Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим із геморагічним інсультом

14 вересня 2015
24480
Резюме

Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого лягає створення медико-технологічних документів (МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД є обов’язковим для усіх практикуючих лікарів незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» пропонує увазі читачів у більш зручній формі інформацію щодо необхідних дій лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики — сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарів-нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів при наданні медичної допомоги хворим із геморагічним інсультом відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 17.04.2014 р. № 275, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої ввійшли фахівці зі спеціальностей «Неврологія», «Психіатрія» «Нейрохірургія», «Медицина невідкладних станів», «Анестезіологія», «Терапія», «Лікувальна фізкультура і спортивна медицина», «Дієтологія», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

Дії лікаря екстреної медичної допомоги, пункту невідкладної медичної допомоги та лікаря загальної практики — сімейного лікаря на догоспітальному етапі відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Для лікаря бригади екстреної медичної допомоги

Прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах 10 хв, у населених пунктах поза межами міста — 20 хв з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хв.

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводять у повному обсязі та фіксують у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у спеціалізовані заклади охорони здоров’я (ЗОЗ) покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.

Діагностика

Дії лікаря

Обов’язкові

Збір анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання:

1.1. Встановити точний час початку захворювання (або час, коли пацієнт був востаннє без симптомів ГПМК).

1.2. Зафіксувати скарги пацієнта (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мовлення, чутливості та активності рухів кінцівок) на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта), або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).

1.3. Визначити швидкість наростання симптомів захворювання.

1.4. За наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні неврологічні порушення зберігалися, а які з’явилися на момент огляду.

2. Збір анамнезу життя (ретельний, але швидкий):

2.1. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.2. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.3. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.4. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії та шкідливих звичок.

Проведення фізикального обстеження (ретельно, але швидко)

1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

Оцінка стану пацієнта — за алгоритмом АВСDE

A — прохідність дихальних шляхів (Airway)

Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

Забезпечте кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (>10 л/хв).

В — дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя — тяжкий напад бронхіальної астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірне потовиділення, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

Визначте частоту дихання (ЧД) — в нормі це 12–20 вдихів за хвилину.

Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та ін.

Проведіть аускультацію та перкусію легень.

Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

С — кровообіг (Circulation)

Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферичну перфузію.

Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

Визначте частоту серцевих скорочень (ЧСС). Знайдіть периферичний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

Поміряйте артеріальний тиск (АТ).

Вислухайте тони серця.

Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження фракції серцевого викиду, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі <0,5 мл/кг/год).

D — порушення стану свідомості (Disability)

До частих причин порушень стану свідомості належать тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих лікарських засобів чи анальгетиків.

Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози <3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенне (в/в) введення 50 мл 20% розчину глюкози.

Е — додаткова інформація (Exposure)

Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

Ознайомтеся з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їхні зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

Оцінка неврологічного статусу пацієнта (ретельно, але дуже швидко, терміново)

1. Рівень свідомості за шкалою коми Глазго (табл. 1).

Таблиця 1 Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS)
Активність Оцінка
Відкривання очей
Відсутнє Навіть при натисканні на верхній край орбіти 1 |___|
У відповідь на біль Біль при натисканні на груднину, кінцівку, верхній край орбіти 2
У відповідь на мовлення Неспецифічна відповідь, не обов’язково на команду 3
Спонтанне Очі відкриті, але хворий не обов’язково при свідомості 4
Рухова відповідь*
Відсутня На будь-який біль, кінцівки залишаються атонічними 1 |___|
Розгинальна відповідь Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя 2
Згинальна відповідь Реакція відсмикування чи припущення про геміплегічну позу 3
Відсмикування Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча 4
Локалізація болю Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на груднину або верхній край орбіти 5
Виконання команд Виконання простих команд 6
Мовна відповідь**
Відсутня Відсутність будь-якої вербалізації 1 |___|___|
Нечленороздільна відповідь Стогін, нечленороздільні звуки 2
Недоречна відповідь Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв’язаних речень 3
Сплутаність мовлення Підтримує розмову, однак відповідь сплутана, дезорієнтована 4
Орієнтована відповідь Підтримує розмову, адекватна відповідь 5
Усього (3–15):
*Слід мати на увазі, що реалізації рухових реакцій може заважати наявність плегії чи парезу з одного чи обох боків.
**У разі відсутності мовлення, при «мовній нісенітниці» або невиконанні інструкцій при явно достатньому рівні притомності, слід мати на увазі можливість афатичних порушень.
Відповідність рівня свідомості та сумарної оцінки за шкалою коми Глазго:
Ясна свідомість 15
Оглушення 13–14
Сопор 9–12
Кома 4–8
Смерть мозку 3

2. Ознаки інсульту за шкалою FAST (Face — Arm — Speech — Time, тобто Обличчя — Рука — Мовлення — Час) (табл. 2).

Таблиця 2 Шкала FAST для догоспітальної діагностики інсульту*
1. Порушення мови  так Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (запитати про настання таких порушень вперше в оточуючих або родичів, відзначити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення)
 ні
2. Парез мімічних м’язів  так Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, у спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби
 ні
Уражений бік обличчя  лівий
 правий
Відзначте бік ураження (бік із вираженим парезом м’язів)
3. Слабкість у руці  так Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90°, якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить
 ні
Уражена рука  ліва Утримуйте їх протягом 5 с у такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відзначте «так» у тому разі, якщо одна рука опустилася.Відзначте бік ураження — той, де рука опустилася швидше
 права
Висновок:
*УВАГА! На виконання тесту відводиться до 7 хв!

Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози в крові за допомогою портативного глюкометра.

Проведення інструментального обстеження

1. Визначення АТ на обох руках.

2. Вимірювання температури тіла.

3. Електрокардіографія (ЕКГ) або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Бажані

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма ≥95%).

Лікування

Немедикаментозні медичні втручання

Надання правильного положення тілу пацієнта для профілактики аспірації дихальних шляхів.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.

Доведено, що у пацієнтів з інсультом підвищується ризик виникнення порушень ковтання, тому необхідно попередити аспіраційні ускладнення і розвиток у подальшому аспіраційної пневмонії.

Дії лікаря

1. Надати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30° голов­ним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.

2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

1) Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

  • забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання голови);
  • повернути голову пацієнта набік;
  • вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2) Для проведення заходів із профілактики аспірації:

  • здійснити санацію верхніх дихальних шляхів і ротоглотки, а при її неефективності пацієнтам із збереженим самостійним диханням ввести повітровод або ларингеальну маску для попередження западання язика та полегшення відсмоктування слини. Якщо дихання залишається неадекватним, необхідно виконати інтубацію трахеї з подальшою санацією дихальних шляхів. При значній дихальній недостатності перевести пацієнта на штучну вентиляцію легень (ШВЛ; при тяжкості стану хворого за шкалою коми Глазго ≤8 — інтубація і ШВЛ).

3. Провести оксигенотерапію.

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам, у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) <95%.

  • При порушенні свідомості інгаляцію кисню проводять обов’язково.
  • ШВЛ проводити при брадипное (ЧД <12 вдихів за хвилину), тахіпное (ЧД >35–40 вдихів за хвилину), якщо сатурація периферичної крові <95% та збільшується вираженість ціанозу шкіри.

4. Забезпечити венозний доступ.

Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

Надання екстреної медичної допомоги

1. Контроль рівня АТ.

2. Визначення та корекція рівня глюкози в крові.

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів із ГПМК на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

Некоригований високий або низький рівень глюкози в крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.

Дії лікаря

1. Контроль і корекція АТ.

NB! Корекцію АТ не проводять у разі виявлення систолічного АТ не більше 220 мм рт. ст. та/або діастолічного не більше 120 мм рт. ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлено значне підвищення АТ (систолічний АТ >220 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ >120 мм рт. ст.), антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.

NB! АТ можна знизити не більше ніж на 10–15%. Показане повільне зниження АТ впродовж години.

Зниження АТ може бути проведене із застосуванням таких лікарських засобів, як:

  • блокатори альфа-адренорецепторів (урапідил);
  • блокатори бета-адренорецепторів (есмолол, метопролол, лабеталол);
  • інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) (еналаприл).

2. Інфузійна терапія.

Введення 0,9% розчину натрію хлориду.

3. Корекція рівня глюкози в крові.

При виявленні рівня глюкози у крові <3,0 ммоль/л необхідно ввести 40–80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.

4. Судомний синдром.

Діазепам в/в, у разі необхідності повторного введення — внутрішньом’язово або в/в крапельно.

Магнію сульфат (для комплексної терапії при судомному синдромі) вводити в/в повільно болюсно або крапельно у 0,9% розчині натрію хлориду.

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із підозрою на ГПМК.

Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації.

Сублінгвальне та внутрішньом’язове введення антигіпертензивних лікарських засобів у зв’язку непередбаченим фармакодинамічним ефектом.

Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або коронарних судин.

Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та посилення гіпоксії мозку.

Протипоказане введення папаверину гідрохлориду.Протипоказане введення розчинів глюкози та інших інфузійних розчинів, які містять глюкозу.

Протипоказане введення нефракціонованого гепарину, гепарину малої молекулярної маси та гепариноїдів.

Протипоказане застосування кальцію хлориду, етамзилату, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при ГПМК не досліджувалася).

На сьогодні відсутні докази ефективності лікування при ГПМК за допомогою нейропротекторних та ноотропних лікарських засобів, а також бурштинової кислоти. Введення цих лікарських засобів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

5. Транспортування пацієнта до стаціонару.

Необхідне термінове транспортування пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки в положенні лежачи на спині, з піднятим на 30° головним кінцем. (ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.2009 р. на території України введено в дію національний стандарт України ДСТУ 7032:2009 «Колісні транспортні засоби. Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування. Технічні вимоги та методи випробування (EN 1789:2007, MOD)»).

2. Термінову госпіталізацію пацієнта проводять у ЗОЗ: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).

3. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації.

4. Пацієнта госпіталізують у супроводі родичів або представників (по можливості).

5. Керівник бригади швидкої медичної допомоги повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей», як про можливого кандидата на проведення системної тромболітичної терапії способом, узгодженим в локальному протоколі медичної допомоги (ЛПМД).

Для лікаря пунктів невідкладної медичної допомоги

При отриманні виклику від пацієнта (його родичів або свідків) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК, лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та забезпечити термінову госпіталізацію.

Діагностика

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Здійснити виїзд за викликом у терміновому порядку.

2. Провести швидкий збір анамнезу.

2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта) або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).

2.3. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.4. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.6. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії) та шкідливих звичок.

3. Провести оцінку клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну діагностику.

4. Фізикальне обстеження (ретельно, але швидко):

  • оцінка загального стану і життєво важливих функцій — свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (див. Дії лікаря екстреної медичної допомоги);
  • за необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

5. Оцінка неврологічного стану пацієнта (ретельно, але швидко).

Ознаки інсульту за шкалою FAST (див. табл. 2).

6. Лабораторне обстеження.

Бажані

Визначення рівня глюкози в крові за допомогою портативного глюкометра

7. Інструментальні обстеження.

Обов’язкові

  • визначення АТ на обох руках;
  • вимірювання температури тіла.

Бажані

ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Лікування

1. Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30° головним кінцем тулуба, так, щоб голова знаходилась на ньому.

2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.

3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (див. Дії лікаря екстреної медичної допомоги).

Госпіталізація

1. Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.

2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторинг стану свідомості та вітальних функцій пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Для збереження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

Для лікарів загальної практики — сімейних лікарів

1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні та корекції доведених факторів ризику. Необхідні дії визначаються Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.

2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики — сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:

  • в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики — сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно з Наказом МОЗ України від 28.10.2002 № 385).
  • у центрах первинної медико-санітарної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, у денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта.

Лікар загальної практики — сімейний лікар повинен сприяти швидкому доступу пацієнтів із підозрою на ГПМК до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у відповідний ЗОЗ.

Діагностика

Дії лікаря

Виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.

Провести швидкий збір анамнезу:

1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта) або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).

3. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати наявність можливих алергічних реакцій на прийом лікарських засобів.

4. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

5. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

6. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-­судинної системи, аритмії) та шкідливих звичок.

Провести оцінку клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну діагностику

1. Фізикальне обстеження (ретельно, але швидко).

1.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій — свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (див. Дії лікаря екстреної медичної допомоги).

1.2. За необхідності надати першу медичну допомогу (або застосувати комплекс реанімаційних заходів).

2. Оцінка неврологічного стану пацієнта (ретельно, але швидко).

Ознака інсульту за шкалою FAST (див. табл. 2).

3. Лабораторне обстеження.

Бажані

Визначення рівня глюкози в крові за допомогою портативного глюкометра.

4. Інструментальні обстеження.

Обов’язкові

  • визначення АТ на обох руках;
  • вимірювання температури тіла.

Бажані

ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Лікування

1. Положення тіла пацієнта на спині з піднятим на 30° головним кінцем за допомогою підручних засобів.

2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.

3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (див. Дії лікаря екстреної медичної допомоги).

Госпіталізація

1. Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.

2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторинг стану свідомості та вітальних функцій пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Для збереження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

Дії лікаря-невролога, нейрохірурга, анестезіолога на госпітальному етапі відповідно до вимог МОЗ України

1. Усі пацієнти з підозрою на ГПМК, незалежно від віку, статі та тяжкості захворювання, повинні бути терміново госпіталізовані.

2. Пацієнтів із підозрою на ГПМК госпіталізують у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів — у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).

3. ЗОЗ, які приймають пацієнтів із підо­зрою на ГПМК, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:

  • нейровізуалізацію за допомогою комп’ютерної/магнітно-резонансної томографії (КТ/МРТ);
  • моніторинг вітальних функцій;
  • лабораторний контроль показників гомеостазу;
  • надання необхідної допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом;
  • консультацію нейрохірурга.

4. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії й тактики лікування, забезпечить своєчасне надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом за показаннями.

5. Кожен медичний працівник, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам із геморагічним інсультом, повинен керуватися ЛПМД.

Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях достовірно знижує летальність, загальну смертність та інвалідність. Своєчасне проведення нейрохірургічного лікування хворих із церебральними аневризмами, внутрішньомозковими крововиливами (ВМК) та артеріовенозними мальформаціями (АВМ) попереджує розвиток ускладнень геморагічного інсульту та покращує результати лікування.

Основні компоненти медичної допомоги на госпітальному етапі

1. Діагностичне обстеження для встановлення типу інсульту, локалізації та об’єму гематоми, встановлення причини внутрішньочерепного крововиливу.

2. За умови підтвердженого геморагічного інсульту — оцінка стану пацієнта та визначення необхідного виду лікування — медикаментозного, мікрохірургічного або ендоваскулярного. Визначення показань до обстеження методом КТ-/МРТ-ангіографії, селективної церебральної ангіографії, до проведення хірургічного та/або ендоваскулярного лікування пацієнтів із внутрішньочерепними крововиливами та їх ускладненнями (артеріальний спазм, ліквородинамічні порушення). Забезпечення виконання нейрохірургічних втручань за наявності відповідних показань.

За відсутності умов для надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам, які її потребують, — забезпечення своєчасного переведення хворих з інтракраніальними крововиливами у відповідні ЗОЗ.

3. Якщо ВМК не зумовлений судинним ураженням головного мозку (аневризма, АВМ, кавернома) і не викликає дислокаційно-компресійного синдрому та ліквородинамічних порушень, проводять медикаментозне лікування, яке включає корекцію АТ, підтримання життєво важливих функцій, корекцію порушень системи згортання крові, нормалізацію внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), попередження вторинного ангіо­спазму і заходи профілактики можливих соматичних ускладнень.

4. Хірургічне лікування проводять за визначеними показаннями при наявності дислокаційно-компресійного синдрому та ліквородинамічних порушень унаслідок ВМК, крововиливу у мозочок або прориву крові у шлуночки мозку, а також при інтракраніальному крововиливі в результаті розриву аневризми або АВМ, при крововиливі у пухлину або каверному. Для хірургічного лікування хворий переводиться у нейрохірургічне відділення. При підозрі на розрив церебральної аневризми або за наявності ліквородинамічних порушень переведення у нейрохірургічне відділення здійснюється в ургентному порядку. Види й особливості хірургічних та ендоваскулярних втручань викладено у протоколах третинної допомоги.

5. У відділенні, де перебуває пацієнт, проводиться постійний моніторинг стану пацієнта, надається необхідна медична допомога. При стабілізації життєво важливих функцій і загального стану хворого забезпечуються координовані реабілітаційні заходи за участю мультидисциплінарної команди (МДК) кваліфікованих фахівців.

6. Підготовка пацієнта до виписки та розроблення індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику.

7. Розробка та надання довготривалої (не менше року) мультидисциплінарної індивідуальної реабілітаційної програми після виписки зі стаціонару.

Приймальне відділення

1. Первинний огляд госпіталізованого пацієнта з підозрою на ГПМК здійснює невролог, за необхідності — сумісно з анестезіологом та нейрохірургом.

2. У приймальному відділенні оцінюють загальний та неврологічний стан хворого, проводять диференційну діагностику, визначають подальшу тактику обстеження та лікування.

3. Приймальне відділення має мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:

  • проведення КТ-/МРТ-нейровізуа­лізації;
  • проведення лабораторної діагностики;
  • медикаментозне та інструментальне забезпечення для надання невідкладної допомоги у разі порушень вітальних функцій у хворого;
  • технічне забезпечення проведення моніторингу вітальних функцій;
  • невідкладну консультацію нейрохірурга та інших необхідних спеціалістів.

4. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії й тактики лікування, забезпечить своєчасне надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з внутрішньочерепними крововиливами за визначеними показаннями.

Неврологічне обстеження слід проводити терміново в повному обсязі. Клінічна картина геморагічного інсульту зумовлена локалізацією та об’ємом крововиливу. Найважливішою ознакою ГПМК є гострий розвиток загальномозкових та вогнищевих неврологічних симптомів (упродовж хвилин, годин). Зазвичай при геморагічному інсульті стан хворого тяжкий, переважають загальномозкові симптоми, нерідко — порушення свідомості за типом вираженого приглушення, сопору або коми.

Формування півкульних інсульт-­гематом супроводжується появою контралатеральних рухових і чутливих порушень за гемітипом, афатичними розладами при ураженнях домінантної півкулі. Збільшення об’єму інсульт-гематоми викликає посилення клінічних проявів внутрішньочерепної гіпертензії та виникнення симптомів компресії верхніх відділів стовбура у вигляді підвищення інтенсивності головного болю, блювання і поглиблення розладів свідомості, порушення функції дихання та серцево-судинної діяльності. Внаслідок дислокації та компресії стовбура мозку коматозний стан — горметонія — може розвиватися протягом короткого терміну без попередньої маніфестації вогнищевих неврологічних порушень.

При поширенні крововиливу на верхні стовбурові відділи або їх компресії внаслідок дислокаційних порушень у гострий період визначаються окорухові та зінично-моторні розлади (парез вертикального погляду, порушення конвергенції, розхідна косо­окість, парез погляду убік, анізокорія, мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло).

При крововиливах у міст головного мозку клінічна картина включає раптове порушення свідомості аж до коми, тетраплегію, виражену децеребраційну ригідність, міоз з відсутністю реакції зіниць на світло, симптом «очей ляльки», зниження АТ, брадикардію. При крововиливах у каверному мосту головного мозку клінічні симптоми можуть бути менш вираженими й обмежуватися нерізко вираженими парезами кінцівок, порушеннями функцій черепних нервів.

Характерними симптомами крововиливів у мозочок є біль у потиличній ділянці, повторне блювання, дифузна м’язова гіпотонія, запаморочення, зниження АТ, брадикардія. При подальшому пригніченні свідомості до коми виникають симптоми ураження стовбура мозку: горметонії, децеребраційна ригідність.

При прориві крові у шлуночкову систему стан пацієнтів різко погіршується протягом короткого проміжку часу: поглиблюється порушення свідомості, розвивається гіпертермія, з’являються горметонії, стають лабільними серцева діяльність та судинний тонус, виникають порушення дихання.

Субарахноїдальні крововиливи (САК) характеризуються раптовою появою сильного головного болю, який пацієнти описують як найсильніший біль у їхньому житті. При цьому відзначають іррадіацію болю в шийний та/або поперековий відділ хребта, нудоту, блювання, розвивається менінгеальна симптоматика, світлобоязнь. У момент початку захворювання пацієнт може знепритомніти, іноді може виникнути генералізований судомний напад. У подальшому найчастіше відбувається відновлення свідомості. Повторне порушення свідомості пов’язане з рецидивом розриву аневризми. Менінгеальні симптоми є провідним клінічним проявом захворювання. У більшості випадків пацієнти з САК не мають неврологічних вогнищевих порушень. Інколи у гострий період САК можлива компресія аневризмою черепно-мозкових нервів, що супроводжується окоруховими порушеннями. Досить специфічним для САК внаслідок розриву аневризм є раптове погіршення зору внаслідок крововиливів у сітківку ока або у склоподібне тіло.

 

Дії лікаря приймального відділення

Обов’язкові

3бір анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання.

1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно встановити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом його виникнення слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у «звичайному» стані — без симптомів інсульту).

1.2. Визначити скарги (якщо дозволяє стан пацієнта) та клінічний перебіг симптомів захворювання.

2. Збір анамнезу життя.

Виявлення судинних факторів ризику інсульту, таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарда, судомні напади або ГПМК у минулому.

3. Збір сімейного анамнезу.

4. Збір медикаментозний анамнезу.

Перелік ліків, які приймає пацієнт (пер­оральні антикоагулянти; антиагреганти, нестероїдні протизапальні препарати, антигіпертензивні засоби, статини тощо), та наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.

5. Збір інформації про перенесені травми, хірургічні втручання та шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).

Фізикальне обстеження

1. Вимірювання АТ на обох руках.

2. Вимірювання ЧСС.

3. Вимірювання температури тіла.

4. Вимірювання ЧД.

5. Визначення маси тіла.

6. Вимірювання зросту, окружності талії.

Огляд за органами та системами

Необхідно приділити особливу увагу:

  • огляду голови та шиї (ознаки травми);
  • огляду язика (прикушування);
  • огляду ніг (набряки);
  • кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз);
  • аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми);
  • пальпації пульсу на артеріях стоп.

Неврологічне обстеження

1. Особливості проведення неврологічного обстеження у хворого з ВМК.

1.1. Визначення ступеня порушення свідомості проводять за шкалою коми Глазго (див. табл. 1).

1.2. Визначення тяжкості інсульту проводять за допомогою шкали тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS).

Шкала тяжкості інсульту NIHSS із вказівками

ВКАЗІВКИ

  • Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі.
  • Не повертайтеся до попередніх розділів і не змінюйте оцінок.
  • Дотримуйтеся вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити.
  • Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко.
  • Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого (зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль).

ОЦІНЮВАННЯ

1А. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ

Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники.

Шкала: її визначення (пояснення)

0 — притомний: реагує швидко.

1 — оглушення: сонний але можливо опритомнити легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує.

2 — напівпритомний: реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений, тому потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні).

3 — непритомний (кома): реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні.

ОЦІНКА: ________

1Б. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: ЗАПИТАННЯ

Запитайте хворого, який зараз місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною — не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Пацієнти, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.

Шкала: її визначення

0 — правильно відповів на обидва запитання.

1 — правильно відповів на одне запитання.

2 — не дав жодної правильної відповіді.

ОЦІНКА: ________

1В. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: КОМАНДИ

Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо пацієнт не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) й оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну команду). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий однодійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу.

Шкала: її визначення

0 — правильно виконав обидві команди.

1 — правильно виконав одну команду.

2 — не виконав жодної команди.

ОЦІНКА: ________

2. РУХИ ОЧЕЙ

Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Ставте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефалічний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, — оцінка «1». Якщо у пацієнта периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), — оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У пацієнта з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи — вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду.

Шкала: її визначення

0 — норма.

1 — парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду.

2 — тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефалічного рефлексу.

ОЦІНКА: ________

3. ПОЛЯ ЗОРУ

Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, загрозливі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але, якщо він дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінку «1» ставлять тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь-якої причини) — оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, присвойте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11 шкали.

Шкала: її визначення

0 — поля зору збережені.

1 — часткова геміанопсія.

2 — повна геміанопсія.

3 — двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту).

ОЦІНКА: ________

4. СЛАБКІСТЬ М’ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ

Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У пацієнтів з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди, наскільки це можливо.

Шкала: її визначення

0 — нормальна симетрична міміка.

1 — легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка).

2 — помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів — центральний тип).

3 — повний одно- чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя — периферичний тип).

ОЦІНКА: ________

5. СЛАБКІСТЬ РУК

Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте її (долонею донизу) під кутом 90° до тіла (якщо хворий сидить) або 45° до тіла (якщо хворий лежить) і попросіть утримувати руку в такому положенні. Під опусканням розуміють рух руки донизу в перші 10 с. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.

Шкала: її визначення

0 — опускання немає, рука утримується у початковому положенні протягом 10 с.

1 — опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (90° або 45°), але починає рухатися донизу протягом перших 10 с, не торкаючись ліжка або іншої опори.

2 — окремі спроби подолати силу тяжіння: хворий не може самостійно повернути руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але пацієнт робить певні зусилля, щоб протидіяти силі тяжіння.

3 — немає спроб подолати силу тяжіння, рука одразу падає.

4 — відсутні будь-які рухи.

Неможливо оцінити (Н/О) — поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________________

ОЦІНКА: ________

5а: ліва рука _________

5б: права рука _________

6. СЛАБКІСТЬ НІГ

Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горілиць). Надайте нозі хворого початкове положення — під кутом 30° до ліжка — і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 с. Пацієнта з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.

Шкала: її визначення

0 — опускання немає: нога утримується під кутом 30° протягом 5 с.

1 — опускання: нога починає рухатися донизу впродовж перших 5 с, але не торкається ліжка.

2 — окремі спроби подолати силу тяжіння: нога падає на ліжко протягом перших 5 с, але з певними зусиллями проти сили тяжіння.

3 — немає спроб подолати силу тяжіння: нога одразу падає на ліжко.

4 — відсутні будь-які рухи.

Неможливо оцінити (Н/О) — поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________________

ОЦІНКА: ________

6а: ліва нога _________

6б: права нога _________

7. АТАКСІЯ У КІНЦІВКАХ

У цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочка. Попросіть хворого під час огляду не заплющувати очі. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; налічуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення.

Шкала: її визначення

0 — немає.

1 — є в одній кінцівці.

2 — є у двох кінцівках.

Неможливо оцінити (Н/О) — поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________________

ОЦІНКА: ________

8. ЧУТЛИВІСТЬ

Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою голкою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрату чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку «2» ставте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого значна або повна втрата чутливості. Тому пацієнту з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку «1» або «0». Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте оцінку «2». Якщо пацієнт не відповідає і має тетраплегію, присвойте оцінку «2». Хворому в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) у цьому розділі відразу ставте оцінку «2».

Шкала: її визначення

0 — норма: втрати чутливості немає.

1 — легка чи помірна втрата чутливості: на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкаються.

2 — тяжка або повна втрата чутливості: хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі.

ОЦІНКА: ________

9. МОВА

Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть пацієнта написати. Хворий в комі (оцінка «3» у підрозділі 1А) у цьому розділі відразу отримує оцінку «3». Якщо у пацієнта порушена свідомість або він не може співпрацювати, оцініть на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу.

Шкала: її визначення

0 — афазії немає; норма.

1 — легка чи помірна афазія: є деякі чіткі ознаки втрати плавності мовлення або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку і назви зображених предметів.

2 — тяжка афазія: спілкування обме­жується уривками фраз. Необхідно здогадуватися, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів.

3 — німота, повна афазія: немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови.

Пацієнти в комі автоматично отримують оцінку «3». При порушенні свідомості оцінку ставить дослідник, але оцінка «3» можлива тільки при аутизмі та повному ігноруванні простих команд.

ОЦІНКА: ________

10. ДИЗАРТРІЯ

Не інформуйте пацієнта, що ви збираєтеся оцінювати. При нормальній артикуляції пацієнт говорить розбірливо, у нього немає труднощів при вимовлянні складних звуків та словосполучень, скоромовок. При тяжкій афазії оцінюється вимовляння окремих звуків та фрагментів слів; при аутизмі ставиться оцінка «2».

Якщо тест провести неможливо (інтубація трахеї, травма обличчя), цей розділ відмічають як такий, який неможливо оцінити (Н/О), та надають пояснення причин.

Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на долученій сторінці. Якщо у пацієнта наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте.

Шкала: її визначення

0 — норма.

1 — легка чи помірна дизартрія: хворий «змазує» деякі слова, іноді складно його зрозуміти.

2 — тяжка дизартрія: вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота).

Неможливо оцінити (Н/О) — поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше ___________________________________________

ОЦІНКА: ________

11. ВИКЛЮЧЕННЯ АБО БРАК УВАГИ

(інші можливі назви синдрому — ГЕМІ­ІГНОРУВАННЯ, НЕГЛЕКТ)

Під сенсорним геміігноруванням розуміють порушення сприймання на одній половині тіла (зазвичай зліва) при нанесенні подразнень одночасно з обох боків (при відсутності гемігіпестезії).

Під візуальним геміігноруванням розуміють порушення сприймання об’єктів у лівій половині поля зору за відсутності лівобічної геміанопсії.

Під час попередніх оглядів ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків — оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці розлади оцінюються лише, коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що неможливо оцінити.

Шкала: її визначення

0 — порушень немає.

1 — брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності: при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку.

2 — тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку).

ОЦІНКА: ________

Додатки

Словосполучення до оцінювання афазії (до п. 9. МОВА) Ти знаєш якВниз до земліЯ повернувся додому з роботиПоблизу столу у вітальніВони чули його виступ по радіо минулого вечора
Слова для оцінки дизартрії
(до п. 10. ДИЗАРТРІЯ)
МАМАТІК-ТАКВРЕШТІ-РЕШТСКЛИКАННЯСТУДЕНТСЬКИЙ

ФУТБОЛІСТ

Загальна кількість балів при оцінці пацієнта ___________
Визначення тяжкості інсульту
за балами згідно зі шкалою NIHSS
≤5 Легкий інсульт
6–13 Інсульт середньої тяжкості
14–20 Тяжкий інсульт
>20 Дуже тяжкий інсульт

1.3. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою шкали тяжкості інсульту NIHSS проводять через 3 та 6 год з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі — щоденно. Оцінка динаміки неврологічного стану допомагає визначити характер клінічного перебігу захворювання, своєчасно попереджувати розвиток ускладнень і прогнозувати наслідки лікування. Бали, одержані при визначенні тяжкості інсульту, вносяться до історії хвороби (табл. 3).

Таблиця 3 Шкала тяжкості інсульту NIHSS.
Форма для історії хвороби
1а. Рівень свідомості 0, 1, 2, 3
1в. Відповіді на запитання 0, 1, 2
1с. Виконання команд 0, 1, 2
2. Окорухові реакції 0, 1, 2
3. Зір 0, 1, 2, 3
4. Парез лицьових м’язів 0, 1, 2, 3
5. Рухи у верхній кінцівці – ліва рука- права рука 0, 1, 2, 3, 4
6. Рухи у нижній кінцівці – ліва нога- права нога 0, 1, 2, 3, 4
7. Атаксія в кінцівках 0, 1, 2
8. Чутливість 0, 1, 2
9. Мовлення 0, 1, 2, 3
10. Дизартрія 0, 1, 2, 9
11. Виключення чи брак уваги (ігнорування, неглект) 0, 1, 2
Сума балів
Дата обстеження Час обстеження Лікар (ПІБ) підпис
Визначення тяжкості інсульту за балами згідно зі шкалою NIHSS
≤5 Легкий інсульт
6–13 Інсульт середньої тяжкості
14–20 Тяжкий інсульт
>20 Дуже тяжкий інсульт

1.4. Проведення скринінгу на виявлення порушення функції ковтання.

Скринінг на порушення функції ковтання

«________» _________________________ 20_______ р. _________ год _________ хв

ПІБ _____________________________________________________________ Вік ________ років.

І/х №___________________________________________________________________________

ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, які реагують; оцінювати в положенні сидячи)

Рівень свідомості

 ясна  сопор  оглушення  кома

Стиснення губ

 нормальне  неповне

Голос

 нормальний  слабкий/хриплий

 «вологий»  відсутній

Довільний кашель

 нормальний  слабкий

 відсутній

ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ

Якщо на будь-якому з етапів 1, 2 чи 3 складається враження, що ковтання є небезпечним, оцінювання необхідно припинити та перейти до ЕТАПУ 5.

ЕТАП 1 У положенні сидячи дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води
та пальпуйте рухи щитоподібного хряща
Рухи щитоподібного хряща при ковтанні
Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
 Нормальні  Нормальні  Нормальні
 Сповільнені  Сповільнені  Сповільнені
 Відсутні  Відсутні  Відсутні
Кашель під час або після ковтання (більше 1 разу)
 Немає + Є  Немає + Є  Немає + Є
«Вологий» або змінений голос після ковтання ложки води
 Немає + Є  Немає + Є  Немає + Є
Повільне витікання води з рота
 Немає + Є  Немає + Є  Немає + Є
Якщо є хоча б один результат «+», припинити тестування (СТОП! Нічого через рот) та замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 2.
ЕТАП 2 Якщо ковтання на Стадії 1 виявилося безпечним,
попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі склянки
Кашель під час або після ковтання (більше 1 разу)
Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
 Немає + Є  Немає + Є  Немає + Є
«Вологий» або змінений голос після ковтання води
 Немає + Є  Немає + Є  Немає + Є
Повільне витікання води з рота
 Немає + Є  Немає + Є  Немає + Є
Якщо є хоча б один результат «+», припинити тестування (СТОП! Нічого через рот) та повторити Етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 3.
ЕТАП 3 Спостерігати за хворим, який їсть йогурт або сирний десерт
Їжа падає з рота?  Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті?  Ні + Так
Кашляє/давиться?  Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням?  Ні + Так
Ковтання вільне та безпечне? Так  Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат «+», припинити тестування (СТОП! Нічого через рот) та замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 4.
ЕТАП 4 Спостерігати за хворим, який їсть овочеве чи картопляне пюре
Їжа падає з рота?  Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті?  Ні + Так
Кашляє/давиться?  Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням?  Ні + Так
Ковтання вільне та безпечне? Так  Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат «+», припинити тестування (СТОП! Нічого через рот) та замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним — м’яка дієта.
ЕТАП 5 Спостерігати за хворим, який їсть м’яку їжу
Їжа падає з рота?  Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті?  Ні + Так
Кашляє/давиться?  Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням?  Ні + Так
ВИСНОВОК
Ковтання вільне та безпечне? Так  Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат «+», → СТОП! (нічого через рот) та замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування.Скринінг проводив (ПІБ) __________________________

2. Особливості проведення неврологічного обстеження при САК внаслідок розриву церебральних аневризм.

2.1. Визначення ступеня порушення свідомості проводять за шкалою коми Глазго (див. табл. 1).

2.2. Оцінку тяжкості стану хворого з аневризмальним САК проводять за шкалою Ханта — Хесса (табл. 4), що дає змогу визначити подальшу тактику лікування хворого: І–ІІІ ступінь — хірургічне лікування, ІV–V ступінь — інтенсивна терапія з метою стабілізації стану хворого і підготовки до хірургічного лікування.

Таблиця 4 Шкала Ханта — Хесса для оцінки стану пацієнта з САК
Градація Критерії тяжкості стану
І Безсимптомний перебіг захворювання або незначний головний біль і слабовиражена ригідність м’язів шиї
ІІ Помірний або виражений головний біль, ригідність м’язів шиї, відсутні вогнищеві неврологічні симптоми, проте наявний параліч черепного нерва
ІІІ Сонливість або сплутаність свідомості, наявні слабовиражені вогнищеві неврологічні симптоми
ІV Сопор, помірний або виражений геміпарез; можливі початкові ознаки децеребраційної ригідності, вегетативні порушення
V Кома, децеребраційна ригідність

Подальша тактика лікування: І–ІІІ ступінь — хірургічне лікування, ІV–V — інтенсивна терапія з метою стабілізації стану пацієнта і підготовки до хірургічного лікування

Доцільність проведення ургентної операції та її вид у хворих у тяжкому стані (ІV–V ступінь за шкалою Ханта — Хесса) визначають індивідуально з урахуванням факторів, що викликають дислокаційно-компресійні або ліквородинамічні порушення (наявність ВМК або гідроцефалії).

2.3. Повторні оцінки тяжкості стану хворого проводять за шкалою Ханта — Хесса через 3 та 6 год з моменту прибуття пацієнта до відділення, надалі — щоденно (при САК — за шкалою Ханта — Хесса, при ВМК — за шкалою коми Глазго).

2.4. Проведення скринінгу на виявлення порушення функції ковтання.

Діагностика

1. Нейровізуалізацію головного мозку виконують усім пацієнтам із ГПМК в першочерговому терміновому порядку.

2. При виявленні під час візуалізації ознак ішемічного інсульту проводять необхідні дії відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічний інсульт», затвердженого Наказом МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602.

3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводять всім пацієнтам із ГПМК у першочерговому терміновому порядку з метою підтвердження діагнозу інсульту і визначення його типу, встановлення причини інтракраніальної геморагії для вибору адекватної лікувальної тактики, призначення відповідної терапії, попередження можливих ускладнень, а також заходів диференційної вторинної профілактики інсульту.

4. Диференційну діагностику проводять з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, консультацій необхідних спеціалістів.

Доведено, що:

1. Попереднє повідомлення лікувального закладу та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та заощаджує час для своєчасного надання подальшої медичної допомоги.

2. Невідкладна нейровізуалізація (КТ або МРТ) є першочерговим діагностичним заходом для встановлення типу інсульту та визначення тактики лікування пацієнта з ГПМК. Безконтрастна спіральна КТ є методом вибору для термінової нейровізуалізації.

3. Сучасні засоби нейровізуалізації дозволяють неінвазивно провести оцінку стану судин головного мозку (КТ- або МРТ-ангіографія).

4. Цифрова субтракційна ангіографія залишається золотим стандартом в діагностиці патології судин головного мозку та виконується при підозрі на церебральну судинну патологію, якщо результати КТ- або МРТ-ангіографії непереконливі або негативні, а також при необхідності вибору певного способу нейрохірургічного лікування (мікрохірургічного або ендоваскулярного).

5. Нейровізуалізаційні обстеження пацієнтів із ГПМК мають пріоритет перед плановими обстеженнями, оскільки час має вирішальне значення для ефективного лікування.

6. Лабораторні обстеження є важливими для призначення адекватної терапії у разі виявлення порушень гомеостазу. Інструментальні обстеження (ЕКГ) мають велике значення для діагностики гострої кардіальної (чи коронарної) патології, що досить часто супроводжує ГПМК.

Дії лікаря

1. Нейровізуалізація головного мозку.

1.1. Проведення нейровізуалізаційного дослідження головного мозку (КТ/МРТ).

1.2. Пацієнтам із менінгеальною симптоматикою за відсутності ознак інтракраніального крововиливу за результатами ней­ровізуалізаційного дослідження показано проведення люмбальної пункції для виключення САК.

2. Інструментальні дослідження.

2.1. ЕКГ.

2.2. Пульсоксиметрія (моніторинг).

3. Лабораторні дослідження.

3.1. Загальний аналіз крові (з визначенням кількості тромбоцитів).

3.2. Визначення рівня глюкози в крові.

3.3. Визначення показника міжнародного нормалізованого відношення (хворим, які приймали варфарин або інші антикоагулянти).

3.4. Активований частковий тромбопластиновий час, електролітний склад сироватки крові, ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові).

3.5. Загальний аналіз сечі.

4. Невідкладна консультація нейрохірурга при:

  • внутрішньочерепному крововиливі за результатами нейровізуалізаційних досліджень;
  • ознаках САК за результатами люмбальної пункції.

За потребою, хворому може бути призначена невідкладна консультація кардіолога та інших спеціалістів.

5. Диференційна діагностика.

Проводять з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. При сумнівності діагнозу необхідно виключити такі захворювання, як:

  • ішемічний інсульт;
  • черепно-мозкова травма;
  • метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
  • пухлинні ураження головного мозку;
  • ідіопатична невропатія лицьового нерва (параліч Белла);
  • коми різної етіології;
  • гостра інтоксикація (лікарські засоби, алкоголь, наркотичні засоби, інші токсини);
  • інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок, абсцес головного мозку;
  • гостра периферична вестибулопатія;
  • вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тодда);
  • синкопальний стан;
  • транзиторна глобальна амнезія;
  • вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність);
  • ліквородинамічні порушення.

6. Планові діагностичні дії:

6.1. Нейрохірурга. Проводять при виявленні судинної патології головного мозку за результатами нейровізуалізаційних досліджень без ознак внутрішньочерепного крововиливу або при пухлинних ураженнях головного мозку.

6.2. Кардіолога. Проводять для виявлення серцево-судинної патології та, за необхідності, призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

6.3. Окуліста. Проводять для виявлення змін сітківки (наявність крововиливів у сітківку може підтвердити геморагічний характер інсульту) та застійних дисків зорових нервів (є свідченням внутрішньочерепної гіпертензії і протипоказанням для проведення люмбальної пункції).

6.4. Логопеда. Проводять для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх неврологічних порушень (дискалькулії, диспраксії), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.

6.5. Фахівця з фізичної реабілітації. Проводять для призначення рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.

6.6. За необхідності можуть бути рекомендовані також консультації судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра та ін.

7. Інструментальні методи (за показаннями):

  • КТ- або МРТ-ангіографія, цифрова субтракційна ангіографія;
  • інвазивний моніторинг ВЧТ;
  • транскраніальна допплерографія (діагностика артеріального вазоспазму);
  • рентгенографія легень;
  • ехокардіографія (трансторакальна або трансезофагеальна);
  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

8. Лабораторні дослідження:

  • загальний аналіз сечі;
  • токсикологічний скринінг.

Лікування

Лікування пацієнтів із геморагічним інсультом може мати необхідну ефективність лише у випадку швидкого встановлення причини крововиливу за допомогою сучасних методів інструментальної (неінвазивної та інвазивної) та лабораторної діагностики. Позитивна динаміка в клінічному перебігу захворювання (покращення загального стану, регресування менінгеальної симптоматики та ін.) після призначення медикаментозного лікування без встановлення причини геморагічного інсульту не може бути критерієм оцінки його ефективності та сприятливого прогнозу.

Лікування пацієнтів із геморагічним інсультом включає:

І. Базисну терапію.

ІІ. Специфічну (диференційовану) терапію.

IІІ. Інтенсивну терапію пацієнтів, які перебувають у критичному стані.

ІV. Хірургічне лікування.

Доведено, що:

1. Ефективна базисна терапія покращує загальний стан пацієнта та впливає на ефективність специфічного та нейрохірургічного лікування.

2. Медикаментозне лікування хворого з геморагічним інсультом (базисна, специфічна та інтенсивна терапія) спрямовується на нормалізацію та підтримку функціонування органів і систем, усунення наслідків пошкодження мозкової тканини та її відновлення, попередження розвитку ускладнень захворювання, у тому числі соматичних, і на оптимізацію умов нейрохірургічної терапії у разі її необхідності.

3. Інтенсивній терапії підлягають усі пацієнти із ГПМК, які перебувають у тяжкому стані. До таких відносять усіх хворих із порушенням свідомості за типом коми, а також пацієнтів, у яких перебіг ГПМК супроводжується розвитком клінічно значущих ускладнень як з боку центральної нервової, так і з боку інших органів та систем.

4. Розриви артеріальних церебральних аневризм, крововиливи у шлуночкову систему та задню черепну ямку з розвитком ліквородинамічних порушень і, у певних випадках, внутрішньомозкові гематоми потребують негайного нейрохірургічного лікування, спрямованого на усунення джерела крововиливу та контроль внутрішньочерепної гіпертензії.

5. Для визначення хірургічної тактики при внутрішньочерепних крововиливах можлива доцільність динамічного спостереження за станом пацієнта і перебігом захворювання в умовах нейрохірургічного стаціонару. Надання спеціалізованої ней­рохірургічної допомоги здійснюється у ЗОЗ третього рівня. В усіх випадках після інструментального підтвердження геморагічного інсульту хворі повинні одержати консультацію нейрохірурга.

І. Базисна терапія

Дії лікаря

1. Підтримка дихальної функції та захист дихальних шляхів.

2. Підтримка серцево-судинної функції та корекція АТ.

3. Контроль та корекція водно-електролітного балансу.

4. Корекція рівня глюкози в крові.

5. Корекція температури тіла (пахвова температура >38 °С) шляхом призначення:

  • нестероїдних протизапальних препаратів;
  • парацетамолу, метамізолу натрію (при значній гіпертермії — в/в), антигістамінних засобів короткої дії;
  • фізичних методів охолодження (обертання пацієнта холодними простирадлами, холод на магістральні судини, заливання холодних розчинів у шлунковий зонд).

NB! Пацієнти з геморагічним інсультом, у яких розвивається гіпертермія, мають гірші шанси на виживання і відновлення неврологічного дефіциту. Гіпотермія знижує метаболізм мозку, церебральний кровотік і об’єм крові в мозку. Помірна гіпотермія (33–35 °С) може використовуватися тільки в спеціалізованих центрах за наявності спеціального обладнання для охолодження крові. Лікувальна гіпотермія не була систематично досліджена у пацієнтів із ВМК.

NB! Методи зовнішнього охолодження слід застосовувати з обережністю, тому що вони часто супроводжуються виникненням м’язового тремтіння, яке призводить до підвищення потреби мозку у кисні.

6. Забезпечення адекватної оксигенації крові.

7. Призначення протиепілептичних препаратів пацієнтам із судомними нападами.

ІІ. Специфічна (диференційована) терапія

Дії лікаря

1. Контроль порушень коагуляційних властивостей крові.

2. Корекція гемостазу в пацієнтів, що приймали антикоагулянти та антитромбоцитарні лікарські засоби і мають підвищене міжнародне нормалізоване відношення: відміна цих препаратів із подальшим введенням препаратів вітаміну К в/в, концентрату протромбінового комплексу, свіжозамороженої плазми.

2.1. Лежачим хворим з 1–4-ї доби призначати низькомолекулярний (у профілактичних дозах) або нефракціонований гепарин у низьких дозах (5000 ОД підшкірно кожні 8–12 год) — за умови зупинки ВМК, що підтверджується відсутністю збільшення розмірів гематоми за даними КТ-/МРТ-дослідження.

2.2. Пацієнтам з високим ризиком тромбоемболії (наявність фібриляції передсердь постійної чи персистуючої форми у пацієнтів віком старше 60 років, з супутнім цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю) відновити прийом варфарину з 7–14-ї доби — за відсутності встановленого джерела кровотечі (аневризма, АВМ).

2.3. Для профілактики венозної тромбоемболії та тромбозу глибоких вен — носіння еластичних панчіх у комплексі з переміжною пневматичною компресією.

3. Для корекції внутрішньочерепної гіпертензії проводять:

  • моніторинг ВЧТ (за показаннями);
  • адекватну респіраторну підтримку;
  • введення гіпертонічних сольових розчинів, осмодіуретиків;
  • встановлення вентрикулярного лікворного дренажу при внутрішньошлуночковому крововиливі та ін. (рисунок).
Рисунок
 Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії
Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії
ЦПТ — церебральний перфузійний тиск; СМР — спинномозкова рідина; PaCO2 — тут і далі — парціальний тиск CO2.

4. Профілактика і лікування вторинного артеріального вазоспазму в разі аневризмального САК.

ІІІ. Інтенсивна терапія пацієнтів з геморагічним інсультом

Основною метою інтенсивної терапії є підтримка порушених функцій органів та систем, а також заміщення їхніх втрачених функцій.

Найефективнішою є інтенсивна терапія, за допомогою якої досягають необхідної мети із застосуванням мінімальної кількості медикаментозних та інших засобів.

При підозрі на підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) і уточнення його ступеня вираженості.

За відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу або гідроцефалії, які потребують невідкладного нейрохірургічного втручання, зниження ВЧТ досягають медикаментозними методами.

Критеріями ефективності інтенсивної терапії є швидкість корекції клінічно значущих порушень функцій органів і систем та стабільність підтримки цих функцій у пацієнтів, що перебувають у критичному стані.

Дієвими засобами зниження ВЧТ за відсутності гіпернатріємії вважають осмотично активні препарати, зокрема манітол, комбіновані розчини електролітів, що містять сорбітол, гіпертонічний розчин натрію хлориду у комбінації з іншими препаратами.

Протипоказаннями до застосування осмотичних діуретиків є гіперосмолярність плазми крові.

Дії лікаря

1. Проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані.

1.1. Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії (по можливості — інвазивний моніторинг ВЧТ у пацієнтів із порушеннями свідомості <8 балів за шкалою коми Глазго).

1.2. Корекція внутрішньочерепної гіпертензії:

Основні дії лікаря наведено на рисунку.

NB! Алгоритм застосовують у пацієнтів зі встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та відсутній внутрішньочерепний крововилив або які потребують хірургічного втручання. Кожен наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.

Положення головного кінця ліжка під кутом 30°, помірна гіпервентиляція, використання в/в анестетиків.

Призначення манітолу, комбінованих розчинів електролітів, що містять сорбітол, гіпертонічного розчину натрію хлориду за відсутності гіпернатріємії (Na+ не вище 145–148 ммоль/л).

Виведення ліквору через вентрикулярний дренаж.

Показання для моніторингу ВЧТ:

  • Пацієнти з ВМК, у яких оцінка тяжкості стану за шкалою коми Глазго <8 балів.
  • Пацієнти з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, які не потребують нейрохірургічного лікування (ВМК з ознаками дислокації, набряку головного мозку, компресії базальних цистерн при нейровізуалізації, ліквородинамічними порушеннями), у яких неможливо оцінити неврологічний стан внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.

Методи вимірювання ВЧТ: вентрикулярний, паренхіматозний, субдуральний або епідуральний датчики.

1.3. Діагностика вазоспазму при САК:

  • виникнення нової та/або посилення неврологічної симптоматики (починаючи з 4–6-ї доби від початку захворювання);
  • поява вогнищ ішемії в головному мозку при нейровізуалізації, зниження регіонарного мозкового кровообігу, за даними перфузійних режимів КТ або МРТ;
  • прискорення лінійної швидкості кровотоку мозковими артеріями, за даними транскраніальної допплерографії;
  • ознаки спазмування мозкових артерій, за даними КТ-/МР-ангіографії або цифрової субтракційної ангіографії.

1.4. Лікування вазоспазму при САК:

  • забезпечення нормоволемії;
  • застосування німодипіну ентерально під контролем АТ;
  • проведення анальгоседації (пропофол, фентаніл, дексмедетомідин під контро­лем АТ) у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ;
  • контрольована артеріальна гіпертензія (якщо дозволяє стан серцевої функції і АТ відповідає нормі).

Нейрохірургічні ендоваскулярні методики застосовують для лікування пацієнтів із вазоспазмом у випадку появи відповідної неврологічної симптоматики при неефективності специфічних інфузійних лікувальних заходів у комплексі інтенсивної терапії.

Ендоваскулярні операції балонної ангіопластики застосовують при сегментарному вазоспазмі, а селективне інтраартеріальне введення вазодилататорів (фарм­ангіопластика) — при дифузній формі вазоспазму.

Особливості анестезіологічного забезпечення при хірургічному лікуванні:

1. Введення в наркоз із застосуванням анестетиків із коротким періодом напіввиведення: тіопентал натрію, пропофол, дексмедетомідин (за відсутності артеріальної гіпотензії), оксибутират натрію (за наявності артеріальної гіпотензії) у пацієнтів з неглибоким порушенням свідомості (за шкалою коми Глазго >8 балів) до операції.

2. Введення в наркоз — індукція «швидкої послідовності» використовують у пацієнтів не натще (після прийому їжі):

  • анестетики (один з перерахованих): тіопентал натрію, пропофол;
  • анальгетики: фентаніл (не менше ніж за 3 хв до інтубації за наявності артеріальної гіпертензії).

3. Проведення міорелаксації:

  • недеполяризуючими релаксантами (рокуронію бромід);
  • проведення прекураризації (для попередження підвищення ВЧТ) у випадку застосування деполяризуючих міорелаксантів (суксаметоній).

NB! Ретельний контроль АТ на етапі інтубації у пацієнтів із розривами артеріальних аневризм!

Підтримання анестезії:

  • анестетики: тіопентал натрію, пропофол, інгаляційні — севофлуран;
  • анальгетики: фентаніл.

Підтримання міорелаксації:

  • піпекуронію бромід або інший недеполяризуючий релаксант.

NB! На етапах втручання до розрізу твердої мозкової оболонки характерно підвищення ВЧТ та АТ на фоні гіповолемії.

1.5. Контроль та корекція параметрів гемодинаміки.

Дії лікаря

Обов’язково

1. Корекція підвищеного АТ:

1.1. Адекватна анестезія та анальгезія.

1.2. Зниження АТ.

  • якщо систолічний АТ >200 мм рт. ст. або середній АТ >150 мм рт. ст., слід розглядати доцільність активного зниження АТ із безперервною в/в інфузією з частим моніторингом АТ кожні 5 хв;
  • якщо систолічний АТ >180 мм рт. ст. або середній АТ >130 мм рт. ст. та існує ймовірність підвищеного ВЧТ, слід розглядати моніторинг ВЧТ та зниження АТ з використанням періодичного або безперервного в/в введення при збереженні церебрального перфузійного тиску >60 мм рт. ст;
  • якщо систолічний АТ >180 мм рт. ст. або середній АТ >130 мм рт. ст. і немає підвищення ВЧТ, слід розглядати доцільність помірного зниження АТ (наприклад середній АТ 110 мм рт. ст. або цільовий АТ 160/90 мм рт. ст.) з використанням перервної або безперервної в/в інфузії для контролю АТ з проведенням клінічної оцінки стану пацієнта кожні 15 хв.

1.3. Для зниження АТ застосовують в/в введення урапідилу, есмололу, енала­прилу.

NB! Після розтину твердої мозкової оболонки можливе зниження ВЧТ, при цьому на фоні гіповолемії ймовірне зниження АТ до критичного рівня.

2. Контроль ЧСС, центрального венозного тиску.

Бажано

Проведення інвазивного моніторингу АТ.

1.6. Гемодинамічна та вентиляційна підтримка у периопераційний період.

Проведення катетеризації центральної вени (а за наявності масивної кровотечі — ще й периферичної вени) до або під час інтубації трахеї.

Завчасне приготування розчину вазопресора.

Забезпечення помірної гіпер- чи нормовентиляції (РаСО2 — 30–35 мм рт. ст.).

Проведення агресивної корекції артеріальної гіпотензії (при систолічному АТ <120 мм рт. ст. або середньому АТ <70 мм рт. ст.). У хворих у критичному стані бажано проводити інвазивний конт­роль АТ:

  • проведення інфузійної терапії (розчини натрію хлориду — за відсутності гіпернатріємії; розчини колоїдів — 10–20% альбумін, розчини гідроксіетильованого крохмалю) під контролем центрального венозного тиску (< 60 мм вод. ст.);
  • призначення вазопресорів (допамін, фенілефрин, норепінефрин (норадреналін)).

Призначення для корекції підвищеного АТ блокаторів бета-адренорецепторів, блокаторів кальцієвих каналів, в/в інгібіторів АПФ (диференційований підхід до корекції артеріальної гіпертензії).

1.7. Підтримання респіраторної функції.

Показання до ШВЛ у пацієнтів із геморагічним інсультом:

  • порушення свідомості за шкалою коми Глазго ≥8 балів;
  • апное;
  • тяжкі порушення ритму дихання (брадипное, дихання Чейна — Стокса, Біота, гаспінг-дихання);
  • cтійка задишка >30 видихів за хвилину;
  • гіпоксемія (ціаноз, PaO2 ≤80 мм рт. ст. (за відсутності газоаналізатора показанням є SpO2 <92%);
  • гіперкапнія (РаСО2 ≥50 мм рт. ст.).

Проведення ШВЛ у протективному режимі (дихальний об’єм 6–7 мл/кг, позитивний тиск в кінці видиху).

NB! Без необхідності не збільшувати позитивний тиск в кінці видиху >5 см вод. ст., щоб не підвищувати ВЧТ.

Трахеостомія, якщо не прогнозується переведення пацієнта на спонтанне дихання впродовж найближчих 3–4 днів.

Моніторинг показників респіраторної функції легень у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ:

  • контроль PaO2 та РаСО2;
  • аускультація легень;
  • призначення рентгенографії легенів не рідше ніж 1 раз на 3 доби — протягом 1-го тижня, далі — за показаннями;
  • капнографія (EtCO2 35–45 мм рт. ст.).

1.8. Респіраторна підтримка:

  • підтримувати РаO2 не менше 100 мм рт. ст. чи SpO2 не менше 98% (використання показника позитивного тиску в кінці видиху, при потребі — використання підвищеного FiO2);
  • за умови рефрактерної до інших засобів медикаментозної терапії внутрішньочерепної гіпертензії — проведення короткочасної помірної гіпервентиляції (РаСО2 30–33 мм рт. ст.).

NB! Гіпервентиляція протипоказана у пацієнтів із ВМК, ускладненим розвитком вазоспазму та судомними нападами.

  • застосування анальгоседації для адаптації до ШВЛ (за необхідності).

Підтримання нормоволемії (конт­роль за добовим балансом рідини, центральним венозним тиском, неінвазивні та малоінвазивні методи контролю центральної гемодинаміки).

Підтримання нормоглікемії (у хворих на цукровий діабет доцільно підтримувати незначну гіперглікемію до 8–8,5 ммоль/л).

NB! Особливо слід уникати гіпоглікемії (рівень глюкози в крові <2,5 ммоль/л).

Повноцінне якісне харчування (за необхідності — через назогастральний зонд) — 3000–3500 ккал/добу.

IV. Хірургічне лікування

Нейрохірургічні втручання при геморагічному інсульті

Переведенню у нейрохірургічне відділення підлягають пацієнти з такими діагнозами:

  • САК;
  • внутрішньомозкові півкульні та мозочкові інсульт-гематоми, оболонкові гематоми і вентрикулярні крововиливи, зумовлені патологічними змінами церебральних судин (аневризми, АВМ, кавернозні ангіоми, новоутворення);
  • внутрішньомозкові інсульт-гематоми (півкульні, мозочкові), у тому числі вентрикулярні крововиливи, при яких показане нейрохірургічне лікування.

Хірургічні втручання при церебральних аневризмах і АВМ виконують у нейрохірургічних відділеннях, оснащених відповідним сучасним діагностичним устаткуванням (аксіальна КТ або МРТ, цифрова субтракційна церебральна ангіографія, транскраніальна допплерографія), обладнанням для проведення мікрохірургічних операцій (операційний мікроскоп для нейрохірургічних втручань, мікрохірургічний інструментарій, ангіограф із конфігурацією для ней­роінтервенційних втручань) і необхідними витратними виробами медичного призначення (кліпси, спіралі, катетерні системи, клейові емболізуючі композиції та ін.).

Першочергове значення у досягненні позитивних результатів при хірургічному або ендоваскулярному лікуванні таких пацієнтів має достатній рівень відповідної теоретичної та практичної підготовки спеціалістів.

Своєчасне проведення хірургічного видалення аневризм і АВМ з кровообігу дозволяє попередити повторні інтракраніальні геморагії та проводити активну інфузійну терапію, спрямовану на попередження артеріального спазму і його наслідків.

Протипоказання до переведення пацієнтів у нейрохірургічне відділення:

1. Тяжкість стану за шкалою коми Глазго ≤5 балів.

2. Супутня хронічна соматична патологія з грубими порушенням вітальних функцій.

3. Термінальний стан хворого.

Види ургентних нейрохірургічних втручань при геморагічному інсульті

1. Видалення інсульт-гематом супра- та субтенторіальної локалізації за наявності дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень:

  • за відсутності патології судин головного мозку як етіологічного чинника (аневризма, АВМ, кавернома) — видалення гематом півкуль головного мозку і мозочка;
  • за наявності патології судин головного мозку як етіологічного чинника (аневризма, АВМ, кавернома) — хірургічне лікування включає видалення гематоми і ліквідацію причини геморагії (кліпування або ендоваскулярна емболізація аневризми, видалення АВМ або каверноми).

2. Зовнішнє дренування шлуночкової системи при розвитку ліквородинамічних порушень:

  • інтравентрикулярний або паренхіматозно-вентрикулярний крововилив — за показаннями вентрикулярний фібриноліз;
  • крововилив у стовбурові структури та мозочок;
  • гостра арезорбтивна гідроцефалія після САК.

3. Видалення артеріальних аневризм у гострий період САК:

  • мікрохірургічне (реконструктивне або деконструктивне);
  • ендоваскулярне (реконструктивне або деконструктивне);
  • комбіновані види лікування.

Планове видалення інсульт-гематом за наявності патології судин головного мозку (АВМ, кавернома) і ліквідація причини геморагії (видалення АВМ або каверноми):

  • компенсований дислокаційний синдром і контрольована інтракраніальна гіпертензія.

Спостереження, медикаментозна, симптоматична терапія — інсульт-гематоми супра- та субтенторіальної локалізації, при яких не показане хірургічне лікування;

Видалення АВМ (після крововиливів, при яких не показане ургентне втручання):

  • мікрохірургічне;
  • ендоваскулярне (суперселективна емболізація);
  • радіохірургічне опромінення;
  • комбіновані види лікування.

Хірургічне лікування ускладнень геморагічного інсульту (артеріальний вазоспазм, оклюзійна або арезорбтивна гідроцефалія)

При розвитку симптомного сегментарного вазоспазму, резистентного до специфічних заходів інтенсивної терапії, — ендоваскулярна операція балонної ангіопластики, при дифузній формі вазоспазму за подібних умов — селективна інтраартеріальна фармангіопластика.

Наявність прогресуючої гідроцефалії (оклюзійної або арезорбтивної), резистентної до медикаментозної терапії, і повторного виведення спинномозкової рідини потребує проведення клапанної лікворошунтуючої операції або ендоскопічної вентрикулоцистерностомії ІІІ шлуночка.

Профілактика розвитку повторного інсульту

Усі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні отримати навчальну інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і заходи, які слід вжити при їх розвит­ку.

Провідну роль у вторинній профілактиці інсульту має корекція чинників ризику, які має пацієнт.

Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, розпочаті відразу після судинної події, можуть знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизації та смертності.

Якщо після нейрохірургічної операції аневризма або АВМ не повністю вилучені з кровотоку, необхідно проведення повторних аналогічних або додаткових втручань для усунення ризику рецидиву геморагічного інсульту.

Доведено, що пацієнти, які перенесли геморагічний інсульт у вигляді ВМК, мають високий ризик виникнення повторного інсульту. Призначення медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику знижують частоту розвит­ку рецидиву захворювання. Пацієнти, у яких не вдалося хірургічним способом повністю усунути причину геморагічного інсульту, потребують спостереження ней­рохірурга; за показаннями визначають послідовність і методику хірургічних втручань, спрямованих на радикальне видалення аневризми або АВМ. Навіть після повного видалення аневризми або АВМ ендоваскулярним методом та після повної облітерації АВМ радіохірургічним методом зберігається ризик рецидиву захворювання і, відповідно, ризик внутрішньочерепного крововиливу, що зумовлює необхідність спостереження нейрохірурга.

Немедикаментозні методи профілактики

1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.

2. Усі фактори ризику цереброваскулярних захворювань слід коригувати агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для забезпечення їх оптимального контролю.

Рекомендації щодо корекції інших факторів ризику розвитку повторного інсульту

1. Тютюнопаління.

Пацієнтам, які мають звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

2. Корекція гіперхолестеринемії та рівня глюкози в крові.

Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня загального холестерину (ЗХС) <5,0 ммоль/л та холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) <3,0 ммоль/л.

Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС <4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.

3. Контроль маси тіла.

Пацієнтам із надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватися здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.

Рекомендувати всім пацієнтам контро­лювати індекс маси тіла та окружність талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах 18,5–24,9 кг/м2, окружність талії ≤88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків).

4. Фізична активність.

Для пацієнтів, які перенесли інсульт і мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначають в індивідуальній програмі реабілітації.

5. Лікування синдрому апное під час сну.

Діагностика та лікування апное під час сну

Синдром обструктивного апное-гіпопное під час сну (СОАС), що уражує близько 5% населення, є як самостійним, так і додатковим фактором ризику виникнення повторного інсульту, інфаркту міокарда та раптової кардіальної смерті уві сні. Як відомо, СОАС розвивається внаслідок звуження дихальних шляхів під час сну на рівні глотки і припинення легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, яке призводить до зниженням рівня кисню в крові, затримки СО2, активації симпатичної нервової системи і, відповідно, вазоконстрикції.

При підозрі на СОАС лікареві слід звернути увагу на епізоди переривання дихання під час сну, голосне хропіння, надмірну денну сонливість, неспокійний сон та його переривання, ранковий головний біль, зниження концентрації уваги, пам’яті, лібідо, дратівливість та надмірну масу тіла хворого, підвищення АТ.

З метою діагностики та оцінки специфічних симптомів і скарг використовують спеціальні шкали. Найпоширенішою шкалою для оцінки симптомів СОАС є Epworth Sleepiness Scale (табл. 5).

Таблиця 5 Шкала Epworth Sleepiness Scale для оцінки симптомів СОАС
Активність Можливість заснути
Читання сидячи
Перегляд телепередач
Знаходження в громадському місці без активності (зустріч, в театрі)
Їзда в машині на пасажирському місці протягом 1 год
Пообідній відпочинок у тихій кімнаті
Сидіння і розмова з ким-небудь
Сидіння у спокої після обіду, який не включав алкоголь
У машині під час зупинки у пробці протягом декількох хвилин
Усього балів

Загальну кількість балів оцінюють залежно від відповідей за балами: 0 — ніколи не засну; 1 — низька ймовірність заснути; 2 — середня ймовірність заснути; 3 — висока ймовірність заснути. Імовірність наявності СОАС залежно від результатів тестування пацієнтів за цією шкалою оцінюється таким чином: відсутність СОАС — 8,0±3,5 бала; СОАС низького ступеня тяжкості — 11,0±4,2 бала; СОАС середнього ступеня тяжкості — 13,0±4,7 бала; СОАС високого ступеня тяжкості — 16,2±3,3 бала.

Для остаточної діагностики та корекції СОАС пацієнта слід направити до спеціалізованого центру, де є лабораторії полісомнографії.

Золотим стандартом діагностики СОАС в усьому світі є нічне полісомнографічне дослідження. Воно включає одночасний запис електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми, визначення дихального потоку, насичення крові киснем, дихального зусилля, ЕКГ, положення тіла. Частоту епізодів обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну обчислюють як індекс апное + індекс гіпопное (епізоди повного та часткового перекривання верхніх дихальних шляхів).

Для скринінгової діагностики СОАС використовують також спрощені портативні прилади, якими пацієнт може користуватися в амбулаторних умовах. Портативні монітори можуть бути застосовані як альтернатива полісомнографічному дослідженню у пацієнтів із високою ймовірністю СОАС середнього чи високого ступеня тяжкості.

Лікування СОАС передбачає, в першу чергу, зменшення маси тіла у осіб з ожирінням. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдиху (СРАР-терапія). Крім того, хворому слід забезпечити відновлення вільної прохідності дихальних шляхів: максимально вільне носове дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки.

Слід вважати грубою помилкою призначення хворим із синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам з мінімальним впливом на тонус м’язів глотки, наприклад золпідему. Крім того, у хворих із СОАС часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику: ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, АГ, аритмій тощо.

Примітка: Детальнішу інформацію щодо СОАС наведено в адаптованій клінічній настанові «Артеріальна гіпертензія», рекомендованому Наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384.

Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру.

6. Модифікація способу життя з метою запобігання негативному впливу психо­емоційних факторів, надмірного виявлення як негативних, так і позитивних емоцій. Зміна ставлення до стресорів, робота з психологом.

7. Нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, запобігання та лікування запорів.

Медикаментозні методи профілактики

Дії лікаря

Контроль рівня глюкози

Контроль рівня глюкози в крові слід забезпечувати за допомогою дієти та підбору протидіабетичних засобів. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну не має перевищувати 6,5%.

Контроль АТ

Рекомендований рівень АТ — не більше 140/80 мм рт. ст., а у пацієнтів із супутнім цукровим діабетом — не більше 130/80 мм рт. ст.

За наявності показань практично всім пацієнтам з геморагічним інсультом до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби. При виборі антигіпертензивних засобів необхідно керуватися УКПМД «Артеріальна гіпертензія», затвердженого Наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії».

Призначення статинів

Пацієнтам, які мають високий та дуже високий ризик серцево-судинних захворювань та порушення обміну ХС (ЗХС >5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ >3,0 ммоль/л), яке не піддається немедикаментозній корекції, можливе призначення статинів за індивідуальним режимом для фармакологічної корекції гіперхолестеринемії.

Хірургічні методи профілактики повторного інсульту

На консультацію до судинного нейрохірурга обов’язково повинні бути направлені пацієнти, які мали в анамнезі геморагічний інсульт.

У разі виявлення при КТ/МРТ або при КТ-/МРТ-ангіографічному дослідженні змін, які мають ознаки аневризми, АВМ або каверноми, пацієнту обов’язково слід призначати консультацію нейрохірурга.

При амбулаторному обстеженні лікарі загальної практики або неврологи можуть виявити симптоми або з’ясувати з анамнезу дані, які можуть бути клінічним проявом цереброваскулярного захворювання, що загрожує розвитком геморагічного інсульту. У випадку виявлення цих ознак доцільна консультація нейрохірурга із визначенням показань до проведення додаткових інструментальних досліджень (неінвазивні — МРТ, МРТ-ангіографія, КТ-ангіографія; інвазивне — цифрова субтракційна церебральна ангіографія). Найчастіше можуть виникати такі симптоми:

  • напад сильного головного болю в анамнезі, який за своєю вираженістю не можна порівняти з жодним іншим і який супроводжувався нудотою і блюванням, фоно- або фотофобією, болем в шийно-потиличній ділянці, можливою короткочасною втратою свідомості — клінічний прояв САК;
  • транзиторні або стійкі окорухові порушення (артеріальні аневризми параклиноїдної локалізації, кавернозного синуса, вертебробазилярного басейну);
  • пульсуючі шуми у голові (церебральні АВМ, дуральні АВМ);
  • епілептиформний синдром (АВМ, кавернома).

Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування з приводу геморагічного інсульту, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику розвитку інсульту (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія та ін.).

Після хірургічного лікування з приводу артеріальних аневризм або АВМ головного мозку нейрохірург визначає терміни і вид інструментальних діагностичних заходів для контролю за можливим рецидивом захворювання або для проведення повторних операцій при неповному вилученні з кровообігу джерела геморагії.

Виписка та рекомендації

Усім пацієнтам з інсультом, які виписуються із стаціонару, мають бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.

Після виписки пацієнти повинні перебувати під постійним спостереженням сімейного лікаря за місцем проживання, продовжувати виконувати настанови МДК та перебувати під диспансерним наглядом невролога.

Після хірургічного лікування хворий перебуває під спостереженням нейрохірурга для контролю ефективності виключення джерела геморагічного інсульту, визначення термінів для проведення конт­рольних агіографічних досліджень і повторних операцій при неповному вилученні судинних уражень з кровотоку, а також для контролю за розвитком ліквородинамічних порушень для їх своєчасної корекції.

Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати лікування та ефективність подальшої реабілітації пацієнта.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (табл. 6).

Таблиця 6 Модифікована шкала Ренкіна (Modified Rankin Scale — mRS)
Оцінка Описання
0 Відсутність симптомів
1 Відсутність суттєвої функціональної неспроможності, незважаючи на наявність симптомів, здатність до виконання повсякденних обов’язків і буденної активності
2 Легке порушення функціональної спроможності; нездатність до минулої активності,
але збережена здатність до задоволення власних потреб без сторонньої допомоги
3 Помірне порушення функціональної спроможності, необхідність певної сторонньої допомоги, збережена здатність ходити без сторонньої допомоги
4 Помірно тяжке порушення функціональної спроможності, нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби
5 Тяжка функціональна неспроможність; прикутість до ліжка, нетримання сечі та калу; потреба в постійному догляді та увазі

2. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програму) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.

3. Надати пацієнту рекомендації щодо реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.

4. Надати пацієнту після інсульту роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» (див. за посиланням).

Медична реабілітація

Відновлення пацієнтів після перенесеного геморагічного інсульту часто відбувається досить швидко, у перші кілька тижнів, але в деяких випадках процеси відновлення можуть тривати протягом багатьох місяців. Немає жодних жорстких правил щодо того, коли закінчиться процес відновлення у кожного конкретного пацієнта.

Прогноз ступеня відновлення пацієнтів після геморагічного інсульту базується на віці, розмірах і локалізації ВМК, рівні свідомості при надходженні до лікарні та попередніх когнітивних порушеннях, які існували до розвитку захворювання.

На швидкість відновлення впливають настрій, мотивація та соціальна підтримка пацієнта.

Половина всіх хворих із ВМК, які вижили, залишаються залежними у своїй повсякденній діяльності, інвалідами.

Враховуючи переконливі докази переваг добре організованої мультидисциплінарної стаціонарної допомоги, спрямованої на поліпшення виживання, відновлення і повернення додому, пацієнтів з геморагічним інсультом необхідно реабілітувати в умовах інсультного центру.

Стаціонарні реабілітаційні програми необхідно продовжувати на амбулаторному рівні та впроваджувати в домашні програми реабілітації.

Ключова частина реабілітації має містити освіту для пацієнтів та осіб, що за ними доглядають, щодо вторинної профілактики інсульту та засобів досягнення мети реабілітації.

Конфігурація обсягу реабілітаційних програм в окремому регіоні буде залежати від наявних ресурсів і фінансових можливостей місцевих ЗОЗ.

Реабілітація пацієнтів, що перенесли геморагічний інсульт, має розпочатися якомога раніше, але лише після того, як буде виключена необхідність нейрохірургічного втручання, або після того, як внаслідок виконаної нейрохірургічної операції було усунуто джерело внутрішньочерепного крововиливу.

Відносними протипоказаннями до мобілізації пацієнта з геморагічним інсультом визначені такі:

  • Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів.
  • Систолічний АТ <110 мм рт. ст. або >220 мм рт. ст.
  • Сатурація кисню <92%.
  • ЧСС у спокої <40 або >110 уд./хв.
  • Температура тіла >38,5 °С.

Реабілітація пацієнтів після інсульту проводиться фахівцями МДК, яка має складатися з лікаря, медсестри, фахівця з лікувальної фізкультури, фахівця фізичної реабілітації (кінезотерапевт, ерготерапевт), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім’ї або осіб, які доглядають за пацієнтом.

МДК повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень.

Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 год від початку інсульту, якщо немає протипоказань.

Принципи мультидисциплінарної реабілітації пацієнтів з інсультом представлені в Алгоритмі дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим з ішемічним інсультом 

Використана література