Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги хворим на гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST

• Дії лікаря бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря щодо відновлення коронарного кровообігу
• Дії лікаря щодо контролю та корекції АТ
  
• Дії лікаря пункту невідкладної медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря первинної ланки (загальної практики — сімейної медицини, терапевта дільничного) відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря за наявності
  ЕКГ-критеріїв ГІМ
• Дії лікаря у разі тільки клінічного (без ЕКГ) діагностування ГІМ
• Дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення невідкладного ПКВ відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря у спеціалізованих відділеннях після реперфузійних заходів відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря на етапі медичної реабілітації відповідно до вимог МОЗ України

Дії диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.

2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з підозрою на гострий інфаркт міокарда (ГІМ).

Дії диспетчера

1. Поради абоненту, який зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф:

• Покладіть пацієнта з піднятою злегка головою.
• Забезпечте постільний режим.
• Дайте 1–2 таблетки нітрогліцерину під язик або 1–2 дози спрею, за необхідності повторіть прийом через 5 хв (у разі, якщо пацієнт раніше його вже приймав для зняття нападу стенокардії).
• У випадку, коли напад болю триває більше 20 хв, дайте хворому розжувати 160–325 мг ацетилсаліцилової кислоти (АСК).
• Знайдіть медикаменти, які приймає пацієнт, попередні електрокардіограми (ЕКГ) пацієнта і покажіть медичному працівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.
• Не залишайте пацієнта без нагляду.

2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події.

Дії лікаря бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України

Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах — 10 хв, у населених пунктах поза межами міста — 20 хв з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно- диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (відповідно до Закону України від 05.07.2012 р. № 5081-VI «Про екстрену медичну допомогу»).

Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хв.

Діагностика

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити ЕКГ, а у разі передачі біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр — записати висновок кардіолога. При проведенні тромболізису заповнити належним чином Карту обліку системного тромболізису та Інформовану згоду пацієнта на проведення системного тромболізису.

Рання діагностика хвороби та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГІМ у спеціалізовані структурні підрозділи закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) з метою проведення первинного перкутанного коронарного втручання (ПКВ) знижує смертність та інвалідизацію внаслідок цього захворювання, покращує результати лікування пацієнтів.

Дії лікаря

Збір анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання.

1.1. Встановити точний час від початку виникнення болю в грудях та його тривалість.

1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.3. З’ясувати, чи була спроба усунути біль нітрогліцерином.

1.4. З’ясувати, за яких умов виникає біль — чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задишки при ходьбі, чи примушували зупинятися, встановити їхню тривалість у хвилинах. Чи усувалися ці напади прийомом нітрогліцерину.

1.6. Чи схожий за локалізацією та характером цей напад болю або задишки на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні.

1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до навантаження, чи збільшилася потреба у нітратах.

2. Збір анамнезу життя.

2.1. З’ясувати, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Встановити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та кровотеч, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОХЛ) тощо.

2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізикального обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) за алгоритмом АВСDE.

Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE

А — прохідність дихальних шляхів (Airway)

Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів призводить до виникнення парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (>10 л/хв).

В — дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя, — тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірне потовиділення, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

Визначте частоту дихання (ЧД) — в нормі це 12–20 вдихів за хвилину.

Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад при тяжкому нападі астми або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та ін.

Проведіть аускультацію та перкусію легень.

Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

С — кровообіг (Circulation)

Оцініть колір шкіри на відкритих частинах тіла (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

Оцініть температуру кінцівок: холодні чи теплі.

Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферичну перфузію.

Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

Визначте частоту серцевих скорочень (ЧСС). Знайдіть периферичний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

Виміряйте артеріальний тиск (АТ).

Вислухайте тони серця.

Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зменшення серцевого викиду, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі <0,5 мл/кг/год).

D — порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків.

Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

Визначте рівень глюкози в крові, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози <3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенне (в/в) введення 50,0 мл 20% розчину глюкози.

Е — додаткова інформація (Exposure)

Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте життєві показники та їхні зміни у динаміці, з’ясуйте, які лікарські засоби пацієнтові призначено та які він приймає.

2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

3. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Вимірювання АТ на обох руках.

4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення меж серцевої тупості.

5. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, наявність ІІІ або ІV тону серця.

7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГІМ при фізикальному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

Проведення інструментального обстеження

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

2. Якщо на початку клінічних проявів ГІМ відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.

Бажані

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма — 95%).

Лікувальна тактика

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.

Хворим на ГІМ для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичну діяльність, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти самостійно пересуватися пацієнту.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації <95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам із ГІМ у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

Надання екстреної медичної допомоги

Дії лікаря

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг) або в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). За необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв. У разі тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація 100 мг/мл) та вводять в/в крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. При використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення становить 10–20 мкг/хв; за відсутності дозатора — початкова швидкість 2–4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв). Інфузію припиняють при зниженні систолічного АТ <90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10–25% від початкового). Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу міокарда, викликає сильний головний біль.

2. АСК (застосовують у разі, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати 160–325 мг. Для лікарських бригад можливе введення ацетилсаліцилату лізину 1,0.

3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливий прийом клопідогрелю 300 мг внутрішньо. Ефективним є застосування комбінації АСК та клопідогрелю.

4. Усім пацієнтам, яких транспортують для проведення первинного ПКВ, якомога раніше показана подвійна антиагрегантна терапія.

5. Блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГІМ, які не мають протипоказань.

6. Наркотичні анальгетики: перевагу надають морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічної дії (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання).

У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в повільно.

Подальша тактика залежить від даних ЕКГ.

При встановленні діагнозу «гострий коронарний синдром (ГКС)» без підйому сегмента ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія) медична допомога надається згідно з «Протоколом надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)», затвердженим наказом МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія».

Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST у двох і більше відведеннях або з блокадою лівої ніжки пучка Гіса у випадку неможливості проведення первинного ПКВ

Елевація сегмента ST свідчить про гостру оклюзію коронарної артерії та ішемію міокарда, тому раннє відновлення кровообігу за рахунок усунення тромбу та відновлення просвіту коронарної артерії має вирішальне значення для перебігу захворювання

 

Дії лікаря щодо відновлення коронарного кровообігу

Обов’язкові

Якщо загальний час з моменту початку болю в серці до транспортування хворого до лікарні може перевищити 60–90 хв, слід вирішити питання про догоспітальний тромболізис з подальшим транспортуванням пацієнта до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з метою проведення ургентної коронарографії та за необхідності — коронарного стентування в першу добу від початку симптомів ГІМ. Методика проведення догоспітального тромболізису — див. розділ «Тромболітична терапія при ГКС з елевацією сегмента ST» у Діях лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ.

Бажані

Якщо загальний час від моменту початку больового нападу становить >90 хв, а час транспортування в центр (відділення) займає не більше 120 хв, пацієнта слід транспортувати в найближчий спеціалізований структурний підрозділ ЗОЗ для проведення ургентної коронарографії та первинного стентування без попереднього тромболізису.

Методика проведення догоспітального тромболізису — див. розділ «Тромболітична терапія при ГКС з елевацією сегмента ST» у Діях лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ.

 

Дії лікаря щодо контролю та корекції АТ

1. Рекомендований контроль рівня АТ.

2. Низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарда.

3. Для підвищення АТ перевага надається в/в крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2–10 мкг/кг/хв під контролем ЧСС та АТ, який може поєднуватися з в/в крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5–5 мкг/кг/хв.

Для зниження АТ застосовують блокатори бета- адренорецепторів і/або нітрати (див. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»).

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із ГІМ

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з діфенгідраміном.

2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це унеможливлює в подальшому проведення тромболізису та сприяє хибному результату при визначенні рівня креатинфосфокінази (КФК).

3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця).

4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (підвищення ЧСС, можливе посилення ішемії міокарда, порушення ритму).

5. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання).

6. Антикоагулянти на фоні гіпертонічного кризу протипоказані (ризик крововиливів, кровотечі).

Госпіталізація

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги

1. Усі пацієнти з підозрою на ГІМ незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів у центр (відділення), де можливе проведення первинної ангіопластики (стентування).

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні або, оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, інфарктне відділення, відділення, де проводиться екстрена перкутанна коронарна ангіопластика.

4. Територіальним органом з питань охорони здоров’я обов’язково має бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам із ГІМ, взаємодію між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу.

Дії лікаря пункту невідкладної медичної допомоги відповідно до вимог МОЗ України

При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГІМ, лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.

Діагностика

Дії лікаря

Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.

Збір анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання.

1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.3. З’ясувати, чи була спроба усунути біль нітрогліцерином.

1.4. З’ясувати, за яких умов виникає біль — чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задишки при ходьбі, чи примушували зупинятися, встановити їхню тривалість у хвилинах. Чи усувалися ці напади нітрогліцерином.

1.6. Чи схожий цей напад болю або задишки на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні, за локалізацією та характером.

1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до навантаження, чи збільшилася потреба у нітратах.

2. Збір анамнезу життя.

2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Встановити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та кровотеч, ХОХЛ тощо.

2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізикального обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE» у Діях лікаря бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги).

2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

3. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Вимірювання АТ на обох руках.

4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення меж серцевої тупості.

5. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, наявність ІІІ або ІV тону серця.

7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГІМ при фізикальному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

Проведення інструментального обстеження

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

2. Якщо на початку клінічних проявів ГІМ відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.

Бажані

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма — 95%).

Лікувальна тактика

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.

Хворим на ГІМ для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичну діяльність, забезпечити повний психологічний спокій, не допускати самостійного пересування пацієнта.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженою сатурацією <95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам із ГІМ у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

Надання екстреної медичної допомоги

Дії лікаря

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг), в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв.

2. АСК (застосовують у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) 160–325 мг розжувати. Для лікарських бригад можливе введення розчину ацетилсаліцилату лізину 1,0.

3. Блокатори бета-адренорецепторів призначають якомога раніше усім пацієнтам із ГІМ, які не мають протипоказань.

4. Наркотичні анальгетики: перевагу надають морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічної дії (гіпотензія, пригнічення дихання, блювання).

5. У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в повільно.

Термінова госпіталізація пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

1. Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112 для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта у стаціонарне відділення.

2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Для заощадження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГІМ.

Дії лікаря первинної ланки (загальної практики — сімейної медицини, терапевта дільничного) відповідно до вимог МОЗ України

При зверненні такого пацієнта (родичів або свідків) по медичну допомогу в амбулаторію або отриманні виклику від пацієнта (його родичів) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГІМ, сімейний лікар повинен забезпечити термінову госпіталізацію пацієнта бригадою екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Діагностика

Дії лікаря

Здійснити виїзд за викликом у терміновому порядку.

Провести швидкий збір анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання.

1.1. Встановити точний час початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.3. З’ясувати, чи була спроба усунути біль нітрогліцерином.

1.4. З’ясувати, за яких умов виникає біль — чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задишки при ходьбі, чи примушували зупинятися, встановити їхню тривалість у хвилинах. Чи усувалися ці напади нітрогліцерином.

1.6. Чи схожий цей напад болю або задишки на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні, за локалізацією та характером.

1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до навантаження, чи збільшилася потреба у нітратах.

2. Збір анамнезу життя.

2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв після виникнення клінічних симптомів, що нагадують ГІМ.

2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Встановити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та кровотеч, ХОХЛ тощо.

2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізикального обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE» у Діях лікаря бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги).

2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.

3. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика.

2. ЧД, його характеристика.

3. Вимірювання АТ на обох руках.

4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення меж серцевої тупості.

5. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, наявність ІІІ або ІV тону серця.

7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГІМ при фізикальному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

Проведення інструментального обстеження в амбулаторії

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ. За наявності ЕКГ-ознак ГІМ — виклик бригади екстреної медичної допомоги.

2. Якщо на початку клінічних проявів ГІМ відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.

Лікувальна тактика

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.

Хворим на ГІМ для зменшення навантаження на міокард необхідно обме­жити фізичну діяльність, забезпечити повний психологічний спокій, не допускати самостійного пересування пацієнта.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації <95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

4. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам із ГІМ у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

Надання медичної допомоги до прибуття бригади екстреної медичної допомоги

 

Дії лікаря за наявності
ЕКГ-критеріїв ГІМ

Обов’язкові

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг), в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв.

2. АСК у дозі 160–325 мг, розжувати.

3. Блокатори бета-адренорецепторів призначають усім пацієнтам із ГІМ, які не мають протипоказань.

4. Введення блокаторів бета-адренорецепторів є протипоказаним пацієнтам з брадикардією, клінічними ознаками гіпотензії або застійної серцевої недостат­ності.

5. Наркотичні анальгетики: морфін або тримеперидин. Перевагу надають морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічної дії (гіпотензія, пригнічення дихання, блювання). При цьому метамізолу натрій не застосовують. Можливий прийом морфіну або тримеперидину у разі недостатньої ефективності метамізолу натрію.

6. У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в повільно.

Бажані

1. Клопідогрель 300 мг внутрішньо. Ефективним є застосування комбінації АСК та клопідогрелю.

2. Гепарин — в/в струминно 5000 ОД — при ГКС без підйому сегмента ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія).

 

Дії лікаря у разі тільки клінічного (без ЕКГ) діагностування ГІМ

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг), в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв.

2. АСК у дозі 160–325 мг, розжувати.

3. У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків: розчини метамізолу натрію та діазепаму слід вводити в/в повільно.

Термінова госпіталізація пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

1. Здійснити виклик бригади екстреної медичної допомоги за телефоном 103 або екстреної допомоги за телефоном 112 для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта у стаціонарне відділення.

2. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Для заощадження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГІМ.

Довготривале лікування пацієнта після виписки зі стаціонару проводять згідно з медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при стабільних формах ішемічної хвороби серця.

Дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення невідкладного ПКВ відповідно до вимог МОЗ України

Основним завданням лікаря реанімаційного відділення є максимально швидкі верифікація діагнозу ГІМ з елевацією сегмента ST та забезпечення реперфузійної терапії. Норматив затримки між первинним контактом з медичним працівником і початком реперфузійної терапії є показником якості медичної допомоги та фактором прогнозу результатів лікування. Первинне ПКВ слід проводити якомога раніше, а час від першого контакту з медперсоналом до початку первинного ПКВ не має перевищувати 90–120 хв (у випадках високого ризику з великим переднім інфарктом у пацієнтів, які звернулися по допомогу протягом 2 год після появи симптомів, така затримка має становити ≤60 хв).

Діагностика

Мінімізація затримки початку лікування, пов’язаної з організаційними та діагностичними заходами, у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідизацію внаслідок цього захворювання. Дані фіксують в історії хвороби (форма 003/о), яка має включати: опис первинного огляду (скарги хворого, анамнез життя, анамнез хвороби, антропометричні дані, дані об’єктивного обстеження, показники АТ та ЧСС); результати ЕКГ із зазначенням в першу чергу патологічних змін, які стосуються ГКС (елевація сегмента ST, наявність патологічних зубців Q, порушення внутрішньо­шлуночкової провідності, аритмія тощо); попередній діагноз та план подальшого обстеження і лікування хворого.

Дії лікаря

Збір (уточнення) анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання.

1.1. Встановити точний час початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.3. Оцінити медикаментозне лікування в догоспітальний період, включаючи самостійні спроби пацієнта купірувати біль (прийом нітратів, АСК, антигіпертензивних препаратів у разі підвищення АТ та ін.).

1.4. З’ясувати, за яких умов виник біль — чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.5. Оцінити фактор наявності болю у грудях до розвитку стану, пов’язаного з госпіталізацією (з’ясувати давність появи цих симптомів, визначити, чи виникали напади болю або задишки при ходьбі, чи примушували зупинятися, встановити їхню тривалість у хвилинах; оцінити, чи усувалися ці напади нітрогліцерином).

1.6. Якщо встановлено факт наявності болю у грудях в анамнезі, оцінити, чи схожий за локалізацією та характером напад болю або задишки, що призвів до госпіталізації, на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному та/або емоційному навантаженні.

1.7. Оцінити фактор підвищення частоти та/або інтенсивності ангінозних симптомів, зниження толерантності до навантаження (чи збільшення потреби у нітратах) за період безпосередньо перед станом, який призвів до госпіталізації.

1.8. Встановити наявність інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії в анамнезі, проведення тромболітичної терапії, аортокоронарного шунтування (АКШ) або коронарної ангіопластики в минулому.

2. Збір анамнезу життя.

2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.2. Встановити, які лікарські засоби приймав пацієнт безпосередньо перед розвитком стану, який призвів до госпіталізації.

2.3. З’ясувати наявність факторів ризику розвитку серцево-судинних подій: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тютюнопаління, вживання алкоголю та токсичних агентів, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань. Встановити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, хронічних захворювань нирок, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та кровотеч, ХОХЛ тощо.

2.4. З огляду на можливість призначення в подальшому хворому антикоагулянтної терапії слід окремо оцінити наявність у нього таких факторів ризику кровотечі, як: 1) внутрішньочерепний крововилив або інсульт нез’ясованої етіології будь-коли в минулому; 2) ішемічний інсульт/транзиторна ішемічна атака за останні 6 міс; 3) ураження або новоутворення центральної нервової системи, або артеріовенозна мальформація; 4) серйозна травма/операційне втручання/травма голови (за останні 3 тиж); 5) шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць; 6) активна кровотеча (окрім менструації); 7) розшарування аорти; 8) пункція протягом останньої доби з неможливістю компресії місця пункції (наприклад біопсія печінки, люмбальна пункція); 9) терапія пероральними антикоагулянтами; 10) вагітність або 1-й тиждень після пологів; 11) рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ >180 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ >110 мм рт. ст.); 12) захворювання печінки у пізній стадії; 13) інфекційний ендокардит; 14) виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в активній стадії; 15) тривалі або травматичні реанімаційні заходи; 16) інші фактори ризику масивних кровотеч.

2.5. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізикального обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) за алгоритмом АВСDE (див. розділ «Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE» у Діях лікаря бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) та огляд відповідно до вимог щодо заповнення історії хвороби (форма 003/о).

2. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів та слизових оболонок, вологість, наявність набухання шийних вен та набрякового синдрому.

3. Антропометричні дані.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, рівень АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

4. Перкусія ділянки серця: оцінити його межі за приглушенням перкуторного тону.

5. Аускультація серця та судин.

6. Аускультація легень: у першу чергу необхідно звернути увагу на наявність вологих хрипів з подальшим визначенням ступеня серцевої недостатності за класифікацією Кілліп — Кімбалл (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або ІІІ тону серця; клас ІІ — застій в легенях з хрипами в менше ніж 50% легеневого поля, синусна тахікардія або ІІІ тон серця; клас ІІІ — набряк легенів з хрипами в більше ніж 50% легеневого поля; клас IV — кардіогенний шок.

7. Обстеження органів черевної порожнини.

8. Оцінка неврологічного статусу.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізикальному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

Проведення інструментального обстеження

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ і підтвердження наявності елевації сегмента ST та/або нової блокади лівої ніжки пучка Гіса.

2. Налагодження моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії (визначення сатурації крові киснем, норма — ≥95%) у хворого, якого госпіталізують з діагнозом ГКС з елевацією сегмента ST, в найкоротші строки з часу надходження в стаціонар.

3. Лабораторне обстеження (КФК, МВ-КФК чи тропонін Т або І за необхідності в динаміці 2 рази, аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза в крові, загальний аналіз крові та сечі).

4. Ехокардіографію слід проводити всім хворим на ГІМ з елевацією сегмента ST. При цьому наявність порушень сегментарної скоротливості не може бути єдиною підставою для встановлення діагнозу (оскільки не є специфічною ознакою гострої ішемії). Результати ехокардіографії є вирішальними в суперечливих випадках, коли треба виключити діагноз ексудативного перикардиту, масивної легеневої емболії або розшарування стінки висхідної гілки аорти (у випадках, коли результати ехокардіографії не є інформативними, для виключення гострого розшарування стінки аорти або емболії легеневої артерії слід розглянути можливість проведення комп’ ютерної томографії або рентгеноконт­растної ангіографії).

5. Рентгенографія органів грудної порожнини за наявності показань.

Формулювання діагнозу

Діагноз має бути сформульований на підставі результатів обстеження, причому діагноз ГІМ з елевацією сегмента ST має бути встановлений за наявності як мінімум двох з наступних критеріїв:

1. Затяжний (>20 хв) ангінозний напад в стані спокою.

2. Наявність типових змін ЕКГ (або в наведених вище суперечливих випадках наявність змін на ЕКГ, які можуть бути розцінені як еквівалент типових).

3. Наявність біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії, що є верифікуючими у суперечливих випадках, проте не треба очікувати результатів біохімічного аналізу, якщо це може призвести до значної затримки початку лікування).

Додаткова інформація для встановлення діагнозу може бути отримана за результатами ехокардіографічного-дослідження. Ці дані мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках (відсутність принаймні двох із трьох вищенаведених ознак ГІМ з елевацією сегмента ST та/або за необхідності слід провести диференційний діагноз з ексудативним перикардитом, масивною легеневою емболією або розшаруванням стінки висхідної гілки аорти).

Лікувальна тактика

Оптимізація алгоритму лікування відповідно до конкретної клінічної ситуації у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідизацію внаслідок цього захворювання, прискорює реабілітацію.

Усі лікувальні заходи фіксують в історії хвороби (форма 003/о). Заповнення форми 003/о має обов’язково включати опис призначених лікарських засобів із наданням детальної інформації про показання до проведення кожного з лікувальних заходів. Якщо певний метод терапії не може бути призначений пацієнту через наявність протипоказань, це також має бути відображене у формі 003/о. Результати проведеного лікування та щоденники клінічного стану хворого слід вносити в історію хвороби на регулярній основі.

З метою прискорення відновлення прохідності інфарктзалежної коронарної артерії витратні матеріали (діагностичні та провідникові катетери, балон-катетери, стенти, контрастна речовина та ін.), необхідні для проведення механічної реперфузії, мають бути абсолютно доступними для використання протягом 15–20 хв (зберігатися в безпосередній близькості та не потребувати складної системи видачі) для персоналу клініки, де проводять первинні втручання, у період проведення рятувальних ургентних невідкладних процедур у хворих із ГКС.

Дії лікаря

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою (слід використовувати функціональне ліжко).

Хворим на ГІМ для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичну діяльність, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватися.

2. Проведення оксигенотерапії показане всім пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД >20/хв) або при зниженні показника насичення крові киснем <95% (згідно з результатами пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам із ГІМ показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

У разі розвитку тяжкої серцевої недостатності (III–IV за Кілліпом), загрозливих для життя порушень ритму, реанімаційних заходів (під час надходження в стаціонар або на догоспітальному етапі) та за необхідності визначення центрального венозного тиску доцільне встановлення центрального венозного катетера. Катетер встановлюють за методикою Сельдінгера з дотриманням заходів асептики/антисептики та ретельною фіксацією до шкіри.

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням терапії на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності). Для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози (не слід застосовувати інші розчинники). Розчин вводять в/в крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість введення можна підвищувати кожні 3–5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного АТ, який може бути знижено на 10–25% від вихідного, але не має бути <90 мм рт. ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення має становити 10–20 мкг/хв. При виникненні відповідної реакції (зокрема зниження АТ) подальше підвищення швидкості інфузії не проводиться або проводиться через триваліші проміжки часу. Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість введення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. За відсутності ефекту від нижчих доз і при допустимому АТ швидкість введення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв. Подальше підвищення швидкості недоцільне.

2. Наркотичні анальгетики: перевагу надають морфіну. Вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до усунення больового синдрому та задишки або появи побічної дії (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання). У разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1–0,2 мг в/в через кожні 15 хв за показаннями). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!

3. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань — алергічної реакції, активної кровотечі) у дозі 325–500 мг, розжувати.

4. Блокатори рецепторів аденозину дифосфату:

• клопідогрель: усім хворим на ГІМ клопідогрель призначають у дозі 300 мг; або
• прасугрель за умов відсутності інсульту/транзиторної ішемічної атаки в анамнезі, у пацієнтів віком <75 років (60 мг перорально); або
• тикагрелор 180 мг перорально.

5. Еноксапарин 0,5 мг/кг в/в болюсно.

6. Блокатори бета-адренорецепторів призначають якомога раніше усім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань. Перевагу надають неселективним блокаторам бета-адренорецепторів: внутрішньо або сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. В/в введення блокаторів бета-адренорецепторів — тільки у випадку артеріальної гіпертензії та/або тахікардії (метопролол або есмолол).

7. Статини: рекомендується призначити або продовжити їх прийом у високих дозах одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГІМ з елевацією сегмента ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкового рівня холестерину (перевагу надавати аторвастатину ≥40 мг; або призначати еквівалентні дози інших).

8. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) показані, починаючи з 1-ї доби виникнення ГІМ з елевацією сегмента ST, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), цукровим діабетом та переднім інфарктом (у 1-шу добу ГІМ перевагу надають каптоприлу).

9. Усім хворим на ГІМ та проведенням подвійної антитромбоцитарної терапії показано призначення блокаторів протонної помпи (пантопразол, рабепразол, езомепразол).

Додаткові призначення

1. Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід надавати діазепаму).

2. Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом, за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

3. При непереносимості інгібіторів АПФ альтернативою є блокатори рецепторів ангіотензину 2-го типу (валсартан) для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ.

Заходи при зупинці кровообігу

1. Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST проводять згідно зі стандартним протоколом.

2. Лікувальну гіпотермію застосовують відразу після проведення реанімаційних заходів з приводу зупинки серця пацієнтам з порушенням свідомості.

3. Негайна ангіографія з наміром проведення первинного ПКВ рекомендована пацієнтам після реанімації з приводу зупинки серця, в яких є ЕКГ-ознаки ГІМ з елевацією сегмента ST.

Подальша тактика залежно від строків госпіталізації, клінічного стану хворого та результатів ЕКГ

Проведення перкутанних процедур з метою відновлення прохідності інфаркт­залежної коронарної артерії показано пацієнтам, госпіталізованим в перші 24 год від початку виникнення симптомів ГІМ та з ознаками гострої ішемії міокарда.

1. Якщо строки надходження пацієнта до стаціонару становлять ≤12 год, його слід негайно направити у спеціалізований структурний підрозділ ЗОЗ для проведення невідкладного ПКВ.

2. Якщо строки надходження пацієнта до стаціонару становлять >12 год, за наявності ЕКГ-ознак та клінічних симптомів гострої ішемії міокарда, пацієнт також має бути переведений у спеціалізований структурний підрозділ ЗОЗ для проведення невідкладного ПКВ.

3. Якщо строки надходження пацієнта до стаціонару становлять >12 год, за відсутності ЕКГ-ознак та клінічних симптомів гострої ішемії міокарда, рекомендоване спостереження за пацієнтом в умовах реанімаційного відділення із призначенням стандартного моніторингу, терапії та методів обстеження.

Пацієнтам із ГІМ та елевацією сегмента ST (особливо хворим на цукровий діабет), у яких проводять ургентну коронарографію або ПКВ, доцільно мінімізувати обсяг контрастної речовини, потрібної для проведення діагностики або реперфузійної терапії (рекомендована доза не більше 200 мл, надавати перевагу найбільш безпечним, неіонним йодовмісним контрастним речовинам з високим вмістом йоду). Незалежно від результатів перкутанних процедур, пацієнтам необхідний моніторинг рівня креатиніну в плазмі крові (розрахунок кліренсу креатиніну) у перші 10 днів від моменту проведення ургентної коронаровентрикулографії або ПКВ.

Відновлення коронарного кровообігу

У центрах (відділеннях), основним завданням яких є проведення первинних втручань у пацієнтів із ГІМ, первинні ПКВ мають проводитися постійно в режимі 24 год на добу 7 днів на тиждень (24/7). Такі центри (відділення) повинні мати у своєму складі підготовлений персонал і бути укомплектованими відповідними обладнанням та витратними матеріалами. Рішення про проведення ПКВ приймається після проведення ургентної коронарографії та визначення ураження інфарктзалежної коронарної артерії в анатомічно доступних для ангіопластики або стентування місцях. Усі аспекти, які стосуються проведення ПКВ (перелік показань, узгодження з пацієнтом рішення про проведення процедури, щоденник анестезіолога з детальним описом клінічного стану пацієнта під час процедури та проведеного лікування, висновок лікаря, який виконав процедуру, з детальним описом процедури), фіксуються в історії хвороби (форма 003/о).

Мінімізація затримки початку лікування, пов’язаної з організаційними та діагностичними заходами, у пацієнтів з ознаками ГІМ у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідизацію внаслідок цього захворювання.

Показання до проведення коронарографії у хворих із ГКС

Ургентні

1. Елевація сегмента ST на ≥1 мм у двох суміжних стандартних відведеннях ЕКГ чи на ≥2 мм у двох суміжних грудних відведеннях ЕКГ — у перші 24 год з моменту розвит­ку больового синдрому, блокада лівої ніжки пучка Гіса, що гостро виникла.

2. Істиний кардіогенний шок з підйомом сегмента ST — при першій можливості від моменту захворювання та бажано протягом 1 год з часу розвитку шоку.

Невідкладні

1. Рецидивуючий больовий синдром у хворих на інфаркт міокарда в перші 24 год захворювання, незалежно від глибини та локалізації ураження.

2. Розвиток постінфарктної стенокардії у строки >72 год від початку інфаркту міокарда.

3. Наявність ішемії міокарда (динаміка сегмента ST), за даними навантажувального тестування у хворих на інфаркт міокарда перед випискою зі стаціонару.

Технічні аспекти первинного ПКВ

1. Тромботичну оклюзію або критичне звуження інфарктзалежної коронарної артерії слід лікувати механічним втручанням (ангіопластика, стентування).

2. За наявності необхідного обладнання та матеріалів прохідність інфарктзалежної коронарної артерії слід відновлювати стентуванням (яке має переваги над балонною ангіопластикою при проведенні первинного ПКВ).

3. Первинне ПКВ слід обмежити інфаркт­залежною судиною, за винятком кардіогенного шоку та випадків, коли активна ішемія міокарда виникає після ПКВ на судині, яку вважали інфарктзалежною.

4. Якщо з боку пацієнта нема протипоказань до пролонгованої подвійної антитромбоцитарної терапії (тривала пер­оральна антикоагулянтна терапія або високий ризик кровотечі) та є високою ймовірність того, що пацієнт дотримуватиметься режиму лікування, перевагу надають покритим стентам.

5. Аспірацію тромбів можливо застосовувати за наявності необхідного обладнання та досвіду виконання цієї процедури.

6. Незалежно від результатів перкутанних процедур, пацієнтам необхідний моніторинг рівня креатиніну в плазмі крові (розрахунок кліренсу креатиніну) у перші 10 днів з моменту проведення ургентної коронаровентрикулографії або ПКВ.

Перипроцедурна терапія

1. Якщо на попередніх етапах лікування пацієнт отримав клопідагрель у дозі 300 мг, слід призначити додатково ще 300 мг до початку втручання.

2. Інгібітори глікопротеїнового рецептора IIb/IIІa призначають, якщо дані ангіографії свідчать про наявність великого тромбу, уповільнення кровотоку (синдром no-reflow) або тромботичних ускладнень.

3. Ептифібатид (подвійний болюс 180 мкг/кг в/в з інтервалом 10 хв з подальшою інфузією 2,0 мкг/кг/хв упродовж 18 год).

4. Антикоагулянти:

• нефракціонований гепарин (70–100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори глікопротеїнового рецептора IIb/IIIa);
• еноксапарин (0,5 мг/кг в/в болюсно, якщо не був введений попередньо).

Проведення ПКВ після фібринолітичної терапії, застосованої на догоспітальному етапі або в іншому ЗОЗ

Показання для проведення ПКВ після фібринолітичної терапії

1. ПКВ при анатомічно значущих стенозах інфарктзалежної артерії має бути проведено у пацієнтів з відповідною анатомією та наявністю одного з таких критеріїв:

• кардіогенний шок або гостра декомпенсована серцева недостатність;
• середній або високий ризик ішемії під час проведення неінвазивної проби з навантаженням перед випискою;
• спонтанна або провокована ішемія міокарда, що виникає при мінімальному фізичному навантаженні впродовж госпітального періоду.

2. Відтерміноване ПКВ є необхідним у пацієнтів із ГІМ з підйомом сегмента ST та доказами неефективної реперфузії або реоклюзії після тромболітичної терапії.

3. Відтерміноване ПКВ при значущих стенозах відкритої інфарктзалежної артерії у стабільних пацієнтів із ГІМ з елевацією сегмента ST після тромболітичної терапії. ПКВ може бути проведене за першої можливості, найкраще впродовж 24 год, але не в перші 2–3 год після тромболітичної терапії.

4. Відтерміноване ПКВ на оклюзованій інфарктзалежній артерії через >24 год у асимптоматичних пацієнтів з 1 або 2 судинними ураженнями, гемодинамічно та електрично стабільних, без ознак ішемії міокарда після ГІМ з підйомом сегмента ST не слід проводити.

Додаткова антитромботична терапія при ПКВ після тромболітичної терапії

1. АСК

• 150–500 мг — навантажувальна доза разом із фібринолітиком (до ПКВ);
• 75–325 мг — щоденна підтримувальна доза після ПКВ. Для щоденного прийому надають перевагу мінімальним дозам (75–100 мг).

2. Навантажувальні дози інгібіторів P2Y12-рецепторів

Для пацієнтів, що отримали навантажувальну дозу клопідогрелю разом із тромболітичною терапією:

• продовжувати прийом клопідогрелю 75 мг щодня без додаткової навантажувальної дози.

Для пацієнтів, що не отримали навантажувальну дозу клопідогрелю:

• якщо ПКВ проведено протягом 24 год після тромболітичної терапії: клопідогрель 300 мг — навантажувальна доза перед або під час ПКВ;
• якщо ПКВ проведено пізніше ніж через 24 год після тромболітичної терапії: клопідогрель 600 мг — навантажувальна доза перед або під час ПКВ;
• якщо ПКВ проведено пізніше ніж через 24 год після лікування фібринспецифічним препаратом або протягом 48 год після фібриннеспецифічного препарату: прасугрель 60 мг під час ПКВ.

Дії лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ відповідно до вимог МОЗ України

Норматив затримки між первинним контактом з медичним працівником і початком реперфузійної терапії є показником якості медичної допомоги та фактором прогнозу результатів лікування (рисунок).

ПКВ залишається основним способом реперфузійної терапії пацієнтів із ГІМ. Однак у випадку, якщо пацієнт не може бути доставлений в спеціалізований стаціонар протягом 90–120 хв, з метою проведення первинного ПКВ і для реперфузійної терапії застосовують фібриноліз, метою якого є зниження затримки реперфузії (тобто часу між первинним контактом з медичним працівником у стаціонарі та введенням голки) до ≤30 хв.

Діагностика

Діагностичне, клінічне обстеження пацієнта та лікувальні заходи фіксують в історії хвороби (форма 003/о). Заповнення форми 003/о має обов’язково включати: опис первинного огляду (скарги хворого, анамнез життя, анамнез хвороби, антропометричні дані, дані об’єктивного обстеження, показники АТ та ЧСС), результати ЕКГ із зазначенням в першу чергу патологічних змін, які стосуються ГКС (елевація сегмента ST, наявність патологічних зубців Q, порушення внутрішньошлуночкової провідності, аритмія тощо), попередній діагноз та план подальшого обстеження та лікування хворого.

Мінімізація затримки початку лікування, пов’язаної з організаційними та діагностичними заходами, у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідизацію внаслідок цього захворювання.

Дії лікаря

Обов’язкові

Збір (уточнення) анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання.

1.1. Встановити точний час початку нападу болю в грудях та його тривалість.

1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

1.3. Оцінити медикаментозне лікування в догоспітальний період, включаючи самостійні спроби пацієнта усунути біль (прийом нітратів, АСК, антигіпертензивних препаратів у разі підвищення АТ та ін.).

1.4. З’ясувати, за яких умов виник біль — чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.5. Оцінити фактор наявності болю у грудях до розвитку стану, пов’язаного з госпіталізацією (з’ясувати давність появи цих симптомів, визначити, чи виникали напади болю або задишки при ходьбі, чи примушували зупинятися, визначити їх тривалість у хвилинах; оцінити, чи усувалися ці напади нітрогліцерином).

1.6. Якщо встановлений факт наявності болю у грудях в анамнезі, оцінити, чи схожий напад болю або задишки, що призвів до госпіталізації, на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному та/або емоційному навантаженні за локалізацією та характером.

1.7. Оцінити фактор збільшення частоти та/або інтенсивності ангінозних симптомів, зменшення толерантності до навантаження (чи збільшення потреби у нітратах) за період безпосередньо перед станом, який призвів до госпіталізації.

1.8. Встановити наявність інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії в анамнезі, проведення АКШ або коронарної ангіопластики в минулому.

2. Збір анамнезу життя.

2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2.2. Встановити, які лікарські засоби приймав пацієнт безпосередньо перед розвитком стану, який призвів до госпіталізації.

2.3. З’ясувати наявність факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тютюнопаління, вживання алкоголю та токсичних засобів, цукровий діабет, гіперхолестеринемія, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань. Встановити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, хронічних захворювань нирок, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та кровотеч, ХОХЛ тощо.

2.4. Див. розділ «Проведення ПКВ після фібринолітичної терапії, застосованої на догоспітальному етапі або в іншому ЗОЗ» у Діях лікаря реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення невідкладного ПКВ. Ця оцінка має важливе значення, оскільки зазначені фактори ризику кровотечі є абсолютними або відносними протипоказаннями при призначенні тромболітичного агента.

Лікування

Тромболітична терапія при ГКС з елевацією сегмента ST

Критерії вибору пацієнтів, яким показано проведення тромболізису:

• діагноз ГКС з елевацією сегмента ST, за даними анамнезу (час розвитку симптомів <12 год);
• відсутність умов для проведення ПКВ в період 90 хв від першого контакту з хворим та/або протипоказань до проведення тромболізису;
• наявність інформованої згоди пацієнта на проведення процедури.

Доступними в Україні фібринолітичними агентами є стрептокіназа та тканинний активатор плазміногену.

Показання до проведення тромболітичної терапії:

• тривалий (понад 20 хв) ангінозний напад у перші 12 год від розвитку ГКС;
• елевація сегмента ST на 0,1 мВ і більше в двох суміжних стандартних відведеннях та/або 0,2 мВ в двох суміжних прекардіальних відведеннях;
• повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, що вперше виникла за наявності больового синдрому.

Протипоказання абсолютні:

• перенесений інсульт <6 міс до виникнення ГКС;
• нещодавня (до 3 тиж) черепно-мозкова травма, хірургічне втручання;
• шлунково-кишкова кровотеча <1 міс до виникнення ГКС;
• відомі порушення згортання крові;
• розшаровуюча аневризма аорти;
• рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ >200 мм рт. ст., діастолічний АТ — >110 мм рт. ст.);
• для стрептокінази — повторне її введення строком від 5 діб до 6 міс після попереднього застосування.

Протипоказання відносні:

• транзиторні порушення мозкового кровообігу <6 міс до виникнення ГКС;
• терапія непрямими антикоагулянтами;
• вагітність;
• пункція судин великого діаметра в місці, недоступному для компресії;
• травматична реанімація;
• недавня лазеротерапія патології сітківки очного дна.

Схема застосування стрептокінази

Болюсне введення 5000 ОД гепарину з подальшою в/в інфузією 1,5 млн ОД стрептокінази в 100 мл фізіологічного розчину протягом 30–60 хв. Відновлення введення гепарину через 4 год після закінчення інфузії стрептокінази.

Схема введення альтеплази — прискорений режим

Болюсне введення 5000 ОД гепарину, потім болюсно 15 мг препарату з наступною інфузією 0,75 мг/кг протягом 30 хв (не більше 50 мг) та 0,5 мг/кг до 35 мг дози, яка залишилася (загальна доза 100 мг), протягом наступних 60 хв на фоні паралельної інфузії гепарину, яка не закінчується, і після введення.

Схема болюсного введення тканинного активатора плазміногену (тенектеплази)

Препарат призначають в/в болюсно протягом 10 с.

Гепаринотерапія

Нефракціонований гепарин в/в болюсно 60 ОД/кг маси тіла (максимальна доза 4000 ОД) з наступною в/в інфузією в дозі 12 ОД/кг/год (максимальна доза 1000 ОД/год) протягом 24–48 год. Конт­роль активованого часткового тромбопластинового часу обов’язковий через 3; 6; 12 та 24 год (показник становить 50–70 с або у 2,0–2,5 раза вище початкового рівня), застосування гепаринотерапії протягом 48 год.

Еноксапарин для пацієнтів віком молодше 75 років з рівнем креатиніну ≤2,5 мг/мл, або 221 ммоль/л, — у чоловіків та ≤2 мг/мл, або 177 ммоль/л, — у жінок: в/в болюсно 30 мг з наступним через 15 хв підшкірним введенням дози 1 мг/кг маси тіла хворого кожні 12 год, аж до виписки з відділення (максимум 8 днів). Доза перших двох підшкірних введень еноксапарину не має перевищувати 100 мг.

У пацієнтів віком старше 75 років та з проявами хронічної ниркової недостатності в/в болюсне введення не проводиться, терапія еноксапарином починається з підшкірного введення дози 0,75 мг/кг маси тіла, максимальна доза для двох перших введень становить 75 мг. При кліренсі креатиніну <30 мл/хв відповідно до віку пацієнта періодичність підшкірних введень досягає 24 год.

Фондапаринукс 2,5 мг в/в болюсно з наступним підшкірним введенням в дозі 2,5 мг 1 раз на добу протягом 2–8 днів (або до виписки). Препарат не може бути введений, якщо у пацієнта швидкість клубочкової фільтрації становить <30 мл/хв, рівень креатиніну ≤3 мг/мл, або 365 ммоль/л.

Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізикального обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) та огляд відповідно до вимог до заповнення історії хвороби (форма 003/о).

2. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок, вологості, наявності набухання шийних вен та набрякового синдрому.

3. Антропометричні дані.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Пальпація ділянки серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

4. Перкусія ділянки серця: оцінити його межі за приглушенням перкуторного тону.

5. Аускультація серця та судин.

6. Аускультація легень: у першу чергу необхідно звернути увагу на наявність вологих хрипів, з подальшим визначенням ступеня серцевої недостатності за класифікацією Кілліп — Кімбалл (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або ІІІ тону серця; клас ІІ — застій в легенях з хрипами в менше ніж 50% легеневого поля, синусна тахікардія або ІІІ тон серця; клас ІІІ — набряк легенів з хрипами в більше ніж 50% легеневого поля; клас IV — кардіо­генний шок.

7. Обстеження органів черевної порожнини.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізикальному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

Проведення інструментального обстеження

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ і підтвердження наявності елевації сегмента ST та/або нової блокади лівої ніжки пучка Гіса (див. нижче розділ «ЕКГ-критерії для встановлення діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST»).

2. Налагодження моніторингу ЕКГ, АТ та пульсоксиметрії (визначення сатурації крові киснем, норма — 95%) у хворого, якого госпіталізують з діагнозом ГКС з елевацією сегмента ST, у найкоротші строки від надходження в стаціонар.

3. Лабораторне обстеження (КФК, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І за необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, АсАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза в крові, загальний аналіз крові та сечі).

4. Ехокардіографію слід проводити всім хворим на ГКС з елевацією сегмента ST. При цьому наявність порушень сегментарної скоротливості не може бути єдиною підставою для встановлення діагнозу (оскільки не є специфічною ознакою гострої ішемії), проте відсутність аномального руху стінок дозволяє виключити великий інфаркт міокарда. Результати ехокардіографії є вирішальними в суперечливих випадках, коли треба виключити діагноз ексудативного перикардиту, масивної легеневої емболії або розшарування стінки висхідної гілки аорти (у випадках, коли результати ехокардіографії не є інформативними, для виключення гострого розшарування стінки аорти або емболії легеневої артерії, слід розглянути можливість проведення комп’ютерної томографії або рентгеноконтрастної ангіографії).

5. Рентгенографія органів грудної порожнини за наявності показань.

Формулювання діагнозу

Діагноз має бути сформульований на підставі результатів обстеження, причому діагноз ГКС з елевацією сегмента ST має бути встановлений за наявності таких факторів, як:

1. Затяжний (>20 хв) ангінозний біль у стані спокою.

2. Наявність типових змін ЕКГ (або в наведених вище суперечливих випадках наявність змін на ЕКГ, які можуть бути розцінені як еквівалент типових).

ЕКГ-критерії для встановлення діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST

• Елевація сегмента ST в точці J має визначатися як мінімум у двох суміжних відведеннях і становити ≥0,25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥0,2 мВ у чоловіків віком старше 40 років, або ≥0,15 мВ — у жінок у відведеннях V₂–V₃ та/або ≥0,1 мВ в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії ЛШ або блокади лівої ніжки пучка Гіса).
• У пацієнтів із нижнім інфарктом міокарда (згідно з ЕКГ у 12 відведеннях) слід проводити додаткову реєстрацію ЕКГ у правих грудних відведеннях (V₃R i V₄R): за наявності патологічних змін встановлюють діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка.
• За наявності депресії сегмента ST у відведеннях V₁–V₃ слід проводити додаткову реєстрацію ЕКГ у грудних відведеннях V₇–V₉ і за Слопаком — Партилло зі встановленням діагнозу «ГКС з елевацією сегмента ST» при елевації сегмента ST на ≥0,1 мВ в цих відведеннях.
• Слід приділяти особливу увагу в таких випадках: хронічна блокада ніжок пучка Гіса (наявність підйому сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше вказує на розвиток ГІМ з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST у відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії).
• Якщо на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром) відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв. При цьому слід оцінювати наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST. У сумнівних випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях V₇, V₈ і V₉ та за Слопаком — Портилло.

3. Наявність біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії, що є верифікуючими у суперечливих випадках, проте не треба очікувати результатів біохімічного аналізу, якщо це може призвести до значної затримки початку лікування).

4. Результати ехокардіографічного-дослідження мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках (відсутність принаймні двох із трьох вищенаведених ознак ГКС з елевацією сегмента ST та/або за необхідності слід провести диференційний діагноз із ексудативним перикардитом, масивною легеневою емболією або розшаруванням стінки висхідної гілки аорти).

Лікувальна тактика

Усі лікувальні заходи фіксують в історії хвороби (форма 003/о). Заповнення форми 003/о має обов’язково включати опис призначених препаратів/методів лікування з наданням детальної інформації про показання до проведення кожного з лікувальних заходів. Якщо певний метод лікування не може бути призначений пацієнту через наявність протипоказань, це також має бути відображене в формі 003/о. Результати проведеного лікування та щоденники клінічного стану хворого слід вносити в історію хвороби на регулярній основі.

Оптимізація алгоритму лікування відповідно до конкретної клінічної ситуації у пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізованих ЗОЗ знижує смертність та інвалідизацію внаслідок цього захворювання, прискорюють реабілітацію хворих.

Дії лікаря

1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою (слід використати функціональне ліжко).

Хворим на ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичну діяльність, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватися.

2. Проведення оксигенотерапії показане всім пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД >20/хв) або при зниженні показника насичення крові киснем <95% (згідно з результатами пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам з ГКС показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’ язкою.

У разі розвитку тяжкої серцевої недостатності, загрозливих для життя порушень ритму, реанімаційних заходів (під час надходження в стаціонар або на догоспітальному етапі) та за необхідності визначення центрального венозного тиску доцільне встановлення центрального венозного катетера. Катетер встановлюють за методикою Сельдінгера з дотриманням заходів асептики/антисептики та ретельною фіксацією до шкіри.

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл.

2. Наркотичні анальгетики: перевагу надають морфіну. Вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до усунення больового синдрому та задишки або появи побічної дії (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!

3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід надавати діазепаму).

4. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань — алергічної реакції, активної кровотечі) у дозі 300–500 мг, розжувати.

5. Клопідогрель: усім хворим на ГКС віком молодше 75 років за відсутності протипоказань призначають в дозі 300 мг, а старше 75 років — 75 мг.

6. Еноксапарин: 0,5 мг/кг в/в болюсно за відсутності протипоказань.

7. Блокатори бета-адренорецепторів призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань: внутрішньо або сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Ін’ єкційне введення блокаторів бета-адренорецепторів — тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5–10 мг повільно крапельно або селективний блокатор бета-адренорецепторів ультракороткої дії есмолол — 250–500 мг в/в з наступною інфузією 50–100 мкг/кг/хв).

8. Статини: рекомендується призначити або продовжити давати статини у високих дозах одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГІМ з елевацією сегмента ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкового рівня холестерину (≥40 мг аторвастатину або ≥20 мг розувастатину).

9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з 1-ї доби виникнення ГІМ з елевацією сегмента ST, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом.

10. При непереносимості інгібіторів АПФ призначають блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу — валсартан 40–80 мг (залежно від АТ), який є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів із серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ.

11. Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом, за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

12. Усім хворим на ГКС та з наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч показано призначення блокаторів протонної помпи.

Заходи при зупинці кровообігу

1. Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу у хворих на ГКС з елевацією сегмента ST проводять згідно зі стандартним протоколом. Усі медпрацівники, які надають допомогу пацієнтам із підозрою на інфаркт міокарда, повинні мати доступ до дефібрилятора та пройти попередній курс із надання невідкладної кардіологічної допомоги.

2. Лікувальну гіпотермію проводять відразу після реанімаційних заходів з приводу зупинки серця пацієнтам у коматозному стані або глибокій седації.

Подальша тактика залежно від строків госпіталізації, клінічного стану хворого та результатів ЕКГ

1. Якщо можливе переведення пацієнта до стаціонару, де може бути виконано ПКВ у строки ≤120 хв, його слід негайно перевести в стаціонар із наявністю відповідного ангіографічного обладнання для проведення невідкладного ПКВ (див. рисунок).

2. Якщо пацієнт поступає до ЗОЗ впродовж перших 2 год від появи симптомів з інфарктом міокарда та низьким ризиком кровотечі, фібриноліз слід проводити, якщо час від звернення до роздування балона (у разі переведення хворого у спеціалізований структурний підрозділ ЗОЗ, де наявне ангіографічне обладнання) буде становити >90 хв.

3. Якщо переведення пацієнта до стаціонару з можливістю проведення ПКВ у строки ≤120 хв неможливе, але строки надходження пацієнта в стаціонар ≤12 год від початку захворювання, за відсутності протипоказань пацієнт має отримати фібринолітичну терапію.

4. Якщо строки надходження пацієнта в стаціонар >12 год від початку захворювання, за наявності ЕКГ-ознак та клінічних симптомів гострої ішемії, при неможливості переведення пацієнта до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ, де наявне ангіографічне обладнання для проведення ПКВ у строки ≤120 хв, пацієнт має отримати фібринолітичну терапію за відсутності протипоказань.

5. При проведенні фібринолітичної терапії слід надавати перевагу фібринспецифічним препаратам.

N.B. Після проведення тромболітичної терапії хворого рекомендовано в період протягом 24 год від початку симптомів транспортувати до стаціонару з можливістю проведення ПКВ!!!

Дії лікаря у спеціалізованих відділеннях після реперфузійних заходів відповідно до вимог МОЗ України

Терміни та умови спостереження

Дії лікаря

1. Пацієнти з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST після реперфузійної терапії повинні потрапляти у відділення реанімації або кардіологічний блок інтенсивної терапії, де забезпечується постійний контроль, спостереження та цілодобовий моніторинг основних життєвих функцій.

2. Хворим на ГІМ для зменшення навантаження на міокард необхідно обме­жити фізичну діяльність, забезпечити повний психологічний спокій, не допускати самостійного пересування пацієнта до встановлення ступеня і тяжкості інфаркту та виключення ускладнень.

3. Пацієнти, яким проведена успішна реперфузійна терапія (без ускладнень), повинні залишатися у відділенні реанімації (інтенсивної терапії) мінімум 24 год. Ретельний моніторинг стану пацієнта слід проводити протягом 48–72 год.

4. У більшості випадків строки госпіталізації (включаючи перебування у блоці реанімації та інфарктному відділенні) мають становити приблизно 12–17 діб. У разі ускладненого перебігу захворювання терміни перебування в стаціонарі можуть, відповідно, збільшуватися.

5. З метою раціонального використання ліжок спеціалізованих стаціонарів і збільшення кількості пацієнтів, госпіталізованих для проведення первинних коронарних втручань, стабілізовані пацієнти, після успішної механічної реперфузії, можуть у ранні терміни переводитися в інші кардіологічні стаціонари (без можливості проводити первинні втручання) для завершення лікування (відповідно до розробленого локального протоколу надання допомоги пацієнтам із ГІМ). Необхідно вважати продовження лікування хворого на ГКС з підйомом сегмента ST після проведення первинного ПКВ у кардіологічному відділенні без можливості виконання перкутанних втручань наступним етапом надання екстреної медичної допомоги.

6. Пацієнтам із ГІМ, які палять, слід дати рекомендації щодо відмови від куріння та направити для участі в програмах відмови від куріння.

Медикаментозна терапія

Антитромбоцитарна терапія

Дії лікаря

Обов’язкові

1. АСК в підтримувальній дозі 75–100 мг/добу.

2. Клопідогрель у підтримувальній дозі 75 мг/добу.

Бажані

Хворим, яким було проведено ПКВ з використанням як антитромбоцитарної терапії тикагрелору або прасугреля, слід продовжити їх прийом.

Призначення подвійної антитромбоцитарної терапії після ургентного ПКВ показане всім пацієнтам із ГІМ, які не мають абсолютних протипоказань.

Антикоагулянтна терапія після проведення первинного ПКВ включає нефракціонований гепарин і еноксапарин.

Антикоагулянтну терапію після проведення первинного ПКВ застосовують за наявності показань, а саме для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Використовують еноксапарин/або нефракціонований гепарин/або фондапаринукс.

На кожного пацієнта, якому було проведене ПКВ і який вибув зі стаціонару, заповнюється карта.

У пацієнтів із тромбом у ЛШ пероральну антикоагулянтну терапію слід проводити мінімум 3 міс.

Інша терапія в гостру, підгостру фазу та до виписки у пацієнтів із ГІМ з елевацією сегмента ST

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Пероральний прийом блокаторів бета-адренорецепторів під час перебування в стаціонарі та після виписки рекомендований всім пацієнтам із ГІМ з елевацією сегмента ST, в яких немає абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект відзначають при призначенні блокаторів бета-адренорецепторів пацієнтам із серцевою недостатністю та дисфункцією ЛШ. Слід уникати в/в введення блокаторів бета-адренорецепторів у пацієнтів з гіпотонією та серцевою недостатністю. В/в введення блокаторів бета-адренорецепторів при госпіталізації рекомендоване у пацієнтів без протипоказань з високим АТ, тахікардією та відсутністю ознак серцевої недостатності.

2. Рекомендується призначити або продовжити давати статини у високих дозах одразу ж при госпіталізації усім пацієнтам з ГІМ з елевацією сегмента ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкового рівня холестерину. Метою такого лікування є концентрація холестерину ліпопротеїдів низької щільності <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Рівні ліпідів слід повторно оцінювати через 4–6 тиж після виникнення ГІМ для визначення того, чи були досягнуті цільові значення.

3. Інгібітори АПФ показані, починаючи з 1-ї доби ГІМ з елевацією сегмента ST, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом. Слід розглянути доцільність призначення інгібіторів АПФ усім пацієнтам, в яких немає протипоказань.

4. Антагоністи альдостерону, наприклад еплеренон, показані пацієнтам із фракцією викиду ЛШ ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом, за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

5. В/в нітрати можуть бути корисними під час гострої фази пацієнтам з артеріальною гіпертензією або серцевою недостатністю, за умови, що немає гіпотензії, інфаркту правого шлуночка і не застосовувалися інгібітори 5-фосфодіестерази протягом попередніх 48 год. У гостру та стабільну фазу нітрати залишаються важливими засобами для контролю симптомів стенокардії.

Бажані

1. Блокатори рецепторів ангіотензину, при непереносимості інгібіторів АПФ, бажано валсартан, є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ.

2. Можна розглянути питання призначення верапамілу або дилтіазему для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до блокаторів бета-адренорецепторів та без серцевої недостатності й за наявності фракції викиду >45%.

3. Слід рекомендувати застосування інгібітору протонної помпи на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії у випадку високого ризику шлунково-­кишкових кровотеч.

4. Для пацієнтів із ГІМ та елевацією сегмента ST немає користі від рутинного призначення магнію, глюкозо-інсуліно-калієвої суміші або лідокаїну.

Лікування ускладнень

1. Серцева недостатність

Дисфункцію міокарда часто виявляють під час гострої та наступних фаз після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST. ГІМ з елевацією сегмента ST призводить до трансмурального ураження та/або мікросудинної обструкції, особливо перед­ньої стінки. Систолічна дисфункція серця з патологічним ремоделюванням і клінічними симптомами й ознаками серцевої недостатності може ускладнити гостру фазу та призвести до хронічної серцевої недостатності. Серцева недостатність може також бути наслідком постійних аритмій або механічних ускладнень інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST.

Дії лікаря

1. Оцінка гемодинаміки має базуватися на ретельному медичному огляді, постійній телеметрії серця та ритму за допомогою ЕКГ, контролі насичення крові киснем, контролі кров’яного тиску і кількості сечі, що виділяється за годину.

2. Пацієнти з підозрою на серцеву недостатність повинні якнайшвидше пройти обстеження за допомогою трансторакальної ехокардіографії/допплерографії. Ехокардіографію слід використовувати для оцінки функції та об’єму ЛШ, функції клапанів, ступеня ураження міокарда і для виявлення механічних ускладнень.

3. Рентгенографія органів грудної порожнини дозволяє оцінити ступінь легеневого застою і виявити інші важливі стани, такі як легенева інфекція, хронічне захворювання легень і плевральний випіт.

4. Швидке покращення функції шлуночків, звичайно, спостерігається після успішної ранньої реваскуляризації інфарктзалежної артерії за допомогою ПКВ.

2. Кардіогенний шок

Кардіогенний шок залишається провідною причиною смерті, причому госпітальна смертність від кардіогенного шоку наближається до 50%. Пацієнти, як правило, мають артеріальну гіпотензію, ознаки низького хвилинного об’єму серця (тахікардію, збудження, олігурію, холодні кінцівки) і застій в легенях. Гемодинамічними критеріями кардіогенного шоку є серцевий індекс <2,2 л/хв/м², підвищений АТ, заклинювання легеневих артерій >18 мм рт. ст. Діурез, як правило, становить <20 мл/год. Діагноз шоку також встановлюють у випадках, якщо для підтримки систолічного АТ на рівні >90 мм рт. ст. треба вводити в/в інотропи та/або внутрішньоаортальний балон-насос. Кардіогенний шок, звичайно, пов’ язується зі значним ураженням ЛШ, але може розвиватися і при інфаркті правого шлуночка.

Дії лікаря

1. Стабілізація гемодинаміки, яка досягається за допомогою медикаментозної терапії або механічної підтримки кровообігу та термінової реваскуляризації за допомогою ПКВ або операції АКШ.

2. Медикаментозне лікування кардіогенного шоку включає призначення антитромботичних засобів, інфузію розчинів, судинозвужувальних засобів та інотропів.

3. Cерцева недостатність після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST

Дії лікаря

1. Ретельний збір анамнезу, включаючи попередні види терапії, а також об’єктивний огляд з оцінкою стану гемодинаміки пацієнта. Дуже важливо виявити та лікувати порушення передсердного й шлуночкового ритму, дисфункцію клапанів, післяінфарктну ішемію і гіпертензію. Супутні захворювання, такі як інфекція, легеневі захворювання, ниркова дисфункція, діабет, анемія або інші порушення лабораторних показників часто також роблять свій внесок в клінічну картину.

2. Пацієнти із серцевою недостатністю часто потребують кисневої терапії та контролю насичення крові киснем за допомогою оксиметра з цільовим значенням понад 95% (90% у пацієнтів з хронічним обструктивним легеневим процесом) і періодичного аналізу газів крові. Треба виявляти обережність, щоб уникнути гіперкапнії у пацієнтів із серйозною обструктивною хворобою дихальних шляхів.

3. Для пацієнтів з артеріальною гіпотензією слід спробувати об’ємне навантаження, якщо немає ознак об’ємного перевантаження або застою. Для більшості пацієнтів потрібна терапія діуретиками, і зменшення задишки при використанні такої терапії підтверджує діагноз серцевої недостатності.

При помірній серцевій недостатності (клас ІІ за Кілліпом) в/в петльові діуретики та/або в/в нітрати, як правило, ефективно знижують кінцево-діастолічний АТ і зменшують застій та задишку. Якщо є гіпертензія, її слід швидко усунути для запобігання подальшій декомпенсації. Інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину й антагоністи альдостерону зменшують задишку і процес ремоделювання, покращують виживаність. Їх можна починати давати за відсутності гіпотензії, гіповолемії або ниркової дисфункції.

1. Інгаляція кисню через носову канюлю чи лицьову маску для підтримки насичення крові киснем >95%.

2. Петльові діуретики, наприклад фуросемід 20–40 мг в/в, за необхідності повторювати введення з інтервалом 1–4 год.

3. В/в нітрати у пацієнтів з підвищеним АТ, наприклад ізосорбіду динітрат, терапію починають з дози 2 мг/год, поступово підвищуючи її до необхідної для забезпечення оптимального терапевтичного ефекту. Середня доза становить 7,5 мг/год. Максимальна доза не перевищує 10 мг/год, але у пацієнтів із серцевою недостатністю доза може бути підвищена до 10–50 мг/год.

4. Інгібітори АПФ показані всім пацієнтам з ознаками та симптомами серцевої недостатності та/чи за наявності лівошлуночкової недостатності (за відсутності гіпотензії, гіповолемії чи ниркової недостатності):

• лізиноприл, початкова доза від 2,5 до 5 мг/добу з подальшим титруванням дози до 10 мг/добу чи вище залежно від переносимості;
• каптоприл, початкова доза від 6,25 до 12,5 мг 3 рази на добу з подальшим титруванням дo 25–50 мг 3 рази на добу;
• раміприл 2,5 мг 2 рази на добу, титрування до 5 мг 2 рази на добу.

5. Блокатори рецепторів ангіотензину (валсартан, початкова доза 20 мг 2 рази на добу, з подальшим титруванням дo 160 мг 2 рази на добу) за наявності протипоказань до інгібіторів АПФ.

6. Антагоністи альдостерону (еплеренон, початкова доза 25 мг 1 раз на добу, з подальшим підвищенням дози протягом 4 тиж до 50 мг 1 раз на добу) рекомендуються всім пацієнтам із серцевою недостатністю чи за наявності лівошлуночкової недостатності (з обережністю призначати пацієнтам з нирковою недостатністю та гіперкаліємією).

7. Ізосорбіду динітрат при непереносимості інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину. Доза становить 20 мг 2 рази на добу. Другу/наступну дозу слід застосовувати не раніше ніж через 6–8 год після прийому першої дози. За необхідності дозу можна підвищувати до 20 мг 3 рази на добу з інтервалом 6 год.

Виражена серцева недостатність (клас ІІІ за Кілліпом)

1. Інгаляція кисню зі швидкістю 2–4 л/хв через носову канюлю чи лицьову маску (за потреби).

2. Вентиляція легень. Слід проводити відповідно до показників газів крові.

3. Петльові діуретики, наприклад фуросемід 20–40 мг в/в, за необхідності повторне введення через 1–4 год.

4. Морфіну. Доза становить 2–8 мг в/в кожні 5–15 хв. Необхідний моніторинг дихання.

5. В/в нітрати за відсутності гіпотензії; введення починають з дози 10 мкг/хв, титрують під контролем АТ.

6. Інотропні засоби:

• допамін;
• добутамін;
• левосимендан.

7. Антагоністи альдостерону (спіронолактон чи еплеренон) у пацієнтів із фракцією викиду ЛШ ≤40%. Еплеренон у початковій дозі 25 мг 1 раз на добу з подальшим підвищенням дози протягом 4 тиж до 50 мг 1 раз на добу. Спіронолактон у початковій дозі 25 мг 1 раз на добу з подальшим підвищенням дози.

8. Ультрафільтрація.

Кардіогенний шок (клас ІV за Кілліпом)

1. Кисень/механічна підтримка дихання (залежно від показників газів крові).

2. Ургентна ехокардіографія/допплерографія для виявлення механічних ускладнень, визначення систолічної функції.

3. Повторна реваскуляризація (первинна транскутанна ангіопластика, стентування) чи АКШ за наявності показань.

4. Внутрішньоaoртальна балонна контрапульсація.

5. Лівошлуночкові допоміжні пристрої для підтримки циркуляції у пацієнтів з рефрактерним шоком.

6. Інотропи/вазодилататори:

• допамін;
• добутамін.

4. Фібриляція передсердь

Дії лікаря

Контроль ритму серця у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

1. В/в блокатори бета-адренорецепторів чи антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду (дилтіазем, верапаміл) за відсутності симптомів серцевої недостатності.

2. Аміодарон внутрішньо чи в/в.

В/в болюсне введення: рекомендована доза аміодарону становить 5 мг/кг, її необхідно вводити протягом не менше 3 хв. Повторне введення слід проводити не раніше ніж через 15 хв після першого введення. За необхідності продовження лікування слід застосовувати в/в інфузію.

Пероральне застосування: початкова доза ділиться на декілька прийомів і становить від 600–800 мг до максимальної 1200 мг на добу до досягнення сумарної дози 10 г (зазвичай протягом 5–8 днів).

3. Електрична кардіоверсія — за відсутності ефекту фармакологічних втручань.

4. В/в аміодарон для відновлення ритму серця у стабільних пацієнтів із недавньою фібриляцією передсердь. В/в інфузія: рекомендована навантажувальна доза становить 5 мг/кг маси тіла хворого. Препарат розчиняють з 250 мл 5% розчину глюкози упродовж від 20 хв до 2 год. Введення можна повторювати 2–3 рази протягом 24 год. Швидкість інфузії слід коригувати відповідно до результатів лікування.

5. Шлуночкова аритмія

Дії лікаря

1. Кардіоверсія (при фібриляції шлуночків, шлуночковій тахікардії).

2. Мономорфна шлуночкова тахікардія, рефрактерна до кардіоверсії: в/в аміодарон чи в/в лідокаїн.

3. Поліморфна шлуночкова тахікардія:

• в/в блокатори бета-адренорецепторів;
• чи в/в aміодарон;
• ургентна ангіографія за наявності ішемії міокарда;
• в/в лідокаїн.

4. Корекція електролітного дисбалансу — рівень калію >4,5 ммоль/л.

5. Тимчасова кардіостимуляція.

6. Синусова брадикардія

Дії лікаря

1. Якщо синусова брадикардія супроводжується вираженою гіпотензією, слід призначати в/в введення атропіну, починаючи з дози 0,25–0,5 мг і повторюючи до сумарної дози 1,5–2,0 мг.

2. Якщо брадикардія не купірується атропіном, рекомендується тимчасова електрокардіостимуляція.

7. Атріовентрикулярна блокада

Дії лікаря

1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня не потребує лікування.

2. Атріовентрикулярна блокада I типу II ступеня (блокада Мобітц І типу або блокада Венкебаха).

При появі небажаних гемодинамічних ефектів спочатку необхідно ввести атропін. Якщо атропін не допоможе, слід забезпечити електрокардіостимуляцію. Засоби, що знижують атріовентрикулярну провідність, такі як блокатори бета-адренорецепторів, дигіталіс, верапаміл або аміодарон, протипоказані.

3. Атріовентрикулярна блокада ІІ типу ІІ ступеня (блокада Мобітц ІІ типу) і повна атріовентрикулярна блокада можуть бути показанням до введення електрода для електрокардіостимуляції. Питання про реваскуляризацію необхідно завжди швидко розглядати для пацієнтів, які ще не одержали реперфузійну терапію.

8. Механічні ускладнення з боку серця

Пацієнти з високим ризиком ускладнень потребують ретельного контролю. Це пацієнти старшого віку, з симптомами серцевої недостатності класу ІІ–IV за Кілліпом, трьохсудинним ураження, інфарктом передньої стінки, тривалою ішемією або зниженим кровотоком за шкалою ТІМІ. Деякі механічні ускладнення можуть виникати у перші дні після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST, хоча їхня частота знизилася із поширенням застосування швидкої та ефективної реперфузійної терапії. Усі такі ускладнення загрожують життю пацієнта, їх слід швидко діагностувати та усувати. Повторні клінічні огляди (не менше 2 разів за добу) можуть виявити новий серцевий шум, який може свідчити про мітральну регургітацію або дефект міжшлуночкової перегородки, що можна підтвердити негайно проведеною ехокардіографією. У пацієнтів, які потребують термінової операції з приводу серйозного механічного ускладнення, під час хірургічного втручання, як правило, необхідно виконувати АКШ, якщо воно доступне.

Недостатність мітрального клапана

Недостатність мітрального клапана може спостерігатися під час підгострої фази через розширення ЛШ, дисфункцію папілярних м’язів або розрив верхівки папілярного м’яза чи сухожильних ниток серця. Ускладнення часто проявляється як раптове порушення гемодинаміки з гострою задишкою, застоєм крові в легенях і появою нового систолічного шуму в серці, який в таких випадках може виявитися недооціненим. Початковий діагноз встановлюють на основі клінічного огляду, проте його необхідно негайно підтверджувати екстреною ехокардіографією. Набряк легень і кардіогенний шок можуть розвинутися дуже швидко.

Дії лікаря

1. Зниження постнавантаження серця для зменшення об’єму регургітації та застою в легенях, якщо дозволяє АТ.

2. В/в діуретик і підтримка вазопресорними/інотропними засобом, а також використання внутрішньоаортального балона-насоса може стабілізувати стан пацієнта при підготовці до ангіографії й операції.

3. Хірургічна корекція або заміна клапана.

Зовнішній розрив серця

Розрив вільної стінки ЛШ може спостерігатися під час підгострої фази на фоні трансмурального інфаркту та може проявитися раптовим болем і серцево-судинною недостатністю з електромеханічною дисо­ціацією. Розвиток гемоперикарду і тампонади, як правило, швидко стає фатальним. Діагноз підтверджують методом ехокардіо­графії. Підгострий розрив вільної стінки через закупорку тромбом може дати час для пункції перикарда та негайної операції.

Розрив міжшлуночкової перегородки

Розрив міжшлуночкової перегородки — це швидке клінічне погіршення стану з гострою серцевою недостатністю та грубим систолічним шумом серця під час підгострої фази інфаркту. Діагноз підтверджують методом ехокардіографії, яка дозволяє диференціювати розрив міжшлуночкової перегородки та гостру недостатність мітрального клапана, а також визначити місцезнаходження і кількісні характеристики розриву. Подальше перетікання крові зліва направо може призвести до ознак і симптомів нової гострої недостатності правих відділів серця.

Дії лікаря

1. Внутрішньоаортальний балон-насос може стабілізувати стан пацієнта при підготовці до ангіографії й операції.

2. В/в діуретики і вазодилататори слід обережно призначати пацієнтам з гіпотензією.

3. Негайно вимагається реконструктивне хірургічне втручання. Рання операція асоціюється з високим рівнем смертності і високим ризиком повторного розриву шлуночка, а відкладена (у часі) операція забезпечує легше проведення реконструкції перегородки в тканині після рубцювання, проте має ризик розширення розриву, тампонади та смерті в період очікування на операцію. Методом вибору лікування гострого дефекту міжшлуночкової перегородки внаслідок розриву є ендоваскулярне закриття оклюдером у закладах високоспеціалізованої кардіохірургічної допомоги.

Інфаркт міокарда правого шлуночка

Інфаркт міокарда правого шлуночка може спостерігатися окремо або значно частіше у поєднанні з інфарктом передньої стінки міокарда з елевацією сегмента ST. Він часто проявляється тріадою ознак: гіпотензією, чистими легеневими полями та підвищеним яремним венозним тиском.

Дії лікаря

1. Визначення у пацієнтів із переднім інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST і гіпотензією елевацію сегмента ST на ≥1 мВ у V₁ і V₄R.

2. Допплерівська ехокардіографія.

3. Навантаження рідиною, яке підтримує тиск наповнення правого шлуночка, є ключовою терапією для уникнення або лікування гіпотензії.

4. Слід уникати призначення діуретиків і судиннорозширювальних засобів, оскільки вони можуть посилити гіпотензію.

Перикардит

Перикардит проявляється рецидивуючим болем у грудях, як правило гострим, і на відміну від рецидивів ішемії, пов’язаним з положенням тіла та диханням. Часто на ЕКГ відображається повторним підйомом сегмента ST, проте він зазвичай незначний і повільно наростаючий, що дозволяє відрізнити його від різкого повторного підйому сегмента ST, що характерно для повторної коронарної оклюзії, наприклад через тромбоз стента. Безперервний шум тертя перикарда може підтвердити діагноз, проте він часто буває відсутній, особливо при значному перикардіальному випоті.

Дії лікаря

1. Ехокардіографія дозволяє виявити та кількісно охарактеризувати об’єм випоту, якщо він наявний, і виключити геморагічний ексудат з тампонадою.

2. Біль, як правило, купірується високими дозами АСК або парацетамолу.

3. Слід уникати стероїдів і тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів через ризик погіршення загоєння зони інфаркту, потоншення рубця з розвитком аневризми або розриву.

4. Пункція перикарда показана при порушенні гемодинаміки з ознаками тампонади.

Аневризма ЛШ

У пацієнтів з великим трансмуральним інфарктом, особливо передньобоковим, може виникати патологічне ремоделювання ЛШ з розвитком аневризми ЛШ. Це часто призводить до комбінованої систолічної та діастолічної дисфункції й мітральної регургітації.

Дії лікаря

1. Допплерівська ехокардіографія дозволяє оцінити об’єм ЛШ, фракцію викиду, ступінь порушень руху стінки і виявити пристінковий тромб, при якому потрібна антикоагулянтна терапія.

2. Інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину та антагоністи альдостерону зменшують процеси ремоделювання при трасмуральному інфаркті та покращують виживаність. Їх слід призначати якнайшвидше після стабілізації гемодинаміки. У таких пацієнтів часто розвиваються симптоми й ознаки хронічної серцевої недостатності. Цих хворих необхідно лікувати відповідно до настанов з лікування серцевої недостатності.

Тромб у ЛШ

Частота діагностики пристінкового тромбоутворення в ЛШ сягає 25% у хворих з передньою локалізацією інфаркту міокарда. Їх наявність пов’язують із поганим прогнозом через зв’язок з розміром інфаркту, переднім пошкодженням з апікальним поширенням і ризиком системної емболії.

Дії лікаря

1. Для запобігання розвитку тромбів у пацієнтів зі значним порушенням регіонарної скоротливості передньої стінки ЛШ необхідне призначення антикоагулянтів, якщо такі пацієнти не мають високого ризику кровотечі.

Після виявлення пристінкових тромбів пацієнт повинен одержувати антикоагулянтну терапію з антагоністами вітаміну К із забезпеченням міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) 2,0–3,0 протягом 3–6 міс. Поєднання оральних антикоагулянтів з подвійною антитромбоцитарною терапією підвищує ризик кровотеч. Оптимальна тривалість потрійної антитромбоцитарної терапії невідома, слід зважати на відносний ризик кровотеч і тромбоз стента.

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із ГКС

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з дифенгідраміном.

2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це унеможливлює в подальшому проведення тромболізису та призводить до хибного результату при визначенні рівня КФК.

3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця).

4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (нудота та блювання, підвищення ЧСС, можливе посилення ішемії міокарда, сприяння порушенню ритму).

5. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання).

6. Антитромботична терапія на фоні гіпертензивного кризу протипоказана (ризик внутрішньочерепних крововиливів та кровотечі) і можлива лише після стабілізації АТ.

7. Призначення серцевих глікозидів у гострий період захворювання для контро­лю за ЧСС при суправентрикулярних тахікардіях небажане через підвищення ризику загрозливих для життя шлуночкових аритмій.

При виникненні кровотеч лікування слід проводити згідно з існуючим протоколом.

Дії лікаря на етапі медичної реабілітації відповідно до вимог МОЗ України

Регулярна фізична активність та навантажувальні тренування, що становлять програму кардіореабілітації, позитивно впливають на різні фактори ризику: зростання фібринолітичної та зниження коагулянтної активності, протизапальні ефекти, покращення автономної функції, попередження та відновлення залежного від віку зниження ендотелійзалежної вазодилатації, що також може допомогти пояснити поліпшення міокардіального кровообігу при гіперемії. Користь від фізичного тренування полягає у сповільненні прогресування клапанної хвороби серця.

Дії лікаря

1. Під час госпіталізації потрібно дати індивідуалізовані поради щодо зміни способу життя і корекції факторів ризику (немедикаментозної та медикаментозної).

• Відмова від куріння (згідно зі Стандартами первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, затвердженими наказом МОЗ України від 03.08.2012 р. № 601 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів»).
• Дієта та контроль маси тіла (оптимальний індекс маси тіла <25 кг/м²; зменшення маси тіла при індексі маси тіла ≥30 кг/м², а також при окружності талії >102 см у чоловіків або >88 см у жінок).
• Контроль фізичної активності. Забезпечити 30 хв аеробних вправ помірної активності, принаймні 5 разів на тиждень.
• Контроль АТ. Цільовим рівнем АТ після ГКС мають бути значення систолічного АТ <140 мм рт. ст., але не менше 110 мм рт. ст. (згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія», затвердженим наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»).

2. Для розробки рекомендацій необхідно оцінити ризик на підставі фізичної активності анамнестично та результатів навантажувального тесту.

3. Доцільно провести симптом-обме­жувальний навантажувальний тест після клінічної стабілізації чи субмаксимальний навантажувальний стрес-тест у відібраних випадках.

4. Виконання навантажувальної проби (з фізичним навантаженням, стрес-ехокардіографія) перед випискою дозволяє уточнити ризик та визначити показання до коронаровентрикулографії перед випискою для оцінки доцільності планової хірургічної реваскуляризації.

Реабілітація має такі цілі:

1. Підвищення функціональної можливості.

2. Зменшення проявів ангінальних симптомів.

3. Підвищення фізичної активності.

4. Модифікація факторів ризику.

5. Поліпшення якості життя.

6. Поліпшення соціального функціонування.

7. Зниження частоти госпіталізацій.

8. Зниження частоти повторних серцево-судинних подій.

9. Підвищення виживаності.

Види реабілітації:

• фізична;
• психологічна;
• соціальна.

Протипоказання до фізичної реабілітації:

• нестабільна стенокардія;
• неконтрольована надшлуночкова та шлуночкова аритмія;
• неконтрольована серцева недостатність;
• високоступенева блокада без штучного водія ритму;
• тромбоемболія легеневої артерії та нещодавно перенесений тромбофлебіт;
• причини, не пов’язані з кардіальним захворюванням (ортопедичні та інші хвороби).

Реабілітація у стаціонарі

Після неускладненого епізоду фізичну активність можна починати наступного дня. Після великого та/або ускладненого міокардіального ураження фізичну активність слід починати після клінічної стабілізації та поступово підвищувати залежно від симптомів.

При збереженій фізичній здатності без клінічних симптомів пацієнт може відновити звичайну фізичну активність тривалістю 30–60 хв (швидка хода), доповнюючи підвищенням денної активності (прискорення ходьби на роботі, у саду чи хатня робота); в інших випадках пацієнт може відновлювати фізичну активність на рівні 50% від максимальної фізичної здатності з поступовим її наростанням.

Фізична активність полягає у ходьбі, підйомі сходинками та їзді на велосипеді.

Дії лікаря

1. При неускладненому Q-інфаркті міо­карда до виписки освоюється підйом на сходовий проліт у 22 сходинки та дистанційна ходьба на 1000 метрів за один етап.

2. Активізацію проводять під контролем ЧСС, АТ та ЕКГ (реєстрація до і після дистанційної ходьби не рідше 1 разу на тиждень, а також до і після освоєння сходів).

3. Допускається підвищення частоти серцевого ритму на 20 уд./хв порівняно зі спокоєм, але не більше ніж до 100–105 уд./хв за абсолютним значенням. Підвищення систолічного АТ не може перевищувати 20 мм рт. ст., а діастолічного — 10 мм рт. ст. при зниженні вказаного значення порівняно зі станом спокою на 10 мм рт. ст. — для систолічного АТ і 5 мм рт.ст. — для діастолічного. При цьому абсолютні значення АТ не мають перевищувати 140/90 мм рт. ст.

4. Хворі, яким у гострий період проведено реваскуляризацію міокарда за рахунок ангіопластики чи стентування, переважно входять до І групи (неускладнений перебіг).

5. У випадках ускладненого перебігу інфаркту міокарда (II група) і захворювань, які призводять до тяжкого фізичного стану хворого, ті самі результати активізації досягаються пізніше, через що затримується розширення рухового режиму та підсилюється медикаментозне лікування.

6. У частини пацієнтів (III група) не вдається досягти вказаного рівня активізації в стаціонарі. До кінця перебування в стаціонарі у хворих II і III групи слід визначити рівень подальшого ризику перебігу захворювання з урахуванням наявності хоча б одного з наведених факторів ризику.

Реабілітація в санаторії

В Україні зберігається етапна реабілітація хворих із гострим порушенням коронарного кровообігу, яка починається у стаціонарі, а потім продовжується на постстаціонарному етапі (амбулаторний чи санаторний).

Дії лікаря

Проведення тренувань з метою переведення у санаторій для реабілітації має починатися у хворих після стабілізації клінічного стану, без проявів серцевої недостатності вище ІІ ступеня, значних порушень серцевого ритму (постійна форма фібриляції передсердь, часта екстрасистолічна аритмія, атріовентрикулярна блокада ІІ–ІІІ ступеня), ішемічної реакції на ЕКГ при виконанні дозованого фізичного навантаження. Останній тест може бути виконаний як на велоергометрі, тредмілі, так і шляхом дозованої ходи. Зазвичай хворих після ГКС можна направляти до санаторію після нормального виконання 70% навантаження або після освоєння 1 км (табл. 1–5).

№ комплексу	Час від початку інфаркту міокарда	Кількість вправ	Положення тіла, види вправ, їх ускладнення в наступних комплексах лікувальної фізкультури
1, 2а, 2б	1-й тиждень	17–18	Переважно положення лежачи, рухи кистей та стоп, розведення в боки, згинання та розгинання рук і ніг, колові рухи в суглобах, підйом та опускання рук, розведення ніг, перехід у положення сидячи, ходьба сидячи, окремі вправи сидячи
3а, 3б	Кінець 1-го—2-й тиждень	22–25	Переважно положення сидячи, перехід у положення стоячи, включення вправ із палицею, колові рухи плечима, ногами, нахил і повертання голови, підняття ніг та похитування ними, перехід у положення стоячи та ходьба по палаті, повертання тіла сидячи та стоячи
4	2–3-й тиждень	28	Половина вправ у положенні стоячи, ускладнення рухів з палицею, ходьба
5	3–6-й тиждень	29	Більше половини вправ у положенні стоячи, ходьба, ускладнення рухів з палицею, збільшення нахилів тіла

Дні захворю­вання	Обсяг фізичної активності
3-й	Сидіти на стільці до 10–15 хв
4-й	Сидіти на стільці до 30 хв
5-й	Самостійне умивання, миття рук, розчісування волосся, гоління, перехід у положення стоячи
7-й	Початок ходьби по палаті, самостійне одягання, роздягання
8–10-й	На 8-й день — збільшення дистанційної ходьби, на 10-й день — застеляння ліжка
11-й	Миття під ручним душем стоячи
12-й	Початок освоєння сходів. Тест з дозованим фізичним навантаженням за необхідності
13-й	Збільшення дистанційної ходьби, вихід із приміщення при температурі на вулиці не нижче –10 °С
13–22-й	Продовження збільшення дистанційної ходьби, ходьба по сходах

Рівень ризику
Низький	Рівень функціональної здатності ≥7 МЕТНегативні ознаки виявлення ішемії міокарда при проведенні навантажувального тестування (об’єм виконаної роботи >22 кДж)Нормальна функція ЛШ (фракція викиду ≥50% за відсутності артеріальної гіпертензії)
Середній	Рівень функціональної здатності >5 МЕТ, <7 МЕТ. Виявлення ознак ішемії міокарда при проведенні навантажувального тестування (обсяг виконаної роботи 22 кДж)Зміни геометрії ЛШ, фракція викиду ЛШ 35–49%Значні коливання АТ при фізичному навантаженні
Високий	Стійка стенокардія, функціональна здатність ≤5 МЕТОзнаки ішемії міокарда при проведенні дозованого фізичного навантаження (обсяг виконаної роботи <22 кДж)Застійна серцева недостатність, фракція викиду ЛШ ≤35%Значна кількість шлуночкових екстрасистол високих градацій

Діяльність	Витрати енергії, ккал/хв
Відпочинок на спиніСидінняСтоянняРозмоваВдягання, роздяганняУмивання, миття рук Застеляння ліжка Ходьба зі швидкістю 4 км/год Душ Ходьба зі швидкістю 6 км/год Водіння автомобіля	1,01,21,41,42,32,5 3,6 3,6 4,2 5,6 2,8

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 02.07.2014 р. № 455 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST».