Современные вопросы диагностики и терапии в ядерной медицине

Торжественная часть мероприятия началась со слов приветствия профессора Николая Красносельского, директора Государственного учреждения (ГУ) «Институт медицинской радиологии имени С.П. Григорьева Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», подчеркнувшего высокую значимость проводимой конференции. Он отметил, что, несмотря на существование определенных проблем в ядерной медицине, данная конференция предоставляет реальную возможность врачам-радиологам и онкологам обменяться опытом лечения пациентов с онкологическими заболеваниями, узнать о новых технологиях диагностики и терапии, а также обсудить с коллегами наиболее важные вопросы, возникающие в ежедневной клинической практике.

Юрий Сороколат	Корнелис Хоефнагель

Юрий Сороколат, директор Департамента здравоохранения Харьковского городского совета, выразил уверенность в том, что вопросы, рас­сматриваемые на конференции, в настоящее время чрезвычайно актуальны, поскольку от правильно установленного диагноза у пациентов с онкологической патологией зависит успех их дальнейшего лечения. Важным также является внедрение в повседневную практику инновационных методов диагностики и терапии, современных технологий и последних разработок в области радиационной медицины.

Поздравления в адрес коллектива института также прозвучали от профессора Юлиана Киношенко, бывшего директора ГУ «Институт медицинской радио­логии имени С.П. Григорьева НАМН Украины» (1981–1986 гг.), обратившего внимание на важность оказания медицинской помощи больным онкологического профиля.

Работу пленарного заседания открыл профессор Корнелис Хоефнагель (Cornelis A. Hoefnagel), руководитель отделения ядерной медицины Нидерландского института рака (Амстердам, Нидерланды). Вниманию слушателей он представил лекцию, посвященную улучшению детекции сторожевых лимфатических узлов с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии/компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ). Исследование сторожевых лимфатических узлов важно для точного стадирования опухолевого процесса, поскольку необходимо правильно идентифицировать и удалить нужный лимфоузел. Для получения наилучшей оптимальной предоперационной визуализации применяют такие методики, как ОФЭКТ/КТ, позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ПЭТ/МРТ.

К. Хоефнагель отметил, что ОФЕКТ/КТ является более точной информативной методикой, чем, к примеру, планарная сцинтиграфия, особенно в сложных анатомических зонах (область головы и шеи, аксиллярные лимфоузлы). В подтверждение сказанного он привел примеры применения данной комбинированной методики визуализации у пациентов с меланомой бедра, карциномой грудной железы, ротовой полости, пениса и вульвы, раком предстательной железы, яичка, шейки матки, почки.

Удаление пораженных сторожевых лимфоузлов происходит с помощью лапароскопической процедуры с использованием мини-γ-камеры. В настоящее время развитие данной технологии продолжается, перс­пективным является также применение флуоресцентного маркера во время операции. Такая двойная методика, по мнению докладчика, позволяет успешно провести операцию и удалить нужный лимфоузел.

В продолжение выступления К. Хоефнагель ознакомил участников конференции с применением современных технологий (ПЭТ/КТ) в клинической онкологии, а также использованием MIBG-терапии (специфическая внутренняя радиотерапия с метайодбензилгуанидином) в диагностике и лечении нейроэндокринных опухолей, приведя клинические примеры опухолей различной локализации.

Георгий Сукач	Николай Новиков

Георгий Сукач, научный сотрудник научно-исследовательского отделения ядерной медицины Национального института рака Министерства здравоохранения Украины, рассказал о радионуклидном способе исследования сторожевых лимфатических узлов при злокачественных опухолях грудной железы и меланоме кожи. Для выбора наиболее адекватной тактики лечения (объема и типа хирургического вмешательства, вида химио­лучевой терапии, очередности мероприятий) важным является подтверждение наличия либо отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Применение метода радионуклидной детекции сторожевых лимфатических узлов с последующим их гистологическим исследованием при меланоме кожи и раке грудной железы представляется наиболее эффективным. Данный метод прост, легко выполним и информативен, он позволяет определять расположение сторожевых узлов непосредственно через кожу (при этом узел должен быть удален через небольшой разрез), во время операции в любой момент можно контролировать локализацию узла.

Г. Сукач отметил, что детекция сторожевых лимфатических узлов при раке грудной железы отличается несколько меньшей эффективностью, чем при меланоме, причем это отличие более выражено для больных старшей возрастной группы. Предоперационная лимфосцинтиграфия как инструмент картирования является важным этапом исследования, в особенности для меланомы кожи с локализацией на туловище.

Николай Новиков, врач- рентгенолог больницы израильской онкологии «LISOD», представил клинические примеры применения ПЭТ в комплексном обследовании пациентов с раком легкого, отметив, что ПЭТ, комбинированная с КТ, позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухолевого поражения, проводить дифференциальный диагноз и, что особо значимо, оценивать эффективность специального лечения.

Станислав Коваль, научный сотрудник отделения радионуклидной диагностики ГУ «Институт нейрохи­рургии имени академика А.П. Ромоданова НАМН Украины», рассказал о возможностях и преимуществах применения совмещенных ОФЭКТ/МРТ-изображений в диагностике метастазов головного мозга. Совмещение полученных результатов ОФЭКТ- и МРТ-исследований в едином мультимодальном изображении при диагностике церебральных метастазов позволяет совершить привязку эмиссионно-томографической картины распределения радиофармпрепаратов (РФП) к анатомическим ориентирам, определяемым по данным МРТ. Данная методика помогает оценить пролиферативную активность и выявить участки агрессивного роста опухоли, определить оптимальный объем оперативного вмешательства, ориентиры для проведения стереотаксической био­псии. Следует помнить, что низкая распределительная способность ОФЭКТ осложняет визуализацию опухолевых образований размерами ≤6 мм в диаметре.

Показано, что метод совмещения ОФЭКТ/МРТ-изображений при диагностике метастазов головного мозга является информативным, доступным в использовании и может быть рекомендован к клиническому применению.

Григорий Ткаченко	Анна Зелинская

Григорий Ткаченко, руководитель отделения ядерной медицины ГУ «Институт медицинской радиологии имени С.П. Григорьева НАМН Украины», поделился многолетним опытом лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ). Несмотря на то, что данная патология является потенциально излечимым заболеванием с хорошим прогнозом, он отметил, что наблюдение за больными, даже после радикального лечения, должно быть пожизненным, поскольку рецидивы РЩЖ могут возникать даже через 10–20 лет после полной ремиссии. Использование определения сывороточного тиреоглобулина как опухолевого маркера позволяет выявить рецидивы на ранних стадиях. Доказано, что радиойодтерапия эффективна при лечении метастазов дифференцированного РЩЖ.

Анна Зелинская, научный сотрудник лаборатории морфологии эндокринной системы ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комисаренко НАМН Украины», ознакомила слушателей с результатами иммуноцитохимических исследований в дооперационном прогнозировании радиойодрезистентности папиллярного РЩЖ. Она отметила, что радиойодрезистентные метастазы представляют наибольшую опасность для пациентов, являясь проблемой в лечении больных РЩЖ.

О применении рекомбинантного человеческого тиреотропина у больных дифференцированным РЩЖ шла речь в выступлении Натальи Луховицкой, старшего научного сотрудника отделения ядерной медицины ГУ «Институт медицинской радиологии имени С.П. Григорьева НАМН Украины». Она обратила внимание на то, что при ведении больных РЩЖ для диагностики и лечения радиойодом проблемой является необходимость прекращения супрессивной терапии с целью усиления захвата йода при уровне тиреотропного гормона ≥25 МЕ/л, в свою очередь, прекращение заместительной терапии ведет к выраженному гипотиреозу. Использование экзогенно-стимулируемого тиреотропного гормона значительно улучшает качество жизни больных дифференцированным РЩЖ и позволяет достичь полного излечения пациентов путем применения меньших активностей радиойода. Показано, что рекомбинантный человеческий тиреотропин стимулирует захват радиойода и является единственным методом преодоления радиойодрезистентности тиреоидного рака в группе больных с низким уровнем эндогенного тиреотропного гормона.

Продолжила работу конференции Анна Грушка, старший научный сотрудник отделения ядерной медицины ГУ «Институт медицинской радио­логии имени С.П. Григорьева НАМН Украины», выступившая с лекцией «Радионуклидная диагностика и терапия костных метастазов». Метастазы в кости возникают у 30–90% больных с солидными опухолями, у 10% пациентов с раком костной системы выживаемость достигает 10 лет. Важным является не только улучшение качества жизни таких пациентов, но и уменьшение выраженности болевого синдрома, который не является специфическим, может проявляться как при деструктивных, дегенеративных, так и при воспалительных изменениях костной ткани. В качестве методов дифференциальной диагностики для визуализации костных метастазов используют МРТ, ОФЭКТ, сцинтиграфию, рентгенологические методы, диагностическая ценность которых разнится. Так, выявление метастазов с помощью рентген-исследований возможно только при нарушении 80% объема костной ткани. Сцинтиграфия с остеотропными РФП, меченными технецием, является высокоэффективным и безопасным диагностическим методом, позволяющим получить информацию о состоянии костной ткани, локализации и распространенности патологического процесса, оценить эффективность лечения при динамическом наблюдении, провести раннее выявление метастатических поражений (на 1–12 мес раньше в отличие от рентгенографии). Кроме того, она позволяет выполнить исследование большего количества анатомических локализаций с меньшими финансовыми затратами по сравнению с другими методами визуализации. В то же время недостатками остеосцинтиграфии являются отсутствие необходимой специфичности, меченных технецием фосфатов к костной ткани, а также возможность получения ложноположительных данных из-за их повышенного накопления в дегенеративно-дистрофических участках костной ткани и опухолях нескелетогенного характера. Более информативна ПЭТ, преимущества которой состоят в более быстром клиренсе и фиксации РФП в костях (выше в 2 раза), высокой разрешающей способности, анатомической связи, возможности исследования пациентов с большой массой тела.

Терапия костных метастазов является комплексной и включает: хирургическое лечение, радиотерапию, системную радио­нуклидную терапию, анальгезирующую терапию, химио-, гормонотерапию, лечение бисфосфонатами.

Говоря об особенностях радионуклидной терапии, А. Грушка отметила, что для пациентов с коротким анамнезом заболевания и большей ожидаемой выживаемостью применение стронция является предпочтительнее, в случае с более длительным заболеванием и меньшей ожидаемой выживаемостью целесообразно использование самария. Актуальным также является применение β-γ-излучающих РФП. Необходимо помнить, что радионуклидная терапия болевого синдрома, обусловленного костными метастазами, эффективна у 70% пациентов, при этом полный анальгезирующий эффект после лечения отмечают только у 35% больных. Поэтому выбор РФП должен зависеть от характеристик первичной опухоли, потребности в быстром купировании боли, ожидаемой продолжительности жизни и возможной радиотоксичности.

Ольга Паскевич, старший научный сотрудник отделения ядерной медицины ГУ «Институт медицинской радио­логии имени С.П. Григорьева НАМН Украины», представила доклад, посвященный сцинтиграфической оценке динамики костных метастазов в процессе лечения самарием-оксабифором. Она обратила внимание на то, что лечение костных метастазов должно быть комплексным, с применением β-γ-излучающих РФП наряду с дистанционной γ-терапией, химиотерапией и гормонотерапией. Перед проведением радионуклидной терапии самарием-оксабифором всем пациентам необходимо сделать остеосцинтиграфию с технеция метилендисфосфонатом или технеция пирофосфатом. Следует помнить, что повышение уровня накопления диагностического РФП в костной ткани (процент патологического накопления РФП) может указывать на остеобластическую метастатическую перестройку. Проведение сканирования всего тела является целесообразным для определения локализации и распространенности патологического процесса и позволяет оценить эффективность лечения при динамическом наблюдении.

О. Паскевич привела результаты исследования, отметив, что применение самария-оксабифора для паллиативного лечения при костной боли является эффективным средством у пациентов с распространенными костными метастазами. Такая терапия уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни пациентов, однако вопросы безопасности применения РФП требуют дальнейшего клинического изучения.

В ходе конференции также представлены и другие, не менее интересные доклады, касающиеся особенностей сопроводительной терапии в ядерной медицине и осложнений радионуклидной терапии. Особое внимание уделено проблеме усовершенствования подготовки кадров для ядерной медицины, вопросам безопасности при использовании ядерных технологий и разработке системы контроля качества, представлен международный опыт сотрудничества в сфере радиационной онкологии. Участники мероприятия выразили уверенность в необходимости дальнейшего внедрения инновационных технологий диагностики и терапии онкологических заболеваний в практику здравоохранения, приобретения современного оборудования, расширения программ международного сотрудничества и обмена опытом в ведущих зарубежных центрах ядерной медицины. Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.

Марина Колесник,
фото автора