Открывая работу конференции, Алина Костенко, начальник отдела лечебно-профилактической помощи населению, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Хмельницкой областной государственной администрации по специальности «Терапия», обратила внимание на важность и высокую значимость проведения Школ терапевтов для практикующих врачей. По ее мнению, такие мероприятия позволяют врачам узнать о научных достижениях в лечении и профилактике распространенных неинфекционных заболеваний, их применении в реальной клинической практике.
О взаимосвязи неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и кардиоваскулярного риска шла речь в выступлении Татьяны Соломенцевой, старшего научного сотрудника отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины». На сегодня НАЖБП признана независимым фактором развития сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ), ее лечение способствует снижению кардиоваскулярного риска и является важным методом профилактики ССЗ. Ранняя диагностика атеросклероза у пациентов с НАЖБП, выявление и коррекция факторов риска позволяют снизить частоту развития ССЗ.
Современные подходы к терапии НАЖБП включают: модификацию образа жизни, медикаментозную терапию (воздействие на инсулинорезистентность, коррекцию нарушений липидного обмена, применение гепатопротекторов).
Т. Соломенцева отметила, что модификация образа жизни у больных НАЖБП, как правило, включает отказ от курения, уменьшение и контроль массы тела, физические нагрузки, рациональное питание. Медикаментозная терапия должна быть направлена на нормализацию углеводного обмена, поскольку у таких пациентов инсулинорезистентность является патогенетическим фактором, вследствие которого развиваются НАЖБП и кардиоваскулярная патология. Препаратом выбора является метформин, однако результаты многоцентровых исследований свидетельствуют об отсутствии его влияния на уровни трансаминаз и гистологическую картину печени. В то же время пиоглитазон уменьшает выраженность стеатоза печени и может быть применен при гистологически верифицированной НАЖБП.
С целью коррекции дислипидемии у пациентов с НАЖБП целесообразно применение статинов, способствующих стабилизации липидного обмена и снижению прогрессирования ССЗ.
Говоря о применении гепатопротекторов при НАЖБП, докладчик подчеркнула, что на сегодня ни один из известных препаратов не продемонстрировал 100% эффективность при данной патологии. У пациентов с НАЖБП патогенетически обоснованным является применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, снижающих уровень аминотрансфераз, уменьшающих выраженность стеатоза и улучшающих гистологическую картину печени при этом заболевании.
Елена Колесникова, старший научный сотрудник отдела кардиопульмонологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», рассказала о выборе рациональной антибиотикотерапии при обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С этой целью применяют: длительно действующие бронходилататоры (салметерол, формотерол, тиотропия бромид), ингаляционные кортикостероиды, комбинацию ингаляционных кортикостероидов с длительно действующими бронходилататорами (салметерол/флутиказон, формотерол/будесонид), вакцинацию.
Согласно Международным рекомендациям Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD), лечение при обострениях ХОБЛ подразумевает повышение дозы или частоты применения бронходилататоров короткого действия; если ипратропия бромид не применяли, то его следует временно добавить. Назначение системных глюкокортикостероидов (в частности преднизолона в дозе 30–40 мг/сут предпочтительно перорально курсом 10–14 дней) улучшает функцию легких, снижает риск повторных обострений и длительность госпитализации. В качестве альтернативы кортикостероидам для перорального применения при лечении обострений ХОБЛ может быть применен небулизированный будесонид или флутиказон.
Е. Колесникова акцентировала внимание на важности рационального применения антибиотиков. Так, в соответствии с рекомендациями Совета по рациональной антибиотикотерапии (Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy — CARAT), назначение антибактериального препарата должно быть основано на доказательной базе, он должен обладать терапевтическими преимуществами, хорошим профилем безопасности, иметь нормальное соотношение цена/качество и оптимальные режимы дозирования. К препаратам, отвечающим этим критериям, относят защищенные аминопенициллины, современные макролиды, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины II–III поколения.
Применение антибиотиков при обострении ХОБЛ показано при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, например повышения вирулентности мокроты. У пациентов в возрасте <65 лет без сопутствующих заболеваний, при наличии <3 обострений в год при объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) >50% препаратами 1-й линии терапии являются аминопенициллины, макролиды. При их неэффективности или непереносимости назначают респираторные фторхинолоны. У пациентов в возрасте >65 лет при наличии сопутствующих заболеваний, >3 обострений в год, ОФВ1 30–50% препаратами выбора являются аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, респираторные фторхинолоны. Пациентам с тяжелыми обострениями, ОФВ1 <30%, которые постоянно принимают системные кортикостероиды и часто (≥4 раз в год) — антибактериальные препараты, назначают фторхинолоны II–III поколения, β-лактамные антибиотики с антисинегнойной активностью в сочетании с аминогликозидами.
Е. Колесникова подчеркнула, что антимикробная терапия должна быть эмпирической и проводиться с учетом общего характера ожидаемых патогенов в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия дополнительных факторов риска, регионарного и местного характера микробной резистентности, переносимости и токсичности антимикробных препаратов у каждого конкретного пациента. В условиях стационара амоксициллин/клавулановая кислота является наиболее предпочтительным средством при среднетяжелых и тяжелых обострениях ХОБЛ.
Владимир Шманько, профессор кафедры клинической фармакологии Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, уделил внимание клиническим аспектам применения антитромбоцитарных препаратов в клинической практике. Он отметил, что в настоящее время ССЗ — наиболее распространенная причина смерти и инвалидности населения Украины (65% всех летальных случаев). Весомый вклад в структуру смертности вносят ишемическая болезнь сердца (ИБС; 67,6%), цереброваскулярные заболевания (25%). В Украине зарегистрировано >8,8 млн людей с ИБС, среди которых >37% — больные стенокардией. По мнению докладчика, повлиять на эти показатели и значительно снизить смертность от атеротромбоза (как артериального, так и венозного) можно посредством правильной тактики борьбы с этими заболеваниями, включающей усовершенствование средств первичной профилактики (устранение факторов риска) и проведение эффективной и безопасной антитромбоцитарной терапии.
Антитромбоцитарные препараты применяют в первичной и вторичной профилактике ИБС (инфаркт миокарда — ИМ, стенокардия), ишемического инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистой деменции, артериальной гипертензии, сахарного диабета (СД), фибрилляции предсердий у пациентов с высоким риском развития ССЗ.
В. Шманько отметил, что пациенты с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском обязательно должны получать антитромбоцитарные препараты. Так, ацетилсалициловая кислота (АСК) входит в стандарты лечения при ИМ, применяется для первичной профилактики транзиторных ишемических атак, инсульта и вторичной профилактики инсульта (на 15% снижает риск повторного инсульта). В настоящее время АСК в минимальной действующей дозе (75–150 мг/сут) рекомендована как антиагрегант 1-го ряда для улучшения прогноза при различных формах ИБС при отсутствии строгих противопоказаний (желудочно-кишечное кровотечение, непереносимость). Решение о назначении АСК пациентам с артериальной гипертензией должно базироваться на оценке суммарного сердечно-сосудистого риска и/или поражения органов-мишеней. После перенесенного ИМ, шунтирования назначают двойную антитромбоцитарную терапию (АСК + клопидогрел) в течение 12 мес. Показано, что длительная антитромбоцитарная терапия (в которой 63,5% занимает АСК) снижает кардиоваскулярный риск на 22%.
Докладчик обратил внимание на то, что АСК назначают не всем пациентам, которым она показана; у 42% больных с высоким кардиоваскулярным риском ее не применяют. Среди пациентов с острым ИМ 86% получают АСК в стационарах, но лишь 78% продолжают лечение после выписки, часть больных прекращают прием препарата самостоятельно, что в 10,2% случаев является причиной кардиоваскулярных осложнений и в 6 раз повышает риск сердечно-сосудистых событий.
В своем выступлении Полина Семеновых, старший научный сотрудник отдела нефрологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», коснулась вопросов лечения и профилактики диабетической нефропатии (ДН), отметив, что профилактика этого заболевания включает компенсацию углеводного обмена, коррекцию артериального давления (АД), блокаду ренин-ангиотензиновой системы, коррекцию гиперлипидемии.
Важнейшей задачей в профилактике почечных осложнений у больных СД является нормализация АД, без которой ни компенсация углеводного и липидного обмена, ни строгое соблюдение диеты не смогут остановить прогрессирование почечной патологии. Эталонной группой препаратов как для профилактики, так и для лечения при ДН в настоящее время являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сартаны. Препараты этих групп, помимо непосредственного влияния на уровень АД, оказывают мощное нефропротекторное действие, способны нормализовать внутриклубочковую гемодинамику, уменьшают протеинурию, снижают ишемию почечной ткани, оказывают противовоспалительное и антифибротическое действие.
Доказано, что блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II улучшают прогноз у пациентов с СД и ДН, однако их применение должно быть ограничено или прекращено при хронической болезни почек IV–V стадии.
Монотерапия иАПФ или БРА II предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего. Выбор между иАПФ или БРА II следует проводить на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики.
При ДН, как правило, монотерапию антагонистами кальция не проводят, но их можно добавлять к лечению иАПФ или сартанами. Такое сочетанное применение способствует органопротекторному действию, усилению нефропротекторного эффекта, снижению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии.
Тиазидные диуретики способствуют дополнительному снижению АД, сердечно-сосудистой смертности, однако на поздних стадиях хронической болезни почек приводят к развитию гиперурикемии. Антагонисты альдостерона не рекомендованы при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин, особенно в комбинации с блокатором ренин-ангиотензиновой системы, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии. Для поздних стадий ДН предпочтительно назначение петлевых диуретиков.
Говоря о применении статинов у пациентов с СД и хронической болезнью почек, П. Семеновых отметила, что предпочтение следует отдавать аторвастатину. В исследовании PLANET 1 установлено, что аторвастатин по сравнению с розувастатином снижает протеинурию, не влияет на скорость клубочковой фильтрации и частоту развития почечной недостаточности. Показано, что комбинированное применение симвастатина с эзетимибом способствует снижению сердечно-сосудистого риска на 17%; эту комбинацию рассматривают в настоящее время как терапию 1-го ряда.
В завершение конференции Наталья Щербина, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Хмельницкой областной государственной администрации по специальности «Нефрология», ознакомила слушателей с состоянием оказания помощи больным нефрологического профиля в Хмельницкой области, уделив внимание проблемным вопросам, среди которых ведение пациентов с патологией почек, их своевременное лечение и обеспечение заместительной почечной терапией.
Завершилась Школа терапевтов подведением итогов ее работы. Конференция вызвала огромный интерес среди практикующих врачей Хмельницкой области, участники мероприятия выразили признательность выступающим лекторам за предоставление новой информации, касающейся диагностики, лечения и профилактики распространенных неинфекционных заболеваний. Подобные мероприятия ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» планирует проводить и в дальнейшем.
Марина Колесник,
фото автора
