Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на рак передміхурової залози

• Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
• Дії лікаря-уролога, онкоуролога, онколога на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря іншої спеціальності на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря-уролога, онкоуролога, онколога на третинному етапі відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря екстреної та невідкладної медичної допомоги на вторинному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

А) Скарг немає

Скринінг на рак передміхурової залози (РПЗ), який базується на визначенні рівня простатичного специфічного антигену (ПСА), сприяє доклінічному виявленню патології передміхурової залози, але вплив такого скринінгу на смертність та медико-економічні показники не встановлено.

Існують докази, що маніпуляції на уретрі чи передміхуровій залозі можуть зумовити підвищення рівня ПСА.

Дії лікаря

Обов’язкові

Надання усім пацієнтам, особливо старше 50 років, інформації щодо факторів ризику виникнення РПЗ, пов’язаних з віком.

Існують два відомі чинники ризику розвитку РПЗ:

• літній вік;
• спадковість.

Якщо у одного з найближчих родичів першої лінії є РПЗ, то ризик розвитку підвищується вдвічі.

Бажані

Проводити аналіз крові на ПСА, особливо чоловікам віком >50 років (аналіз необхідно виконувати до будь-яких маніпуляцій чи обстежень передміхурової залози).

Б) Наявні скарги

Існують докази щодо наявності у пацієнтів із РПЗ скарг на біль внизу живота чи промежині, проблем із сечовипусканням, гематурії, гемоспермії. Біль у кістках — при задавнених стадіях.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямованих на виявлення тривожних симптомів.

Симптоми, що можуть свідчити про злоякісне ураження передміхурової залози:

• РПЗ відрізняється тривалим латентним та безсимптомним перебігом (у 30–40% чоловіків виявлено при аутопсії). Симптоматика не патогномонічна для цієї локалізації. Клінічний перебіг захворювання подібний до доброякісної гіперплазії передміхурової залози та проявляється симптомами нижніх сечових шляхів (біль внизу живота чи промежині, проблеми із сечовипусканням). Пізніми симптомами є біль у кістках скелета, асиметричний набряк нижніх кінцівок, прояви хронічної ниркової недостатності, гематурія.

2. Обов’язково проводити аналіз крові на ПСА, особливо чоловікам віком >50 років (аналіз необхідно виконувати до будь-яких маніпуляцій чи обстежень передміхурової залози).

3. Фізикальне обстеження.

4. Пальцеве ректальне дослідження (ПРД) — тільки після отримання аналізу крові на ПСА.

5. Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок, сечового міхура, передміхурової залози з визначенням залишкової сечі.

Бажані

1. Усі пацієнти зі скаргами на біль, дизурію, гематурію повинні бути направлені до спеціаліста — уролога.

2. Пацієнти з підвищеним рівнем ПСА впродовж 2 тиж повинні бути направлені до спеціалізованого структурного підрозділу закладу охорони здоров’я, який надає медичну допомогу хворим на РПЗ.

Лікування

Спеціалізована допомога пацієнтам з онкологічним захворюваннями здійснюється у високоспеціалізованому онкологічному закладі.

Проведення антиандрогенної терапії та лікування бісфосфонатами в амбулаторних умовах продовжується згідно з призначенням лікаря спеціалізованого закладу.

Дії лікаря

Під час обстеження та спеціального лікування лікар загальної практики має сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій онкологів, урологів.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

У зв’язку з небезпекою виникнення рецидиву та/або метастазів пацієнти з РПЗ підлягають диспансерному спостереженню з плановими оглядами в закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Існують докази щодо необхідності різних форм психологічної підтримки чоловіків, які захворіли на РПЗ.

Пацієнти без ознак злоякісного новоутворення після спеціального лікування перебувають на обліку в онколога/уролога, лікаря загальної практики/сімейної медицини.

Пацієнти з прогресуючим РПЗ після спеціального лікування повинні отримувати адекватне знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги при хронічному больовому синдромі та паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.

Обсяг, періодичність оглядів і тривалість диспансерного спостереження залежать від виду проведеного лікування та приналежності пацієнта до груп ризику:

• низький ризик (Т1–cT2a, сума за шкалою Глісона 2–6, ПСA <10 нг/мл);
• проміжний ризик (cT2b, сума за шкалою Глісона 7, ПСA 10,1–20 нг/мл);
• високий ризик (cT2c або сума за шкалою Глісона 8–10, або ПСА >20 нг/мл).

Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або метастазів.

Вимоги щодо діагнозу та стадіювання РПЗ

1. Зміни при ПРД та підвищений рівень ПСА можуть вказувати на РПЗ. Пограничний нормальний рівень ПСА досі не визначено, однак значення >2–3 нг/мл часто наявне у людей молодого віку.

2. Діагноз РПЗ встановлюють шляхом гістопатологічного (чи цитологічного) підтвердження.

3. Біопсія з подальшим стадіюванням пухлини показана, якщо вона може вплинути на визначення тактики лікування.

4. Трансректальна біопсія передміхурової залози під контролем УЗД рекомендована у більшості випадків підозри на РПЗ. Рекомендовано забір матеріалу з 12 ділянок, однак кількість точок біопсії прямо пропорційно залежить від розміру передміхурової залози.

5. Біопсія перехідної зони не рекомендується при первинній біопсії у зв’язку з низьким рівнем виявлення пухлин у цій ділянці.

6. Повторна біопсія виправдана у тих випадках, коли є стійкі ознаки РПЗ (зміни при ПРД, підвищений рівень ПСА або підо­зра на злоякісну пухлину за даними гістологічного дослідження після первинної біопсії).

7. Ін’єкція місцевого анестетика трансректально в перипростатичну клітковину або внутрішньовенно (в/в) наркоз можуть бути запропоновані пацієнтам як ефективне знеболення перед біопсією передміхурової залози.

8. Місцеве поширення (Т-стадія) РПЗ має базуватися на даних магнітно-резонансної томографії (МРТ). Додаткова інформація: кількість позитивних стовпчиків при біопсії, ступінь диференціювання пухлини та рівень ПСА. Для визначення місцевого поширення трансректальну УЗД не слід використовувати через низьку чутливість і тенденцію до заниження стадії.

9. Стан лімфатичних вузлів (N-стадія) оцінюють лише тоді, коли планується радикальне лікування. Пацієнти із Т2 стадією чи нижче, ПСА ≤20 нг/мл, сумою за шкалою Глісона <6 мають <10% вірогідність лімфогенного метастазування.

10. При клінічно локалізованому РПЗ кінцеве стадіювання здійснюють на основі тазової лімфодисекції, тому що це єдиний метод виявлення метастазування, оскільки достовірність доопераційної візуалізації метастазів діаметром <5 мм є низькою.

11. Скелетні метастази (М-стадія) найкраще візуалізуються при скануванні кісток скелета з подальшим підтвердженням діагнозу за допомогою МРТ або КТ. При розбіжності висновків ізотопного сканування та МРТ-/КТ-данних діагноз встановлюють, беручи за основу результати, одержані при МРТ/КТ, яке не показане пацієнтам із рівнем ПСА <20 нг/мл при високо- чи помірно диференційованій пухлині. У складних випадках бажане проведення ¹¹C-холін-, ¹⁸F-фторид-ПЕТ/КТ або МРТ усього тіла.

Класифікація та стадіювання

Загальноприйнятою системою стадіювання РПЗ є Міжнародна класифікація TNM, що рекомендована для клінічної та наукової роботи. Наразі в Україні, як і в багатьох інших країнах, користуються класифікацією TNM, запропонованою у 2002 р. Міжнародною протираковою спілкою, а саме 6-м виданням із доповнен­ням у 2009 р., яка чітко висвітлює ступінь розповсюдження пухлинного процесу з метою визначення лікувальної тактики.

Т — Первинна пухлина
Тх — недостатньо даних для визначення первинної пухлини

Т0 — первинна пухлина не визначається

Т1 — клінічно не визначається пухлина (не пальпується і не візуалізується)

Т1а — пухлина випадково виявлена при гістологічному дослідженні в 5% і менше резектованої тканини передміхурової залози

T1b — пухлина випадково виявлена при гістологічному дослідженні в >5% резектованої тканини передміхурової залози

Т1с — пухлина виявлена при тонкоголковій біопсії (виконаній у зв’язку з підвищеним рівнем ПСА)

Т2 — пухлина локалізується в передміхуровій залозі (пухлина, яка виявлена в одній чи обох частках за допомогою тонкоголкової біопсії, але не пальпується і не візуалізується променевими методами дослідження, класифікується як Т1с)

Т2а — пухлина займає менше половини однієї частки передміхурової залози

T2b — пухлина займає більше половини однієї частки передміхурової залози

Т2с — пухлина займає обидві частки передміхурової залози

Т3 — пухлина виходить за межі капсули передміхурової залози (пухлина, що поширюється на верхівку передміхурової залози чи в капсулу, але не за її межі, класифікується не як Т3, а Т2)

Т3а — пухлина поширюється за межі капсули (з одного чи обох боків)

T3b — пухлина поширюється на сім’яні міхурці

Т4 — фіксована пухлина чи поширюється в навколишні тканини (крім сім’яних міхурців) — зовнішній сфінктер, пряму кишку, m. levator ani та/або стінку таза

N — Регіонарні лімфатичні вузли
Nx — недостатньо даних для визначення статусу лімфатичних вузлів

N0 — немає метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах

N1 — метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М — Віддалені метастази (якщо наявне хоча б одне метастатичне вогнище, це вказує на розповсюдження процесу)

М0 — немає віддалених метастазів

М1 — віддалені метастази

М1а — метастази в лімфатичних вузлах, що не належать до регіонарних

M1b — метастази в кістках

М1с — метастази в інших органах

Сума балів за Глісоном є найбільш поширеною системою стадіювання аденокарциноми передміхурової залози. Оцінка за шкалою Глісона може бути проведена тільки з використанням морфологічного матеріалу (біопсійний або післяопераційний). Цитологічні препарати не використовуються.

Оцінка за шкалою Глісона — це сума двох найпоширеніших ступенів диференціації (1–5), наявних в пухлині. Оцінка за шкалою Глісона варіює від 2 до 10 балів, де 2 бали — найменш агресивна, а 10 балів­ — найбільш агресивна пухлина. При пункційній біопсії рекомендують обов’язково включати найгірший ступінь диференціювання утворення, навіть якщо він наявний в <5% біопсійного матеріалу.

Залежно від розмірів пухлини (Т), наявності місцевих (N) та віддалених (M) метастазів, рівня ПСА та гістологічної градації хворих поділяють на прогностичні групи (табл. 1).

Група	Первинна пухлина	Статус лімфовузлів	Метастазування	Сума за шкалою Глісона
І	T1а–с	N0	M0, ПСА <10	≤6
	T2а	N0	M0, ПСА <10	≤6
ІІА	T1а–с	N0	M0, ПСА <20	7
	T1а–с	N0	M0, ПСА ≥10<20	≤6
	T2а, b	N0	M0, ПСА <20	≤7
ІІВ	T2c	N0	M0, будь-який ПСА	Будь-яка
	Т1–2	N0	M0, ПСА ≥20	Будь-яка
	T1–2	N0	M0, будь-який ПСА	≥8
ІІІ	T3а, b	N0	M0, будь-який ПСА	Будь-яка
ІV	T4	N0	M0, будь-який ПСА	Будь який Глісон
	Будь-яка Т	N1	M0, будь-який ПСА	Будь який Глісон
	Будь-яка Т	Будь-яка N	M1, будь-який ПСА	Будь-яка

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Наявність амбулаторної карти та плану диспансерного нагляду (форма № 030-6/о).

1.1. Диспансерне спостереження після первинного радикального лікування.

Пацієнтів необхідно обстежувати більш ретельно протягом перших років після лікування, коли ризик захворювання найвищий: вимірювати рівень ПСА, вести медичну документацію, проводити обстеження прямої кишки в інтервали 3; 6 і 12 міс після операції, кожні 6 міс протягом 3 років, далі — щорічно.

Мета перших візитів до клініки — визначити наявність ускладнень, пов’язаних з хворобою, залежно від характеристики пухлини та стану хворого. Пацієнти з низькою диференціацією пухлини та місцево-поширеним процесом або позитивним хірургічним краєм потребують обстеження більш ретельного, ніж хворі з високодиференційованою пухлиною і без її виходу за межі капсули передміхурової залози.

У пацієнтів з відсутністю симптомів захворювання ведення історії хвороби, визначення рівня ПСА у сироватці крові, ПРД рекомендується як рутинне дослідження після лікування. Ці обстеження мають бути виконані через 3; 6; 12 міс після завершення терапії, потім кожні 6 міс протягом 3 років. Після цього дослідження проводять 1 раз на рік.

Після радикальної простатектомії рівень ПСА в сироватці крові >0,2 нг/мл може свідчити про залишкову тканину передміхурової залози або рецидив захворювання.

Після променевої терапії рівень ПСА >2 нг/мл, що зростає порівняно з мінімальним значенням, — найнадійніша ознака продовження захворювання або рецидиву.

Пальпований лімфатичний вузол і рівень ПСА в сироватці крові, який підвищується, можуть свідчити про місцевий рецидив.

Підтвердження місцевого рецидиву за допомогою трансректальної УЗД і біопсії рекомендується, якщо це може змінити план лікування. У більшості випадків немає необхідності у виконанні трансректальної УЗД і біопсії перед призначенням другої лінії терапії.

Метастази можуть бути досліджені за допомогою КТ/МРТ малого таза або сцинтиграфії кісток скелета. У хворих із відсутністю симптоматики ці дослідження можна не виконувати, якщо рівень ПСА в сироватці крові <30 нг/мл, але ці дані неоднозначні.

Рутинне дослідження кісток скелета не рекомендується у хворих без симптомів захворювання. Якщо у пацієнта є біль у кістках, сцинтиграфію необхідно виконати незалежно від рівня ПСА.

1.2. Диспансерне спостереження після гормональної терапії (ГТ).

У значної кількості хворих, які одержують ГТ, при первинній діагностиці виявляють метастатичний або місцево-поширений РПЗ. Крім того, біохімічна прогресія часто супроводжується швидким розвит­ком симптоматики, що впливає на підходи до динамічного спостереження у цій групі пацієнтів.

Після початку ГТ рекомендується проводити контрольне обстеження через кожні 3–6 міс. Хворого слід проінформувати про доцільність позачергового звернення при виникненні тривожних симптомів.

У хворих без метастазів при хорошій відповіді на лікування, тобто поліпшенні клінічної картини, позитивному психологічному настрої, правильному дотриманні режиму та схеми лікування, рівні ПСА в сироватці крові <4 нг/мл, необхідно проводити контрольне обстеження 1 раз на 6 міс.

У пацієнтів із метастазами при хорошій відповіді на лікування, тобто зниженні інтенсивності симптомів захворювання, позитивному психологічному настрої, правильному дотриманні режиму та схеми лікування, рівні ПСА в сироватці крові <4 нг/мл, контрольні візити можна здійснювати кожні 3–6 міс. Хворих необхідно попередити про клінічні симптоми, наприклад можливість компресії спинного мозку, тому що в такому разі потрібна термінова консультація лікаря.

Пацієнтам із гормонорезистентним РПЗ (ГРРПЗ), у яких захворювання прогресує і які не відповідають на лікування згідно з наведеними вище критеріям, необхідна індивідуалізована схема медичної допомоги.

Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами після ГТ

1. Хворі повинні бути обстежені через 3 і 6 міс після початку лікування. Мінімальне обстеження має включати: дослідження ПСА, ПРД, оцінку інтенсивності симптомів захворювання та побічних ефектів лікування.

2. Період спостереження має бути індивідуально адаптований для кожного пацієнта з урахуванням симптомів захворювання, прогностичних факторів і лікування, що проводиться.

3. У пацієнтів, які отримують інтермітуючу ГТ, аналіз крові на вміст ПСA та тесто­стерону слід виконувати кожні 3 міс протягом всього періоду лікування.

4. У хворих зі стадією М0 та хорошою відповіддю на лікування період обстеження має бути запланований кожні 6 міс і мінімально включати: заповнення історії хвороби, ПРД, визначення ПСА в сироватці крові.

5. Хворим зі стадією М1 та хорошою відповіддю на лікування обстеження рекомендовано через 3–6 міс після початку терапії. Як мінімум, обстеження має включати заповнення історії хвороби стосовно скарг і симптомів, ПРД, визначення ПСА в сироватці крові, визначення рівня гемоглобіну, рівня креатиніну та лужної фосфатази в сироватці крові.

6. У хворих (особливо зі стадією М1b) слід оцінити клінічні ознаки, які можуть свідчити про компресію спинного мозку.

7. При прогресуванні захворювання або якщо пацієнт не відповів на проведене лікування, частота звернень до лікаря і план діагностичних досліджень мають бути індивідуалізованими.

8. У пацієнтів із підозрою на прогресування захворювання слід визначити рівень тестостерону з метою виключення гормонорезистентності (тестостерон <0,5 нг/мл).

9. Рутинне обстеження стабільних пацієнтів не рекомендоване.

Рекомендації при підвищенні ПСА після радикальної простатектомії

1. Локальний рецидив найкраще лікувати рятівною дистанційною променевою терапією в дозі 64–66 Гр до того, як рівень ПСА становитиме <0,5 нг/мл.

2. У пацієнтів із підозрою на місцевий рецидив, які не підлягають або відмовляються від променевої терапії, доцільним є активне спостереження з можливою подальшою ГТ.

3. Біохімічний рецидив свідчить про системний рецидив, який краще лікувати антиандрогенною депривацією, що знизить частоту метастазування.

4. Агоністи лютеїнізуючого гормону — рилізинг гормону (ЛГ-РГ)/антагоністи ЛГ-РГ, білатеральна орхіектомія чи бікалутамід (150 мг — щоденно) можуть бути використані як ГТ.

Рекомендації при підвищенні ПСА після променевої терапії

1. Локальний рецидив найкраще лікувати рятівною радикальною простатектомією в ретельно відібраних хворих (ПСА <10 нг/мл, час подвоєння ПСА >12 міс, низькі дози брахітерапії, сума за шкалою Глісона <7).

2. Кріоабляція передміхурової залози та інтерстиційна брахітерапія є альтернативною процедурою у пацієнтів із протипоказаннями до хірургічного втручання.

3. У пацієнтів із прогнозованим рецидивом може бути застосована ГТ.

2. Надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.

3. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

4. Динамічне спостереження за станом пацієнта на основі даних анамнезу та фізикального обстеження.

Бажані

Навчання навичок комунікації з пацієнтами онкологічного профілю під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження за пацієнтом з урахуванням рекомендацій психологів.

Профілактика

Існують два відомі чинники ризику розвитку РПЗ:

• літній вік;
• спадковість.

Якщо у одного з найближчих родичів першої лінії є РПЗ, то ризик розвитку підвищується вдвічі.

Дії лікаря

1. Ведення лікарем загальної практики — сімейним лікарем реєстру населення.

2. Надання інформації щодо факторів ризику розвитку РПЗ, пов’язаних з віком та спадковістю.

Дії лікаря-уролога, онкоуролога, онколога на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Направлена на чітке встановлення діагнозу РПЗ.

Дії лікаря

1. Фізикальне обстеження.

2. Аналіз крові на ПСА (якщо не було виконано на первинному рівні).

3. ПРД передміхурової залози.

4. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи крові, коагулограма, RW (реакція Вассермана)) та загальний аналіз сечі.

5. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза.

6. Рентгенографія органів грудної порожнини.

Догоспітальний етап

Визначення подальшої тактики лікування після повного обстеження пацієнта.

Дії лікаря

Повне догоспітальне обстеження пацієнта, якщо не було виконано при діагностиці.

Обов’язкові обстеження, які проводять у плановому порядку:

• визначення рівня ПСА (загальний, вільний, коефіцієнт);
• лабораторне дослідження крові (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, білок, білірубін, глюкоза, електроліти), коагулограма, RW, загальний аналіз сечі);
• електрокардіографія (ЕКГ);
• КТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза з в/в контрастуванням або МРТ малого таза.

Перелік обстежень, які виконують за показаннями:

• фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія — при скаргах з боку шлунково-кишкового тракту;
• остеосцинтиграфія — при ПСА >20 нг/мл або при скаргах на біль у кістках.

Госпіталізація

Стаціонарне лікування відповідно до симптоматики:

• при збільшенні вираженості ознак хронічної затримки сечі, ектазії сечовивідних шляхів, уретерогідронефрозу, хронічної ниркової недостатності — з метою накладання цистостоми, нефростоми;
• при задавнених формах з метою виконання двобічної орхіектомії.

Лікування

Попередження виникнення ускладнень, пов’язаних із порушенням функції сечовивідних шляхів.

Дії лікаря

1. Накладання цистостоми чи уретрального катетера — при повній чи хронічній затримці сечі.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Проведення подальшої антиандрогенної терапії та симптоматичного лікування.

Критерії виписки:

1. Завершення обсягу запланованого лікування.

2. Відсутність ускладнень тяжкого ступеня.

3. Надання рекомендацій стосовно подальшої тактики лікування.

Оформлення Виписки з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027-1/о відповідно до Наказу МОЗ України від 10.10.2007 р. № 629).

Амбулаторне лікування

Проведення антиандрогенної терапії та лікування бісфосфонатами в амбулаторних умовах продовжується згідно з призначенням лікаря спеціалізованого закладу.

Психологічна реабілітація

Дії лікаря

1. Контроль виконання призначень лікаря спеціалізованого закладу.

2. Контроль рівня ПСА в сироватці крові в поєднанні з ПРД.

3. Контроль результатів УЗД нирок, передміхурової залози, сечового міхура із визначенням залишкової сечі.

Реабілітація

Психологічна реабілітація. Санаторно-курортне лікування з урахуванням рекомендацій щодо фізичної активності, харчування, заборони фізіотерапевтичних процедур.

Санаторно-курортне лікування мінеральними водами при стабільному стані пацієнта після завершення лікування в місцевих санаторіях загального профілю.

Диспансерне спостереження

У зв’язку з небезпекою виникнення рецидиву та/або метастазів пацієнти з РПЗ підлягають диспансерному спостереженню з плановими оглядами в закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Обсяг, періодичність оглядів і тривалість диспансерного спостереження залежать від виду проведеного лікування та приналежності пацієнта до груп ризику:

• низький ризик (Т1–cT2a, сума за шкалою Глісона 2–6, ПСA <10 нг/мл);
• проміжний ризик (cT2b, сума за шкалою Глісона 7, ПСA 10,1–20 нг/мл);
• високий ризик (cT2c або сума за шкалою Глісона 8–10, або ПСА >20 нг/мл).

Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або метастазів (докладніше вимоги до діагнозу та стадіювання див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики — сімейного лікаря).

Дії лікаря

Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації (див. розділ «Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію» у Діях лікаря загальної практики — сімейного лікаря).

Дії лікаря іншої спеціальності на вторинному рівні відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Наявність у пацієнта скарг на біль внизу живота чи промежині, проблем із сечовипусканням, гематурії, гемоспермії, а також біль у кістках, збільшення лімфатичних вузлів може вказувати на наявність РПЗ.

Дії лікаря

Усі пацієнти зі скаргами на біль, дизурію, гематурію повинні бути направлені до спеціаліста — уролога.

Лікування

Спеціалізована допомога хворим онкологічного профілю здійснюється виключно в спеціалізованому онкологічному чи урологічному закладі.

Подальше лікування у спеціалізованому закладі після повного одужання від основного захворювання.

Дії лікаря-уролога, онкоуролога, онколога на третинному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Направлена на підтвердження діагнозу та встановлення стадії захворювання (докладніше вимоги до діагнозу та стадіювання див. у розділі «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики —сімейного лікаря).

Дії лікаря

• фізикальне обстеження;
• ПРД передміхурової залози;
• ЕКГ;
• КТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза з в/в контрастуванням;
• трансректальне УЗД з біопсією передміхурової залози (мінімум з 6 ділянок) та морфологічним дослідженням (якщо не виконана на вторинному рівні).

Показання до біопсії передміхурової залози

Первинну біопсію виконують:

• при виявленні змін при ПРД або підвищеному рівні ПСА (не існує пограничного рівня ПСА);
• у людей молодого віку (до 50 років) використовують рівень ПСА >2–3 нг/мл;
• при ПСА ≤2,5 нг/мл та швидкості приросту ПСА ≥0,35 нг/мл/рік.

Первинне підвищення ПСА не є показанням до негайної біопсії, необхідне повторне підтвердження аналізу протягом декількох тижнів у стандартних умовах.

Повторну біопсію виконують при:

• зростаючому та/або постійно підвищеному рівні ПСА;
• наявності підозрілої ділянки при ПРД;
• наявності при первинній біопсії атипової мальацинарної проліферації (ASAP);
• наявності більше 2 стовпчиків простатичної інтраепітеліальної неоплазії (PIN) високого ступеня в поперед­ньому біоптаті.

За показаннями:

• фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія;
• остеосцинтиграфія при ПСА >20 нг/мл або при скаргах на біль у кістках;
• МРТ малого таза, кісток — при підозрі на їх ураження метастатичним процесом.

Догоспітальний етап

Визначення подальшої тактики лікування після повного обстеження пацієнта здійснюється консиліумом у складі онколога, хіміотерапевта та променевого терапевта.

Дії лікаря

1. Підтвердження обґрунтованості госпіталізації.

2. Повне догоспітальне обстеження пацієнта (якщо не було виконане при діагностиці).

3. Отримати інформовану добровільну згоду на обстеження та лікування.

Госпіталізація (за показаннями)

Доведено, що в лікуванні хворих на РПЗ ефективні усі методи: хірургічний, променевий та медикаментозний. Однак обсяг терапії залежить від віку пацієнта, стадії захворювання та супутньої патології.

У відділення хірургічного профілю з метою проведення:

• радикальної простатектомії чи паліативних операцій залежно від змін у сечовивідних шляхах (трансуретральна резекція передміхурової залози, цистостомія, пункційна нефро­стомія і т.д.).

У відділення променевої терапії з метою проведення:

• дистанційної променевої терапії;
• брахітерапії;
• радіонуклідної терапії.

Лікування

Обережне очікування та активне спостереження показане у пацієнтів з низьким ризиком прогресування пухлини:

• сТ1–2а;
• ПСA ≤10 мг/мл;
• сума за шкалою Глісона ≤6 (як мінімум при десятиточковій біопсії);
• ≤2 позитивних стовпчиків;
• ≤50% об’єму стовпчика займає пух­лина.

Проведення лікування з паліативною метою для попередження виникнення ускладнень, пов’язаних із порушенням функції сечовивідних шляхів.

Проведення антиандрогенної терапії та лікування бісфосфонатами в амбулаторних умовах.

Психологічна реабілітація (табл. 2–4).

Стадія	Лікування	Характеристика
Т1а	Обережне очікування	Стандарт лікування при аденокарциномі (сума за шкалою Глісона ≤6 чи 7) та очікуваній тривалості життя >10 років
	Активне спостереження	Хворим з тривалістю життя >10 років рекомендовано рестадіювання з трансректальним УЗД та біопсією передміхурової залози
	Радикальна простатектомія	Пацієнти молодого віку з очікуваною великою тривалістю життя, особливо при аденокарциномі (Глісон ≥7)
	Променева терапія	Пацієнти молодого віку з очікуваною великою тривалістю життя, особливо при низькодиференційованій пухлині. Вищий ризик ускладнень після трансуретральних резекцій передміхурової залози, особливо після інтерстиційної радіотерапії
	Гормональна терапія	Не рекомендується
	Комбіноване лікування	Не рекомендується
Т1b–T2b	Активне спостереження	Пацієнти із cТ1c–cТ2а стадією, ПСА <10 нг/мл, сумою за шкалою Глісона ≤6, 2 позитивними стовпчиками при біопсії та пухлиною, що займає ≤50% стовпчика
	Радикальна простатектомія	Пацієнти із рТ1а стадією
		Стандарт лікування пацієнтів з очікуваною тривалість життя >10 років, які погоджуються на пов’язані з лікуванням ускладнення
	Променева терапія	Пацієнти з очікуваною тривалість життя >10 років, які погоджуються на пов’язані з лікуванням ускладнення
		Пацієнти із протипоказаннями до хірургічного втручання
		Пацієнти із низькодиференційованою пухлиною, очікуваною тривалість життя 5–10 років (рекомендована комбінована терапія, див. нижче)
	Брахітерапія	Низькі дози брахітерапії у пацієнтів низького ризику виникнення РПЗ при об’ємі передміхурової залози ≤50 мл та індексі простатспецифічних симптомів ≤12
	ГТ	Паліативна терапія для хворих із вираженою симптоматикою, яким не можна провести радикальне лікування
		Антиандрогени асоційовані з гіршими результатами лікування порівняно з «активним спостереженням», їх призначення не рекомендується
	Комбіноване лікування	У хворих високого ризику неоад’ювантна ГТ та супутня ГТ + променева терапія підвищують загальну виживаність
Т3–Т4	Активне спостереження	Хворі з високо- та помірно диференційованою пухлиною Т3 стадії з відсутністю симптоматики та очікуваною тривалістю життя <10 років, які не підлягають локальній терапії
	Радикальна простатектомія	Відібрані хворі Т3а стадії, ПСА <20 нг/мл, сумою за шкалою Глісона ≤8 та очікуваною тривалістю життя >10 років
		Пацієнти повинні бути проінформовані, що радикальна простатектомія пов’язана з підвищеним ризиком позитивного хірургічного краю, поганими результатами гістологічного дослідження та метастазами у лімфовузлах, з приводу чого необхідною є ад’ювантна терапія (променева чи антиандрогенна депривація)
	Променева терапія	Хворі з T3 стадією та очікуваною тривалістю життя <5–10 років. Оптимальною є доза >70 Гр. Комбінація з ГТ рекомендується (див. нижче)
	ГТ	Пацієнти з симптомами захворювання T3–T4 стадії, високим рівнем ПСА (>25–50 нг/мл), часом подвоєння ПСА <1 року
		Хворі, що не підлягають іншим методам лікування
		Гормональна монотерапія не є вибором для пацієнтів, яким показана променева терапія
	Комбіноване лікування	Загальна виживаність підвищується при проведенні ад’ювантної супутньої гормональної (3 роки) та дистанційної променевої терапії
		Неоад’ювантна ГТ та радикальна простатектомія не показані
N+, M0	Активне спостереження	Пацієнти без симптомів захворювання з ПСА <20–50нг/мл, часом подвоєння ПСА >12 міс. Потрібні більш часті контрольні обстеження
	Радикальна простатектомія	Для ретельно відібраних хворих з очікуваною тирвалістю життя >10 років — як частина мультимодального лікування
	Променева терапія	У ретельно відібраних хворих з очікуваною тривалістю життя >10 років у комбінації з ад’ювантною андрогенною депривацією протягом 3 років
	ГТ	Стандарт ад’ювантного лікування після променевої терапії чи радикальної простатектомії при більше ніж 2 позитивних лімфовузлахГормональну монотерапію застосовують тільки у тих пацієнтів, у яких не можна провести місцеве лікування
	Комбіноване лікування	Не є стандартним методом лікування, проводиться за бажанням хворого
М+	Активне спостереження	Не є стандартом лікування. Може призводити до більш низької виживаності та вищого ризику ускладнень порівняно з негайною ГТ. Потрібні часті контрольні обстеження
	Радикальна простатектомія	Не є стандартом лікування
	Променева терапія	Не є стандартом лікування: терапевтичний ефект в комбінації з андрогенною депривацією для усунення локальних симптомів, спричинених пухлиною
	ГТ	Стандарт лікування. Обов’язкова у пацієнтів із симптомами захворювання

Вид лікування	Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості застосування
Самостійна променева терапія з лікувальною метою	На передміхурову залозу сумарна вогнищева доза (СВД) до 70–80 Гр (залежно від ступеня ризику пухлини) у 2 етапи (40 + 30 Гр) при разовій вогнищевій дозі (РВД) 2,0–2,2 Гр та на регіонарні тазові лімфовузли до СВД 40–44 Гр	Т1а–с, Т2а–с, Т3а–bN0M0
Променева терапія з паліативною метою	СВД до 60 Гр при РВД 2,0–2,2 Гр	рТ2–4N0–1M0 Комбіноване лікування: призначення ГТ
Променева терапія при локальних рецидивах	СВД до 60 Гр на ложе видаленої передміхурової залози при РВД 2,0–2,2 Гр у 2 етапи	Т3–4

Вид радіофарм­препарату	Лікувальна (індикаторна) доза, МБк	Особливості застосування
Стронцій 89Sr (стронцію хлорид 89)	150	Вводиться в/в. Після введення виконують дозиметрію, повторно — через 10 днів
Фосфор 32Р	350–400	Препарат вводять в умовах спеціалізованого стаціонару. Приймається per os у 2 прийоми у 1-й та 2-й день лікування
Самарій 153Sm	150	Лікування проводять після обов’язкової остеосцинтиграфії з 99mTc-технефором. Препарат вводять в амбулаторних умовах з обов’язковою дозиметрією

Тактика активного спостереження

Обережне очікування є стандартом медичної допомоги при стадії Т1а, балами за шкалою Глісона ≤6 чи 7 та очікуваній тривалості життя >10 років.

Вибір активного спостереження повинен ґрунтуватися на результатах підтверджувальної біопсії. Показано у пацієнтів з низьким ризиком прогресування пухлини: сТ1–2а, ПСA ≤10 мг/мл, за даними біопсії — бали за шкалою Глісона ≤6 (як мінімум, при десятиточковій біопсії), ≤2 позитивних стовпчиків, ≤50% об’єму стовпчика займає пухлина.

Спостереження базується на ПРД, визначенні рівня ПСA та повторній біопсії. Оптимальний час спостереження — щороку або 1 раз на 2 роки.

Приводом для виключення пацієнта з активного спостереження є прогресування захворювання, підтверджене повторною біопсією.

При локалізованому РПЗ (Nx–N0, M0):

• пацієнти з Т1b–Т2b стадією з високодиференційованою пухлиною та очікуваною тривалістю життя 10–15 років, які добре інформовані;
• усі пацієнти, які готові прийняти побічні прояви активного спостереження;
• добре інформовані, асимптомні пацієнти з високим рівнем ПСA, яким малоймовірно буде проведене лікування.

При місцево-поширеному РПЗ (Т3–Т4):

• асимптомні пацієнти з високо- чи помірно диференційованою пухлиною та очікуваною малою тривалістю життя;
• ПСA <50 нг/мл та час подвоєння ПСA >12 міс.

При метастатичному РПЗ (М1):

• пацієнти без будь-яких симптомів з можливістю ретельного спостереження.

Радикальна позадулонна простатектомія

Показанням до її проведення є:

• пацієнти з локалізованим РПЗ низького і проміжного ризику (стадія Т1a–T2b, сума балів за Глісоном 2–7, ПСА ≤20 нг/мл) та очікуваною тривалістю життя >10 років;
• можливими показаннями є пацієнти із клінічною стадією Т1a і очікуваною тривалістю життя >15 років або сумою балів за Глісоном 7;
• пацієнтам з локалізованою формою РПЗ (Т3–Т4) радикальна позадулонна простатектомія показана тільки у випадку відмови від променевої та/або ГТ;
• ретельно відібрані пацієнти з локалізованою формою РПЗ високого ризику (сТ3b–T4N0 або Тбудь-якаN1) в контексті мультимодального лікування.

Особливості ведення пацієнтів:

• короткий (3 міс) чи тривалий (9 міс) курс неоад’ювантної терапії аналогами гонадотропін-рилізинг гормонів не рекомендується при лікуванні хворих на РПЗ в T1–T2 стадії;
• нервозберігаючу операцію можливо проводити у пацієнтів з нормальною статевою функцією до операції з низьким ризиком екстракапсулярної інвазії (T1c, сума балів за Глісоном <7 і ПСА <10 нг/мл, або на основі таблиць/номограм Партіна);
• однобічна нервозберігаюча операція є можливим варіантом лікування при РПЗ в Т2a–Т3a стадії.

Променева терапія

У пацієнтів з локалізованим РПЗ стадії T1c–T2cN0M0, які відмовилися від хірургічного лікування, для розмітки полів опромінення перед проведенням дистанційної променевої терапії необхідне виконання 3D-КТ або МРТ, оскільки у хворих з низьким, проміжним і високим ризиком існує висока ймовірність поліпшення віддалених результатів при ескалації дози опромінення. У пацієнтів з високим ризиком показана короткострокова ГТ перед та під час проведення дистанційної променевої терапії.

У хворих на місцево-поширений РПЗ (Т3–4 N0M0), які погодилися на проведення променевої терапії, рекомендовано поєднувати її з довготривалою антиандрогенною депривацією.

Трансперитонеальна інтерстиційна брахітерапія з імплантацією радіоактивних зерен є варіантом лікування хворих на РПЗ сТ1–Т2а стадії, диференціюванням пухлини за шкалою Глісона <7 (або 3 + 4), рівнем ПСА ≤10 нг/мл, об’ємом передміхурової залози ≤50 см³, відсутністю трансуретральної резекції передміхурової залози в анамнезі та задовільним статусом за індексом простатспецифічних симптомів.

У пацієнтів з гістологічно верифікованою стадією Т3N0M0 після радикальної простатектомії з позитивним краєм операційної рани показана негайна променева терапія.

У пацієнтів з гістологічно верифікованою стадією Т2–3N0M0 рятівна променева терапія показана при стійкому підвищенні ПСA чи біохімічному рецидиві, але до того, як рівень ПСA не буде >0,5 нг/мл.

Хворим на місцево-поширений РПЗ Т3–4N0M0 стадії призначають супутню ад’ювантну ГТ загальною тривалістю 3 роки при проведенні дистанційної променевої терапії у пацієнтів із загальним статусом за шкалою ВООЗ 0–1.

Хворим на РПЗ в Т2с–Т3N0–x стадії, диференціюванням пухлини за шкалою Глісона 2–6 призначають короткочасну ГТ до і під час проведення дистанційної променевої терапії.

У хворих на РПЗ високого ризику (c-рN1М0) з відсутністю серйозної супутньої патології застосовують комбінацію дистанційної променевої терапії на малий таз із негайною і тривалою ад’ювантною ГТ.

Протипоказання до променевої терапії:

• гостра запальна патологія верхніх та нижніх сечовивідних шляхів;
• ниркова недостатність;
• конкременти сечового міхура;
• хронічна затримка сечі;
• хронічний проктит.

Паліативна радіонуклідна терапія

Призначають як знеболювальну терапію (найкращий ефект при застосуванні самарію) з метою профілактики виникнення патологічних переломів і подальшого кісткового метастазування, проводять у відділенні ядерної медицини.

Повторні курси лікування через 4–6 міс.

Протипоказання до радіонуклідної терапії:

• серцево-судинна та печінково-ниркова недостатність у стадії декомпенсації;
• стійка лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія.

Гормональна (ендокринна) терапія

Гормональну (ендокринну) терапію здійснюють шляхом хірургічної (орхіектомія) та/або медикаментозної (застосування гормональних препаратів) кастрації. Показана в усіх випадках РПЗ, у тому числі після радикальної простатектомії, як паліативна — терапія першої лінії при місцево-поширеному, поширеному, метастатичному, рецидивному або прогресуючому РПЗ.

Показання до застосування:

• поєднання з променевою терапією у пацієнтів із місцево-поширеним РПЗ проміжного ризику тривалістю 4–6 міс;
• поєднання з променевою терапією у пацієнтів із місцево-поширеним РПЗ високого ризику тривалістю 24–36 міс;
• в ад’ювантному режимі у пацієнтів із множинними метастазами в регіонарних лімфовузлах після радикального лікування або у пацієнтів з високим ризиком виникнення віддалених метастазів (сума балів за шкалою Глісона ≥8, час подвоєння ПСA <12 міс);
• в ад’ювантному режимі при біохімічному рецидиві у пацієнтів з високим ризиком виникнення віддалених метастазів (сума за шкалою Глісона ≥8, час подвоєння ПСA <12 міс);
• метастатичний РПЗ (рекомендовано застосування антиандрогенів в усіх пацієнтів за 2–7 днів до призначення агоністів ЛГ-РГ).

а) Хірургічна кастрація

Двобічна орхіектомія є еталоном андрогенної депривації, призводить до швидкого, глибокого, тривалого та незворотного пригнічення продукування тестостерону. При хірургічній кастрації зазвичай досягається рівень тестостерону, значно нижчий від прийнятого за мінімум, що становить 20 нг/дл.

Білатеральна орхіектомія, тотальна або підкапсульна (тобто зі збереженням білкової оболонки і придатка яєчка), є легко здійсненним методом ГТ. Обидва види орхіектомії можуть бути виконані під місцевою анестезією, вони пов’язані з мінімальним ризиком ускладнень. Це найбільш простий і швидкий (<12 год) спосіб досягти кастраційного рівня тестостерону.

б) Медикаментозна кастрація

1) Агоністи ЛГ-РГ

Необхідно зазначити, що при застосуванні агоністів ЛГ-РГ можливий розвиток синдрому «спалаху» (посилення росту пухлини відмічають близько 40% пацієнтів), тому завчасно чи одночасно слід обов’язково призначати блокатори андрогенних рецепторів — антиандрогени.

При позитивних результатах лікування аналогами ЛР-РГ протягом 3 міс — орхіектомія виправдана, при негативних — від хірургічної кастрації слід відмовитися.

2) Антагоністи ЛГ-РГ

Антиандрогени:

• стероїдні (ципротерону ацетат та медроксипрогестерону ацетат);
• нестероїдні, або чисті (флутамід і бікалутамід).

Хіміотерапія ГРРПЗ

Визначення гормонорезистентності:

1) Ефективна кастрація (рівень тесто­стерону в сироватці крові <0,5 нг/мл чи 1,7 нмоль/л), яка досягнута орхіектомією та/або прийомом агоністів чи антагоністів ЛГ-РГ з антиандрогенними препаратами чи без них.

2) Три послідовні підвищення рівня ПСА від найнижчого (але > 2 нг/мл), що відмічено раніше. При цьому інтервал між кожним дослідженням рівня ПСА має становити не менше 1 тиж.

3) Терапія антиандрогенами при підозрі на наявність гормонорезистентності перед дослідженням рівня ПСА має бути припинена за 4 тиж — для флутаміду та за 6 тиж — для бікалутаміду, як тільки буде діагностовано ПСА-прогресування.

4) ПСА-прогресування на фоні стандартної ГТ:

• поява нових вогнищ, в тому числі при остеосцинтиграфії (щонайменше 2 нові вогнища порівняно з попереднім обстеженням);
• збільшення вогнищ, що підлягають кількісному вимірюванню (RECIST).

Схеми хіміотерапії при метастатичному ГРРПЗ

Схема 1: мітоксантрон 1 раз на 21 день 12 мг/м², преднізон 5 мг 2 рази на добу.

Схема 2: доцетаксел 1 раз на 21 день 75 мг/м², преднізолон 5 мг 2 рази на добу.

Рекомендації щодо цитотоксичної терапії у хворих на ГРРПЗ

1. До хворих на ГРРПЗ слід застосовувати мультидисциплінарний підхід.

2. При неметастатичному ГРРПЗ цитотоксичну терапію слід застосовувати тільки в умовах клінічних випробувань.

3. У пацієнтів із підвищеним рівнем ПСА тільки два послідовні підвищення рівня ПСА у сироватці крові вище попереднього значення мають бути задокументовані.

4. Перед лікуванням рівень тестостерону в сироватці крові має становити <50 нг/дл.

5. Перед лікуванням рівень ПСА в сироватці крові має становити >2 нг/мл з метою коректної оцінки терапевтичного ефекту.

6. Перед лікуванням потенційні переваги подальшої терапії та її побічні ефекти мають бути обговорені з пацієнтом.

7. У хворих на метастатичний ГРРПЗ, які є кандидатами на цитотоксичну терапію, доцетаксел в дозі 75 мг/м² кожні 3 тиж є препаратом вибору, оскільки продемонстрував значне підвищення виживаності.

8. При призначенні хіміотерапії хворим на ГРРПЗ із кістковими метастазами показані доцетаксел чи мітоксантрон в комбінації з преднізолоном чи гідрокортизоном. Якщо немає протипоказань, доцетаксел має перевагу щодо зменшення больового синдрому.

9. У пацієнтів із рецидивом після першої лінії хіміотерапії кабазитаксел є препаратом вибору для другої лінії терапії.

10. Повторне лікування доцетакселом може бути показане пацієнтам у випадках раніше отриманого позитивного ефекту.

11. В інших випадках лікування слід призначати відповідно до індивідуальних особливостей пацієнта. Якщо хворий не може отримувати кабазитаксел, можливе повторне призначення доцетакселу.

Рекомендації щодо неспецифічного лікування хворих на ГРРПЗ

1. Обстеження та лікування пацієнтів із больовим синдромом, викликаним метастазами в кістках скелета, мають бути спрямовані на покращення якості життя та зменшення вираженості болю.

2. Тактика лікування з найвищою ефективністю та низькою частотою побічних проявів є основною метою терапії.

3. Бісфосфонати рекомендовано пацієнтам із кістковими метастазами з метою запобігання кістковим ускладненням. Але переваги мають бути збалансовані з токсичністю цих препаратів, зокрема, слід уникати некрозу щелепи.

4. Кальцій та вітамін D слід систематично застосовувати при використанні бісфосфонатів.

5. При лікуванні пацієнтів із кістковими метастазами рекомендовано раннє проведення паліативної терапії, такої як: застосування радіонуклідів, анальгетиків, дистанційна променева терапія.

6. У пацієнтів з неврологічною симптоматикою хірургічне втручання на спинному мозку чи декомпресійна променева терапія можуть бути використані в невідкладних станах. Завжди слід спочатку призначати кортикостероїди у високих дозах.

Дії лікаря

а) Хірургічне лікування

1. Радикальна позадулонна простатектомія.

2. Паліативні операції залежно від змін в сечовивідних шляхах (трансуретральна резекція передміхурової залози, цисто­стомія, пункційна нефростомія тощо).

б) Променева терапіяв) Консервативне лікування

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Спостереження онколога/уролога, сімейного лікаря за місцем проживання.

Уникати надмірного фізичного навантаження.

Проведення подальшого спеціального чи симптоматичного лікування за місцем проживання.

Критерії виписки:

1. Завершення обсягу запланованого лікування.

2. Відсутність ускладнень тяжкого ступеня.

3. Надання рекомендацій стосовно подальшої тактики лікування та пам’ятки пацієнта.

Пам’ятка для пацієнтів

Шановний пацієнте! Ця інформація надана Вам у зв’язку з тим, що у Вас виявлено захворювання, яке потребує спеціального лікування (потрібне підкреслити):

• хірургічного;
• медикаментозного;
• променевого.

До початку лікування Ви пройдете обстеження за загальноприйнятою для цього захворювання схемою в клініці. Якщо в результаті обстеження не буде виявлено протипоказань до терапії, Вам буде призначено лікування, під час якого Ви будете перебувати під постійним спостереженням Вашого лікаря. Після закінчення 4-го (іноді 2-го або 3-го) та 6-го курсу терапії Ви будете повторно ретельно обстежені.

Після курсу лікування Ви будете приходити у лікарню для проведення обстежень. Тривалість періоду спостереження буде залежати від відповіді вашого захворювання на проведену терапію. У середньому пацієнти проходять обстеження кожні 3 міс протягом року після лікування, потім 1 раз на рік постійно.

Побічні явища

При проведенні медикаментозного чи променевого лікування можливий розвиток мієлосупресії — зменшення утворення клітин кістковим мозком. Це може призвести до:

• зменшення кількості лейкоцитів, що підвищує ризик розвитку інфекції;
• зменшення кількості еритроцитів (анемія), що призводить до задишки, слабкості, підвищеної втомлюваності;
• зменшення кількості тромбоцитів (клітин, що беруть участь в утворенні тромбів), що може привести до утворення синців або кровотечі.

Пригнічення кісткового мозку завжди тимчасове, через деякий час показники крові відновлюються. У деяких випадках воно може бути тяжким і потребувати призначення додаткової терапії, такої як трансфузія препаратів крові, препаратів, які стимулюють відновлення функції кісткового мозку. При трансфузії препаратів існує ризик інфікування вірусними інфекціями. На фоні зменшеної кількості лейкоцитів існує ризик розвитку інфекційних ускладнень. У випадку розвитку інфекційного процесу вам будуть призначені антибактеріальні засоби. Іноді інфекційне ускладнення може бути серйозним і потенційно загрожувати життю, дуже важливо розпочати лікування після появи перших ознак інфікування. Тому негайно повідомляйте вашому лікареві про всі ознаки інфекції, що можуть з’явитися або під час перебування у стаціонарі, або у період Вашого перебування вдома.

Іншими побічними ефектами, що часто виникають, є підвищена втомлюваність, слабкість, запалення ротової порожнини (стоматит), загальне нездужання, втрата апетиту, нудота, блювання, периферична нейропатія (оніміння і слабість кінцівок), шкірні висипання, підвищення рівня печінкових ферментів та білірубіну, алопеція (випадіння волосся).

Про будь-які зміни самопочуття Ви повинні негайно повідомити лікареві, що проводить дослідження.

Оформлення Виписки з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027-1/о відповідно до Наказу МОЗ України від 10.10.2007 р. № 629).

Реабілітація

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування, спостереження та реабілітації.

Санаторно-курортне лікування при стабільному стані пацієнта після завершення терапії в місцевих санаторіях загального профілю з урахуванням рекомендацій щодо режиму фізичної активності, харчування, заборона фізіотерапевтичних процедур.

Дії лікаря

1. Психологічна реабілітація.

2. Оцінка ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі.

3. За необхідності — санаторно-­курортне лікування мінеральними водами при стабільному стані пацієнта після завершення терапії в місцевих санаторіях загального профілю.

Диспансерне спостереження

У зв’язку з небезпекою виникнення рецидиву та/або метастазів, пацієнти з РПЗ підлягають диспансерному спостереженню з плановими оглядами в закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Обсяг, періодичність оглядів та тривалість диспансерного спостереження залежать від виду проведеного лікування та приналежності пацієнта до групи ризику:

• низький ризик (Т1–cT2a, сума балів за шкалою Глісона 2–6, ПСA <10 нг/мл);
• проміжний ризик (cT2b, сума балів за шкалою Глісона 7, ПСA 10,1–20 нг/мл);
• високий ризик (cT2c або сума балів за шкалою Глісона 8–10, або ПСА >20 нг/мл).

Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або метастазів.

Дії лікаря

Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації (див. розділ «Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію» у Діях лікаря загальної практики — сімейного лікаря).

Зразок клінічного маршруту пацієнта з РПЗ у закладі охорони здоров’я, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, див. на рисунку.

Дії лікаря екстреної та невідкладної медичної допомоги на вторинному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Направлена на встановлення причини погіршення стану.

Дії лікаря

Збір скарг та анамнестичних даних.

Лікування

Проведення невідкладної медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Госпіталізація в урологічний стаціонар.

2. При гострій затримці сечі — накладання постійного катетера чи цистостоми.

Після ліквідації гострої затримки сечі та встановлення її причини — лікування згідно з вимогами відповідних медико-технологічних документів.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 02.04.2014 р. № 235 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної медичної допомоги при раку передміхурової залози».