Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на гострий неускладнений цистит жінкам

• Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Визначення, які використовуються у протоколі

Гострі неускладнені інфекції сечовивідних шляхів

Гострі неускладнені інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у дорослих включають епізоди гострого циститу і гострого пієлонефриту в осіб, які не мають супутньої патології. Ці інфекції сечового тракту відзначають в основному у жінок без відповідних структурних та функціональних порушень з боку сечовивідних шляхів, хвороб нирок та супутніх захворювань, які можуть призвести до більш серйозних наслідків і тому потребують додаткового лікування.

Гострі ускладнені інфекції сечовивідних шляхів

Ускладненими вважають ІСШ, що розвинулись у чоловіків, жінок віком старше 65 років, вагітних, осіб з імуносупресивними станами, цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, анатомічними та/чи функціональними аномаліями сечової системи, після інструментальних втручань на органах сечової системи, попередньої антибіо­тикотерапії протягом кількох місяців, у разі виділення госпітальних штамів мікроорганізмів.

Піурія

Піурія — наявність в осаді центрифугованої сечі >10 лейкоцитів у полі зору у разі мікроскопії з великим збільшенням (х 400).

Бактеріурія

У жінок, які мають симптоми інфекції сечових шляхів, значущою бактеріурією є ≥10³ КУО/мл.

Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

• Збір анамнезу.
• Фізикальне обстеження.
• Лабораторна діагностика.
• Консультації спеціалістів: уролога, гінеколога.

На підставі даних клінічних настанов (КН) та стандарту медичної допомоги (СМД) у жінок без факторів ризику ускладненої ІСШ, діагноз «гострий не­ускладнений цистит» (ГНЦ) може бути встановлений із високим ступенем імовірності на підставі типових симптомів та за відсутності вагінальних виділень і подразнень.

Доведено, що за наявності вагінальних виділень імовірними стають альтернативні діагнози, тому цим хворим рекомендується гінекологічний огляд.

Посів сечі та додаткове урологічне обстеження слід рекомендувати жінкам із гострим циститом, в яких є:

а) фактори ризику ускладненого перебігу ІСШ;

б) підозра на гострий пієлонефрит;

в) симптоми, які не усуваються або відновлюються протягом 2–4 тиж після завершення курсу лікування;

г) атипові симптоми.

Рішення щодо обстеження та лікування цих категорій хворих приймає уролог.

Застосування тест-смужок є розумною альтернативою загальному аналізу сечі для діагностування ГНЦ.

Дії лікаря

Обов’язкові

Особливості збору анамнезу

1. Оцінити типові симптоми гострого циститу.

2. Оцінити фактори ризику ускладненої ІСШ.

3. Оцінити симптоми та фактори ризику інших захворювань сечостатевої системи.

Фізикальний огляд:

1. Провести пальпацію ділянки сечового міхура.

Лабораторні методи обстеження

1. Призначити загальний аналіз сечі.

2. Призначити бактеріологічне дослідження сечі у таких випадках:

а) наявність факторів ризику ускладненого перебігу ІСШ;

б) атипові симптоми;

в) підозра на гострий пієлонефрит;

г) симптоми, які не усуваються або відновлюються протягом 2–4 тиж після завершення курсу лікування.

Консультації спеціалістів

1. Призначити консультацію уролога у таких випадках:

а) наявність факторів ризику ускладненого перебігу ІСШ;

б) атипові симптоми;

в) підозра на гострий пієлонефрит;

г) симптоми, які не усуваються або відновлюються протягом 2–4 тиж після завершення курсу лікування.

2. Призначити консультацію гінеколога у разі наявності симптомів або факторів ризику інших урогенітальних захворювань.

Бажані

Застосовувати тест-смужки для виявлення бактеріурії та піурії.

Лікування

Немедикаментозні методи

• Режим.
• Дієта.
• Теплові процедури.

Медикаментозні методи

• Короткостроковий курс антибактеріальної терапії відповідно до КН та СМД.
• Симптоматична терапія.
• Застосування немедикаментозних методів лікування не підтверджено доказовими даними.
• Доведено, що клінічний успіх більш імовірний у жінок, які отримують антибіотики, порівняно з плацебо.
• Доведена ефективність короткострокових курсів антибактеріальної терапії для лікування при ГНЦ.
• На підставі підтверджених даних, відповідно до КН та СМД, рекомендують такі препарати: фосфоміцин одноразово, нітрофуронтоїн — впродовж 7 днів, фторхінолони — впродовж 3 днів, цефподоксим — впродовж 3 днів.
• На думку експертів, до необхідності й тривалості болезаспокійливої терапії у жінок з ІСШ слід підходити індивідуально.

Дії лікаря

1. Надати загальні рекомендації щодо режиму, дієти, теплових процедур.

2. Призначити короткостроковий курс анти­бактеріальної терапії, який утверджений локальним протоколом медичної допомоги (ЛПМД) (рисунок, таблиця).

Препарат	Денна добова доза антибіотиків	Тривалість лікування, днів
Фосфоміцин	3 г разово	1
Нітрофурантоїн	По 100 мг кожні 6 год	7
Ципрофлоксацин	По 250 мг 2 рази на добу	3
Левофлоксацин	По 250 мг щодня	3
Норфлоксацин	По 400 мг 2 рази на добу	3
Офлоксацин	По 200 мг 2 рази на добу	3
Цефподоксим	По 100 мг 2 рази на добу	3

Фактори ризику ускладненого перебігу ІСШ

Встановлення діагнозу, короткостроковий курс антибактеріальної терапії не показаний

Симптоми, які свідчать про можливість пієлонефриту чи іншої, серйознішої інфекції:

• тривалість >7 днів;
• лихоманка;
• біль у боці сильний, що відновлюється з появою одного із цих симптомів;
• підвищення температури тіла.

Анамнез:

• цукровий діабет;
• вагітність;
• імуносупресія;
• відомі структурні чи функціональні зміни сечової системи;
• сечокам’яна хвороба чи ниркова недостатність;
• катетеризація сечового міхура чи інше лікування з використанням технічних засобів) протягом останніх 2 тиж;
• рецидивна ІСШ;
• відсутність ефекту від лікування ІСШ в останні 4 тиж;
• виписка зі стаціонару в останні 2 тиж.

Діагноз лікаря, короткостроковий курс лікування на розгляд лікаря

• вік <18 або > 65 років;
• чоловіча стать;
• лікування антибіотиками в останні 4 тиж;
• пієлонефрит (гострий) в останні 3 міс.

Симптоми та фактори ризику інших захворювань сечостатевої системи

Встановлення діагнозу, обстеження органів малого таза, короткий курс лікування на розгляд лікаря загальної практики

Симптоми інших захворювань сечостатевої системи (уретриту, вагініту):

• поява чи зміна вагінальних виділень;
• неприємний запах;
• свербіж;
• диспауренія;

Фактори ризику розвитку хламідіозу:

• контакт із партнером, інфікованим захворюванням, яке передається статевим шляхом;
• вік ≤25 років, пацієнтка незаміжня, не користується бар’єрною контрацепцією, новий сексуальний партнер впродовж останніх 3 міс.

Більш тривалу антибактеріальну терапію (мінімум 7 днів) проводити:

• жінкам із факторами ризику ускладненого перебігу ІСШ;
• жінкам із ГНЦ у разі відсутності ефекту від лікування чи відновлення симптомів упродовж 2 тиж після завершення лікування.

За показаннями призначити знеболювальні (ненаркотичні анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби) та спазмолітичні препарати.

Вторинна профілактика

Навчання пацієнтів

Див. «Пам’ятка для пацієнтів».

Принципи лікування

Основним методом лікування гострого циститу є застосування антибактеріальних препаратів. Препарати і тривалість курсу лікування визначає лікар. Загальні рекомендації: щадний режим, молочно-рослинна дієта з виключенням гострих приправ, консервів, м’ясних відварів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, киселі, сік журавлини). Показані (крім випадків геморагічного циститу) теплові процедури — сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцювання відварами трав, фізіотерапевтичні процедури.

Загальні рекомендації щодо профілактики: споживання достатньої кількість рідини, своєчасне спорожнення сечового міхура, обов’язкове спорожнення сечового міхура після статевого акту, дотримання правил гігієни зовнішніх статевих органів, уникнення переохолодження.

Консультація уролога у разі рецидивної ІСШ

Дії лікаря

1. Надати інформацію щодо суті захворювання, факторів ризику, правил поведінки стосовно профілактики ІСШ.

2. Призначити консультацію уролога у разі рецидивної ІСШ.

Подальше спостереження

У разі відсутності ефекту від лікування чи рецидиву захворювання — консультація уролога та дообстеження хворих.

Доведено, що загальний аналіз сечі та аналіз культури сечі після лікування у безсимптомних пацієнтів не показаний.

Жінкам, у яких симптоми після закінчення лікування не усуваються, а також тим, у кого симптоми зникають, проте відновлюються впродовж 2 тиж, рекомендують провести бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості до антибіотиків.

1. Інформувати пацієнтку щодо повторного візиту до лікаря у разі збереження чи відновлення симптомів захворювання.

2. У разі збереження симптомів захворювання або відновлення симптомів упродовж 2 тиж:

а) призначити бактеріологічне дослідження сечі;

б) призначити консультацію уролога.

Первинна профілактика

Навчання жінок

На думку експертів, жінкам необхідно дотримуватися правил поведінки щодо первинної профілактики ІСШ.

Розробити інформаційний листок для жінок, в якому зазначити причини гострого циститу, фактори ризику, правила поведінки щодо профілактики ІСШ, правила збору сечі.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2011) Наказ МОЗ України від 23.11.2011 р. № 816 «Про затвердження та впровадження медико-­технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини».