зростаючому ціанозі шкірних покривів.

4. Забезпечення венозного доступу.

Забезпечення венозного доступу проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції № 18 або № 20, який ретельно фіксується пов’язкою.

Медикаментозне лікування

1. Рекомендований контроль рівня АТ.

2. Рекомендоване визначення та корекція рівня глюкози крові.

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів із ГПМК на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

Некоригований високий або низький рівень глюкози крові впливає на подальший перебіг захворювання.

Дії лікаря

1. Контроль і корекція АТ.

NB! Корекцію АТ не проводять у разі виявлення:

Систолічний АТ (САТ) не вище 220 мм рт. ст. та/чи діастолічний АТ (ДАТ) не вище 120 мм рт. ст.
У разі виявлення у пацієнта значного підвищення АТ (САТ >220 мм рт. ст. та/чи ДАТ >120 мм рт. ст.) антигіпертензивну терапію можна призначити під контролем АТ.

NB! АТ можна знизити не більше як 10–15%.

Зниження АТ може бути проведене із застосуванням таких лікарських засобів:

Блокатори альфа-бета-адренорецепторів (лабеталол — 5–20 мг болюсно, а за необхідності — постійна інфузія 2–5 мг/хв), селективні блокатори альфа-адренорецепторів (урапідил — 1,25–2,5 мг в/в болюсно з подальшою інфузією 5–40 мг/год), селективні блокатори бета-адренорецепторів (есмолол — 250–500 мг в/в болюсно з подальшою інфузією 50–100 мкг/кг/хв, метопролол — 5–10 мг болюсно), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприл — 0,625–1,25 мг в/в струминно впродовж 5 хв).

2. Інфузійна терапія.

Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду зі швидкістю 100 мл/год.

3. Корекція рівня глюкози.

При виявленні рівня глюкози у крові <3,0 ммоль/л необхідно ввести 40–80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.

4. Судомний синдром.

4.1. Діазепам — в/в 10–20 мг (2–4 мл), у разі необхідності повторного введення — 20 мг внутрішньом’язово (в/м) або в/в крапельно.

4.2. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі — вводити в/в повільно болюсно 25% (250 мг/мл) впродовж 10–15 хв (перші 3 мл за 3 хв) або крапельно у 100–200 мл розчину 0,9% натрію хлориду.

NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів із підозрою на ГПМК:

Призначення ацетилсаліцилової кислоти чи іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації.
Сублінгвальне та в/м введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непрогнозованим фармакодинамічним ефектом.
Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його застосуванні (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик виникнення ішемії мозкових або вінцевих судин.
Протипоказане застосування фуросеміду при набряку мозку у зв’язку з можливим різким зниженням АТ та поглибленням ішемії мозку.
Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів.
Протипоказане введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси та гепариноїдів.
Протипоказане застосування кальцію хлориду, менадіону чи аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при ГПМК не досліджувалася).
На сьогодні відсутні докази ефективності лікування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти, введення цих препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

Госпіталізація при ішемічному інсульті

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Транспортування пацієнта в автомобілі ШМД відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30°. (Ноші-каталка функціональні й відповідають державним стандартам: з 01.10.2009 р. на території України введено в дію Національний стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) «Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування»).

2. Термінову госпіталізацію пацієнта проводять у ЗОЗ: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню ШМД (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).

3. Пацієнти із транзиторною ішемічною атакою підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації.

4. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (по можливості).

5. Керівник бригади ШМД зобов’язаний повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах вікна терапевтичних можливостей, як про можливого кандидата на проведення системної тромболітичної терапії способом, узгодженим у локальному протоколі медичної допомоги.

Для лікаря пунктів невідкладної медичної допомоги при ішемічному інсульті

При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК, лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу цих пацієнтів до екстреної медичної допомоги і термінової госпіталізації.

Дії лікаря

1. Здійснити виїзд за викликом у терміновому порядку.

2. Провести швидкий збір анамнезу:

2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.

2.3. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.4. Встановити, які лікарські препарати приймає пацієнт щоденно.

2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.6. Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: АГ, ЦД, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.

3.1. Фізичне обстеження:

Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря екстреної, невідкладної медичної допомоги).
У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.

Ознаки інсульту за шкалою Обличчя — рука — мова — час (FAST) (див. табл. 2).

3.3. Лабораторне обстеження:

Бажані

3.3.1. Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометра.

3.4. Інструментальні обстеження:

Обов’язкові

Визначення АТ непрямим методом (методом Короткова) на обох руках.
Вимірювання температури тіла.

Бажані

ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

4. Надати першу медичну допомогу.

4.1. Надати правильне положення тілу пацієнта:

Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30° головним кінцем за допомогою підручних засобів.
Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря екстреної, невідкладної медичної допомоги).
У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

5.1. Викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’ язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.

5.2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади ШМД.

5.3. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості з анамнезу пацієнта та зазначити час виникнення перших симптомів ГПМК.

Використана література

Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».