Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на дисплазію та рак шийки матки

• Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
• Дії лікаря акушера-гінеколога, онкогінеколога на амбулаторному етапі відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря-онкогінеколога, онколога на госпітальному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Діагноз «рак шийки матки (РШМ)» встановлюють переважно в онкологічних закладах на основі гістологічного (цитологічного) висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії/дослідження післяопераційного матеріалу. Перед початком спеціального лікування проводять обстеження з метою визначення ознак злоякісного пухлинного росту, стадії захворювання.

У випадках прогресування захворювання, коли відсутні показання до продовження спеціального лікування, пацієнтки потребують адекватного знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі та інших заходів з паліативної допомоги, а також симптоматичного лікування.

Лікарі загальної практики — сімейні лікарі відіграють важливу роль в організації раннього виявлення безсимптомного раку, заохоченні жінок до участі у скринінгових обстеженнях, сприянні виконанню всіх рекомендацій спеціалістів під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги. Суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медсестри, які пройшли підготовку за фахом «Медсестринство в онкології».

Дії лікаря загальної практики — сімейного лікаря відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

Діагноз «РШМ» встановлюють за результатами морфологічного дослідження біопсії шийки матки в спеціалізованому закладі.

Доведено, що нижчеперелічені ознаки та симптоми можуть свідчити про РШМ:

• міжменструальна кровотеча;
• кровотеча після статевого акту;
• постменопаузальна кровотеча;
• аномальний вигляд шийки матки;
• виділення з піхви (плямами крові);
• біль у ділянці таза.

Дії лікаря

1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямованих на виявлення патогномонічних симптомів РШМ, особливо початкових форм (контактне кровомазання, порушення циклу тощо).

При зборі анамнезу необхідно враховувати:

• наявність факторів ризику;
• наявність раніше виконаних лікувальних (кріодеструкція, лазерна або діатермокоагуляція) та діагностичних заходів;
• участь у скринінгу на РШМ.

2. Проведення фізикального обстеження.

2.1. Огляд шкіри, пахових лімфатичних вузлів, пахвинних лімфатичних вузлів, молочних залоз.

2.2. Гінекологічний огляд.

3. Забір цитологічного матеріалу.

4. Пацієнтки з патологією шийки матки впродовж тижня повинні бути направлені на обстеження до спеціаліста — гінеколога.

Симптоми та скарги, з якими пацієнтка направляється до лікаря-гінеколога/онкогінеколога кабінету патології шийки матки, не чекаючи результату цитологічного дослідження

1. Наявність аномальних виділень:

• міжменструальна кровотеча;
• кровотеча після статевого акту;
• постменопаузальна кровотеча;
• виділення з піхви (кров, гній);
• лімфорея.

2. Біль в тазу, пов’язаний зі здавленням пухлиною нервових сплетень малого таза.

3. Аномальний вигляд шийки матки у дзеркалах (візуалізований під час забору цитологічного мазка):

• пухлина (вигляд «цвітної капусти», пухлинні розростання);
• кратер;
• виразка;
• шийка матки не візуалізується;
• бочкоподібна;
• хрящоподібна;
• розпад;
• атипові звивисті судини;
• поліпи;
• рубцева деформація шийки матки.

Пацієнтка направляється негайно, не чекаючи результату цитологічного дослідження.

Патологічні типи цитологічного мазка:

• ІІ тип — запальний;
• ІІІ а, б, в тип — дисплазія епітелію шийки матки легкого, помірного, тяжкого ступеня;
• ІV тип — підозра на РШМ;
• V тип — РШМ;

Лікування

Лікування дисплазії епітелію шийки матки легкого та помірного ступеня здійснюється у кабінетах патології шийки матки жіночих консультацій.

З приводу цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН) III та початкових форм раку проводять лікування в кабінетах патології шийки матки онкологічних закладів.

Спеціалізоване лікування онкологічних хворих здійснюється виключно в онкологічному закладі.

Доведено, що своєчасне лікування передракових станів та спеціальна протипухлинна терапія сприяє підвищенню загальної виживаності пацієнтів та покращенню якості життя.

Дії лікаря

Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнткою всіх рекомендацій онкологів та інших спеціалістів.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Пацієнтки після спеціального лікування перебувають на обліку у лікаря загальної практики — сімейного лікаря (дільничного терапевта, гінеколога), який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнткою рекомендацій спеціалістів.

У пацієнтки після спеціального лікування під час диспансерного спостереження проводиться симптоматична терапія, направлена на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, при необхідності пацієнтку направляють в заклади, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Пацієнтці з прогресуючим захворюванням після спеціального лікування надають адекватне знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, іншу паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.

Існують докази щодо необхідності різних форм психологічної підтримки жінок, які перенесли РШМ.

Існують докази, що проведення планових діагностичних обстежень у пацієнток без симптомів і скарг не впливає на виживаність пролікованих пацієнток.

Пацієнтки, які пройшли лікування з приводу РШМ, з появою скарг потребують термінового обстеження для встановлення діагнозу.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Вести Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (форма № 30-6/о).

4. Взаємодіяти з районним онкологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватися медичною інформацією про стан хворих.

5. Надавати інформацію пацієнткам, які перенесли спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнткою, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.

6. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

7. Проводити динамічне спостереження за станом пацієнта на основі даних анамнезу та фізикального обстеження.

Бажані

Навчання навичок комунікації з хворими на рак, розроблених на основі рекомендацій психологів, під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження за пацієнтами.

Первинна профілактика

Первинна профілактика раку включає — зменшення негативного впливу зовнішніх та внутрішніх канцерогенних факторів, перехід до збалансованого харчування, здоровий спосіб життя, підвищення стійкості організму до шкідливих факторів.

Вторинна профілактика раку передбачає своєчасне виявлення передпухлинних станів та захворювань, їх лікування та ретельне диспансерне спостереження за хворими. Одним із методів вторинної профілактики раку є активний скринінг раку та перед­ракових станів. Варіантом скринінгу раку є профілактичні огляди населення.

Існують докази щодо вирішального впливу факторів, пов’язаних зі способом життя, на виникнення деяких форм раку, включаючи РШМ.

Визнані фактори ризику розвитку РШМ — це інфекція вірусу папіломи людини (ВПЛ), тютюнопаління і соціально-економічний статус.

Вакцинація проти підтипів ВПЛ 16 та 18 здатна запобігти виникненню інвазивного РШМ у вакцинованих жінок.

Існують докази щодо вирішального впливу на зниження смертності від РШМ загальнодержавних профілактичних та скринінгових програм.

Цитологічний скринінг дозволяє знизити захворюваність на РШМ на 80%.

Лікування передракових станів шийки матки є вторинною профілактикою виникнення РШМ.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Обов’язковий профілактичний гінекологічний огляд жінок віком від 18 (або з початком статевого життя) до 60 років не рідше одного разу на рік та цитологічний скринінг на РШМ не рідше одного разу на 3 роки.

2. Надання інформації щодо профілактики РШМ:

2.1. Рекомендації щодо уникнення впливу факторів ризику розвитку РШМ, пов’язаних зі способом життя.

2.2. Рекомендації щодо вакцинації проти ВПЛ (первинна профілактика).

2.3. Інформування пацієнток про скринінг на РШМ та доцільність участі в ньому.

2.4. Інформування про своєчасну діагностику та лікування передракових станів шийки матки (вторинна профілактика).

3. Інформування пацієнток про результати цитологічного обстеження.

4. Направлення пацієнток із патологічними мазками на подальше обстеження і лікування.

Бажані

1. Широке інформування пацієнток щодо профілактики РШМ (доцільності вакцинації, проходження систематичного скринінгу РШМ) шляхом проведення лекцій в навчальних закладах, розміщення інформації в газетах, на радіо тощо.

2. Наявність комп’ютерної програми для моніторингу участі жінок у скринінгу.

Див. також рис. 1.

Дії лікаря акушера-гінеколога, онкогінеколога на амбулаторному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

1. Пацієнтки проходять обстеження за направленням сімейного лікаря — дільничного терапевта або за самозверненням.

2. Пацієнтки, у яких за результатами гістологічного обстеження виявлено інвазивний РШМ або дисплазію тяжкого ступеня, повинні бути направлені в онкологічний заклад із результатами обстежень і гістологічними скельцями та блоками впродовж 10 днів.

Існують докази щодо високої частоти зазначених нижче симптомів у хворих на РШМ.

Необхідне обстеження всіх пацієнток:

• зі скаргами на міжменструальну кровотечу, кровотечу після статевого акту, пост­менопаузальну кровотечу, виділення з піхви (плямами крові), біль у ділянці таза;
• з патологічними цитологічними мазками;
• з аномальним виглядом шийки матки.

Багато ознак і симптомів, які вказують на РШМ, є спільними з інфекцією Chlamydia trachomatis. Жінок із зазначеними симптомами або із запаленням чи гіпертрофованою шийкою матки, що можуть кровоточити при контакті, необхідно перевірити на Chlamydia trachomatis і за необхідності пролікувати.

Перелік обстежень у закладі, що надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

1) Огляд шкіри, пальпація пахових лімфатичних вузлів, пахвинних лімфатичних вузлів, молочних залоз, прямої кишки.

2) Огляд зовнішніх статевих органів, слизової оболонки піхви та шийки матки в дзеркалах та за допомогою кольпоскопа (кольпоскопія). Проведення простої та розширеної кольпоскопії із застосуванням 5% оцтової кислоти та водного розчину Люголя 2–3%.

3) Забір цитологічного матеріалу з цервікального каналу та ектоцервіксу.

4) Взяття прицільної біопсії та проведення вишкрібання цервікального каналу та роздільного діагностичного вишкрібання цервікального каналу.

Для встановлення діагнозу перед­раку та РШМ обов’язкова гістологічна верифікація!

5) За показаннями:

• ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза (трансабдомінальне та вагінальне);
• роздільне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу з подальшим гістологічним дослідженням.

6) Для пацієнток, у яких виявлено дисплазію епітелію шийки матки тяжкого ступеня, внутрішньоепітеліальну карциному та інвазивний РШМ, обов’язково:

• обстеження на ВІЛ/СНІД — РШМ є хворобою — маркером ВІЛ-інфікування/СНІДу;
• обстеження на ВПЛ, вірусні гепатити та сифіліс;
• за показаннями: обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом (ВПЛ, хламідії, мікоплазми, трихомонади та ін.);
• лабораторні дослідження: загальний клінічний аналіз крові та сечі.

Дії лікаря

Стосовно пацієнток, направлених на обстеження сімейним лікарем — дільничним терапевтом або за самозверненням.

1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямованих на виявлення тривожних симптомів (див. розділ «Діагностика» у Діях лікаря загальної практики — сімейної медицини).

2. Проведення фізикального обстеження:

2.1.Огляд шкіри, пахових лімфатичних вузлів, пахвинних лімфатичних вузлів, молочних залоз, прямої кишки.

2.2. Огляд зовнішніх статевих органів, слизової оболонки піхви та шийки матки в дзеркалах.

2.3. Проведення простої та розширеної кольпоскопії.

3. Забір цитологічного матеріалу з цервікального каналу та ектоцервіксу.

4. Взяття прицільної біопсії та проведення діагностичного вишкрібання цервікального каналу.

5. Обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом (ВПЛ, хламідії та ін.).

6. За показаннями:

6.1. УЗД органів малого таза (трансабдомінальне та вагінальне).

6.2. Роздільне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу з подальшим гістологічним дослідженням.

Стосовно пацієнток, у яких за результатами гістологічного обстеження виявлено інвазивний РШМ або дисплазію тяжкого ступеня.

1. Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини (ОГП) (або виконане протягом року).

2. Обстеження на ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит.

3. Направлення в спеціалізований заклад.

Лікування

Лікування дисплазії епітелію шийки матки легкого та помірного ступеня проводять у кабінетах патології шийки матки жіночих консультацій, структурних підрозділах закладів охорони здоров’я гінекологічного профілю.

При ЦІН III та початкових формах раку лікування здійснюють у кабінетах патології шийки матки онкологічних закладів.

Спеціальне лікування хворих онкологічного профілю проводять виключно в онкологічному закладі.

Доведено, що своєчасне спеціальне протипухлинне лікування сприяє підвищенню загальної виживаності та покращенню якості життя пацієнтів.

Перед призначенням лікування обо­в’язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання. Лікування пацієнток із РШМ здійснюють у спеціалізованих онкологічних закладах (гінекологічних відділеннях). План лікування розробляють після комісійного огляду спеціалістів — онколога-гінеколога, променевого терапевта, хіміотерапевта. У лікуванні РШМ залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнтки застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, хіміотерапев­тичний та їхні різні комбінації в поєднанні з іншими лікувальними засобами (табл. 1, 2).

Т — первинна пухлина
Tis — преінвазивний рак (carcinoma in situ)Т1 — рак в межах шийки маткиТ1а — мікроінвазивна карцинома — інвазія до 3 ммТ1в — інвазивна карцинома Т2 — поширення раку за межі шийки матки, але він не досягає стінок таза та (або) проростає стінки піхви верхньої третини, та (або) переходить на тіло матки Т2а — ракова інфальтрація лише в верхню третину піхви або матку Т2в — ракова інфільтрація в параметрії, але не до стінок таза Т3 — ракова інфільтрація розповсюджена і на нижню третину піхви та (або) на параметрії, аж до стінок таза Т3а — ракова інфільтрація майже всієї піхви Т3в — ракова інфільтрація в параметріях до стінок таза або відсутня функція нирки через стиснення сечоводу інфільтрацією, або гідронефроз Т4 — раковий процес, що вийшов за межі малого таза, інфільтрує слизову оболонку сечового міхура, або прямої кишки
N — регіонарні лімфатичні вузли таза
NO — метастази в регіонарних лімфовузлах не виявляютьN1 — метастази в регіонарних лімфовузлах виявляютьN2 — пальпуються фіксовані, щільні лімфовузли на стінках малого таза, але є вільний простір між ними і пухлиноюNX — оцінити стан лімфовузлів не вдається
М — віддалені метастази
МО — ознак метастазів немаєМ1 — виявляють віддалені метастази (у пахових та поперекових лімфатичних вузлах)МХ — недостатньо ознак для підтвердження віддалених метастазів

Стадія FIGO		Опис
0		Карцинома in situ (преінвазивна карцинома)
I		Карцинома шийки матки обмежена маткою (поширення на тіло потрібно ігнорувати)
ІА		Інвазивну карциному діагностовано тільки мікроскопічно. Усі макроскопічно видимі ураження — навіть з поверхневою інвазією — це стадія IB
	ІА1	Інвазія в строму ≤3,0 мм в глибину і ≤7,0 мм — горизонтальне поширення
	ІА2	Інвазія в строму >3,0 мм, але ≤5,0 мм в глибину і горизонтальним поширенням ≤7,0 мм
ІВ		Клінічно видиме ураження обмежене шийкою матки або мікроскопічні ураження >IA2
	ІВ1	Клінічно видиме ураження ≤4,0 см у найбільшому вимірі
	ІВ2	Клінічно видиме ураження >4,0 см у найбільшому вимірі
ІІ		Пухлина поширена поза матку, але не на стінки таза або нижньої третини піхви
	ІІА	Без ураження параметрію
	ІІВ	З ураженням параметрію
ІІІ		Пухлина поширюється на стінку таза та/або уражує нижню третину піхви та/або спричиняє гідронефроз або нефункціонування нирки
	ІІІА	Пухлина уражує нижню третину піхви без поширення в стінку таза
	ІІІВ	Пухлина поширюється на стінку таза та/або спричиняє гідронефроз або нефункціонування нирки
IV		Пухлина проростає в слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки та/або виходить за межі малого таза
	IVA	Пухлина проростає в слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки
	IVB	Пухлина поширюється за межі малого таза

Дії лікаря

ЦІН І — дисплазія легкого ступеня

1. Етіотропна терапія/протизапальна терапія.

2. Кольпоскопічний та цитологічний моніторинг протягом курсу лікування.

3. При неповному лікувальному ефекті (наявність кольпоскопічних і цитологічних ознак ЦІН І) повторний курс лікування через 6 тиж із подальшою діатермокоагуляцією біактивним електродом або кріодеструкцією.

4. Контрольний огляд через 6 тиж.

5. Моніторинг 1 раз на 3 міс протягом 1 року (рис. 2).

ЦІН ІІ — дисплазія помірного ступеня

1. Етіотропна терапія/протизапальна терапія.

2. Кольпоскопічний і цитологічний моніторинг протягом курсу лікування.

3. Ексцизія патологічного осередку (зони трансформації).

4. Реабілітація: вагінальні супозиторії з метилурацилом щодня, спринцювання відваром трав (ромашка, календула).

5. Контрольна кольпоскопія та цитологічне дослідження через 6 тиж після лікування.

6. Моніторинг 1 раз на 3 міс протягом 1 року (рис. 3).

ЦІН ІІІ — інтраепітеліальна неоплазія тяжкого ступеня

Стадія 0 Tis, ІА1 (інвазія <3 мм), T1a1N0М0

1. Хірургічне лікування:

• конусоподібне висічення шийки матки у жінок молодого віку після відповідного етіопатогенетичного лікування;
• гістеректомія I типу при цервікальній локалізації процесу, розповсюдженні на склепіння піхви, при поєднанні з іншими захворюваннями (фіброміома матки, пухлиноподібні утворення додатків — кісти);
• вагінальна трахелектомія при переважному ураженні екзоцервіксу та неможливості виконання діатермокоагуляції (деформація, оклюзія каналу, перехід на склепіння).

2. Внутрішньопорожнинна променева терапія — середня потужність дози (СПД) ⁶⁰Со-брахітерапії на точки перетину сечоводу та маткової артерії (тт.А) у разовій вогнищевій дозі (РВД) 5 Гр до сумарної вогнищевої дози (СВД) опромінення 50 Гр 2–3 рази на тиждень або висока потужність дози (ВПД) ⁶⁰Со-брахітерапії на тт.А у РВД 5 Гр до СВД 40 Гр 2–3 рази на тиждень (при соматичних протипоказаннях до хірургічного лікування та для жінок похилого віку — метод вибору).

Стадія ІА2 (інвазія 3–5 мм) T1a2N0М0

1. Хірургічне лікування:

• гістеректомія I типу з/без додатків + тазова лімфодисекція;
• радикальна абдомінальна трахелектомія;
• вагінальна трахелектомія + тазова лімфодисекція (лапараскопічна).

2. Внутрішньопорожнинна променева терапія — СПД ⁶⁰Со-брахітерапії на тт.А у РВД 5 Гр до СВД 50 Гр 2–3 рази на тиждень або ВПД ⁶⁰Со-брахітерапії на тт.А у РВД 5 Гр до СВД 40 Гр 2–3 рази на тиждень (при соматичних протипоказаннях до хірургічного лікування, для жінок похилого віку — метод вибору).

Дії лікаря

Направити пацієнтку з підозрою на РШМ до закладу охорони здоров’я, в якому проводиться спеціалізоване протипухлинне лікування, упродовж 10 днів.

Під час обстеження та спеціалізованого лікування сприяти виконанню пацієнткою всіх рекомендацій онкологів та інших фахівців.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Пацієнтка після спеціального лікування перебуває на обліку у районного онколога, районного гінеколога, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнткою всіх рекомендацій спеціалістів-онкологів.

У пацієнтки після спеціального лікування під час диспансерного спостереження проводять симптоматичну терапію, направлену на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, в закладах, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Пацієнтці з прогресуючим захворюванням після спеціального лікування надають адекватне знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, іншу паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.

Існують докази необхідності різних форм психологічної підтримки жінок, які перенесли РШМ. Деякі форми психотерапії приносять користь, оскільки мають позитивний вплив на якість життя паці­єнтки.

Існують докази, що проведення планових діагностичних обстежень у пацієнток, які перенесли РШМ та не мають симптомів і скарг, не впливає на їхню виживаність.

Пацієнтки, які перенесли РШМ, при появі скарг потребують термінового обстеження для встановлення діагнозу.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).

2. Організація надання медичної допомоги пацієнткам у проміжках між курсами спеціального лікування та після завершення спеціального лікування.

3. Надання інформації пацієнткам, які перенесли спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнткою, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.

4. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані

Навчання навичок комунікації з хворими на рак під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження за пацієнтками з урахуванням рекомендацій психологів.

Профілактика

Лікування передракових станів шийки матки є вторинною профілактикою виникнення РШМ.

Існують докази щодо вирішального впливу факторів, пов’язаних зі способом життя, на виникнення деяких форм раку, включаючи РШМ.

Визнані фактори ризику розвитку РШМ — це інфекція ВПЛ, тютюнопаління і соціально-економічний статус.

Вакцинація проти підтипів ВПЛ 16 та 18 здатна запобігти виникненню інвазивного РШМ у вакцинованих жінок.

Існують докази щодо вирішального впливу на зниження смертності від РШМ загальнодержавних профілактичних та скринінгових програм.

Цитологічний скринінг дозволяє знизити захворюваність на РШМ на 80%.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Працівник (районного) кабінету патології шийки матки керує роботою лікарів сімейної практики з профілактики РШМ на відповідній дільниці.

2. Жінки віком від 18 років (або з початком статевого життя) до 60 років, які не були оглянуті сімейним лікарем, повинні не рідше 1 разу на 3 роки проходити профілактичний гінекологічний огляд.

3. Проведення цитологічного скринінгу РШМ:

3.1. Забір цитологічного матеріалу у жінок віком від 18 (або з початком статевого життя) до 60 років, які вперше звернулися до гінеколога в поточному році та яким не було проведено цитологічне обстеження у закладах охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу.

3.2. Інформування пацієнток про результати цитологічного обстеження.

3.3. Проведення своєчасної діагностики та лікування передракових станів шийки матки (дисплазії епітелію шийки матки легкого та помірного ступеня) відповідно до чинних протоколів.

4. Надання пацієнту інформації щодо профілактики РШМ:

4.1. Уникнення впливу факторів ризику розвитку РШМ, пов’язаних зі способом життя.

4.2. Доцільність участі у скринінгу на РШМ.

4.3. Вакцинація проти ВПЛ (первинна профілактика).

4.4. Своєчасна діагностика та лікування передракових станів шийки матки (вторинна профілактика).

Бажані

1. Широке інформування пацієнток щодо профілактики РШМ (доцільності скринінгу, вакцинації) шляхом проведення лекцій у навчальних закладах, організації виступів, розміщення інформації в газетах, на радіо тощо.

2. Організація проведення вакцинації проти ВПЛ у кабінетах щеплень згідно з чинним законодавством та протоколами медичної допомоги.

3. Наявність комп’ютерної програми для моніторингу участі жінок у скринінгу (рис. 4).

Дії лікаря-онкогінеколога, онколога на госпітальному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Діагностика РШМ полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення. Обов’язковим є визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії.

Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнтку з метою оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування.

Морфологічне дослідження та стадіювання є основними заходами в діагностиці РШМ, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального лікування.

Хірургічна біопсія повинна виконуватись в кабінетах де є підготовлені кадри та інструментарій для виконання прицільної біопсії, якісного виконання гістологічних препаратів для дослідження.

Тест на вагітність необхідний для уникнення тератогенного впливу спеціального лікування на плід.

При проведенні протипухлинного лікування частина пацієнток може втрачати фертильність. Консультація спеціаліста з репродуктивної медицини дозволяє заготовити генетичний матеріал або призначити протективну терапію.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Збір анамнезу, включаючи тривалість захворювання, симптоми хвороби та їхній розвиток; характер виділень та наявність кровотеч; терапію, яку проводили на догоспітальному етапі з моменту початку захворювання; перенесені хвороби; оперативні втручання на органах таза; запальні захворювання додатків, генітальний ендометріоз; попереднє протипухлинне лікування.

2. Фізикальне обстеження, яке включає вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, температури тіла, частоти дихання, зросту та маси тіла, огляд за органами і системами (приділити особливу увагу огляду шкіри та слизових оболонок (колір), огляду ніг (трофічні язви, варикозне розширення вен), аускультації серця та легенів, пальпації живота, пальпації периферичних лімфатичних вузлів).

3. Гінекологічне дослідження: огляд шийки матки в дзеркалах, за необхідності — кольпоскопія, ректовагінальне дослідження.

4. Для жінок фертильного віку — тест на вагітність, при позитивному результаті обговорити можливості подальшого збереження вагітності.

5. Верифікація діагнозу.

Найважливішою ознакою РШМ є наявність пухлинного ураження та гістологічне підтвердження діагнозу (верифікація). Стадіювання (фіксація ступеня розповсюдження пухлинного процесу) здійснюють за допомогою Міжнародної системи TNM та FIGO (див. табл. 1, 2).

6. Диференційну діагностику проводять з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, цитологічного/гістологічного дослідження.

Діагноз РШМ може бути сумнівним у разі децидуальних змін на шийці матки при вагітності, труднощах проведення верифікації (стеноз цервікального каналу, атрезія піхви), труднощах при встановленні гістологічного діагнозу (наприклад недиференційовані форми), при аномаліях розвит­ку статевих органів.

При сумнівності діагнозу РШМ необхідно виключити такі захворювання: порушення оваріально-менструального циклу, ектопічну вагітність (шийкову), децидуальні зміни шийки матки (при вагітності), ураження шийки матки іншими пухлинними процесами (міоматозний вузол, саркома, поширення раку ендометрія на канал, трофобластична хвороба вагітних).

7. План лікування розробляється за участю онкогінеколога, фахівця з променевої терапії, хіміотерапевта. З метою уточнення стадії злоякісного новоутворення та обґрунтування плану лікування пацієнта проводять:

• лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових, ниркових проб, білкових фракцій, електролітів, глюкози в крові; коагулограма крові — протромбіновий індекс, попередники факторів згортання крові;
• інструментальні дослідження: ЕКГ, рентгенографія ОГП, УЗД черевної порожнини та таза, комп’ютерна/магнітно-резонансна томографія (КТ/МРТ), фіброколоноскопія, езофагогастродуо­деноскопія, цистоскопія;
• консультації лікарів суміжних спеціальностей за наявності показань уролога (для виключення залучення в пухлинний процес прилеглих органів), проктолога (для виключення залучення в пухлинний процес прилеглих органів), інших спеціалістів за наявності екстрагенітальної патології.

Бажані

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)-КТ.

Госпіталізація

До закладів спеціалізованої допомоги пацієнтка з підозрою на РШМ скеровується лікарем загальної практики — сімейним лікарем, гінекологом (районним гінекологом).

Діагноз РШМ може зумовити потребу у госпіталізації пацієнтки для проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування за відсутності протипоказань.

Дії лікаря

Ознайомити пацієнтку з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції і знеболення (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладений листок до облікової форми № 003-6/о).

Лікування

Спеціальне лікування хворих на РШМ проводиться залежно від поширеності пухлинного процесу (стадії), загального стану пацієнтки, віку, супутньої патології та включає операцію, хіміо- та променеву терапію.

При ранній стадії захворювання операція зберігає функцію яєчників і дозволяє уникнути наслідків ранньої менопаузи. Рідше мають місце вкорочення і фіброз піхви порівняно з радикальною променевою терапією.

Операція також дозволяє точно оцінити статус тазових лімфатичних вузлів. Результат операції асоціюється з різними прогностичними факторами, включаючи розмір первинної пухлини, глибину інвазії в строму, наявність або відсутність інвазії в лімфоваскулярному просторі, відстань пухлини до країв піхви і параметрію.

Існують докази позитивного впливу на прогноз видалення тазових вузлів і повної радикальної гістеректомії (РГ). Кількість рецидивів після повної гістеректомії та видалення лімфатичних вузлів значно менша, ніж після селективної лімфодисекції або біопсії окремих вузлів.

У жінок, для яких збереження фертильності бажане, альтернативою простій гістеректомії або РГ є радикальна ампутація шийки матки (трахелектомія).

Відносні ризики та переваги різних хірургічних підходів до лікування слід ретельно обговорювати з пацієнткою індивідуально.

Існують докази, що конкурентна хіміопроменева терапія краща, ніж лише променева терапія для лікування хворих на РШМ, які за своїм станом підходять для отримання радикальної променевої терапії.

Доведено, що хіміотерапія (ХТ) на основі препаратів платини ефективніша.

Баланс ризиків і очікуваного позитивного ефекту повинен бути розглянутий перш, ніж запропонувати хіміопроменеву терапію з приводу РШМ.

Ад’ювантна хіміопроменева терапія сприяє поліпшенню загальної виживаності, безрецидивної виживаності і зменшенню локальних та дистальних рецидивів.

На час затвердження протоколу немає доказів щодо ефективності застосування неоад’ювантної ХТ.

Дії лікаря

Обов’язкові

Призначити спеціальне лікування та обстеження в процесі терапії залежно від гістологічного варіанта пухлини та поширеності злоякісного процесу.

а) Хірургічні методи лікування:

• РГ;
• лапароскопічна вагінальна гістеректомія;
• радикальна ампутація шийки матки (трахелектомія);
• холодно-ножова конізація (висічення);
• ексцизія зони трансформації за допомогою великої петлі;
• тотальна тазова екзентерація.

б) Нехірургічні методи лікування:

• конкурентна хіміопроменева терапія;
• ад’ювантна хіміопроменева терапія/променева терапія;
• брахітерапія.

Стадія ІВ1 (пухлина <4 см в найбільшому вимірі) T1в1NхМ0

1. Хірургічне лікування:

а) гістеректомія 3-го типу залежно від віку без або з додатками;

б) радикальна абдомінальна трахелектомія при необхідності збереження фертильної функціі*;

в) вагінальна радикальна трахелектомія*.

2. Комбіноване лікування: операція + променева терапія:

а) комбіноване лікування (хірургічне лікування + післяопераційна брахітерапія) за умови: ураження екзоцервіксу, пухлина перевищує 2 см в найбільшому вимірі, за наявності негативних 1–2 факторів прогнозу (поширення процесу на ендоцервікс та/або недотримання чистоти країв резекції) — СПД ⁶⁰Со-брахітерапія на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр 2–3 рази на тиждень до СВД 40 Гр або ВПД ⁶⁰Со-брахітерапія на слизову оболонку піхви в РВД 5 Гр 2–3 рази на тиждень до СВД 35 Гр;

б) за відсутності регіонарних метастазів, але наявності 1–3 негативних факторів (несприятлива гістологічна форма, інвазія міометрію більше ніж на половину його товщини, наявність пухлинних емболів у лімфоваскулярному просторі), при відсутності протипоказань — ад’ювантна дистанційна променева терапія на ділянку малого таза до СВД 42–44 Гр (РВД 1,8–2,0 Гр 5 разів на тиждень). Дистанційну променеву терапію проводять на гамма-терапевтичних апаратах з енергією 1,25 МеВ або на лінійних прискорювачах електронів з енергією 6–18 МеВ. При недотриманні чистоти країв резекції та/або наявності переходу на ендоцервікс — післяопераційний курс поєднаної променевої терапії: вищезазначена дистанційна променева терапія з наступною СПД ⁶⁰Со-брахітерапією на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр до СВД 40 Гр 2–3 рази на тиждень або ВПД ⁶⁰Со-брахітерапією на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр до СВД 35 Гр 2–3 рази на тиждень;

в) за наявності гістологічно підтвердженого ураження регіонарних лімфатичних вузлів (n=1), за відсутності протипоказань — ад’ювантна дистанційна променева терапія на ділянку малого таза до СВД 44–45 Гр (РВД 1,8–2 Гр 5 разів на тиждень). При недотриманні чистоти країв резекції та/або наявності переходу на ендоцервікс — післяопераційний курс поєднаної променевої терапії: дистанційна променева терапія до СВД 44–45 Гр (РВД 1,8–2,0 Гр 5 разів на тиждень) із наступною СПД ⁶⁰Со-брахітерапією на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр до СВД 40 Гр 2–3 рази на тиждень або ВПД ⁶⁰Со-брахітерапією на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр до СВД 35 Гр 2–3 рази на тиждень.

3. Поєднана променева терапія:

а) метод вибору: дистанційна променева терапія до СВД 20 Гр на малий таз на тт.0АВ (точки перетину ліній, проведених від точок А і В через центр лобка), після чого — на зони регіонарних лімфовузлів до СВД 42–44 Гр при РВД 1,8–2 Гр 5 разів на тиждень; внутрішньопорожнинна променева терапія — СПД ⁶⁰Со-брахітерапія на тт.А у РВД 5 Гр до СВД 50 Гр 2–3 рази на тиждень або ВПД ⁶⁰Со-брахітерапія на тт.А у РВД 5 Гр до СВД 35 Гр 2–3 рази на тиждень.

Стадія ІВ2 — ІІА (T1в2–2аNхМ0) (пухлина в найбільшому вимірі >4 см або перехід на склепіння піхви).

1. Неоад’ювантна терапія.

Неоад’ювантна внутрішньопорожнинна ⁶⁰Co-брахітерапія: для плоскоклітинних карцином G1, G2, за відсутності даних стосовно ураження регіонарних лімфовузлів, СПД ⁶⁰Co-брахітерапія у РВД 8–10 Гр на тт.А до СВД 16–20 Гр за 2 фракції з інтервалом 7 днів або ВПД ⁶⁰Co-брахітерапія у  РВД 5 Гр на тт.А до СВД 15 Гр за 3 фракції 2–3 рази на тиждень, або РВД 7 Гр на тт.А до СВД 14 Гр за 2 фракції з інтервалом 7 днів → через 24–48 год хірургічне лікування (РГ за Вертгеймом) → ад’ювантна дистанційна променева терапія до СВД 42–44 Гр на малий таз на тт.0АВ при РВД 1,8–2 Гр 5 разів на тиждень.

2. Передопераційне хіміопроменеве лікування: дистанційне опромінення малого таза у РВД 2 Гр 5 разів на тиждень до СВД 30 Гр за 15 фракцій → хірургічне лікування (через 2–3 тиж після закінчення неоад’ювантної терапії) — РГ 3-го типу з додатками або без залежно від віку; або передопераційне хіміопроменеве лікування: дистанційне опромінення малого таза у РВД 2 Гр 5 разів на тиждень до СВД 30 Гр за 15 фракцій із застосуванням тегафуру у дозі 30 мг/кг/добу в 2 прийоми з метою радіомодифікації та/або цисплатину 40 мг/м² 1 раз в тиждень до операції внутрішньовенно (в/в) крапельно → хірургічне лікування (через 2–3 тиж після закінчення неоад’ювантної терапії) — РГ 3-го типу з додатками або без залежно від віку.

3. Ад’ювантна терапія:

а) післяопераційна дистанційна променева терапія — на ділянку малого таза до СВД 40 Гр (РВД 1,8–2,0 Гр 5 разів на тиждень) — показана у випадках лімфосудинної інвазії, інвазії пухлини у прилеглі тканини більше ⅓ товщини шийки матки, низькодиференційованої форми;

б) хіміопроменева терапія — за наявності метастазів у видалених тазових лімфатичних вузлах — післяопераційне опромінення призначають у СВД 44–46 Гр, а за наявності інших чинників несприятливого перебігу (лімфосудинна інвазія, первинна розповсюдженість процесу, низькодиференційована форма) можливе проведення 3–4 курсів ад’ювантної ХТ на основі препаратів платини.

4. Поєднана променева терапія — альтернативний метод лікування: дистанційна променева терапія — 20–30 Гр на тт.0АВ, СВД — 44 Гр, РВД 1,8–2,0 Гр 5 разів на тиждень на точки проекції клубових лімфатичних вузлів (тт.В), можливо, із засто­суванням тегафуру у дозі 30 мг/кг/добу в 2 прийоми з метою радіомодифікації, внутрішньопорожнинна СПД ⁶⁰Co-брахі­терапія до СВД на тт.А 45–50 Гр або ВПД ⁶⁰Co-брахітерапія до СВД на тт.А 35–40 Гр.

При несприятливому перебігу (несприятливі гістологічні форми раку, цервікальна форма, бочкоподібна пухлина, наявність даних про метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів) показана системна ХТ як у плані радикального курсу поєднаної променевої терапії, так і при комбінованому лікуванні (у неоад’ ювантному та/або ад’ювантному режимах).

Стадія ІІВ Т2вNхМ0 (парацервікальний інфільтрат, що не досягає стінок таза).

1. Поєднана променева терапія: дистанційна променева терапія (можливо, із застосуванням тегафуру у дозі 30 мг/кг/добу в 2 прийоми з метою радіомодифікації) — 20–30 Гр на тт.0АВ, 44 Гр на тт.В (можливо, із застосуванням тегафуру у дозі 30 мг/кг/добу в 2 прийоми з метою радіомодифікації), внутрішньопорожнинна СПД ⁶⁰Co-брахітерапія до СВД на тт.А45 50 Гр ВПД ⁶⁰Co-брахітерапія до СВД на тт.А 40–45 Гр.

При несприятливому перебігу захворювання (несприятливі гістологічні форми раку, бочкоподібна пухлина, цервікальна форма, метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів) показана системна ХТ як у плані радикального курсу поєднаної променевої терапії, так і при комбінованому лікуванні (у неоад’ ювантному та/або ад’ювантному режимах).

2. Комбіноване лікування і комплексна терапія (за наявності фіброміоми матки, пухлинних і запальних уражень додатків та неможливості проведення внутрішньопорожнинної променевої терапії):

а) доопераційне хіміопроменеве лікування (дистанційне опромінення малого таза у РВД 2 Гр 5 разів на тиждень сумарно до 30 Гр за 15 фракцій);

або доопераційне хіміопроменеве лікування (дистанційне опромінення малого таза у РВД 2 Гр 5 разів на тиждень до СВД 30 Гр за 15 фракцій із застосуванням тегафуру у дозі 30 мг/кг/добу в 2 прийоми з метою радіомодифікації та/або цисплатину 40 мг/м² 1 раз в тиждень до лікування в/в крапельно);

б) хірургічне лікування через 2–3 тиж (РГ 3-го типу). При цій стадії захворювання можливе розширення обсягу операції до РГ 40-го типу (або латеральна параметректомія).

В окремих випадках (наявність пухлинних клітин по краях макропрепарату та прогностично несприятливі гістологічні форми РШМ) за відсутності протипоказань можливе додаткове післяопераційне дистанційне опромінення малого таза до СВД 50 Гр з урахуванням дози передопераційної променевої терапії (1,8–2,0 Гр за фракцію), а також СПД ⁶⁰Co-брахітерапія до СВД 40 Гр на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр 2–3 рази на тиждень або ВПД ⁶⁰Co-брахітерапія до СВД 35 Гр на слизову оболонку піхви у РВД 5 Гр 2–3 рази на тиждень. При плануванні післяопераційної променевої терапії слід враховувати толерантність прилеглих органів (уретра, сечовий міхур, пряма кишка).

При несприятливому перебігу (гістологічно несприятливі форми, цервікальна форма, великий об’єм первинної пухлини, вік до 50 років, метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів) показана хіміопроменева терапія як в плані радикального курсу поєднаної променевої терапії, так і комбінованого лікування (неоад’ ювантна та ад’ювантна).

Стадія ІІІВ Т3вNХ М0 (парацервікальний інфільтрат до стінок таза).

Поєднана променева терапія (можливо, із застосуванням тегафуру у дозі 30 мг/кг/добу в 2 прийоми з метою радіомодифікації) — СВД 80–85 Гр в тт.А, 65 Гр на тт.В, (СПД або ВПД брахітерапія).

За наявності негативних факторів прогнозу — ад’ювантна ХТ: монохіміотерапія — блеоміцин 30 мг в/в болюсно 2 рази на тиждень або платиновмісні схеми.

Стадія Т4, або будь-яке Т при М1

1. Паліативні курси поліхіміотерапії:

• монохіміотерапія (блеоміцин 30 мг в/в болюсно 2 рази на тиждень) або поліхіміотерапія (дво- або трикомпонентні платиновмісні схеми).

2. Паліативні курси дистанційної променевої терапії та поліхіміотерапії за відсутності протипоказань та з обґрунтуванням доцільності їх застосування (СВД від дистанційної променевої терапії визначаються індивідуально в процесі лікування).

3. Паліативні та симптоматичні оперативні втручання проводять за життєвими показниками або для покращення якості життя: накладення стом, перев’язка центральних судин з метою зупинки кровотечі, операції, направлені на відведення сечі тощо (табл. 3).

№ з/п	Назва хіміопрепарату та доза	День введення	Періодичність
1	Блеоміцин 30 мг в/в болюсно	2 рази на тиждень	Кожні 3–4 тиж
2	Цисплатин 60 мг/м2 в/вДоксорубіцин 50 мг/м2 в/в болюсно	1-й день1-й день	Кожні 3 тиж
3	Цисплатин 50 мг/м2 в/вТопотекан 0,75 мг/м2 в/в	1-й день1–3-й день	Кожні 3 тиж
4	Цисплатин 30 мг/м2 в/вІринотекан 65 мг/м2 в/в	1-й день1-й день	Щотижня протягом 4 тиж, далі 2 тиж перерва

Лікування пацієнток із рецидивом захворювання

Методи лікування пацієнток із РШМ при рецидиві включають:

• хірургію (резервну);
• ХТ;
• лише паліативну терапію, у тому числі підтримувальну терапію, якщо подальше хірургічне або хіміопроменеве лікування неможливе через занедбаний характер пухлини, поганий загальний стан пацієнтки або на прохання пацієнтки.

Рішення щодо відповідного лікування при рецидиву РШМ слід приймати на індивідуальній основі з урахуванням:

• побажання пацієнтки;
• поширення рецидиву пухлини та її операбельності;
• попереднього лікування;
• очікуваної ефективності лікування;
• прогнозованих ускладнень, пов’язаних з лікуванням, і функціональних наслідків із подальшим впливом на якість життя;
• загального стану пацієнтки.

Рішення, які стосуються лікування пацієнтів із рецидивом РШМ, повинні прийматися мультидисциплінарною командою за згодою пацієнтки після гістологічного або цитологічного підтвердження рецидиву і повного повторного визначення поширення злоякісного новоутворення (клінічно і рентгенологічно).

Спочатку необхідно розглядати МРТ або КТ для оцінки виявлення потенційного клінічного рецидиву за наявності симптомів, наприклад болю.

Паліативна ХТ має бути запропонована жінкам із IVB стадією за FIGO або рецидивом РШМ після обговорення відносних переваг і ризиків із застосуванням цисплатину та топотекану.

ПЕТ або ПЕТ-КТ всього тіла можна рекомендувати пацієнткам, у яких рецидив чи стійке захворювання були виявлені при МРТ або КТ, і у яких розглядається питання про терапію порятунку (тазову евісцерацію або променеву терапію).

Тазову евісцерацію слід залишити як резервну операцію у жінок з рецидивом РШМ у центральній ділянці таза, у яких хіміопроменева терапії виявилася ефективною.

Лікування пацієнток з ускладненнями

1. Анемія.

Анемія під час лікування є важливішим клінічним індикатором поганого прогнозу у пацієнток, які одержують лікування з приводу РШМ, ніж наявність анемії до лікування.

У пацієнток із РШМ, які отримують променеву або хіміопроменеву терапію, необхідно перевіряти рівень гемоглобіну і коригувати, якщо він становить <12 г/дл.

Тяжку анемію слід коригувати шляхом переливання крові або еритропоетином і продуктами заліза після розгляду супутніх витрат, ризиків та користі.

2. Променевий цистит.

Симптоми пізніх наслідків опромінення сечового міхура можуть включати часте сечовипускання, нетримання сечі, дизурію, нестабільність детрузора, гематурію, виразки і можливість перфорації та фістули. Променева ішемія й некроз можуть бути причиною обструкції сечоводу та проблем з сечовим міхуром.

Методи лікування включають гідратацію, зрошення сечового міхура, застосування антибіотиків для лікування інфекції за необхідності, інстиляції сечового міхура з додаванням рослинних олій і протизапальних препаратів. Рання цистоскопія з діатермокоагуляцією може бути корисною для запобігання затримки утворення згустків і травм слизової оболонки.

Пацієнток повинен лікувати уролог із досвідом ведення пізніх ефектів опромінення сечового міхура, який також може запропонувати комплексні реконструктивні операції у разі тяжких ускладнень.

3. Променевий проктит.

Симптоми променевого проктиту: тенезми, мимовільне сечовипускання, діарея або запор, дисфункція анального сфінктера, слизові виділення, кровотечі, стриктури, виразки і фістули. Клізми із сукральфатом зменшують тривалість і тяжкість пізнього проктиту, індукованого опроміненням.

4. Сексуальні проблеми.

Жінкам слід пропонувати піхвовий стент або розширювач, щоб запобігти вагінальним ускладненням після променевої терапії (стеноз піхви, оклюзія піхви).

Естрогени або бензидамінові зрошувачі застосовують місцево для зменшення вираженості симптомів вагінальних ускладнень після променевої терапії (диспаре­унія, зміни епітелію піхви і звуження піхви).

Лікування пацієнток з ускладненнями при захворюванні в пізніх стадіях

1. Контроль болю.

При РШМ у пізніх стадіях доцільні:

• ранні процедури з блокади нервів на додаток до знеболювальних препаратів;
• спінальна терапія з використанням комбінації опіатів, місцевих анестетиків та клонідину з метою забезпечення регіонарної блокади тазового болю, нейропатичного болю або болю від метастазів у кістках хребта або таза;
• черезшкірна цементопластика при болісних літичних метастазах гілок лобкової кістки або вертлюжної западини, якщо біль не піддається консервативному лікуванню.

Медичну допомогу при хронічному больовому синдромі надають згідно з відповідними медико-технологічними документами.

2. Ниркова недостатність.

Ниркова недостатність при РШМ у пізніх стадіях має постренальну етіологію через лімфаденопатію або безпосередню інвазію пухлини, але повинні бути виключені супутні преренальні або ренальні причини. Обструкція сечоводу може спочатку не проявлятися біохімічними ознаками порушення ниркової функції, але якщо залишити без лікування, це неминуче призведе до втрати нирки.

Індивідуалізований план лікування має розробляти міждисциплінарна команда, яка повинна включати уролога та гінеколога за згоди пацієнтки.

Ретроградні стенти сечоводу слід замінювати відповідно до рівня обструкції сечоводу (від 3 до 12 міс).

Якщо ретроградний стент невдалий:

• стент необхідно міняти частіше;
• необхідно спробувати альтернативні стенти;
• пацієнткам необхідно запропонувати черезшкірну пункційну нефротомію та/або антеградний стент.

3. Тромбоз глибоких вен.

Фактори ризику розвитку тромбозу включають:

• наявність пухлин таза, які призводять до компресії великих вен;
• обмежену здатність рухатися;
• ефект лікування:

– променевої терапії;

– хірургічного лікування;

– ХТ.

У пацієнток із тромбозом глибоких вен слід розглядати компресійний одяг в поєднанні з низькомолекулярним гепарином і раннє виконання вправ із ходьби.

4. Кровотечі.

4.1. Лікування невеликих кровотеч:

• перорально транексамова кислота або амінокапронова кислота;
• місцеве застосування транексамової кислоти на поверхневі рани;
• закапування транексамової кислоти в пряму кишку і сечовий міхур;
• одна фракція променевої терапії (РВД — 7 Гр ВПД або 10–12 Гр СПД).

4.2. Лікування великих кровотеч.

Велика кровотеча визначається як артеріальна крововтрата об’ємом 1,5 л за 30 с у пацієнток, у яких активне лікування недоцільне або неможливе, і яка неминуче призводить до смерті впродовж декількох хвилин.

Мета паліативної терапії полягає у знятті дистресу у пацієнтки якомога швидше. У цій ситуації можуть бути застосовані препарати з анксіолітичною дією та наркотичні анальгетики з вираженим гіпотензивним ефектом.

Якщо пацієнтка бажає померти вдома, необхідно попередити рідних про ризик очікуваної кровотечі та запропонувати відповідну підтримку:

• якщо кровотеча передбачувана, порекомендувати родичам використовувати темні рушники або ковдри, щоб замаскувати ступінь кровотечі;
• необхідні препарати мають бути безпосередньо біля ліжка;
• якщо кровотеча виникає через ерозію основних артерій, необхідно застосовувати локальне стиснення з адекватною пов’язкою.

5. Фістули.

Утворення фістул є рідкісною, але серйозною особливістю РШМ. Небагато жінок мають таке ураження, але дистрес, спричинений ректовагінальними або міхурово-піхвовими свищами, є значним.

Фістули можуть виникнути як пізнє ускладнення променевої терапії або в результаті прогресуючого захворювання.

Після проведення відповідних радіологічних досліджень визначають місце й складність кишкових фістул, варіантом лікування може бути формування стоми.

Урологічні фістули внаслідок прогресування основного процесу чи променевої терапії можуть потребувати тимчасового відведення сечі черезшкірною нефростомією або введенням внутрішніх стентів сечоводу до появи оклюзії сечоводу і відведення сечі.

Пацієнтки із занедбаним захворюванням, у яких розвиваються фістули, рідко можуть витримати операцію з метою спроби відновлення цілісності — фістули постійно нагадують про невиліковний характер їхнього стану. Відповідні нехірургічні процедури мають бути запропоновані для досягнення максимального комфорту. Вони включають:

• октреотид для зменшення виділень;
• кодеїну фосфат або лоперамід для закріплення випорожнень;
• захисні креми для захисту шкіри промежини;
• місцеві стероїди, наприклад піну преднізолону у клізмі вводять вагінально для місцевого ефекту;
• тампони;
• їжу, яка легко засвоюється.

6. Лімфедема.

Лімфедема проявляється у вигляді набряку однієї або обох нижніх кінцівок. Впливає на якість життя пацієнток із лімфедемою нижніх кінцівок, включаючи зміни чутливості, зовнішнього вигляду, біль, обмеження активності та дистрес.

Фактори ризику:

• гістеректомія з тазовою лімфаденектомією;
• високі дози зовнішньої променевої терапії >50,4 Гр.

Тригерні фактори:

• рани або травми, наприклад укус комахи, поріз, ін’єкції, сонячні опіки;
• екстремальні температури;
• повітряні подорожі;
• бактеріальний целюліт (запалення підшкірно-жирової клітковини).

Діагностика ґрунтується головним чином на клінічному обстеженні та визначенні таких критеріїв, як:

• збільшення розміру кінцівки;
• зміни чутливості, наприклад відчуття повноти, напруженості, тяжкості, пульсації, стріляючий біль;
• зниження гнучкості кінцівки;
• відчутні зміни в шкірі або підшкірній клітковині, такі як фібросклероз, які можуть бути виразковими або невиразковими.

Міжнародне товариство лімфології сформулювало критерії визначення стадії лімфостазу відповідно до ступеня тяжкості (табл. 4).

Стадія	Критерії
0	Субклінічна стадія, коли пухлина не очевидна, але є лімфатичне ураження
1	Ранній початок набряку, який спричиняє підвищення стадії
2	Точковий набряк, який не призводить до підвищення
3	Набряк із фіброзними змінами
4	Зміни шкіри і тканини, зокрема потовщення, складки шкіри, накопичення жиру і бородавчасті нарости

Пацієнткам із тяжкою або погано контро­льованою лімфедемою необхідно запропонувати протизастійну лімфатичну терапію із компресійною перев’язкою і мануальним лімфодренажним масажем у спеціаліста з лікування лімфедем.

Раннє правильне застосування антибіотиків рекомендується пацієнткам з гнійно-інфекційним ураженням підшкірно-жирової клітковини. Профілактичну терапію антибіотиками слід розглядати у пацієнток з більш ніж 2 епізодами прояву бактеріального целюліту на рік.

Самолікування пацієнток, яке може включати використання панчішно-шкарпеткових виробів для лікування лімфостазу, вправ, догляд за шкірою і самомасаж, є важливим в ефективному лікуванні лімфостазу. Загальний підхід до зниження ризику лімфостазу або запобігання таким ускладненням, як бактеріальний целюліт, включає:

• догляд за шкірою і нігтями та уникання міжпальцевих грибкових інфекцій;
• підтримання оптимальної маси тіла;
• уникання пошкодження ураженої(-их) кінцівки(-ок), включаючи подряпини і укуси комах;
• уникнення екстремальних температур;
• захист кінцівок від сонця;
• носіння зручного підтримувального взуття.

7. Неприємний запах.

Виділення з неприємним запахом, як правило, бувають через розпад тканини або через ерозію кишечнику або сечовивідних шляхів. Крім того, приєднання інфекції також може сприяти виникненню неприємного запаху.

Xірургічне лікування:

• видалення або хірургічна обробка некротичних тканин;
• відновлення функції при нефункціонуючій колостомі з приводу нетримання калу через свищ;
• двобічна черезшкірна нефротомія з приводу нетримання сечі через свищ.

Hехірургічне лікування:

• метронідазол системно або місцево;
• ароматерапія, у тому числі випаровування евкаліптового масла або масла чайного дерева;
• зовнішні пов’язки з деревним вугіллям;
• транексамова кислота з приводу вагінальних кровотеч, пов’язаних із пухлинами, перорально або місцево;
• перев’язувальні матеріали, які містять срібло.

8. Лікування під час вагітності.

У вагітних із РШМ вибір методу терапії слід здійснювати таким самим чином, як і у невагітних пацієнток.

У вагітних із РШМ, діагностованим до 16 тиж вагітності, рекомендується негайне лікування.

У вагітних із РШМ у ранній стадії (за FIGO IA1, IA2, ІВ), діагностованого після 16-го тижня вагітності, лікування може бути відкладено до зрілості плоду.

У вагітних із запущеним захворюванням (FIGO 1В2 або вище), діагностованим після 16 тиж вагітності, питання про пролонгацію вагітності має базуватися на терміні вагітності на момент встановлення діагнозу.

Індивідуальний план лікування має розроблятися міждисциплінарною командою, яка повинна включати акушера за згоди пацієнтки.

9. Замісна гормонотерапія.

Замісна гормональна терапія рекомендується жінкам, які втратили функцію яєчників у результаті лікування з приводу РШМ.

10. Реабілітація.

• Реабілітація пацієнток направлена на усунення медичних, соціальних, трудових проблем.
• Ускладнення або реакції після спеціального лікування (хірургічного, променевого, ХТ) можуть полягати у розвитку лімфостазу і обмеженні рухливості кінцівок. Для їх усунення застосовують спеціальні комплекси лікувальної фізкультури і псевдокомпресію.
• Корекція віддалених променевих і хіміо­терапевтичних ускладнень (наслідки променевих колітів, циститів, лімфедеми, нефропатій тощо).
• Корекція посткастраційного синдрому (хірургічного, променевого).
• Важливою є психосоціальна та трудова реабілітація, яка може бути реалізована як індивідуальна робота з психологом і як участь пацієнтки у діяльності волонтерської організації, яка співпрацює з працівниками гінекологічного кабінету/кабінету патології шийки матки за місцем проживання.

Дії лікаря

1. Моніторинг стану пацієнтки, виявлення побічних ефектів спеціальної протипухлинної терапії, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології та ускладнень згідно з відповідними медико-­технологічними документами.

2. Рання реабілітація пацієнток.

3. Рання третинна профілактика:

• полягає в запобіганні виникненню раннього рецидиву та ускладнень, пов’я­заних з лікуванням, зумовлена вибором адекватного плану терапії та якісного виконання кожного етапу;
• протягом перебування у стаціонарі розробляється програма третинної профілактики (довгострокової).

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні пацієнтці надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Виписка пацієнтки планується відповідно до критеріїв:

1. Завершення запланованого обсягу терапії.

2. Відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі.

3. Неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.

Дії лікаря

1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

2. Надати пацієнткам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Диспансерне спостереження

У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнтки з РШМ підлягають диспансеризації з плановими оглядами в закладі високоспеціалізованої допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Пацієнтки з РШМ підлягають диспансерному спостереженню довічно. Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.

Дії лікаря

1. Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма №030-6/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації.

2. Організація диспансерного спостереження згідно з планом диспансеризації.

План диспансеризації

1. Протягом 1-го року після закінчення спеціального лікування кожні 3 міс обстеження в закладі, в якому була надана високоспеціалізована допомога, або в онкологічному диспансері за місцем проживання.

2. Протягом 2-го року після закінчення спеціального лікування кожні 6 міс обстеження в обласному онкологічному диспансері.

3. Протягом 3–5-го років після закінчення спеціального лікування: 1 раз на 12 міс.

4. Після 5-го року від закінчення спеціального лікування і впродовж наступних років обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального огляду.

5. Пацієнтка перебуває на диспансерному обліку довічно.

Обсяг обстежень під час диспансеризації пацієнток, які не мають скарг:

• гінекологічний огляд із цитологічним дослідженням культі піхви;
• 1 раз на рік рентгенологічне обстеження ОГП;
• УЗД органів черевної порожнини та органів малого таза (трансабдомінальне та вагінальне).

Обсяг обстежень при підозрі на рецидив захворювання, появу іншої пухлини: див. «Лікування пацієнток із рецидивом захворювання».

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 02.04.2014 р. № 236 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної медичної допомоги при дисплазії та раку шийки матки».